Вы здесь

Туберкулез и пылевые профболезни легких

К пылевым профессиональным заболеваниям легких (пневмокониозам) относят диффузные поражения легких в результате вдыхания пыли, характеризующиеся распространенным ин-терстициальным склерозом и узелковыми (узловыми) высыпаниями. Туберкулезное поражение как осложнение пневмокониоза более часто встречается у больных силикозом, образуя новое заболевание — силикотуберкулез со своеобразным патогенезом, патоморфологией и клинико-рентгенологической картиной.

Туберкулез, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких, у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания составляет 0,3—0,5%, у состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах — 1—1,5%. При этом у больных силикозом I стадии туберкулез выявляется в 10—20% случаев, II стадии — в 20—60%, в III стадии — в 60—80%. Заболевают силикотуберкулезом лица в возрасте 30—40 лет, работающие на силикозоопасных предприятиях (рудники по добыче металлов с большим содержанием кремния, производства, связанные с использованием труда пескоструйщиков, и т. д.). Силикотуберкулез при прогрессировании может быть причиной смерти.

Патогенез. В развитии туберкулеза у больных силикозом существенное значение имеет степень запыленности легких и характер их поражения. Чем тяжелее силикоз, тем чаще к нему присоединяется туберкулез. Туберкулез чаще встречается при узелковой форме силикоза, чем при интерстициальной. У больных силикозом в условиях снижения резистентности, местного и общего иммунитета туберкулез может вызвать даже небольшая суперинфекция МБТ или условно-патогенные микобактерии.

Туберкулез у больных силикозом и другими пневмокониозами развивается, как правило, в результате эндогенной реактивации остаточных посттуберкулезных изменений в легких или в лимфатических узлах корней легких и средостения. Меньшее значение для развития силикотуберкулеза имеет экзогенная суперинфекция. На ранних этапах МБТ находятся в силикотиче-ски измененных лимфатических узлах (силикотуберкулезный бронхоаденит). По лимфогематогенным путям, по бронхам МБТ распространяются в легочную ткань. В результате развивается туберкулез легких в виде очаговой, инфильтративной, диссеминированной или фиброзно-кавернозной форм. Преобладают преимущественно формы туберкулеза с продуктивной воспалительной реакцией.

Туберкулезный и силикотический процессы могут вызывать образование единичных или множественных узлов силикотуберкулеза. Если они имеют округлую форму и четкие контуры, их называют силикотуберкулемами. Фокусы узлового силикотуберкулеза нередко распадаются, образуя полости — силикотуберку-лезные каверны.

При далеко зашедших формах силикоза в случаях массивного разрастания фиброзной ткани силикотуберкулез приобретает полисегментарное и долевое распространение и часто осложняется деструкцией и бронхогенным обсеменением.

Среди других пневмокониозов туберкулезом осложняются асбестоз, антракосиликоз и ряд других с более доброкачественным течением туберкулеза, чем при силикозе.

Патологическая анатомия. Морфологическая картина силикотуберкулеза разнообразна. Она зависит от стадии силикоза, формы туберкулеза и вида силикотуберкулезного процесса. Для силикоза характерны силикотические гранулемы в виде концентрических пучков коллагеновых волокон, местами сливающиеся между собой, диффузное разрастание соединительной ткани и замещение ею лимфатических сосудов, утолщение плевры, уплотнение лимфатических узлов угольной пылью, соединительной тканью и силикотическими узелками. Туберкулез представлен различными морфологическими формами. В силикотуберкулезных образованиях наряду с казеозным некрозом и специфической грануляционной тканью много коллагеновых волокон, силикотических гранулем, угольной пыли (рис. 59).

Силикотуберкулез

Симптоматика. Осложнение силикоза туберкулезом может не изменять состояния больного, у которого сохраняется нормальная температура тела и нет признаков туберкулезной интоксикации. Бессимптомное течение наблюдается при осложнении силикоза очаговым туберкулезом, туберкулезным бронхоаденитом. Как и при отсутствии силикоза, появление экссудативно-казеозных форм туберкулеза приводит к заметному ухудшению общего состояния больных, развитию симптомов интоксикации. У больных появляется кашель с мокротой, иногда небольшое кровохарканье, больные худеют.

Наличие в легких участков уплотнения, перемежающихся с участками повышенной воздушности, обусловливает «мозаич-носгь» перкуторного легочного звука. При аускультации в легких определяются рассеянные сухие хрипы. Влажные хрипы выслушиваются редко в связи с невыраженной экссудативной формой воспаления при силикотуберкулезе.

Рентгеносемиотика. В рентгенологической картине силикоту-беркулеза преобладают силикотические изменения, их распространенность определяется стадией силикоза. Между тем, рентгенологический метод исследования является одним из основных методов диагностики туберкулеза как осложнения пневмоконио-зов. При развитии очагового туберкулеза, чаще в верхнем отделе легкого, обнаруживаются полиморфные тени округлой формы до 1 см в диаметре. Они большей величины и меньшей интенсивности, чем силикотические гранулемы. Туберкулезный инфильтрат так же, как и очаги, отличается асимметричным расположением, он меньшей интенсивности с менее четкими контурами, чем силикотические узлы. Туберкулезные каверны имеют хорошо контурируемую стенку; напротив, силикотуберкулезные каверны, располагающиеся в участках массивного си-ликотуберкулеза, имеют неправильную бухтообразную форму. Внутригрудные лимфатические узлы при силикотуберкулезе (силикотуберкулезный бронхоаденит) хорошо контурируются за счет краевой кальцинации — симптом «яичной скорлупы» (рис. 60).



Силикотуберкулезный бронхоаденит

Узловой силикотуберкулез — силикотуберкулема (рис. 61) — рентгенологически представлен фокусами 2—4 см в диаметре, неоднородной структуры, с более плотными включениями и участками просветления, образованными полостями распада. Массивный силикотуберкулез соответствует силикозу III стадии, осложненному туберкулезом. При этом в силикотуберкулезных фокусах, нередко занимающих доли легкого, можно обнаружить просветления, образованные кавернами или участками эмфизематозно-измененной ткани легкого.

Силикотуберкулемы в легких

Туберкулинодиагностика. Туберкулиновые пробы при силикотуберкулезе имеют относительное диагностическое значение. Развитие силикотуберкулезного бронхоаденита, диссеминированного туберкулеза может сопровождаться усилением чувствительности к туберкулину. Поэтому пробу Манту при систематической постановке можно использовать для раннего выявления туберкулеза у больных силикозом.

Туберкулез бронха, трахеи, верхних дыхательных путей

Лабораторные исследования. У больных силикотуберкулезом МБТ в мокроте обнаруживают в основном при использовании метода посева. Скудное бактериовыделение наблюдается даже при кавернозных формах туберкулеза, так как каверны плохо дренируются деформированными бронхами.

Сдвиги в гемограмме зависят от появления у больных силикозом активного туберкулеза, а их выраженность соответствует тяжести туберкулезного процесса.

В связи с дыхательной недостаточностью, гипоксемией и гипоксией у больных силикотуберкулезом нарушаются все виды обмена веществ.

Бронхоскопическое исследование имеет важное значение, так как уточняет диагноз силикоза. У больных визуально обнаруживают вкрапления угольной пыли в слизистой оболочке бронхов. Кроме того, при осложнении туберкулезного бронхоаденита свищевой формой туберкулеза бронха бронхоскопия имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При бронхоскопии можно обнаружить также деформацию бронхов в виде рубцового или воспалительного сужения просвета, ретракцию стенки увеличенными лимфатическими узлами, катаральный или гнойный эндобронхит.

Исследование функций дыхания и кровообращения. Нарушения функций дыхания и кровообращения обусловлены силикотическим поражением паренхимы легкого, диффузным разрастанием соединительной ткани, фибропластическими процессами в бронхиальном дереве. Радионуклидное исследование легких дает наглядное представление о выраженном диффузном снижении капиллярного кровотока в обоих легких. Соответственно поражению сосудов малого круга кровообращения у больных силикотуберкулезом развивается легочное сердце.

Лечение больных силикотуберкулезом должно быть более интенсивным и длительным, чем больных туберкулезом без силикоза, так как при наличии силикотических изменений в легких резко снижено поступление и диффузия противотуберкулезных препаратов в очаги, ухудшены возможности для осуществления репаративных процессов и восстановления легочной ткани. При впервые выявленном активном туберкулезе противотуберкулезные препараты принимают в течение 1,5—2 лет, целесообразно в сочетании с глюкокортикоидными гормонами. При деструктивных формах силикотуберкулеза препараты лучше вводить внутривенно и в ингаляциях. Оперативное лечение при силикотуберкулезе в виде частичных резекций возможно в редких случаях при узловых формах (силикотуберкулемах) или фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с нераспространенным силикозом.