Вы здесь

Трудности диагностики современных форм туберкулеза и ошибки в его выявлении

Социально-экономические преобразования и достижения медицинской науки в нашей стране во многом содействовали снижению заболеваемости, смертности и увеличению продолжительности жизни населения. В число задач, поставленных перед советским здравоохранением, входит дальнейшее снижение заболеваемости населения туберкулезом.

Как следует из предшествующего изложения, на современном этапе особенности диагностики туберкулеза определяются его гхатоморфозом и, как это пи парадоксально, снижением настороженности к туберкулезу со стороны специалистов непрофильных но отношению к данному заболеванию учреждений. Диагностические трудности усугубляются «смещением» заболеваемости туберкулезом в сторону старших возрастных групп, что в известной мере позволяет говорить о трансформации фтизиатрии в один из разделов геронтологии. Дифференциальную диагностику туберкулеза затрудняют рост числа хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких, профессиональных заболеваний, в том числе «индустриальных» болезней легких, новообразований, микозов, увеличение числа аллергических состояний, включая гиперсензитивные пневмониты, коллагеновых болезней, саркоидоза и др. Само представление о туберкулезе как о «гранулематозной болезни» предполагает проведение дифференциальной диагностики по очень широкому спектру нозологических форм. Морфологические проявления наиболее типичных из них представлены на рис. 64 и 65.

Микозы, осложняющие или имитирующие туберкулез по тканевым изменениям



Практический опыт показывает, что в клинической трактовке синдромов легочной патологии, требующих дифференцировки с туберкулезом, особенно рентгенологических, большое число ошибок связано с так называемыми легочными диссеминациями, круглыми образованиями, инфильтратами с распадом, тонкостенными кавернами.

Туберкулез в сочетании с другими заболеваниями

Не претендуя на детальный анализ каждой из перечисленных групп, считаем необходимым привлечь внимание к частоте выявления тех или иных типовых нозологических форм.

Так, в группе легочных диссеминаций, насчитывающей до 150 заболеваний, чаще других встречаются милиарный туберкулез, микозы, саркоидоз, неспецифические воспалительные процессы, пневмокониозы (бериллиоз, силикоз и др.), опухоли, сравнительно реже — гистиоцитоз, гемосидероз, синдром Хаммена — Рича, болезни Гоше, Ниманна — Пика, альвеолярный протеиноз, лейомиоматоз и др.

Гранулематозные заболевания легких

В трудных для диагностики случаях диссеминированных поражений легких весьма перспективным является проведение биопсии.

К группе круглых образований относятся опухоли, затем кисты, в то время как туберкулез здесь занимает лишь третье место.

Инфильтраты с распадом в большинстве своем связаны с туберкулезом, новообразованиями, неспецифическими абсцессами, микозными и паразитарными процессами, стафилококковыми пневмониями. В ряде случаев существенным диагностическим подспорьем может оказаться проведение бронхоскопии, а также выделение возбудителя заболевания. Однако последнее далеко не достаточно для суждения об этиологии поражения: например, хорошо известны случаи повторного выделения микобактерий туберкулеза при легочном распаде нетуберкулезного происхождения — при абсцедирующей пневмонии (хроническом неспецифическом поражении легких), легочном варианте лимфогранулематоза и пр. Причинами этого явления могут быть наличие в легких «туберкулезного архива» и развитие при определенной эпидемио-логической обстановке (в противотуберкулезном учреждении) условно патогенного бациллоносительства. Очевидно, что в такой ситуации микробиологическое исследование должно включать не только определение свойств возбудителя, но и установление специфичных к нему сывороточных антител и проведение фаготипи-рования.

Рентгенологической картине тонкостенной каверны соответствуют бронхогенные кисты, бронхоэктазы, буллезная эмфизема, воздушные пузыри пневмоторакса, стафилококковая пневмония. Во фтизиатрической клинике тонкостенные образования все чаще являются исходом хронических деструктивных процессов: но материалам легочных резекций при фиброзно-кавернозном туберкулезе мы находили кистоподобные образования в 10% наблюдений. Анализируя эту группу заболеваний, чаще всего приходится ставить вопрос не о нозологической принадлежности, а о степени активности специфического процесса. Для его решения морфологу прп исследовании направленных ему материалов целесообразно прибегать к методике серийных или ступенчатых срезов.

Кониозы - бериллиоз

Несмотря на то что в современных условиях патологу приходится встречаться чаще с различными проявлениями туберкулеза при исследовании биопсийного и удаленного во время операции материала, прозекторский анализ остается весьма важным аспектом в изучении эпидемиологии туберкулеза и работе по прогнозированию основных эпидемиологических показателей.

Проведенное нами выборочное изучение материалов специализированной, общего типа и судебно-медицинских прозектур в Москве (12 400 протоколов вскрытий) на протяжении последних 30 лет позволило отметить снижение в 10 раз числа летальных исходов туберкулеза в лечебных учреждениях общего типа. Однако по сравнению с темпами снижения смертности от других инфекций падение числа смертей от туберкулеза происходит почти в 20 раз медленнее. Более того, в пределах общей группы инфекционных заболеваний как причин смерти взрослого населения наблюдается относительное увеличение удельного веса туберкулеза, составляющего в настоящее время 64% (по судебномедицинским материалам — до 1/3 всех инфекций). Следовательно, несмотря на возрастающие возможности и достижения в выявлении и лечении туберкулеза, в повседневной прозекторской практике он занимает первое место среди инфекционных заболеваний взрослых.

Гельминтный гранулематоз

Сопоставление клинических и анатомических диагнозов у умерших от туберкулеза в неспециализированных стационарах выявило стабильно высокий процент диагностических расхождений — до 56, что соответствует увеличению этого показателя за последние 30 лет почти вдвое. Ту же закономерность отметили Kogel и Hedinger (1973) по отношению к милиарному туберкулезу. В целом процент ошибочных диагнозов при туберкулезе как основном и сопутствующем заболевании составил 64. Судебно-медицинские вскрытия позволяют судить о частоте выявления и вневрачебных «случаев заболевания туберкулезом как скрытой части эпидемиологического туберкулезного айсберга». Эти материалы свидетельствуют о невыявлении 28% фиброзно-кавернозного туберкулеза и 87 % казеозной пневмонии.

Особенности легочного и внелегочного туберкулеза в современных условиях



Анализ 14 437 протоколов вскрытий за 1948—1968 гг. в клиниках I ММИ им. И. М. Сеченова, проведенный нашим сотрудником В. Л. Павловым (1972), установил ослабление внимания к прижизненной диагностике основных клинико-анатомических форм туберкулеза. Так, при первичном туберкулезе диагностические ошибки были допущены в 77,7%, при гематогенном — в 69,2%, вторичном — в 62,2 % от общего числа больных указанными формами туберкулеза. Gerlach (1982) указывает, что 1/4 всех смертей от туберкулеза впервые выявляется на аутопсии. Willgeroth (1979) из 41576 вскрытий в 872 выявил туберкулез, клинически не диагностированный у 373 больных.

Эпидемиологическая значимость своевременного выявления открытых форм туберкулеза легких не требует дополнительной расшифровки: заболеваемость среди контактных лиц, по современным данным, определяется как 1 : 10—13 в течение года. Однако этот показатель в условиях повышенной восприимчивости к туберкулезной инфекции лиц, с которыми соприкасается бациллярный больной, или особых условий среды обитания (например, для «закрытых коллективов») может резко возрасти. Так, В. А. Соловьева (1981) по зарубежным данным приводит пример, когда I больной в течение 2 лет инфицировал 130 человек.

Ошибкам клинической диагностики туберкулеза в отечественной литературе посвящено значительное число исследований. Однако представленные в них данные не рассмотрены под углом зрения эпидемиологической обстановки. Например, процент диагностических ошибок нередко вычислялся по отношению к умершим от туберкулеза без четкого разграничения стационаров по их профилю. В то время как туберкулез в лечебных учреждениях общего типа, по данным А. Т. Хазанова, за 1953—1960 гг. не был распознан в 33%, в противотуберкулезных учреждениях он не диагностировался в 1 % от общего числа умерших.

Большой информативный интерес представляют исследования, дающие возможность провести оценку экстенсивных показателей. Так, Linnel и Otsberg (1966), изучая эпидемиологические аспекты туберкулеза в госпитале общего типа за пятилетний период, подвергли анализу 6606 секций, что составило 60% от общего числа умерших is городе с населением в 250 000. Туберкулез был выявлен у 102 умерших (1,54%), причем почти у половины из них клинически не диагностировался.

Сложность ситуации в отношении выявления туберкулеза терапевтами находит отражение в многочисленных публикациях в странах, успешно осуществляющих программу борьбы с этим заболеванием. Колебания величин показателя ошибочной клинической диагностики туберкулеза при этом весьма значительны и лежат в пределах 30— 100%.

Опытнейший клиницист Г. Р. Рубинштейн, в свое время специализировавшийся в патологоанатомической лаборатории Р. Вир-хова, указывал, что ошибки в клинике легочного туберкулеза весьма многочисленны (до 40%) и зависят главным образом от недостаточного использования имеющихся в нашем распоряжении диагностических возможностей. Причины неудовлетворительной диагностики туберкулеза в лечебных учреждениях общего типа Г. Р. Рубинштейн объяснял невысоким диагностическим потенциалом, недостаточной эрудицией врача и культурой его работы, а также объективными трудностями диагностики. С. С. Вайль среди дефектов диагностики туберкулеза выделял 11 причин, включая в их число кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть состояния больного, объективные трудности постановки диагноза, «маскирование» проявлений основного заболевания его осложнениями и сопутствующими процессами, неумелое использование анамнеза и неправильную интерпретацию клинической симптоматики, недостаточное применение бактериологического и рентгенологического исследований, некритическое отношение лечащего врача к заключению рентгенолога, дефекты общего исследования.

Как маскированные проявления туберкулезного процесса, особенно у лиц пожилого возраста, описываются легочное сердце, различные гематологические реакции (чаще лейкемоидные), подъемы температуры неясного гепеза.

Из числа заболеваний, сочетающихся с туберкулезом, особое внимание обращается на сердечно-сосудистые, хронические несне-цифические воспалительные процессы в легких и новообразования.

Суммарные причины ошибок диагностики туберкулеза в итоге сводятся к снижению фтизиатрической настороженности и трудностям выявления специфического процесса у пожилых людей в условиях старческого биоморфоза, комбинациям с другими заболеваниями и атипичным проявлением самого туберкулеза. При этом формам и локализации туберкулеза особого значения не придается и основной акцент делается на возрасте больных. Так, Grosse и Link указывают, что открытые формы легочного туберкулеза у больных в возрасте 60—69 лет не диагностируются в 50%; в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается, достигая у лиц старше 80 лет 100%. Встречаются описания ареактивного течения милиарного туберкулеза в пожилом возрасте с отсутствием заметных клинических и рентгенологических признаков — так называемый cryptic tuberculosis. Как фактор риска в развитии милиарного туберкулеза выделяют терапию кортикостероидами. Последняя отмечена в анамнезе 30% больных старших возрастных групп с нераспознанным милиарным туберкулезом.

Оценивая трудности дифференциальной диагностики туберкулеза, следует указать, что, сталкиваясь с «нетуберкулезной» патологией, фтизиатры в свою очередь ошибаются не менее чем в 1/3 наблюдений.



Дефекты прижизненного выявления туберкулеза, как показывает опыт, зачастую не связаны с объективными диагностическими трудностями. В качестве иллюстрации приведем следующие примеры ошибок в диагностике основных форм туберкулеза.

Первичный туберкулез

  • 1.    Больной 9 мес с 2,5 мес трижды госпитализировался по поводу клинически предполагавшейся двусторонней полисегментарной пневмонии и обструктивпого гнойного бронхита с переходом в хронический муковисцидоз, гипотрофии, рахита, иммунодефицитного состояния. Лечение широким спектром антибактериальных препаратов, включая канамицин. За последние 3 нед получил 200 мг преднизолона. На секции прогрессирующий первичный туберкулез с туморозным бронхоаденитом, казеозным мезаденитом и легочной диссеминацией. Консультация фтизиатра была однократной. Сведения о туберкулиновых тестах в истории болезни отсутствуют. Рентгенологически не выявлены изменения интраторакальных лимфатических узлов. Терапия не была адекватной.
  • 2.    Больной 4 лет с инфильтративно-деструктивпыми изменениями тканей верхней губы, крыльев носа и основания носовой перегородки, с увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов консультирован в Институте туберкулеза с предполагаемым онкологическим диагнозом. Специализированное обследование выявило первичный туберкулезный комплекс и туберкулезную волчанку. После курса противотуберкулезной терапии — клиническое излечение.
  • 3.    Больная 23 лет, студентка медицинского института, подверглась пуль-монэктомии по поводу «абсцедирующей неспецифической пневмонии». Гистологически — казеозная пневмония. Заболевание прогрессировало па протяжении 7—8 лет. Посев мокроты на БК ранее не проводился. Лечение противотуберкулезными препаратами с положительным эффектом.
  • 4.    Больной 19 лет с первичным туберкулезным бронхоаденитом, выявленным при флюорографическом обследовании. Расценен как больной с новообразованием (раком) легкого. От операции отказался. Проведен курс лучевой терапии, после которого на фоне «постлучевого» пневмосклероза появились полости распада. В Институте туберкулеза легочный процесс оценен как фиброзно-кавернозный. Противотуберкулезная терапия в условиях развившегося вторичного иммунодефицита и плохой переносимости лекарственных препаратов дала неудовлетворительные результаты.

Гематогенный туберкулез

  • 5.    Больная 29 лет погибла спустя 4 мес после родов от нераспознанного и нелеченого туберкулезного менингита. Она находилась в стационаре в течение 18 сут, имела характерный для туберкулезного поражения оболочек мозга неврологический статус и прогрессировавшие изменения спинномозговой жидкости (белок — 0,66%о, цитоз — 327 в 1 мм3, в дальнейшем до 571, лимф. — 264, нейтр. — 25, сахар — 29 мг%, хлориды — 43,5 мг%, реакции Панди и Нонне—Апельта положительные). Однако клинически мениигеаль-ная симптоматика ставилась в патогенетическую зависимость от необоснованно предполагавшегося послеродового эндометрита с последующим развитием неспецифического менингита и абсцесса мозга. Консультация фтизиатра проведена у погибавшей больной п не повлияла на трактовку процесса. Диагноз туберкулеза был поставлен после консультации гистологических препаратов на кафедре медицинского института.
  • 6.    Больной 23 лет, занимавшийся физическим трудом, не предъявлявший жалоб, направлен на стационарное лечение по поводу выявленного при профосмотре диссеминированного туберкулеза легких. При стационарном обследовании диагноз «туберкулез» лишь в силу незначительной динамики процесса, при отсутствии гистологической верификации, заменен на «гистио-цитоз». Около 8 мес больной получал курс гормональной терапии. Через 4 мес после выписки наступила смерть от казеозной пневмонии как выражения лекарственного, в данном случае стероидного, туберкулеза.
  • 7.    Больному 23 лет по поводу хронической почечной недостаточности проведена пересадка трупной почки с последующей иммуносупрессивной терапией (предпизолоп, иеуран). Спустя 1 год резкое ухудшение состояния; рентгенологически в легких сливные очаги с распадом. Диагностирована казеозная пневмония с переходом в острый кавернозный туберкулез. Специфическая терапия на протяжении 2 мес не дала положительных результатов.
  • 8.    Больной 20 лет проведена пангистерэктомия по поводу «рака яичников III ст.», гистологически оказавшегося туберкулезом матки и придатков.
  • 9.    Больная 45 лет, врач, обследована но поводу клинически предполагавшегося остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Сделан рентгеновский снимок, выявивший деструкцию LIV. Итогом комплексного обследования во Всесоюзном онкологическом центре явился диагноз: метастаз рака невыясненной локализации в IV поясничный позвонок. Проведен курс дистанционной гамма-терапии (561 Р). Деструктивные изменения распространились на тела LII-V. Проведение трепанобиопсии позволило установить туберкулезную природу процесса. В дальнейшем заболевание осложнилось гематогенной генерализацией туберкулеза и хронической почечной недостаточностью, обусловленной амилоидозом. В анализах мочи — белок 3%о, в небольшом количестве лейкоциты, эритроциты, цилиндры, БК+ (дважды). Прерывистые курсы антибактериальной терапии в связи с непереносимостью туберкулостатических препаратов положительного эффекта не дали.

Макрофагальные клетки

Вторичный туберкулез

  • 10.    Больному 53 лет по поводу полипоза желудка проведена гастрэкто-мия, ослояптившаяся расхождением швов анастомоза, развитием поддиаф-рагмального абсцесса, левосторонней эмпиемой, а затем «гангреной легкого». Лечение антибиотиками широкого спектра действия успеха не имело. На вскрытии выявлено, что процесс в легком являлся прогрессирующим кавернозным туберкулезом с гематогенной генерализацией. Посев мокроты и плеврального экссудата на БК в течение 9 мес пребывания больного в стационаре не проводился и ошибочный диагноз гангрены легкого основывался исключительно па заключении рентгенолога.

Внелегочные проявления туберкулеза

Следует заключить, что, несмотря на благоприятную динамику основных эпидемиологических показателей туберкулеза в целом, анализ прозекторских данных выявляет его относительный рост среди других инфекционных заболеваний взрослого населения, привлекает внимание к возрастающему числу диагностических ошибок в отношении туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях общей сети, обусловленных главным образом низким уровнем представлений о «классических» формах туберкулеза и методах диагностики, а также неосведомленность об особенностях клинико-анатомических проявлений туберкулеза в современных условиях. Повышение качества диагностики рассматривается как непреложное условие сокращения контингептов больных туберкулезом и источников инфицирования населения.