Вы здесь

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулезная интоксикация представляет собой комплекс функциональных нарушений, возникающих в период виража туберкулиновой реакции, т. е. при первой регистрации у ребенка положительной туберкулиновой реакции. Причиной туберкулезной интоксикации является бактериемия, вызывающая в различных органах и системах параспецифические, токсико-аллергические реакции. Клинические проявления туберкулезной интоксикации у детей и подростков отличаются чрезвычайным многообразием.

На первый план выступает неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, головные боли, беспокойный сон, быстрая утомляемость, субфебрильная температура. Нередко превалируют симптомы функциональных нарушений со стороны некоторых органов и систем. Так, у ряда детей первичная туберкулезная интоксикация может протекать под маской ревмокардита. При этом больные предъявляют жалобы на боли в суставах, в области сердца. Могут наблюдаться также симптомы бронхита: кашель, а со стороны легких — жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. При исследовании обнаруживается диффузный или ограниченный параспецифический эндобронхит; рентгенологически отмечаются усиление прикорневого рисунка, расширение междолевых щелей.

У детей раннего возраста первичное туберкулезное инфицирование и связанная с ним интоксикация сопровождаются ухудшением аппетита, диспепсическими расстройствами, снижением массы тела. Реже наблюдаются более яркие пара-специфические реакции в виде фликтенулезного кератоконъюнктивита, острой узловатой эритемы, серозитов. У большинства детей отмечается реакция со стороны периферической лимфатической системы, характеризующаяся появлением множественных мягкоэластических, иногда с явлениями периаденита лимфатических узлов. В некоторых случаях эта реакция сочетается с увеличением миндалин.

В гемограмме можно обнаружить повышение СОЭ, эозинофилию, лимфопению, реже увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. Со стороны белков крови выявляется уменьшение фракции альбуминов, увеличение аг-глобулинов, а содержание у-глобулинов не изменяется.

Могут наблюдаться изменения в моче в виде нестойкой протеинурии, гематурии (15—20 свежих эритроцитов в поле зрения, а также 20—40 лейкоцитов), цилиндрурии (единичные гиалиновые).

У детей с выраженными функциональными нарушениями со стороны некоторых органов и систем в промывных водах желудка можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

Таким образом, в клинической картине туберкулезной интоксикации доминируют общие реакции, подобные реакциям, возникающим при других инфекционных заболеваниях. Решающую роль в распознавании туберкулезной интоксикации играет выявление виража туберкулиновой реакции. Однако заболевание нередко начинается еще до появления виража туберкулиновой реакции. В этих случаях необходимо поставить диагностическую пробу Коха с исследованием после подкожного введения туберкулина гематологических, иммунологических и биохимических изменений в организме. Ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела на 0,5—1°С, снижение количества лимфоцитов, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови, диспротеинемия, повышение содержания сиало- и му-копротеидов при еще отрицательной или сомнительной местной туберкулиновой реакции характерны для туберкулезной интоксикации этого периода.

При незначительных функциональных сдвигах рекомендуется проведение химиопрофилактики изониазидом в течение 3 мес. При хорошем состоянии ребенка с виражем туберкулиновой пробы можно ограничиться десенсибилизирующей терапией и общеоздоровительными мероприятиями. Дети с выраженными параспецифическими реакциями подлежат ранней химиотерапии продолжительностью не менее 5— 6 мес. Обычно назначают ребенку изониазид с ПАСК в сочетании с десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапией.

Туберкулезная интоксикация в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Но в ряде случаев, несмотря на проводимую терапию, туберкулезная интоксикация может протекать длительно, а это способствует развитию локальных форм первичного туберкулеза.

В 1918 г. А. А. Кисель при патологоанатомическом исследовании органов грудной клетки детей, умерших от туберкулеза с неясной локализацией, но с симптомами длительно протекающей туберкулезной интоксикации, в 43% случаев обнаружил различные туберкулезные изменения, чаше локализующиеся в лимфатической системе. На этом основании автор пришел к заключению, что причиной длительно протекающей туберкулезной интоксикации являются очаги туберкулезного воспаления, преимущественно в лимфатических узлах. А. А. Кисель отмечал, что эти дети необыкновенно подвижны и эмоциональны. Однако длительное возбуждение в нервной системе постепенно приводит к противоположному функциональному состоянию — торможению. Поэтому для детей, длительно страдающих туберкулезной интоксикацией, более характерны рассеянность, вялость, адинамия, плохая успеваемость, повышенная утомляемость, головная боль, перестройка терморегуляции, проявляющаяся повышением температуры тела до 37,2—37,4°С. Возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Большинство детей жалуются на боли в области сердца. При обследовании — тахикардия, приглушенность тонов сердца. Характерно также снижение аппетита, что связано с нарушением желудочной секреции. Все это отражается на физическом развитии детей: незначительно увеличивается масса тела, отмечается отставание в росте, а также слабое развитие подкожной клетчатки и мышечной системы.

Наружные лимфатические узлы при длительной туберкулезной интоксикации мелкие, плотные. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов или их пунктатов позволяет выявить наряду со свежими параспецифическими изменениями участки грубого фиброза и сосудистого склероза ткани лимфатического узла. В редких случаях обнаруживаются микроказеозные изменения и эпителиоидные бугорки.

При рентгенологическом исследовании легких часто выявляются изменения, присущие как туберкулезным, так и нетуберкулезным заболеваниям: прикорневой пневмосклероз, уплотнение междолевой плевры, плевральные шварты, микрокальцинаты.



Туберкулиновые реакции у детей с длительно протекающей туберкулезной интоксикацией положительные. С целью дифференциальной диагностики рекомендуется начинать исследование специфической чувствительности с постановки градуированной пробы Пирке. При явлениях туберкулезной интоксикации у детей возникает реакция на слабые разведения туберкулина, что говорит о повышенной специфической чувствительности больного ребенка. В условиях стационара можно провести определение индивидуального порога чувствительности к туберкулину (титра) внутрикожным методом (проба Манту), особенно у больных с сомнительной или отрицательной реакцией Пирке. Для детей с туберкулезной интоксикацией характерны положительные реакции Манту на разведение 1 : 10 000 и выше.

В сложных диагностических случаях может быть использована подкожная туберкулиновая проба Коха. Повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, изменения со стороны крови, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение содержания аг- и у-глобулинов через 48 ч после подкожного введения туберкулина свидетельствуют о туберкулезной этиологии интоксикации и об активности туберкулезного процесса.

Многие из приведенных выше симптомов туберкулезной интоксикации могут наблюдаться при заболеваниях другой этиологии.

Чаще приходится проводить дифференциальную диагностику туберкулеза и хронического тонзиллита, при котором отмечаются почти аналогичные клинические проявления — длительный субфебрилитет, генерализованная реакция периферических лимфатических узлов и т. д.

Однако при тонзиллогенной интоксикации чаще наблюдаются артралгии и сердечные шумы. Подъемы температуры носят более монотонный характер (ежедневные повышения в дневные и вечерние часы). Лимфатические узлы сочные, мягкие, никогда не спаяны между собой. Особенно выражены изменения в шейно-подчелюстной группе лимфатических узлов. Тонзиллит характеризуется увеличением в периферической крови количества эозинофилов и лимфоцитов, а также гипогаммаглобулинемией.

Не исключена возможность сочетания туберкулезной и тонзиллогенной интоксикации. В этих случаях наряду с вышеуказанными дифференциально-диагностическими признаками следует учитывать частоту специфических и неспецифических аллергических реакций (узловатые васкулиты, крапивница, экссудативная сыпь, геморрагический синдром с вторичной тромбоцитопенией, артралгии с отеком межфаланговых и реже крупных суставов). Терапия противотуберкулезными препаратами и тонзиллэктомия позволяют ликвидировать все патологические изменения.

Напоминают картину туберкулезной интоксикации проявления хронического гайморита. В подобных случаях следует ориентироваться на следующие характерные для гайморита симптомы: головные боли на стороне, соответствующей поражению, периодическое закладывание носа, приступообразный насморк. При пальпации лицевой стенки гайморовой полости отмечается болезненность, при рентгенологическом исследовании — затемнение пораженной пазухи.

Значительные трудности дифференциальной диагностики туберкулезной интоксикации возникают при хронических заболеваниях печени и желчных путей. Гепатохолециститы сопровождаются аналогичными симптомами: субфебрильной температурой, периферическим полиаденитом. Наличие выраженных диспепсических расстройств (изжога, отрыжка, метеоризм и т. д.), увеличенной печени подтверждают диагноз гепатохолецистита.

Увеличение периферических лимфатических узлов с признаками интоксикации может наблюдаться при глистной инвазии. Аллергизация организма с симптомами расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, вторичная тромбо-цитопения с кровоизлияниями в кожу, эозинофилия указывают на паразитарную этиологию интоксикационного синдрома и периферического полиаденита.

Таким образом, при дифференциальной диагностике туберкулезной интоксикации и заболеваний нетуберкулезной этиологии следует выявить объективные показатели специфичности интоксикационного синдрома. Анализ анамнестических и клинических данных, проведение туберкулинодиагнос-тики, детальное рентгенотомографическое исследование позволяют правильно поставить диагноз и своевременно оказать лечебно-профилактическую помощь.

При выраженных проявлениях туберкулезной интоксикации используется комбинация двух препаратов: изониазид + + ПАСК в течение 6—12 мес. Недостаточная эффективность длительного лечения препаратами первого ряда является показанием к применению резервных препаратов. Рекомендуется назначение следующих комбинаций антибактериальных препаратов: изониазид + этионамид, изониазид + этамбутол, изониазид + этионамид + циклосерин.