Вы здесь

Свойства и методы выявления микобактерий при силикотуберкулезе

В бактериологии туберкулеза различают два периода: доантибактериальный и антибактериальный. При силикотуберкулезе для обоих периодов характерной особенностью является олигобактериовыделение, которое значительно затрудняет бактериологическую диагностику заболевания. У больных СТБ даже при деструктивных формах в мокроте МБТ обнаруживаются относительно редко и в отдаленные сроки, поэтому отсутствие бактериовыделения не позволяет отвергать диагноз СТБ (Шаклеин и соавт., 1954; Зислин, 1961). Ряд исследователей олигобактериовыделение при кавернозных формах СТБ объясняют нарушением связи каверны с дренирующим бронхом (Наумов, 1961; Зислин, Панфилова,. 1964; Панфилова, 1968). По мнению одних авторов, олигобактериовыделение объясняется особенностью СТБ-очага (Движков и соавт., 1964; Панфилова, 1968), по мнению других — изменением МБТ (Гольдельман и соавт., 1964; Бескровный и соавт., 1976; и др.). Однако Krejzkowa (1964) обнаружила у больных СТБ при этих же формах микобактерии туберкулеза в 31,2%, В. П. Дубынина (1976) — в 49,1 % случаев.

Особенности бактериовыделения при СТБ наиболее демонстративно проявляются в сопоставлении с бакте-риовыделением при туберкулезе легких. Бактериологические исследования на выявление МБТ в ранней диагностике заболевания играют ведущую роль. В то же время при СТБ выявление микобактерий туберкулеза лишь подтверждает клинико-рентгенологический диагноз. По нашим данным, у вновь выявленных больных СТБ наличие микобактерий туберкулеза составляет от 5 до 8%. У остальных больных выделение микобактерий наблюдается значительно позже и появляется постепенно.

Основные принципы современных методов микробиологической диагностики при СТБ сохраняются. Выявленные в мокроте у больных СТБ микобактерий туберкулеза отличаются от типичных микобактерий и требуют дополнительных исследований. Так, электронно-микроскопические исследования микобактерий туберкулеза, выделенных от больных СТБ, показали некоторые изменения морфологической структуры микробных клеток (Черткова, 1959). Однако особенности биологии возбудителя туберкулеза при СТБ требуют применения несколько иных методик, позволяющих повысить выявляемость микобактерий туберкулеза.



Патологическая анатомия и патоморфоз силикотуберкулеза

Первичное комплексное бактериологическое обследование больных при взятии на диспансерный учет производится до назначения антибактериальных препаратов и включает в себя не менее трех анализов мокроты, выделяемой больным или полученной после раздражающей ингаляции. Целесообразно одновременно использовать полученный патологический материал (обычную мокроту, мокроту после раздражающей ингаляции, промывные воды бронхов и др.) для посева и бактериоскопии. Мазки приготовляют из осадка посевного материала, предварительно обработанного и обогащенного.

На фоне современной антибактериальной терапии отмечается прекращение бактериовыделения у больных СТБ, но оно носит временный характер, поэтому кратность обследования больных должна сохраняться в течение всего периода наблюдения за ними. При отрицательных результатах посевов и необходимости дифференциальной диагностики заболевания целесообразно использовать и биологический метод — заражение морских свинок.

Суммарное использование различных методов позволило повысить частоту бактериовыделения в среднем на 5—7%. Однако увеличение кратности и частоты обследования, применение усовершенствованного метода забора мокроты и щадящего способа обработки материала, введение высокочувствительных методов бактериоскопии, употребление высокоэффективных питательных сред, использование специально разработанного метода заражения морских свинок позволяют повысить выявля-емость МБТ. Для бактериологических исследований можно использовать промывные воды бронхов, полученные при поднаркозной бронхоскопии. Как показывают наши исследования, применение этого метода позволяет увеличить высеваемость микобактерий туберкулеза еще на 1,5—2%.

Полученный материал — мокроту после раздражающей ингаляции или промывные воды бронхов — подвергают предварительной обработке от посторонней микрофлоры по разработанному нами методу. К исследуемому патологическому материалу приливают равное количество стерильного 10 % раствора трехзамещенного фосфорнокислого натрия. Смесь тщательно гомогенизируют и помещают в термостат при 37°. После отстаивания в термостате в течение 18—24 часов надосадочную жидкость сливают, осадок нейтрализуют путем приливания равного объема 1 % стерильного раствора лимонной кислоты до рН 6,5—6,8. Нейтрализованный осадок засевают на питательные среды, а из оставшегося после посева осадка (1—2 капли) делают по два параллельных мазка для бактериоскопии.

Бактериоскопическими методами МБТ могут быть обнаружены при наличии не менее 50 тысяч бактериальных клеток в 1 мл исследуемого материала. Наряду с широко используемым бактериоскопическим методом окраски по Цилю — Нильсену наиболее информативными методами выявления микобактерий туберкулеза при СТБ являются люминесцентная и фазовоконтрастная микроскопия.

Люминесцентная микроскопия проводится по общепринятой методике. Фиксированные мазки окрашивают в течение 15 мин при легком подогревании смесью аурамина Ч (МРТУ 6.09.2247—65) — 1,0 г, родамина С, техн. (ТУ 6.14.1088—74) —0,1 г и дистиллированной воды — 1000,0 мл. После окраски мазок промывают проточной водой, обесцвечивают 3 % солянокислым спиртом в течение 30 с и снова смывают водой. Затем мазок окрашивают 0,25 % раствором метиленовой синьки,после чего его снова промывают водой. Микобактерии туберкулеза флуоресцируют золотисто-желтым цветом на темно-зеленом нефлуоресцирующем фоне.

Фазово-контрастная микроскопия позволяет видеть микроорганизмы в неокрашенных мазках в обычных микроскопах с помощью фазово-контрастной приставки КФ-4. При окраске мазков по Циль-Нильсену или флуоресцентными красителями микобактерии в зависимости от характера фазовой пластинки дают темное изображение палочек или их полиморфных форм на более светлом фоне (явление положительного фазового контраста) или светлое изображение палочек и их форм на темном фоне (явление отрицательного фазового контраста).

При СТБ микобактерии имеют выраженные морфологические и тинкоториальные изменения. Более выражен полиморфизм, вплоть до образования кокковидных форм. Частичная или полная потеря кислотоустойчиво-сти приводит к изменению окраски микобактерий. Все это создает трудности при дифференциальной бактериологической диагностике кислотоупорных бактерий.

При фазово-контрастной микроскопии дифференциация микобактерий и кислотоупорных сапрофитов еще более затруднительна, так как она позволяет выявить большое число неокрашенных измененных форм микобактерий. Поэтому при нахождении измененных палочек или кислотоупорных зерен окончательное подтверждение о наличии МБТ в исследуемом материале возможно только на основании бактериологических и биохимических признаков.

Бактериологическое исследование патологического материала включает посев после раздражающей ингаляции или промывных вод бронхов после предварительной обработки, обогащения и нейтрализации осадка. Для посева используют параллельно две питательные среды: лиофилизированную или нативную среду Левен-штейна-Иенсена и концентрированную питательную среду на желтковой основе, предложенную Г. Г. Мордовским. Последнюю используют для определения лекарственной устойчивости (Мордовской, 1971, 1972; Мордовской, Ступина,1975).

В рецепт питательной среды на желтковой основе входят следующие компоненты (в вес. %):

На среде Левенштейна-Иенсена микобактерии туберкулеза растут в виде сухих, морщинистых колоний (R-форм) цвета слоновой кости. Иногда встречаются влажные или пигментированные колонии. На питательной среде с желтковой основой МБТ растут в виде влажных слизистых колоний (S-форм) с незначительным кремовым оттенком, а также с более выраженным пигментом. Выросшие колонии идентифицируют с помощью культуральных, биохимических и биологических методов.

Питательно-ростовые свойства предложенной нами среды позволили ускорить рост микобактерий туберкулеза, поэтому стало возможным сократить в 1,5 раза сроки учета результатов исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. Чтение результатов устойчивости проводят на 10—12-е сутки. Откладывать учет на более поздние сроки не рекомендуется, так как в этом случае увеличивается степень устойчивости микобактерий туберкулеза.

Проведенные нами исследования показали, что, в отличие от туберкулеза, при СТБ 20—30 % выделенных культур микобактерий туберкулеза характеризуется ослаблением ферментативной активности при сохранении лекарственной чувствительности (Мордовской и соавт., 1977; Мордовской, 1982). Кроме того, СТБ может вызываться атипичными микобактериями. Подозрение на атипичность культуры может возникнуть при морфологических и культуральных исследованиях.

Общепринятые методы заражения морских свинок не всегда дают развитие генерализованного туберкулезного процесса ввиду малой вирулентности лекарственно-чувствительных микобактерий у больных СТБ. Нами разработан метод заражения морских свинок, позволяющий определять патогенность лекарственно-чувствительных микобактерий туберкулеза с низкой вирулентностью.

Для дифференциации атипичных микобактерий от микобактерий туберкулеза рекомендуются наиболее простые и доступные методы исследования: определение роста колоний, влияние антибактериальных препаратов на ростовые свойства, определение пигментообразования, влияния температурных режимов на рост микобактерий и др. У микобактерий туберкулеза, чувствительных к препаратам изониазида, выявляется активность обоих ферментов (каталазы и пероксидазы) одновременно.

У атипичных микобактерий каталазная активность всегда выражена, а пероксидазная не проявляется. У вирулентных микобактерий каталаза быстро и легко разрушается при нагревании до 65—68°. У атипичных микобактерий она устойчива к нагреванию.

Рассматривая особенности возбудителя туберкулеза при СТБ, следует отметить, что микобактерии в очагах СТБ-поражения находятся в особых условиях микроокружения. Макрофагальная реакция клеток организма изменяется под влиянием кварцевой пыли. Известно, что у больных СТБ при антибактериальной терапии не всегда прекращается бактериовыделение и сравнительно редко заживают каверны в легких (Сенкевич, 1974; Рабухин, 1976; и др.). Результаты лечения зависят не только от клинических форм туберкулеза, но и от вида пнев-мокониоза и его стадии (Сенкевич, 1960; Шелковкина, Ивановская, 1977; Morgan, 1979; и др.). Антибактериальная терапия при СТБ менее эффективна, чем при соответствующих формах туберкулеза (Шаклеин, Гольдельман, 1961; Gernez-Rieux et al., 1965а; Сенкевич, 1974; и др.). Многие авторы считают, что низкий эффект лечения обусловлен особенностями тканевых реакций, выраженным развитием фиброза, нарушением крово- и лимфообращения и другими факторами, которые, в конечном итоге, ограничивают поступление в очаг СТБ-поражения противотуберкулезных препаратов.



Этиология и патогенез силикоза и силикотуберкулеза

При длительной антибактериальной терапии больных туберкулезом легких значительно уменьшается количество бактериовыделителей и чаще выявляются измененные МБТ. В первую очередь следует отметить снижение их жизнеспособности, однако при этом развивается лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, которая приводит к глубоким сдвигам культу-ральных, биохимических и биологических свойств микроорганизма вплоть до морфологических изменений (Хоменко, 1980; Бескровный, 1978; и др.). Что касается лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при антибактериальной терапии больных СТБ, то данные противоречивы. Так, по исследованиям В. А. Соловьевой (1957), при СТБ сравнительно рано появляется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к стрептомицину и фтивазиду, при этом чаще всего развитие устойчивости наблюдается у больных с наличием каверн. Однако Rolland et al. (1963) при лечении кавернозного СТБ тремя основными противотуберкулезными препаратами в течение 6,5 месяца не наблюдали развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Pines, Ramsay (1959) даже при более длительной терапии больных кониотуберкулезом обнаружили развитие лекарственной устойчивости лишь в одном случае из 25. По данным П. С. Бескровного с соавт. (1975, 1976), у больных кониотуберкулезом исходная резистентность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам I и II ряда была обнаружена в четыре раза чаще, чем у больных туберкулезом легких. Это положение сохранялось и в отношении вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: устойчивость к препаратам I ряда была обнаружена у 82,2 % больных кониотуберкулезом и у 68,3 % больных туберкулезом легких, а к препаратам II ряда соответственно у 20,9 и 4,3 % больных. Различие исходной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных кониотуберкулезом и туберкулезом легких нивелировалось в процессе длительной химиотерапии.

Другой важной особенностью СТБ является изменение свойств микобактерий в условиях антибактериальной терапии. При этом наряду с еще более выраженным олигобактериовыделением у больных наблюдается развитие лекарственной устойчивости МБТ, которое приводит к добавочным трудностям бактериологической диагностики и неэффективности антибактериальной терапии.

Однако экспериментальные исследования касаются лишь патоморфологии процесса. Установлено, что двуокись кремния у экспериментальных животных также снижает степень устойчивости к туберкулезной инфекции и усугубляет течение туберкулеза. У белых крыс повышается чувствительность к микобактериям туберкулеза, у морских свинок — к ослабленным штаммам микобактерий туберкулеза, у кроликов — к БЦЖ. Микобактерии туберкулеза, устойчивые к изониазиду, при подкожном введении не вызывают прогрессирующего туберкулеза у здоровых морских свинок. При экспериментальном силикозе эти же микобактерии вызывали развитие прогрессирующего СТБ (Vorwald et al., 1950; Zaid et al., 1955). Но и эти исследования не смогли в должной степени ответить на вопрос о роли СТБ-процесса в изменении свойств микобактерий туберкулеза.

Установление форм и возможных вариантов изменчивости микобактерий позволяет глубже понять их биологические свойства. Под влиянием различных условий микобактерии туберкулеза в организме больных изменяются в довольно широких пределах (полиморфизм, плеоморфизм). В доантибактериальную эру изменчивость обнаруживалась в основном в степени колебания кислотоустойчивости микобактерий вплоть до ее полной потери а также в перестройке структуры микроорганизма с образованием фильтрующихся форм. В антибактериальный же период появились сведения о более глубокой трансформации микобактерий туберкулеза — установлено наличие L-форм микобактерий туберкулеза. Исследователей стал привлекать вопрос о патогенной роли атипичных нетуберкулезных микобактерий.

У культур микобактерий туберкулеза, выделенных от больных СТБ, отмечается цикличность изменения роста колоний микобактерий туберкулеза после различной экспозиции суспензий культур в термостате при +37. По нашим данным, количественные показатели роста колоний микобактерий туберкулеза, выделенных от больных СТБ, в 3—4 раза ниже, чем у микобактерии туберкулеза при туберкулезе легких. Таким образом, у больных СТБ и туберкулезом легких имеются различия циклических изменений роста МБТ (Мордовской, 1979).

За последнее время внимание исследователей привлекло изучение влияния магнитного поля на биологические свойства МБТ. При этом было показано, что различные магнитные поля оказывают различное влияние на ростовые свойства таких микобактерий. Проведенные нами исследования позволили вскрыть причину столь разноречивых сведений указанных выше авторов (Мордовской и соавт., 1980). Мы могли убедиться в том, что при воздействии магнитного поля на МБТ происходит смещение фазы цикла их роста (рис. 18).

График циклического изменения ростовых свойств микобактерий туберкулеза

В условиях современной антибактериальной терапии больных СТБ дальнейшее изучение свойств МБТ приобретает еще большее значение. Обильность выделения МБТ, т. е. количественная оценка бактериовыделения — важный эпидемиологический и клинический показатель СТБ. Одним из наиболее принятых критерив оценки обильности бактериовыделения у больных туберкулезом легких при культуральном методе исследования является количественная характеристика роста колоний МБТ: скудное бактериовыделение — от 1 до 20 колоний, умеренное — 21—100 колоний и обильное — больше 100 колоний на газоне питательной среды. Проведены сравнительные исследования влияния различных питательных сред на критерии оценки массивности бактериовыделения у больных СТБ и туберкулезом.

Выявлено, что при СТБ имеется отличие в количественном росте одних и тех же культур МБТ, выделенных от больных, на различных питательных средах: на среде Мордовского скудный рост отмечен на 15,3% меньше, а умеренный и обильный больше на 6,6 и 8,7 % соответственно. При туберкулезе легких на среде Мордовского также отмечено уменьшение скудного бактериовыделения на 13,9 % и увеличение умеренного и обильного на 3,1 и 10,8% соответственно. На среде Левенштейна — Иенсена скудный рост МБТ при СТБ встречался на 17 % чаще, а умеренный и обильный — на 13,0 и 3,2 % реже по сравнению с ростом колоний МБТ, выделенных от больных туберкулезом легких. Сравнивая результаты проведенных исследований по количественной оценке бактериовыделения по данным посева при СТБ и туберкулезе легких, следует отметить, что оценка степени массивности бактериовыделения изменяется в зависимости от используемой среды. Таким образом, состав среды может повышать или понижать определение степени бактериовыделения, поэтому целесообразно указывать вид среды, на которой проведено исследование.

Развитие лекарственной устойчивости у МБТ способствует замедлению роста культур на питательных средах, вследствие чего изменяется степень массивности бактериовыделения. Специально проведенная нами количественная оценка массивности бактериовыделения у больных СТБ и туберкулезом легких с учетом чувствительности и устойчивости культур МБТ к противотуберкулезным препаратам показала, что лекарственно-чувствительные МБТ при СТБ давали скудный рост на 21,6 % больше, чем при туберкулезе легких, а лекарственно-устойчивые МБТ — на 18,2 % чаще. Лекарственно-чувствительные культуры МБТ при СТБ с умеренной и обильной степенью массивности бактериовыделения были выявлены на 13,2 и 8,4 % меньше, чем при туберкулезе легких. Среди лекарственно-устойчивых культур МБТ при СТБ с умеренной и обильной степенью массивности бактериовыделения было на 13,2 и 5,0% соответственно меньше таковых при туберкулезе легких. Следовательно, при развитии лекарственной устойчивости у культур МБТ, выделенных от больных СТБ, снижение степени массивности бактериовыделения было более выраженным, чем при туберкулезе легких.

Для более углубленного изучения степени массивности бактериовыделения у больных СТБ проведено исследование выделения МБТ у больных с диссеменирован-ной формой СТБ. При этом у больных СТБ выявлено 67 культур микобактерий туберкулеза. При туберкулезе легких у больных с такой же формой выделено 42 культуры (22,4%). Исследование массивности бактериовыделения проведено при посеве на среду Мордовского. Таким образом, даже при одной и той же форме процесса при СТБ преобладает скудный рост микобактерий туберкулеза в 50,7 % случаев, что на 15% больше, чем при туберкулезе. Среди устойчивых культур скудость бактериовыделения при СТБ была еще более выраженной (21,4 %), чем при туберкулезе легких. Следует указать, что критерии определения массивности бактериовыделения методом посева при туберкулезе легких, по-видимому, не могут быть прямо перенесены на определение степени бактериовыделения при СТБ.

Особый интерес представляет сравнительное изучение контингентов бактериовыделителей при СТБ и туберкулезе легких. Наиболее сложный процесс формирования контингента бактериовыделителей отмечался при СТБ. Это связано в первую очередь с тем, что микобактериовыделение у больных СТБ относится к поздним проявлениям заболевания. Оно еще более усиливается под влиянием антибактериальной терапии.

За период наблюдения из 347 больных СТБ выявлено 50 бактериовыделителей, а из 362 больных туберкулезом легких — 44. При СТБ бактериовыделителей было на 2,2 % больше, чем при туберкулезе легких.

Бактериовыделение при СТБ имеет ряд особенностей, а именно: только ограниченное число бактериовыделителей (8 %) было выявлено одновременно с установлением клинико-рентгенологического диагноза, а в последующем число бактериовыделителей неуклонно возрастало, несмотря на проведение систематического противотуберкулезного лечения, и достигло максимума (83 %) к 25 годам от начала выявления заболевания. В то время как при туберкулезе легких число бактериовыделителей достигает максимума (84,5 %) в первые 1,5 года и затем неуклонно снижается под влиянием антибактериальной терапии. Более детальный анализ показал, что контингент бактериовыделителей при туберкулезе легких в течение первых 4—5 лет от начала заболевания обновляется на 80 %, в то время как при СТБ он стабильный и изменяется лишь на 7—15 % в течение 25 лет.



Кроме того, показатели бактериовыдел'ения у больных СТБ также резко отличаются по своим количественным и качественным признакам. Бактериовыделение, как правило, начиналось на фоне антибактериальной терапии и было скудным в количественном отношении. Однако по мере прогрессирования СТБ оно соответственно увеличивалось. В период наших наблюдений у большинства больных с очаговыми, инфильтративными и диссе-минированными формами СТБ (от 67 до 89 %) отмечалось временное, но продолжительное прекращение бактериовыделения — от 3 до 8 лет, а в единичных случаях до 10 лет. При туберкулезе легких 73,8 % бактериовыделителей было обнаружено до начала антибактериального лечения, 11 % — в начале лечения и только 3 % бак-териовыделителей было выявлено в период проведения длительной противотуберкулезной терапии.

У больных СТБ и туберкулезом легких необходимо учитывать количественные и качественные показатели выделения микобактерий туберкулеза. Сравнивая количественную характеристику бактериовыделения, выявленного бактериологическими методами исследования, следует отметить, что у больных туберкулезом легких количество выделяемой микробной массы находилось в прямой зависимости от формы туберкулезного процесса и в большей мере определялось его фазой. При деструктивных процессах оно достигало максимума и отличалось постоянством выделения. В дальнейшем, под влиянием антибактериальной терапии, к концу первого года лечения отмечалось прекращение бактериовыделения при очаговой инфильтративной и диссеминированнои форме туберкулеза легких в 90—96%, в то время как при фиброзно-кавернозной форме — только в 62% случаев.

Следует отметить, что высеваемость микобактерии туберкулеза при СТБ зависит от вида и сочетаний применяемых сред. Наибольшая результативность отмечена при сочетании сред Левенштейна-Иенсена и среды Мордовского, на которых высеваемость микобактерии туберкулеза достигла 15,7%.

У больных СТБ выделенные микобактерии были идентифицированы как микобактерии человеческого вида. Однако при идентификации отмечено снижение их биохимической, ферментативной и биологическои активности. Так при проведении биохимической идентификации микобактерий, выделенных от больных СТБ, у значительной части культур (71,3 %) реакции по ниациновому тесту и окислительно-восстановительные проходили медленно и нечетко. Сниженную на 12% активность имели 35,1% культур и на 18%—54,6 % культур. В то же время при аналогичном исследовании у больных туберкулезом 30,7% культур превышали активность контрольного лабораторного штамма H37RV на 15—17%, у 52,4% активность совпадала и только у 16,7 % активность была ниже на 8—10%. Применение количественного метода оценки ниацинового теста показало, что у культур микобактерий туберкулеза, выделенных от больных СТБ, снижен синтез никотиновой кислоты. При проведении биологического типирования на различных животных мы обратили внимание, что после заражения морских свинок ниацинотрицательными культурами, выделенными от больных СТБ, туберкулезный процесс у всех животных протекал неактивно. За весь период наблюдения не погибла ни одна морская свинка. Все это указывает на меньшую биологическую активность культур микобактерий туберкулеза при СТБ.

Изучение развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у 94 больных показало различие между СТБ и туберкулезом легких. При этом обнаружилось, что при одной и той же длительности лечения развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при СТБ было в 2 раза меньше, чем при туберкулезе. Такое явление наблюдалось даже при повторном курсе антибактериальной терапии. Однако эффективность лечения СТБ была значительно ниже, чем при туберкулезе. Причину этого парадоксального явления мы усматриваем в том, что проникновение лекарственных препаратов в СТБ-очаг ограничено и длительность контакта с лекарственным веществом у микобактерий меньше. Кроме того, немаловажное значение имеет и снижение ферментативной активности самих микобактерий туберкулеза. Лишним доказательством является и тот факт, что устойчивость к изониазиду обнаружена у большего числа культур микобактерий туберкулеза при СТБ (на 18,2%), чем при туберкулезе легких. Следует отметить, что начальная устойчивость к стрептомицину при СТБ встречается чаще (45 % культур), а при туберкулезе легких — только у 10,3 % культур. Полирезистентность также наблюдается в два раза чаще у культур микобактерий туберкулеза, выделенных от больных СТБ. Таким образом, развитие лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулеза при СТБ к различным антибактериальным препаратам имеет ряд отличительных свойств: большой удельный вес изониазидоустойчивых культур и меньшая степень устойчивости ко всем другим антибактериальным препаратам, чем при туберкулезе легких. Только изониазид, обладающий более высокими диффузионными свойствами, достигает микробной клетки в СТБ-очаге, что приводит к развитию устойчивости к нему.

С целью изучения вирулентности культур микобактерий туберкулеза, выделенных от больных СТБ и туберкулезом легких, нами была предложена модель экспериментального СТБ на морских свинках, созданная путем предварительного запыления интратрахеально кварцевой пылью и последующего заражения лабораторным штаммом H37RV. Выявлено, что нетуберкулезные условно-патогенные штаммы могут вызывать поражения, подобные типичным СТБ-поражениям. Культуры микобактерий туберкулеза, выделенные от больных СТБ, проявляют вирулентность при заражении морских свинок, аналогичную культурам, выделенным от больных туберкулезом легких. Было проведено исследование 25 культур микобактерий туберкулеза от восьми больных СТБ в динамике в течение шести лет. Отмечено, что у шести штаммов вирулентность возросла к концу срока наблюдения. Все больные погибли от прогрессирования СТБ-процесса. Увеличение вирулентности культур микобактерий туберкулеза является неблагоприятным прогностическим фактором, причем высокая биологическая активность наблюдается только в условиях СТБ-организма. Это положение подтверждено при моделировании экспериментального СТБ, при котором высокая биологическая активность микобактерий туберкулеза приводила к гибели животных.

Итак, микобактерии туберкулеза, выделенные от больных СТБ, обладают рядом особенностей, отличающих их от микобактерий туберкулеза при туберкулезе легких. При исследовании бактериовыделения и свойств микобактерий туберкулеза у больных СТБ необходимо применять комплекс различных методов. Существующие критерии оценки массивности бактериовыделения у больных СТБ не отражают истинную активность и тяжесть СТБ-процесса, но даже на основании этих данных выявляются отличительные особенности бактериовыделения у больных в условиях современной химиотерапии. Использование комплексного бактериологического исследования позволит расширить и углубить знания о свойствах микобактерий туберкулеза при СТБ. Такие исследования необходимы, так как они позволяют улучшать бактериологическую диагностику СТБ у больных и повышать эффективность его лечения.