Вы здесь

Туберкулез в сочетании с другими заболеваниями

Изменение возрастного состава больных туберкулезом ставит фтизиатров перед необходимостью тщательного изучения корреляций между возрастным биоморфозом туберкулеза и его соотношениями с другими нозологическими формами. В статистике смертности основные группы нозологических форм располагаются в следующем нисходящем порядке: заболевания сердечно-сосудистой системы, новообразования, травмы и пр. Однако сам по себе «перечень болезней мало что говорит... За одинаковой номенклатурой болезней у молодых и старых людей скрывается разная их частота у обоих полов, разные локализация и патогенез».

Множественность заболеваний обычно характерна для хронических процессов у пожилых лиц. Проблема сочетания туберкулеза с другими заболеваниями приобретает особое значение по отношению к так называемым группам лиц «повышенного риска», из них прежде всего к больным хроническим алкоголизмом и наркоманам. Наличие других заболеваний у страдающего туберкулезом отрицательно сказывается на его течении, ограничивает возможности терапевтического вмешательства, ухудшает прогноз. Сопутствующие заболевания находят в 86% секций умерших от туберкулеза. У лиц старше 50 лет тот же показатель возрастает до 100%, а у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом — до 91%. Дальнейшее изложение материала но группам заболеваний ведется с учетом их роли в структуре смертности и в соответствии с рекомендациями Международной классификации болезней.

Туберкулез легких и алкоголизм



Ишемическую болезнь сердца и гипертоническую болезнь, у больных туберкулезом, согласно данным диспансерного учета, находят в 8,7 и 9,1% контингента. При анализе секционных материалов сердечно-сосудистую патологию выявляют значительно чаще — в 67%. Особенности ишемической болезни сердца у больных туберкулезом нашли отражение преимущественно г. клинических исследованиях. Ишемическую болезнь сердца у больных туберкулезом мужчин в возрасте 50—59 лет В. А. Кошечкин (1972) диагностировал в 31,9% наблюдений (в форме стенокардии напряжения — 21,4%, перенесенного ранее инфаркта 5% и безболевого варианта — 5,5%). Среди больных с наличием легочного сердца ишемическая болезнь отмечена у половины. Длительность заболевания у 85,8% обследованных определялась в пределах от 2 до 20 лет и выше. В качестве факторов риска на основании данных литературы выделяются артериальная гипертония (23,6%), гиперхолестеринемия (41,4%), нарушение толерантности к углеводам (27,9%), избыточный вес (14,6%), ожирение (1,7%), курение (59,6%). Наличие перечисленных факторов у больных туберкулезом легких (82,8%) позволяет рассматривать их по отношению к ишемической болезни сердца как угрожаемую группу. Констатируя увеличение числа случаев этого заболевания среди больных туберкулезом легких и находя прямую зависимость между длительностью заболевания и тяжестью специфических изменений, В. А. Кошечкин не приводит удовлетворительного объяснения факта наиболее высокого показателя ишемической болезни сердца (42%) у больных с очаговыми поражениями легких. С. Р. Лачинян (1968) указывал, что у лиц пожилого возраста ишемическая болезнь сердца может наблюдаться при всех формах активного туберкулеза легких, в том числе и при осложнении его хроническим легочным сердцем. Тот же автор отмечает возможность развития туберкулеза при любом виде порока как с недостаточным, так и с увеличенным кровотоком в малом круге. При врожденных пороках сердца туберкулез нередко протекает остро, сопровождаясь распадом, бацилловыделением, диссеминацией. Приобретенные пороки значительно реже способствуют прогрессированию туберкулеза, но специфический процесс в легких может сопутствовать развитию явлений декомпенсации.

У больных туберкулезом все чаще регистрируются опухолевые процессы. Большинство авторов объясняют это «постарением» контингента больных туберк улезом. Уместно напомнить, что понятия «раковый» и «старческий» возраст вообще не совпадают: «...под старость раки накапливаются, но самая старость здесь лишь фактор времени, а не фактор бластомогенный».

Учащение новообразований, которые теперь занимают второе место среди причин смерти взрослого населения, повысило внимание к вопросу о взаимоотношениях между раком и туберкулезом легких. Сочетание двух названных заболеваний представляет особый интерес как в терапевтическом, так и в дифференциально-диагностическом отношении. Частота сочетаний легочного туберкулеза и рака, по данным литературы, колеблется в пределах 0,35—31%, что определяется особенностями исследованного материала.

Так, Wilkesmann и Blaha (1974), обследуя 10380 больных (8413 мужчин, 1967 женщин) туберкулезом, нашли его сочетание с раками в 1,45% (140 мужчин, 10 женщин) всех наблюдений. Гистологическая верификация диагноза была проведена в 0,76% из них. Большее число поражений имелось у мужчин 61 — 70 лет. Изучение анализируемого показателя в динамике за 1960—1970 гг. у мужчин старше 51 года показало его увеличение с 1,08 до 5,37% при средней величине показателя 3,3%) (в 1,8% случаев диагноз подтвержден гистологически). Среди умерших от туберкулеза легких мужчин рак той же локализации был найден в 7,8% случаев. Сходные результаты, полученные на большом секционном материале, приводят Radanov и соавт. (1972): с 1940 по 1959 г у больных раком легкого его сочетание с туберкулезом было обнаружено в 3,66%, а за 1965-1970 гг. — в 9,2% случаев.

С. Л. Хейфец (1963) приводит следующие экстенсивные показатели, характеризующие распространенность рака легкого у больных туберкулезом за 1959—1963 гг.: среди мужчин — 31: 10000 (0,3%), среди женщин — 4 : 10000 (0,04%). Сочетание рака и туберкулеза легких установлено преимущественно у больных активным очаговым и диссеминированным туберкулезом. Обычным вариантом было сочетание очагового или диссеминированного туберкулеза с плоскоклеточным центральным раком. Туберкулез и рак легкого, по Ilaenselt (1966), в случае их сочетаний в 50% наблюдений поражают I, II и VI легочные сегменты. В тех же сегментах локализуются почти 82 % специфических кавернозных процессов. Kurpat и соавт. (1969) указывают, что поражение туберкулезом верхних долей более отчетливо, чем при раке, излюбленной локализацией туберкулеза являются I, II и VI сегменты; рак же находят чаще в III и VI сегментах.

Эпидемиология туберкулеза легких при его сочетании с хроническим алкоголизмом

Приведенные данные литературы позволяют судить о фактической распространенности сочетаний рака и туберкулеза легких и указывают на их учащение. Однако по этому вопросу имеются и диаметрально противоположные сведения: анализируя сдвиги качественной характеристики контингентов больных туберкулезом в Таллине за 1947 — 1962 гг., А. Л. Рейнвальд (1973) на основании детальных статистических разработок пришел к выводу об отсутствии достоверного учащения одновременного развития туберкулеза и рака. То же положение обосновывают Wilkesmann и Blaha (1974). Мы разделяем точку зрения А. А. Рейнвальда и считаем, что причина кажущегося роста отмеченных сочетаний кроется в изменении возрастного состава населения вообще и больных туберкулезом в частности.

Весьма актуален вопрос и о взаимном влиянии туберкулезного и опухолевого процессов. Дискутируя на эту тему на протяжении более чем столетия, исследователи старались выяснить, носят ли оба процесса черты антагонизма, создает ли туберкулез предрасположенность к развитию опухолевого роста и не случайно ли сочетание этих двух заболеваний. Работы первого направления, связанного с исследованиями Rokitansky (1855) и Pearl (1929), относятся к периоду преобладания на секционном материале остро текущих форм легочного туберкулеза. На основе представления об антагонизме между туберкулезом и раком было предложено использование вакцины БЦЖ в лечении новообразований, что отвергали Wilkesmann и Blaha (1974) и др.

Возможная этиологическая связь между развитием рака легкого и хронически текущим туберкулезом легких отмечалась многими авторами. По данным Haupt (1973), рак, развивающийся в рубце и составляющий от 5 до 15% от общего числа рака легкого на секционном материале и от 10 до 20% по операционным наблюдениям, патогенетически связан с посттуберкулезными изменениями (30-60%).

В 50-е годы получил распространение тезис Schwartz о том, что повреждение стенки бронха, особенно с развитием рубцов, является главной причиной возникновения рака легкого и с этим фактором связано его учащение. Однако Kuhn (1966) в детальном исследовании, основанном па препаровке 1000 легких без новообразования и 200 легких при наличии его, опроверг упомянутую точку зрения. В отдельных случаях рак действительно может развиваться в зоне рубцовых изменений бронха. Вместе с тем в большинстве случаев рак легкого возникает в стенке сегментарных и субсегментарных бронхов, тогда как рубцовые изменения чаще встречаются в более крупных бронхах.

Ряд исследователей не разделяет мнения о патогенетической связи между туберкулезом и раком легкого. Snider и Placik (1969), отмечая в 71,6% из 124 наблюдений сочетание рака и туберкулеза в пределах верхней доли легкого, выдвигают положение о том, что обусловленные туберкулезом местные изменения ткани ие играют значительной роли в развитии рака. К аналогичному выводу пришел Hackl (1967), изучивший 201 случай сочетания туберкулеза и рака. По мнению этого автора, тождество локализации не является доказательством причинной связи между двумя болезнями. Из 758 аутопсий больных туберкулезом, относящихся к старшим возрастным группам, Doerr (1983) лишь у 11 обнаружил рак легкого. Связь заболевания с туберкулезом доказана всего у 6 больных (развитие опухоли в стенке каверны — у 3, дренажном бронхе — у 3). Показано, что туберкулез реже сочетается с бронхолегочным раком — 2,7%, чем рак с туберкулезом легких — 26%. У многих больных туберкулез предшествует клиническому развитию рака легкого, а рак в части случаев приводит к реактивации туберкулезного процесса.

Анализируя предпосылки к злокачественному росту и не находя патогенетической связи между туберкулезом и раком, В. А. Добрынин (1971) возвращается к достаточно распространенному тезису: туберкулез играет известную роль в возникновении рака, по не как специфический процесс, а как любое другое хроническое воспаление, которое при наличии дополнительных условий в единичных случаях может привести к возникновению рака. Роль туберкулеза как хронического воспаления в возникновении рака легких остается во многом неясной

Во всяком случае следует отметить косвенную роль метаплазии эпителия бронхов, способствующей проникновению экзогенных канцерогенов.

Некоторые исследователи приписывали канцерогенный эффект противотуберкулезным препаратам — изониазиду и его производным. Под действием их в эксперименте удавалось стимулировать рост карциномы Брауна — Пирс. Однако клинические исследования не подтверждают канцерогенного действия противотуберкулезных препаратов. Новым развитием положения о вероятной патогенетической связи между туберкулезом и раком легкого является мнение о больных туберкулезом как о группе повышенного риска в отношении заболевания раком. Herrmann (1969) отметил, что среди больных туберкулезом в возрасте 60—70 лет частота развития рака легких в 10—15 раз превосходила тот же показатель в идентичной по возрасту контрольной группе, а из числа больных раком легкого более чем у 1/4 был туберкулез или остаточные изменения в легких.

Оперативное лечение рака легкого у больных туберкулезом, по данным Л. К. Богуша (1980), приводит к выживаемости 52% больных в течение 5 лет.

Клинические проявления и течение туберкулеза и алкоголизма при их сочетании

Рост неспецйфических воспалительных заболеваний легких при туберкулезе (от 4,6 до 21,9% ) объясняется двумя моментами. Один из них заключается в характерных особенностях течения туберкулеза и его исходов. В этом плане заслуживают внимания неспецифические изменения бронхов с формированием бронхостенозов, бронхоэктазов и нарушением бронхиальной проходимости. С последней, как известно, связано формирование ателектаза, дистелектаза и эмфиземы (обструктивная). Необструктивная эмфизема у больных туберкулезом развивается главным образом как проявление компенсаторной гипертрофии легкого. Рост пе-специфических пневмонических процессов — постоянных спутников хронически протекающего туберкулеза — объясняется аллергическими воздействиями и активизацией неспецифической микрофлоры. Завершением специфического и неспецифического воспаления является развитие пневмосклероза. Таким образом, увеличение длительности заболевания и своеобразие регенератор-пых процессов при туберкулезе ведут к увеличению числа неспецифических легочных проявлений, которые клинически трактуются как остаточные. Вместе с тем обструктивная эмфизема, пневмонии, пневмосклероз, антракоз входят в число наиболее частых поражений органов дыхания у пожилых людей. Эти изменения объясняются возрастной перестройкой легких с изменением режима внешнего дыхания и длительным влиянием на дыхательные пути вредных факторов внешней среды. Чаще прочих встречаются хронический бронхит и обструктивная эмфизема, затем пневмонии, а также бытовой и профессиональный антракозы.

Трудностью дифференцировки у больных туберкулезом посттуберкулезных изменений в легких от болезней возраста, по-видимому, объясняется отсутствие сколько-нибудь удовлетворительных статистических данных в этом отношении. А. Г. Хоменко и соавт. (1981) рекомендуют с учетом активности туберкулезного процесса выделение следующих форм сочетанной легочной патологии:

  • а) активный, деструктивный туберкулез легких, осложненный неспецифической инфекцией;
  • б) «малые» формы туберкулеза (очаговый и инфильтративный), сохраняющие активность, и метатуберкулезные изменения в сочетании с неспецифической инфекцией;
  • в) неспецифические воспалительные заболевания легких тта фоне измененных остаточных туберкулезных изменений (пневмосклероз, пневмоцирроз, бронхоэктазы, остаточные полости).



Изучение вопроса о сочетании туберкулеза легких с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь) позволяет утверждать, что хронический гастрит у больных туберкулезом в 70% случаев вторичен. 13 то же время по отношению к легочному процессу язвенная болезнь у 80% больных предшествует развитию туберкулеза. Это документируется в частности, различием среднего возраста контингентов больных язвенной болезнью (35—45 лет) и легочным туберкулезом (45—54 года). Среди больных туберкулезом мужчины, страдающие язвенной болезнью, составляют 8%, женщины — 0,81%.

В развитии гастрита у больных туберкулезом в качестве ведущих патогенетических факторов выделяют туберкулезную интоксикацию и побочные реакции желудочно-кишечного тракта на химиопрепараты. Гастрит в 51,6% случаев встречается при очаговых туберкулезных процессах и в 29,4% — при кавернозных поражениях. Туберкулез у 39,3% больных язвенной болезнью выявляется в форме кавернозного. Распространенные формы туберкулеза легких при сочетании с язвенной болезнью наблюдаются в 69,75% случаев. На течение туберкулеза легких гастрит не влияет, в то время как наличие язвенной болезни проявляется в этом отношении отрицательно. Гастрит у большинства больных туберкулезом (74,5%) развивается до 40 лет, язвенная болезнь в 52.2% случаев регистрируется у лиц до 31 года. О. С. Радбиль (1957) установил частоту сочетания туберкулеза и язвенной болезни среди больных туберкулезом в 10,5%, а среди больных язвенной болезнью — в 10,3% случаев. Г. Ф. Маркова (1951) указывает, что среди лиц, страдающих язвенной болезнью, туберкулез встречается в 9 раз чаще, а у больных туберкулезом язвенные поражения желудка отмечаются в 2 раза чаще по сравнению с остальным населением. М. А. Попковский (1981) показал, что заболеваемость туберкулезом в контингенте с язвенной болезнью в 3 раза выше, чем при отсутствии последней. При этом наблюдаются и более тяжелые формы туберкулеза. Одновременное обострение язвенной болезни и туберкулеза легких встречается в 45,7%. Назначение кортикостероидов больным туберкулезом при язве желудка не рекомендуется. При заболеваниях желудка резекция легкого часто сопровождается различными осложнениями. Частой причиной неэффективности терапии у больных туберкулезом являются заболевания печени. У больных туберкулезом легких часто встречаются различные формы почечной патологии. Так, А. Рахимов (1983) у 30,7% детей выявил наличие токсико-инфекционнои почки и в 12,4% — различные неспецифические поражения (чаще прочих пиелонефрит). У таких больных в 60% случаев (в 2 раза чаще) установлено развитие побочных реакций на применение противотуберкулезных препаратов.

Факторы, отягощающие течение туберкулеза при одновременном алкоголизме

Из заболеваний эндокринной системы, представляющих практический интерес для фтизиатрической клиники, издавна выделяли сахарный диабет. В условиях распространенности туберкулеза отмечалась значительная пораженность им больных диабетом, но по мере сокращения этой инфекции возрастает число больных диабетом среди больных противотуберкулезных учреждений В трудах отечественных и зарубежных ученых освещены многие аспекты данной проблемы. Особенности течения туберкулеза и диабета в современных условиях детально освещены Т. Ф. Смуровой (1974). Было показано, что, хотя пораженность активным туберкулезом легких среди больных сахарным диабетом в течение 10 лет сократилась в 4 раза, выявляемость туберкулеза у этих больных в 5 1/2 — 10 рая превосходит этот же показатель у остального населения. Из больных диабетом наиболее угрожаемой в отпошепии туберкулеза группой являются мужчины в возрасте 18—39 лет. У 44,2% больных диабет по времени развития является «первым» заболеванием по отношению к туберкулезу, а у 55,8% — «вторым». Последовательность в появлении того или иного заболевания, длительность интервала между ними оказывают влияние на клинико-анатомические проявления туберкулеза, объем остаточных изменений и прогноз обоих заболеваний. Клинически неблагоприятнее протекает заболевание, выявленное первым. При наличии диабета у больных туберкулезом чаще выявляется лекарственная устойчивость микобактерий. При туберкулезе легких в сочетании с диабетом, как отмечает Т. Ф. Смурова, процесс наиболее часто локализуется во II (45,7%), I (29,9%) и VI (10%) сегментах. У больных с сочетанными поражениями отчетливо преобладают формы вторичного туберкулеза с тенденцией к прогрессированию и преобладанием экссудативного типа тканевой реакции. Так, очаговый туберкулез сравнительно быстро трансформируется в инфильтративный или туберкулему легких. Инфильтративные поражения при этом бывают облаковидные, полисегментарные, с включением крупных казеозных очагов, со склонностыо к распаду и формированию полостей. Особенностью ту-беркулем легких является их большая величина, множественность, склонность к распаду. Обратное развитие процесса сопровождается распространенными остаточными изменениями. Заслуживает внимания отмеченный Т. Ф. Смуровой факт более частого возникновения гиперергических реакций у больных туберкулезом, предшествующим диабету, сравнительно с наблюдениями, где «первым» был диабет. В свою очередь диабет, к которому в дальнейшем присоединился туберкулез, в 2 раза чаще протекает в тяжелой форме с развитием ретино- и нефропатий. Современные противотуберкулезные препараты позволили продлить жизнь больных с сочетанными поражениями почти в 5 раз (до 7,8 года) при первом выявлении диабета. Тем не менее эффективность лечения и прогноз туберкулеза в сочетании с диабетом хуже, чем у остальных больных туберкулезом.

Влияние состояния щитовидной железы на течение туберкулеза изучено достаточно хорошо. А. А. Калаходжаев (1973) сообщает, что в районах эндемического зоба среди лиц с неизмененной щитовидной железой туберкулез обнаружен в 1,06%, при увеличении щитовидной железы — в 1,68% случаев. Существует зависимость между формой поражения щитовидной железы и частотой выявления туберкулеза. Так, диффузная форма зоба сочетается с туберкулезом в 6%, узловая — в 2,5%, смешанная — в 0,55% всех наблюдений. Различные нарушения функции щитовидной железы были отмечены этим автором у 7з больных туберкулезом. Нормальная и несколько повышенная функция щитовидной железы сочеталась с более благоприятным клиническим течением туберкулеза и лучшим терапевтическим эффектом. При пониженной функции щитовидной железы течение туберкулеза было торпидным, а результативность лечения менее высокая. Явления гиперфункции с гиперплазией ткани щитовидной железы наблюдались чаще при обострении специфического воспаления. Прогрессирование туберкулеза отмечено и при гипотиреозе. В целом клиническое течение туберкулеза легких при сочетании с эутиреоидным зобом бывает почти таким же, как при нормальной функции щитовидной железы. Как показали клинические наблюдения, тиреотоксический зоб III—V степени успешно лечат хирургически и он не служит противопоказанием к оперативному вмешательству на легких по поводу туберкулеза.

Комплексное лечение больных, страдающих одновременно туберкулезом и алкоголизмом

Приведенные данные литературы о росте числа случаев сопутствующих туберкулезу заболеваний, в большинстве своем неблагоприятно влияющих на его течение, согласуются с, нашими наблюдениями о частоте сопутствующих заболеваний у больных, которые умерли от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (табл. 3).

Важнейшие сопутствующие заболевания у лиц, умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Частота выявления сопутствующих заболеваний в группе умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза в доантибакте-риальный период и вскоре после появления противотуберкулезных препаратов почти идентична — 16.05 и 14,6%. В последние годы сопутствующие заболевания у той же группы больных отмечены в 59%.

Учитывая специфический характер секционного материала Института туберкулеза, в котором в последние годы большую часть составляют больные средних возрастных групп, из которых 1/3 оперированы, следует допустить еще более высокий процент сопутствующих туберкулезу заболеваний.

При анализе характера сопутствующих заболеваний по периодам наблюдений следует отметить преобладание болезней сердечно-сосудистой системы — 15% и органов пищеварения — 30% (при исходной величине показателя 2,8%). Из заболеваний сердечно-сосудистой системы на первом месте стоит атеросклероз — 11%.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки у больных туберкулезом в 1936 г. встречалась в 0,93%, а в последние годы — в 4% наблюдений.

Злокачественные новообразования у умерших от туберкулеза больных в качестве сопутствующих заболеваний составляли 0,37%, а в последние годы не выявлялись.

Инфекционные заболевания (дизентерия, сифилитический ме-заортит, затяжной септический эндокардит и др.) встречались у больных туберкулезом лишь в доантибактериальном периоде наблюдений.



Наши данные о сопутствующих заболеваниях при фиброзио-кавернозном туберкулезе за 1936 г. совпадают с результатами аналогичных исследований по туберкулезу Н. И. Аничкова и С. С. Вайля (1935).

Материалы, касающиеся сопутствующих заболеваний у больных, умерших в Московском институте туберкулеза, несколько отличаются от приводимых в литературе. Так, более высокие показатели в выявлении атеросклероза приводят А. Т. Хазаттов (1961) — 18%, С. С. Вайль (1966) — 28%, В. И. Брауде (1963, 1966) — 25,1%, Е. Л. Лащетко (1964) — 34,5%, П. С. Казыхапов (1967) — 29,7%. П. Ю. Маргулис (1967) на основании разработки 1476 врачебных свидетельств о смерти больных туберкулезом легких сообщает, что болезни сердечно-сосудистой системы были обнаружены у них в 53,2% случаев. Это различие показателей объясняется прежде всего возрастными особенностями умерших: так, 80,4% больных изученной группы были старше 50 лет.

Результаты отдаленного наблюдения больных туберкулезом и хроническим алкоголизмом

В клинических и морфологических исследованиях последних лет подчеркивается нарастающая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у больных туберкулезом. Эти сопутствующие заболевания А. Т. Хазанов (1965) отмечает в 1,5% наблюдений, Н. Ю. Маргулис (1967) — в 7,6%, О. С. Радбиль (1957) — в 3,4—10,5% (на обычном секционном материале этот автор обнаружил язву желудка лишь в 2,8% случаев). Нами язва желудка и двенадцатиперстной кишки выявлена как сопутствующее заболевание у 4% умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (в 1936 г. — в 0,93%)). В то же время в прикрепленной к патологоанатомическому отделению Московского Института туберкулеза 59-й Городской клинической больнице на 1150 вскрытий (1966—1968 гг.), язва желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена в 7%. Таким образом, язва желудка и двенадцатиперстной кишки по материалам секций чаще встречается в лечебных учреждениях общего типа. Значительно меньше, чем отмечается в литературе (3,5%), у умерших от туберкулеза нами диагностированы злокачественные новообразования. Последнее объясняется широко распространенной среди фтизиатров ошибкой считать опухоли «сопутствующим» заболеванием, тогда как при опухолевой патологии туберкулез чаще носит характер «фонового» заболевания. Особого внимания заслуживает необходимость выделения по материалам последних лет в спектре сопутствующей патологии болезней иммунитета (14% ), а также алкоголизма и наркомании. Различные формы иммунной недостаточности резко снижают возможности методов современной терапии туберкулеза и в равной мере ухудшают прогноз заболевания. В то же время иммунодефицитные состояния осложняют течение туберкулеза как болезни, развивающейся на иммунной основе, и с достаточным постоянством возникают на фоке применения противотуберкулезных препаратов. Так называемое аллергозы, по данным Б. М. Пухлик и соавт. (1982), обнаруживаются у больных туберкулезом в 4 раза чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием (соответственно в 20,3 и 4,9%). Иммунопатология является также решающим условием для прогрессирования неспецифической бактериальной флоры и развития глубоких микозов.

Хронический алкоголизм сохраняет социальные аспекты в области фтизиатрии. Прежде всего это самая значимая «группа риска» — заболеваемость туберкулезом среди алкоголиков в 5 — 16 раз выше, чем у остального населения. «Впервые заболевшие» из этой группы выявляются в подавляющем большинстве с деструктивными формами и бацилловыделением, представляя собой эпидемиологическую опасность для окружающих. Социально-психическая дезадаптация таких больных и наличие у них сопутствующих заболеваний крайне осложняют терапию. А. И. Малофеев и Г. Л. Смирнов (1981) отмечают, что сочетанные заболевания у подверженных алкоголизму больных туберкулезом констатируются в целом в 1 раза чаще, чем у прочих больных. При этом заболевания желудка и печени встречаются чаще в 3,6, иигемическая болезнь сердца (7,6%) — в 3, опухоли (2,3% ) — в 2 раза. Свыше 70% больных анализируемой группы моложе 50 лет, но туберкулез легких с момента его выявления протекает у них в более сжатые сроки, нередко трансформируясь в тяжелейшие формы, с выключением выше 50% общей площади легких. Наркомания чаще всего сочетается с алкоголизмом. Отметим лишь, что некоторые виды наркотиков, например героин, оказывают ингибирующее влияние на фагоцитарную функцию клеток, что способствует как прогрессированию туберкулеза, так и присоединению к нему неспецифической инфекции.

Проблема туберкулеза и алкоголизма

В заключении настоящего раздела необходимо отметить рост числа «сочетанных» с туберкулезом заболеваний. Дифференцировка их не только по нозологическим формам, но и по тяжести клинических проявлений, а также по той опасности, которую они представляют для жизни больного, свидетельствует об учащении патологических процессов, патогенетически не связанных с туберкулезом, но создающих для него своеобразный фон. Частота и тяжесть некоторых процессов нетуберкулезной этиологии (ишемическая болезнь сердца, злокачественные новообразования и др.) заставляют отдать им предпочтение при определении основного заболевания.