Вы здесь

Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Обязательная противотуберкулезная иммунизация детей и подростков, широкое проведение профилактических мероприятий среди впервые инфицированных лиц и проживающих в контакте с бацилловыделителями, сокращение числа источников инфекции значительно улучшили эпидемиологическую ситуацию в отношении туберкулеза в нашей стране. Заболевание первичным туберкулезом стало наблюдаться реже.

Характерной особенностью первичного туберкулеза является вовлечение в процесс лимфатической системы, преимущественно внутригрудных лимфатических узлов.

В настоящее время туберкулезная инфекция вызывает прежде всего гиперплазию лимфоидной ткани: казеозное изменение лимфатических узлов наблюдается редко.

Повышенная чувствительность организма к туберкулину нехарактерна для современного течения первичного туберкулеза. Повышение защитных сил организма вызвало явное снижение специфической сенсибилизации, поэтому редко стали наблюдаться обширная перифокальная инфильтрация в легких, лимфогематогенная генерализация, высокая туберкулиновая чувствительность, выраженные параспецифические реакции кожи, слизистых оболочек и других органов. Преобладает неосложненное, малосимптомное течение первичного туберкулеза.

Характерная черта первичного туберкулеза — тенденция к заживлению — на сегодняшний день стала еще более выраженной.

Дети с локальными формами первичного туберкулеза составляют лишь незначительную часть выявленных больных туберкулезом. Первичный туберкулез в настоящее время, как правило, заканчивается выздоровлением. Остаточные изменения в легких и лимфатических узлах или не выявляются, или обнаруживаются в виде ограниченного пневмофиброза, микрокальцинатов; весьма редко наблюдаются массивные пневмоциррозы, крупные кальцинаты.

Образование первичного туберкулезного комплекса нельзя рассматривать как начальную форму туберкулезного заболевания. Непосредственно после заражения, независимо от путей проникновения туберкулезной инфекции, в организме развивается первичная бактериемия. Период бактериемии может сопровождаться симптомами туберкулезной интоксикации. В этот период, обычно у детей и подростков, впервые появляются положительные туберкулиновые пробы. Первичная туберкулезная инфекция у большинства больных обычно заканчивается на этом этапе. Однако макроорганизм не всегда может «справиться» с микобактериями туберкулеза, и тогда бактериемия может завершиться формированием специфических очагов в лимфатических узлах, в легких, реже в почках, костях и других органах. В случаях первичного туберкулезного комплекса эти изменения выявляются клинико-рентгенологически. Обычная локализация первичного туберкулезного комплекса — легкие (90%).

Первичный туберкулезный комплекс состоит из легочного очага, очага в лимфатическом узле и связывающего их лимфангита.

Первичный очаг в легком большей частью локализуется субплеврально и представляет собой фокус ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии. Очаг окружен зоной пери-фокального воспаления. От легочного очага воспалительный процесс распространяется по ходу лимфатических сосудов и располагается в межальвеолярных перегородках, вокруг вен, артерий и бронхов. Лимфангит достигает регионарных лимфатических узлов, в которых также возникает специфическое воспаление с образованием творожистого некроза. Вокруг лимфатических узлов может развиваться перифокальное воспаление.

Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса весьма разнообразны. Он может протекать с остро выраженными клиническими симптомами, но нередко симптомы бывают мало выражены и возможно даже бессимптомное течение первичного комплекса. При обширном поражении легкого наблюдается чаще острое течение с клиническими симптомами, характерными для пневмонии.

Больных первичным туберкулезным комплексом может беспокоить повышенная температура тела в течение 1—2 нед. и сильный кашель, но у некоторых больных кашель все же отсутствует или выражен слабо. Мокроту дети обычно откашливают редко, поэтому для выявления микобактерий туберкулеза пользуются исследованием промывных вод желудка. Над пораженным участком легкого определяется притупление перкуторного звука и при аускультации — ослабленное дыхание, над массивным поражением может прослушиваться бронхиальное дыхание, а при развитии деструкции в легком прослушиваются влажные, звучные хрипы.

Изменения со стороны крови характеризуются умеренным лейкоцитозом—11 —12- 10э/л (до 1100—12 000), увеличением количества нейтрофилов и лимфопенией. СОЭ увеличена до 25—30 мм/ч. Реакции Пирке и Манту положительные.

Рентгенологически различают несколько стадий первичного комплекса.



1.    Пневмоническая стадия, когда выявляется интенсивное затемнение в легком, сливающееся с тенью корня; последний расширен, в нем намечаются контуры увеличенных лимфатических узлов (рис. 16).

рис.16. Первичный туберкулезный комплекс в правом легком. Пневмоническая стадия. Рентгенограмма.

В этот период наиболее выражены клинические симптомы первичного туберкулеза.

2.    Стадия организации и уплотнения, когда размеры затемнения начинают уменьшаться и появляется так называемый симптом «биполярности»: четко определяются легочный

..............................................................................................

ми зависит от течения процесса. Химиотерапия быстро снимает клинические симптомы, ликвидирует инфильтративные изменения. Первичный комплекс заканчивается в большинстве случаев излечением.

Первичный туберкулезный комплекс у взрослых наблюдается весьма редко.

Морфологические признаки первичного туберкулеза взрослых и детей сходны, но клинические проявления различны. Нередко вместо первичного туберкулеза у взрослых, в зависимости от общих и местных сиптомов, диагностируют грипп, реже малярию, а иногда плеврит или диффузный бронхит и др. Наблюдается и бессимптомное течение первичного туберкулеза.

В ранней фазе развития первичного туберкулезного комплекса у взрослых физикальные данные скудные. В большинстве случаев аускультацией определяется бронхит. Если в легких наступает инкапсулирование первичного очага с уплотнением и обызвествлением его, клинические признаки еще более уменьшаются и физикальными методами трудно определить имеющиеся изменения. При прогрессировании первичного очага с образованием казеозно-пневмонического фокуса и в особенности при распаде легочной ткани определяется интенсивное притупление перкуторного тона и на фоне везикобронхиального или бронхиального дыхания выслушиваются влажные хрипы.

Первичный очаг в легком у взрослых в начальной фазе развития может быть ограниченным и рентгенологически определяется в виде небольшого воспалительного фокуса. В дальнейшем, когда регионарный лимфатический узел и лимфатические сосуды оказываются вовлеченными в специфический процесс, вокруг них, так же как вокруг легочного очага, развивается воспалительная реакция. В этих случаях при рентгенологическом исследовании можно видеть расплывчатую тень, охватывающую и легочный, и лимфоидные компоненты формирующегося первичного комплекса. Эти патологические изменения не имеют четких границ; на рентгенограмме их тень незаметно переходит в нормальный легочный рисунок.

С исчезновением инфильтрации становятся видны две тени, из которых одна принадлежит первичному очагу в легком, а другая — лимфатическому узлу; видна также соединяющая их «дорожка».

При клиническом выздоровлении на месте первичного туберкулезного комплекса в легком рентгенологически определяется, так же как и у детей, очаг Гона.

При прогрессировании первичного очага возможно развитие в легком каверны. При дальнейшем неблагоприятном течении туберкулезного процесса происходит метастазирование микобактерий туберкулеза с образованием новых участков инфильтрации и в дальнейшем распада в легких.

Основным методом лечения взрослых больных первичным туберкулезом является длительное применение туберкулостатических препаратов. Лечение таких больных представляет определенные трудности и менее эффективно по сравнению с лечением больных с формами вторичного туберкулеза, при которых лимфатические узлы не вовлекаются в процесс.