Вы здесь

Туберкулез вчера и сегодня

Развитие знаний о туберкулезе

Причину многих болезней Гиппократ видел в загрязненности воздуха. «Все массовые болезни,— говорил он,— переносятся воздухом. Воздух дает нам жизнь, он же приносит болезни». Гиппократ ошибся в том отношении, что эту точку зрения не распространил на туберкулез, считая его наследственным заболеванием.

В 1546 году итальянский врач Джироломо Фракасторо в книге «Контагиозные болезни» высказался о существовании «незримых семян болезни», которыми заражена мокрота больного, окружающий воздух, одежда, предметы. Эти «семена» способны порождать себе подобные. Понятие «контагий» он определил как живое начало инфекции и предугадал пути передачи ее через соприкосновение с больным и его вещами, через воздух и пищу. Спустя 100 лет ученые подтвердили, что больной действительно становится источником туберкулеза, если расплевывает мокроту из «гнилых дырявых легких», и что дети заражаются от родителей, а супруги — друг от друга.

В XIV—XIX веках в Испании, Португалии, Италии и других странах заразность туберкулеза непомерно преувеличивалась. Власти требовали сжигать все, чем пользовался больной. Известен такой случай. Заболевший туберкулезом композитор Фредерик Шопен поехал лечиться в Испанию. В порту острова Майорка никто из судовладельцев не захотел взять больного на борт пассажирского судна, и ему пришлось воспользоваться баржей, перевозившей скот. В номере барселонской гостиницы у Шопена началось легочное кровотечение. Хозяин отеля распорядился сжечь все вещи, в том числе и мебель, к которым прикасался Шопен, а убытки отнес за его счет.



В середине XIX века врачи стали проверять заразность туберкулеза в экспериментах: кроликам вводили гной из язв (каверн) умерших людей. И подопытные животные заболевали туберкулезом. В 60-х годах прошлого века французский врач Ж. Вильмен наблюдал массовую заболеваемость и высокую смертность от туберкулеза среди моряков. Причину вспышки ученый видел в тесном общении здоровых с больными. Он удостоверился в этом, когда провел серию опытов на кроликах и морских свинках, которых заставлял дышать распыленной мофотой больных или вводил им кровь своих пациентов. У животных при этом, как правило, развивался туберкулез.

Конец XIX века ознаменовался такими важными событиями, способствовавшими прогрессу знаний о туберкулезе, как обнаружение возбудителя болезни и совершенствование методов диагностики благодаря открытию Рентгена.

Туберкулез — излечимое инфекционное заболевание

В марте 1882 года немецкий бактериолог Роберт Кох доложил физиологическому обществу в Берлине о том, что поиски возбудителя туберкулеза увенчались успехом. В одну ночь телеграф разнес эту весть по всему миру. Ученый доказал, что причиной болезни являются туберкулезные бактерии и находятся они в пораженных органах. Их не бывает при нетуберкулезных заболеваниях. Возбудитель был выращен на искусственных питательных смесях. Ученый описал строение и основные свойства микробов, названных микобактериями туберкулеза; так как при определенных условиях туберкулезная палочка под микроскопом принимает своеобразную нитчатую или ветвистую форму, напоминающую грибы (от греч. mykes — гриб). Сокращенно туберкулезные палочки обозначают МБТ. Часто их именуют бациллами Коха (БК). Трудности обнаружения МБТ были связаны с тем, что они плохо размножаются на обычных лабораторных питательных смесях и не поддаются простой окраске,— в связи с чем их невозможно увидеть через обычный микроскоп. Успехи бактериологии позволили Р. Коху найти питательную смесь для этих бактерий. Окраска МБТ сначала длилась около 24 часов. В дальнейшем метод был усовершенствован, и теперь процесс окраски МБТ занимает несколько минут. Под микроскопом на синем фоне видны ало-красные, слегка изогнутые, тонкие бактерии туберкулеза. Они неподвижны. Длина коховских палочек — 1—4 микрона, ширину — 0,2—0,5 микрона (рис. 1,а). Во внешней среде они живут долго, но не размножаются. Попав в организм теплокровных, микробные клетки делятся пополам раз в 1—3 дня (рис. 1,б). Химический состав МБТ очень сложен.

Микобактерии туберкулеза

Советские микробиологи Н. Ф. Гамалея, А. И. Каграманов, М. В. Триус, Н. М. Макаревич и другие изучили биологические свойства многих разновидностей возбудителя туберкулеза.

Туберкулезная палочка в момент деления

Среди туберкулезных палочек в настоящее время достаточно хорошо изучены четыре основных типа: человеческий, бычий, птичий и мышиный. Для человека опасны человеческий, бычий и изредка птичий тип МБТ. Под микроскопом они между собой неотличимы. Их узнают по результатам заражения животных. Так, человеческий тип туберкулезных палочек опасен для морских свинок, бычий вызывает туберкулез у кроликов, птичий — у кур.

Изучению строения и свойств МБТ способствовал прогресс микроскопической техники. Если микроскоп Антони ван Левен-гука увеличивал изображение микробов в 200 раз, то современные световой и электронный микроскоп — в сотни тысяч раз. При помощи электронного микроскопа удалось изучить внутреннюю структуру микобактерий.

С установлением источников инфекции были заложены основы эпидемиологии туберкулеза и разработаны способы дезинфекции.

В настоящее время различают открытые заразные формы туберкулеза (БК—) и закрытые незаразные формы (БК—). К бацилловыделителям принято относить больных, у которых туберкулезные палочки обнаружены даже однократно при наличии других клинйко-рентгенологических признаков активного процесса. Советские ученые С. В. Массино, С. Е. Незлин, М. К. Юсковец и другие внесли большой вклад в изучение эпидемиологии туберкулеза.

Немецкий врач Э. Беринг в 1903 году утверждал, что инфицирование туберкулезом происходит в детстве посредством заразных продуктов питания, особенно молоком от больных животных. В те времена туберкулез среди рогатого скота не составлял редкости. Позднее было доказано, что заражение через пищеварительный тракт происходит не более чем в 1—5% случаев, а в 95% люди инфицируются через легкие воздухом, зараженным брызгами бациллярной мокроты и слюны больных (капельный путь) или при вдыхании запыленного воздуха, в котором содержатся туберкулезные палочки (пылевой путь). Активными разносчиками туберкулеза являются мухи, тараканы и некоторые клещи. Заражение возможно также при поцелуях, докуривании чужих сигарет, через книги, игрушки, через слизистую оболочку глаз (контактный путь). Инфицирование происходит и через поврежденную кожу. Например, знаменитый французский врач Р. Лаэннек (1781—1826) во время вскрытия трупа случайно поранил себе руку, заразился и умер от туберкулеза. Описаны случаи заражения туберкулезом при нанесении татуировок.

Но независимо от того, каким образом микобактерии проникают в организм человека, они поселяются в том органе, сопротивляемость которого к туберкулезу наименьшая. Повышенной стойкостью к МВТ отличаются мышечная и печеночная ткань, наименьшей — легочная. Каждый человек восприимчив, но в известной мере и устойчив к туберкулезу. То, что в недалеком прошлом 90% взрослого населения было инфицировано туберкулезом, а заболевала только небольшая часть, доказывает, что МВТ не столь уж патогенны, то есть не у каждого человека они способны вызвать болезненные изменения в организме.

Таким образом, при обнаружении микобактерий в различных выделениях больного диагноз туберкулеза становился достоверным.

До конца XVIII века распознавание туберкулеза основывалось на расспросе больного о его болезни, на осмотре его врачом с обращением внимания на окраску кожи и видимых слизистых, языка, на выражение лица, на состояние пульса. Однако этого было крайне мало, чтобы поставить правильный диагноз.

Еще Гиппократ прикладывал ухо к телу больного и выслушивал шумы в легких, сердце и кишечнике. Этот метод, названный аускультацией, был основательно забыт, и его возродил, а точнее, заново разработал французский врач Р. Лаэннек. Вначале XIX века он предложил стетоскоп (греч. «стетос» — грудь, «скопео» — смотрю) — трубку для прослушивания сердца и легких. Свои взгляды на туберкулез Р. Лаэннек в 1819 году изложил в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней легких и сердца». Малоизвестный венский врач Л. Ауэнбруггер в 1761 году разработал метод перкуссии (постукивания) грудной клетки. Этот способ физического исследования с 1808 года широко вошел в клиническую практику благодаря работам французского клинициста Жака-Поля Корвизара.

Анамнез и физические методы исследования были доведены до совершенства основоположниками русской клинической медицины С. П. Боткиным, Г. А. Захарьиным и А. А. Остроумовым. На основе данных перкуссии и аускультации швейцарский фтизиатр К. Турбан (1898) по протяженности поражения легких различал три стадии Туберкулеза. К первой он относил нетяжелые заболевания, которые занимали одну или обе верхушки. Ко второй — туберкулезные процессы, которые захватывали долю легкого на одной стороне или по полдоли с обеих сторон. К третьей стадии причислял все более обширные поражения легких и все случаи с кавернами. Чем большую площадь занимал процесс в легком, тем более тяжелым считалось Заболевание и худшим был прогноз. Эта классификация в 1902 году была принята в качестве международной. Она была популярна даже среди больных. До сих пор пациенты интересуются, в какой стадии находится их заболевание — первой, второй или третьей. Между тем такое деление теперь уже не соответствует возросшему уровню знаний о туберкулезе, особенно после открытия немецкого физика Вильгельма Конрада Рентгена. В ноябре 1895 года Рентген обнаружил икс-лучи, которые помогли разгадать тайны многих болезней, в том числе и туберкулеза.

В январе 1896 года изобретатель радио А. С. Попов сконструировал впервые в России рентгеновские аппараты и установил их в кронштадтском морском госпитале и госпиталях Петербурга. В 1900 году русский врач Д. И. Верюжский сообщил о групповых рентгенологических исследованиях легких у госпитальных больных и назвал рентгеновский метод «могущественным способом распознавания грудных болезней». Он ойнован на том, что здоровая легочная ткань Хорошо пропускает рентгеновы лучи, в то время как пораженный участок легкого теряет воздушность. Лучи Рентгена частично задерживаются в очагах воспаления, и на экране или фотопленке появляются их тени; когда же в легком имеется разрушительный процесс — на пленке это отражается в виде просветления.

В настоящее время методы рентгенологического исследования весьма многообразны. Среди них с 1935 года важное место заняла томография —- послойное исследование легких, позволяющее установить глубину залегания болезненных изменений от поверхности грудной клетки. Рентгеновский аппарат впервые позволил установить, что периодические обострения процесса и ухудшение состояния больных вызываются скачкообразным расширением площади поражения легких, появлением очагов в новых участках и распадом легочной ткани. Выяснилось, что вспышка туберкулеза часто истолковывается как грипп. Проходят недели и месяцы, а больные так и остаются в уверенности, что перенесли грипп, пневмонию или бронхит. Тем временем туберкулез прогрессирует. С другой стороны, в 20-х годах текущего столетия немецкие врачи X. Ассман и Ф. Редекер показали, что размягчение и разрушение (распад) в легком могут протекать и без всяких симптомов, то есть человек не чувствует себя заболевшим. Да и внешне не скажешь, что он нездоров: у него прекрасный вид и хорошее настроение. В таких случаях важно^не опоздать с лечением и не допустить заражения окружающих. Это достигается методом активного поиска и раннего выявления больных с помощью массовых профилактических рентгенологических обследований всего населения.

Рентгеновские снимки впервые дали возможность ученым сопоставлять прижизненные изменения с латолого-анатомиче-ской картиной заболевания. Сообщения анатомов о туберкулезе появились в конце XVII века. В них говорилось о разрушениях в легких, приводивших больных к смерти. Ранние проявления болезни и ход ее развития в дорентгенологическую эру оставались невыясненными. О бугорковых высыпаниях в легких и кавернах впервые сообщил лейденский анатом Сильвий в 1670 году. Английский врач М. Бейль в 1793 году назвал бугорок туберкулом. С времен Бейля и Лаэннека болезнь называют «туберкулез» (по-русски — «бугорчатка»).



Велик вклад в изучение туберкулеза, внесенный Н. И. Пироговым. В 1842—1848 годах он описал скоротечные формы заболевания легких, мозговых оболочек, туберкулез брюшины, а также костей и суставов. В 1852 году с помощью микроскопа он впервые обнаружил в туберкулезном бугорке особые «гигантские» клетки, отличающиеся от других своими большими размерами и числом ядер. В 1868 году их подробнее изучил немецкий ученый Т. Ланганс.

Они характерны только для туберкулезного воспаления. Н. И. Пирогов создал уникальный атлас рисунков костно-суставного туберкулеза.

Московский анатом А. И. Полунин в 1851 году обратил внимание на механизм заживления при туберкулезе. Он писал тогда: «Бугорчатка, болезнь ужасная в известные периоды развития, в начале своем при благоприятных обстоятельствах излечима».

Знания о механизме развития (патогенезе) туберкулеза и его ранних форм расширились благодаря исследованиям случайно погибших людей от разных причин. В 1904 году А. И. Абрикосов опубликовал материалы своих капитальных исследований о начальных туберкулезных изменениях в легких. Последние три десятилетия знания о туберкулезе значительно расширились благодаря методам клинико-рентгено-анатомических сопоставлений удаленных частей легких после операций. Патогенезу, клинике и диагностике туберкулеза посвящены важные исследования советских ученых-анатомов В. Г. Штефко, А. И. Струкова, В. И. Пузик, О. А. Уваровой, А. Н. Чистовича и зарубежных — К. Ранке, Ж. Канетти и других.

Так как участились проявления туберкулеза с малохарактерной для этого заболевания клинико-рентгенологической картиной, способам раннего распозвания лечения и профилактики таких форм посвящены работы видных советских фтизиатров и рентгенологов А. Е. Рабухина, М. И. Ойфебаха, К. В. По-мельцова, А. Е. Прозорова, Г. Р. Рубинштейна, Б. М. Хмельницкого, Ф. В. Шебанова и других. Благодаря трудам профессоров А. Н. Вознесенского, Т. П. Краснобаева, П. Г. Корнева и других разработаны методы раннего выявления и лечения внелегочных форм туберкулеза.

Первая половина XX еека примечательна внедрением в практику туберкулинодиагностики, прививок БЦЖ, антибактериального и хирургического лечения. Туберкулин (стерильная вытяжка ядовитых продуктов из убитых микобактерий туберкулеза) изготовил Р. Кох еще в 1890 году. Он недостаточно изучил влияние туберкулина в эксперименте на животных и поторопился объявить его лекарством против туберкулеза. Первое время, поддавшись авторитету Коха, врачи стали широко применять туберкулинотерапию.

Однако после подкожного введения туберкулина у больных нередко ухудшалось самочувствие, повышалась температура, бывали случаи выраженного прогрессирования процесса. Кох так и не смог установить причину этого явления. Это удалось сделать врачу-педиатру из Австрии К. Пирке — родоначальнику учения об аллергии.

В 1907 году К. Пирке предложил производить пробу с 25%-ным раствором туберкулина, который наносился на небольшую кожную царапину. Она не сопровождалась осложнениями и давала возможность отличать зараженных туберкулезом от незараженных. В 1908 году французский врач Ш. Манту предложила внутрикожную инъекцию туберкулина в небольших концентрациях. Эта простая, более чувствительная и безопасная проба принята теперь во всем мире. Советскими учеными применен ряд гемотуберкулиновых и иммунотуберкулиновых диагностических реакций, разрабатываются новые методы дифференциальной иммунодиагностики.

Выявление неинфицированных туберкулезом с помощью туберкулинодиагностики навело врачей на мысль заняться вопросом иммунизации людей против туберкулеза. Идея предохранительных прививок против туберкулеза принадлежит Р. Коху, который для этого предложил туберкулин. Вскоре было экспериментально установлено, что туберкулин иммунитета не создает. Нужна была вакцина — ослабленная культура живых МБТ, не способная вызвать заболевание, но сохраняющая иммуногенные свойства, то есть вызывающая специфический иммунитет против туберкулеза.

Почин сделал Э. Беринг. Он вакцинировал коров и овец микобактериями человеческого типа, ослабленными длительным высушиванием в вакууме. Но иммунитет у животных был слабым и непродолжительным.

С 1906 года над изысканием вакцины против туберкулеза у человека работали французские ученые — микробиолог А. Кальметт и детский врач Ш. Герен. В течение 13 лет они в особых условиях выращивали туберкулезные палочки бычьего типа. После 320 пересевов МБТ на картофель, пропитанный глицерином и бычьей желчью, и многих экспериментов на морских свинках, телятах, обезьянах и птицах ученым удалось создать совершенно новые непатогенные (безвредные) бактерии туберкулеза, сохранившие свойства вызывать формирование иммунитета. Безвредность выращенного нового вида микробов была доказана целой серией опытов на животных. Они известны теперь под названием вакцины БЦЖ.

Первый раз А. Кальметт привил вакцину 1 июля 1921 года в Париже грудному младенцу, мать и бабушка которого болели туберкулезом. Ребенок не заболел. В Советском Союзе противотуберкулезная иммунизация проводится с 1929 года. Оказавшись высокоэффективной, она с 1942 года стала обязательной для новорожденных в городских, а с 1943 года — ив сельских родильных домах. Повторные прививки БЦЖ (ревакцинация) раз в 5—6 лет введены с 1948 года детям, подросткам и молодежи. Сегодня они продолжают оставаться важнейшим методом профилактики туберкулеза.

О прогрессе в медицине судят по успехам в области лечения болезней. Значительным достижением в терапии туберкулеза в свое время был искусственный пневмоторакс.: Мысль о лечебных поддуваниях зародилась в XVII—XVIII веках, когда врачам стали известны случаи выздоровления солдат от туберкулеза при ранениях груди, если при этом наступало спадение кавернозного легкого. Производить искусственное поддувание предложил соратник и друг Н. И. Пирогова профессор Петербургской медико-хирургической академии К. К. Зейдлиц. В 1842 году он наблюдал излечение туберкулеза после самопроизвольного спадения легкого (спонтанного пневмоторакса).

Итальянский врач Карло Форланини в 1882 году впервые искусственно ввел газ в плевральную полость, то есть в пространство между легким и грудной стенкой. Этим достигается спадение пораженного легкого, в результате чего спадается полость распада (каверна). Кроме того, уменьшается нагрузка на больное легкое, что способствует заживлению туберкулеза. Введенный воздух постепенно рассасывается, и легкое расправляется. Поэтому требуются повторные поддувания раз в 7—10 дней в течение нескольких месяцев. Метод лечебного пневмоторакса получил широкое применение, чему способствовали научные труды советских фтизиатров А. Я. Штернберга, В. Л. Эйниса, Ф. А. Михайлова.

Сотни лет медики и химики пытались найти специфические средства против туберкулеза. В истории этих поисков было немало неудач и разочарований. Если до XVI века врачи пытались лечить различные заболевания, в том числе и туберкулез, травами, то в дальнейшем немецкий врач и химик Парацельс положил начало синтезу лечебных препаратов из ртути, железа, серы и свинца. Научные основы для создания лечебных химиопрепаратов были заложены М. В. Ломоносовым, А. М. Бутлеровым и Д. И. Менделеевым. Поиски лекарств против туберкулеза усилились с открытием возбудителя. Поначалу делались отчаянные и бесплодные попытки убить бактерии Коха, попавшие в легкие, с помощью ингаляций (вдыхания) паров Карболовой кислоты и других дезинфицирующих средств. В конце XIX и первой половине XX века начали применяться химические соединения меди, серебра, золота, висмута, бария, мышьяка, йода, кальция, фосфора. Однако найти эффективное лекарство против туберкулеза тогда не удалось.



Основателем целенаправленной (этиотропной) химиотерапии по праву считается П. Эрлих. В 1909 году он применил синтезированное средство (сальварсан) против возбудителя сифилиса. С этого момента начались интенсивные поиски химиопрепаратов против возбудителей других инфекционных болезней. В конце 30-х — начале 40-х годов в области химиотерапии произошла настоящая революция: появились сульфаниламиды и пенициллин. Их также пытались применять для лечения туберкулеза, однако эти попытки оказались безуспешными. В 1943 году С. Я. Ваксманом и его сотрудниками (США) был открыт стрептомицин первая «магическая пуля» против бацилл Коха. За десятилетие (1943—1953 гг.) произошел полный переворот в лечении туберкулеза. В 1946—1949 годах коллективом латвийских ученых был применен ПАСК (парааминосалициловый натр); в 1952 году почти одновременно в СССР, США и ФРГ получен наиболее сильный препарат против туберкулеза — изониазид. Сегодня арсенал средств, подавляющих возбудителя туберкулеза, значительно пополнился. Проведены их экспериментальные и клинические испытания, разработаны рациональные комбинации лекарств, методика стационарного и амбулаторного лечения. Практика показала, что для излечения туберкулеза больным необходимо применять антибактериальные препараты на протяжении многих месяцев.

Химиопрепараты не убивают МВТ, а создают помехи нормальному течению обменных биохимических процессов внутри бактериальной клетки, чем тормозится размножение и развитие этих бактерий, то есть препараты обладают не бактерицидным (убивающим действием), а бактериостатическим (задерживающим) эффектом. Отсюда и общее название этих лекарств — бактериостатики, или туберкулостатики. Попадая в кровь, они в ничтожно малых концентрациях подавляют рост и развитие МВТ, поселившихся в любом внутреннем органе. Этими свойствами туберкулостатиков ученые воспользовались и для разработки метода лекарственной профилактики туберкулеза. В 1953 году в Италии А. Зорини и во Франции Р. Дебре сообщили о наблюдениях над здоровыми детьми, соприкасавшимися с больными родителями: дети, профилактически получавшие ежедневно изониазид в течение 2—3 месяцев, не заболевали.

Сегодня химиопрофилактика туберкулеза пользуется всеобщим признанием.

Существуют некоторые виды туберкулезного поражения органов, которые не могут быть ликвидированы с помощью химиопрепаратов и других методов, кроме операции. Такими формами являются, например, фиброзно-кавернозныйтуберкулез легких (застаревшие каверны), туберкуломы, нагноения плевры (эмпиемы), бронхиальные свищи, разрушенная почка, туберкулезный очаг омертвения в костной ткани и др.

Сегодня хирургическое лечение туберкулеза в нашей стране находится на самом высоком уровне в мире. Советскими учеными открыто сегментарное строение легких, усовершенствованы технические приемы операций, улучшены методы диагностики местоположения туберкулезного процесса, что позволяет планировать точный оперативный доступ к нему. Получили развитие анестезиология и реаниматология. Разработаны малотравматичные и безопасные экономные радикальные вмешательства— резекции. Пионерами современной резекционной хирургии при туберкулезе легких являются академики Н. М. Амосов, Л. К. Богуш, И. С. Колесников. Обширные по объему операции, такие, как удаление всего разрушенного легкого или нагноений в плевре, при отсутствии серьезных противопоказаний успешно производятся у больных даже в возрасте старше 70 лет. С успехом применяются операцйи при осложненных формах туберкулеза, а также органосохраняющие и пластические вмешательства на пораженных туберкулезом бронхах, позвоночнике, крупных суставах и органах мочевыводящей системы.

Научные исследования в области борьбы с туберкулезом продолжаются и сегодня. Ученые разрабатывают новые методы профилактики, ранней диагностики и лечения. В экспериментах на животных они воспроизводят различные «модели» легочного и внелегочного туберкулеза, изучают особенности его течения, испытывают новые лекарства, их действие на изменившиеся виды МБТ и на организм животных, разрабатывают более короткие курсы лечения.

Фтизиатры более 90 стран мира, в рамках Международного противотуберкулезного союза объединяют свои усилия в поисках способов повышения эффективности борьбы с туберкулезом. Каждые два-три года созываются международные конгрессы фтизиатров, на которых ученые обмениваются опытом работы и научной информацией.