Вы здесь

Статистический анализ деятельности диспансера

Всесторонняя статистическая разработка диспансерных материалов имеет решающее значение для изучения эпидемиологии туберкулеза в районе и оценки эффективности деятельности диспансера в целом и отдельных ее разделов. Статистические данные служат также материалом для составления годового отчета диспансера, представляемого в вышестоящие организации (районный или городской отдел здравоохранения, областной противотуберкулезный диспансер). Статистические материалы каждого отдельного диспансера имеют не только местное, но и общегосударственное значение.

Документация. Точность статистических данных диспансера зависит от добросовестного заполнения документации по установленным формам. Основными формами документации для противотуберкулезных учреждений являются следующие:

  • 1.    При направлении поликлиникой или другим медицинским учреждением (медсанчасть предприятия, больница) больного с подозрением на туберкулез в диспансере (до установления диагноза) заполняют «Индивидуальную карту амбулаторного больного». Если при обследовании больного в диспансере диагноз туберкулеза не подтвердился, то данные обследования и диагноз сообщают в поликлинику, а карту сдают в архив диспансера. Некоторые диспансеры ведут журнал для регистрации больных, направляемых в диспансер лечебно-профилактическими учреждениями. В этом журнале отмечают диагноз, установленный направившим учреждением, обоснование направления и диагноз, поставленный диспансером. Наличие такого журнала дает диспансеру возможность установить активность различных лечебных учреждений района в выявлении заболеваний туберкулезом, качество предварительного обследования направленного в диспансер больного (выполнение клинического минимума), обоснованность этого направления. Ежегодная обработка этих данных предоставляет участковому фтизиатру фактический материал для доклада в прикрепленной к нему поликлинике с оценкой ее работы по выявлению туберкулеза и с практическими предложениями по улучшению этой работы.
  • 2.    В тех случаях, когда у направленного больного в диспансере установлен диагноз активного туберкулеза, участковый фтизиатр заполняет на него «Диспансерную историю болезни больного туберкулезом», в нее вкладывают форму. В последнее время в диспансерах введена система децентрализованного хранения историй болезни: семейный конверт с индивидуальными картами находится в кабинете участкового фтизиатра, где истории болезни расположены по территориальному признаку. Периодически (не реже 1 раза в год), а также при переводе из одной группы учета в другую или при снятии с учета участковый фтизиатр записывает в историю болезни эпикриз. Последний содержит характеристику процесса и его динамику (изменение клинического диагноза и группы диспансерного учета), данные о результатах амбулаторного и стационарного лечения, состоянии трудоспособности (частота и длительность временной нетрудоспособности, переход на инвалидность, имевшее место трудоустройство), характеристику изменения эпидемиологического состояния очага, изменение условий быта и труда, план дальнейших лечебно-профилактических мероприятий.
  • 3.    Извещение о больном с впервые диагностированным туберкулезом направляют в областной (городской) диспансер.
  • 4.    При обнаружении макобактерий туберкулеза (как у больного, у которого туберкулез диагностирован впервые, так и у состоящего на учете с закрытой формой) диспансер направляет экстренное извещение в районную санитарно-эпидемиологическую станцию.
  • 5.    «Карту участковой медицинской сестры» заполняют на каждый очаг туберкулезной инфекции. Карта содержит паспортные данные (с указанием родственных отношений) о лицах, контактирующих с бактериовыделителем, а также отметки о датах и результатах обследования контактирующих. В ней содержатся подробное описание очага и рекомендации участкового фтизиатра и эпидемиолога, на основании которых составляют план, санации очага. Ежегодно медицинская сестра подводит итог проведенной работы: число посещений очага участковым фтизиатром, эпидемиологом, участковой сестрой, проведенных бесед, количество выделенных дезинфекционных средств, данные о заключительных дезинфекциях, изменениях жилищно-бытовых условий, данные о вакцинации и химиопрофилактике среди контактирующих и о результатах проведенной оздоровительной работы.
  • 6.    Учет ежедневной работы врачей на приеме проводится путем заполнения листка — формы. На основании данных этой формы определяется фактическая нагрузка врача на приеме, а также состав принятых больных (первичных и повторных, районных и внерайонных). Этот листок передают медицинскому статистику для составления сводок (месячных, квартальных, полугодовых, годичных). В диспансере ведется также книга записи решений врачебно-консультационной комиссии.
  • 7.    Одним из основных документов является «Контрольная карта состоящего на учете туберкулезного диспансера». Эта карта позволяет контролировать регулярность диспансерного наблюдения, отмечать сроки посещения диспансера данным больным, проверять его явку. Из контрольных карт составляют картотеку участкового фтизиатра, с помощью которой он может правильно организовать дифференцированное диспансерное наблюдение и обслуживание в зависимости от нуждаемости больного в лечении и его эпидемиологической опасности. В контрольной карте должны отмечаться изменения диагноза или группы диспансерного учета, госпитализация, санаторное лечение, антибактериальная терапия, изменение условий труда больного. Участковая сестра обязана после каждого приема отметить в карте посещение больного. Ответственность за аккуратное ведение картотеки как важнейшей формы учета несет участковый фтизиатр.
  • 8.    В регистратуре ведется «Книга выданных листков временной нетрудоспособности». В связи с тем что в этой книге отмечается выдача больному бланка строгой отчетности, ее заполнение требует большой аккуратности, четкости.
  • 9.    В «Книге регистрации больных, подлежащих госпитализации», отмечают больных, нуждающихся в госпитализации по лечебным или эпидемиологическим показаниям. Данные этой книги сопоставляют с данными о фактически осуществленной госпитализации и подобное сравнение за определенный период указывает на степень обеспеченности района коечной помощью для больных туберкулезом и необходимость расширения этой помощи.
  • 10.    В «Журнале регистрации дезинфекционных работ» отмечаются заявки диспансера дезинфекционной станции на производство заключительной дезинфекции в очаге. В особой графе этой книги записывают дату фактического проведения дезинфекции. Участковый персонал диспансера должен следить за соблюдением сроков. Данные журнала дают возможность составить сводку об этой работе для годового отчета.
  • 11.    Наряду с общедиспансерной документацией по отдельным кабинетам также ведется запись проводимой работы. В рентгенологическом отделении имеется «Журнал регистрации рентгенологических исследований», в лаборатории; ведется также соответствующая запись в процедурном, отори-ноларингологическом и зубоврачебном кабинетах, флюорографической станции.
  • 12.    Специальные формы установлены и для стационара при диспансере. Основным документом в стационаре является «Карта стационарного больного». При выписке из стационара заполняют в 2 экземплярах «Карту выбывшего из больницы» — 1 экземпляр вкладывают в диспансерную историю болезни, другой передают статистику для составления отчета о работе стационара. Врачи стационара передают в диспансер также «Выписку из истории болезни». Иногда выписку вписывают непосредственно в диспансерную историю болезни.

На основании вышеуказанной документации диспансер составляет годовой отчет, который по окончании отчетного года представляют в районный или городской отдел здравоохранения и в областной противотуберкулезный диспансер. Годовой отчет отражает данные о всей деятельности диспансера, стационара и вспомогательных учреждений, дает возможность исчисления показателей эффективности и их критического анализа. Годовой отчет докладывается на конференции врачей и общем собрании сотрудников диспансера, на общественном совете, а также в вышестоящих организациях, например, на совещании в райздравотделе, в райисполкоме, в организационно-методическом кабинете при областном противотуберкулезном диспансере.



ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Для систематического контроля за деятельностью диспансера и для изучения ее эффективности большую ценность имеет разработка и анализ эпидемиологических показателей в районе обслуживания (инфицированность, заболеваемость, рецидивы, болезненность, инвалидность, смертность). Несмотря на то что деятельность диспансера оказывает на эти показатели весьма существенное влияние, частично они зависят от общих санитарных и социально-гигиенических условий жизни населения. Систематическое изучение статистических данных открывает возможность оценивать эффективность применяемых методов борьбы с туберкулезом.

Эти данные также весьма важны для планирования мероприятий по борьбе с туберкулезом в районе и для исчисления потребности в отдельных видах противотуберкулезной помощи, например в количестве лечебных препаратов, в числе больничных и санаторных коек.

Инфицированность. Для определения эпидемиологической ситуации по туберкулезу известное значение имеет показатель инфицированности, который наиболее важен в отношении детей, подростков и молодежи. Для этого можно использовать данные массовой туберкули-нодиагностики, которая проводится перед ревакцинацией. В последние годы показатели инфицированности детей и подростков в нашей стране значительно снизились.

Заболеваемость. Важнейшим эпидемиологическим показателем туберкулеза является заболеваемость, т. е. число заболеваний активными формами туберкулеза, впервые выявленных диспансером в данном году на 100 тыс. населения района. В число первых заболевших не следует включать:

  • 1) больных, которые в отчетном году были переведены из других районов;
  • 2) случаи рецидива ранее перенесенного и излеченного туберкулеза;
  • 3) внерайонных больных (их будут учитывать по месту жительства).

Обязательно должны учитываться все больные, проживающие в районе обслуживания, включая и тех, у кого туберкулез был обнаружен только при вскрытии.

Весьма существенно распределение больных и вычисление показателей по локализации поражения (туберкулез органов дыхания, отдельные внелегочные формы). Обязательно установление структуры заболеваемости туберкулезом легких, т. е. распределение по клиническим формам и фазам (согласно утвержденной классификации).

Заслуживает внимания удельный вес бактериовыделителей и больных с туберкулезным процессом в фазе распада. Величина этих показателей и их соотношение отражают в определенной мере качество диагностической работы диспансера. На высоту этих показателей влияет также квалификация рентгеновской и лабораторной службы диспансера. При правильной постановке названных служб удельный вес бактериовыделителей выше или равен частоте обнаружения деструктивных процессов. Низкие цифры этих показателей далеко не всегда свидетельствуют о высоком качестве работы дис пансера по своевременному выявлению туберкулеза. Так, если ошибочно взято на учет значительное число лиц с неактивными туберкулезными изменениями (или нетуберкулезными заболеваниями), удельный вес бактериовыделителей и деструктивных форм среди впервые выявленных будет искусственно занижен; но если в дальнейшем диагностика станет более обоснованной и благодаря этому число впервые взятых на учет уменьшится, эти показатели повысятся.

Рецидивы. Под рецидивом следует понимать заболевание туберкулезом лица, состоящего в прошлом на учете по поводу активного туберкулезного процесса и переведенного в связи с излечением в III или VIIA группу учета либо снятого с диспансерного учета в связи с выздоровлением. Отклонение от данного определения может привести к ошибкам. Вспышка туберкулеза у лиц, состоявших на учете в VIIB группе, ранее никогда не болевших активным туберкулезом, не должна рассматриваться как рецидив. Этих лиц необходимо включать в число впервые выявленных больных. В некоторых случаях выявленный больной заявляет, что он в прошлом болел туберкулезом и состоял на учете диспансера, но не может сообщить ни диагноза, ни группы учета, ни учреждения, где он наблюдался. Таких больных следует относить к впервые выявленным.

Важное значение имеет методика правильного вычисления частоты рецидивов. Некоторые исследователи считают показателем рецидивов отношение их числа к числу впервые выявленных больных. Не отрицая значения этого коэффициента, следует однако подчеркнуть, что его величина находится в зависимости не только от частоты рецидивов, но и от высоты заболеваемости: при более высокой заболеваемости показатель рецидивов может оказаться меньшим, а при низкой — большим. Частоту рецидивов у состоящих в III и VIIA группах диспансерного учета некоторые фтизиатры вычисляют в отношении общего числа всех лиц, наблюдаемых в этих группах, но этот показатель зависит не только от количества рецидивов, но и от числа всех состоящих на учете в III и VIIA группах учета, которое может колебаться под влиянием каких-либо местных причин.

Наиболее выразительным и точным статистическим показателем является интенсивный, т. е. число рецидивов по отношению к населению (на 100 тыс.). Этот показатель создает возможность достоверного количественного определения и сравнения в динамике частоты рецидивов в районе диспансера. Преимущество интенсивного показателя заключается и в том, что он позволяет проводить сравнение частоты рецидивов с показателем заболеваемости.

Болезненность. Весьма существенной обязанностью каждого диспансера является подробное изучение своих контингентов, в первую очередь больных, состоявших на учете по активным группам в начале и в конце отчетного года, а также их движение из года в год. Диспансер имеет полную возможность изучения этих контингентов на основании данных, которые имеются в годовом отчете. Абсолютные цифры контингента больных активным туберкулезом имеют основное значение для планирования всех мероприятий по борьбе с туберкулезом в районе. При критической оценке этих данных следует учитывать, что число состоящих на учете больных не всегда полностью отражает действительную пораженность населения туберкулезом. Это несовпадение объясняется тем, что во многих случаях диспансеру известны не все больные, проживающие в районе. Точную пораженность какой-либо группы населения туберкулезом можно установить лишь при массовом обследовании, если оно охватывает всех подлежащих осмотру. При таком обследовании рекомендуется вычислить общее количество больных туберкулезом среди обследованной группы и числа дополнительно выявленных при обследовании больных, которые до того не были известны диспансеру. Процент больных, которые до обследования не состояли на учете диспансера, дает представление о расхождениях между показателями болезненности и действительной пораженности данной группы населения туберкулезом и об охвате диспансером больных обслуживаемого им района (болезненностью называется число состоящих на учете больных всеми формами активного туберкулеза на 100 тыс. населения). Для оценки пораженности района туберкулезом не могут быть использованы данные обследования рабочих предприятий. Организованное население находится под более бдительным медицинским наблюдением, а культурный уровень его выше, чем так называемого неорганизованного населения (пенсионеры, инвалиды, домашние хозяйки). Поэтому число неизвестных диспансеру больных среди организованных групп меньше, чем среди неорганизованного населения. Более точные данные можно получить лишь при проведении сплошного обследования всего населения района.

Движение контингентов находится в зависимости от факторов двоякого рода: одни увеличивают общее число больных (вновь заболевшие, рецидивы, прибывшие из других районов), другие уменьшают это число (излеченные, умершие, выбывшие из района).

Показатель болезненности исчисляется на 100 тыс. населения на конец года. Большое значение имеют качественные показатели болезненности, в частности показатель и удельный вес бактериовыделителей, больных деструктивным и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Целесообразно также разрабатывать распределение контингента по полу и возрасту. Если диспансеру известен возрастно-половой состав населения района (например, в годы переписи населения), то имеется возможность разработать показатели болезненности по полу и возрасту.

Инвалидность. Число инвалидов, потерявших трудоспособность вследствие заболевания туберкулезом, отражает один из важных аспектов вреда, причиняемого обществу туберкулезом, а изучение данных об инвалидности представляет значительный интерес. Следует установить, сколько больных было впервые признано инвалидами в отчетном году (I, II и III группы) и сколько больных из числа состоящих на учете являются инвалидами (по группам инвалидности). Весьма существенный интерес имеет число больных, снятых с инвалидности в данном году и число переведенных из I и II групп инвалидности в III группу, так как эти цифры отражают восстановление трудоспособности больных как следствие эффективности их лечения и трудоустройства. За последние годы число инвалидов по туберкулезу значительно уменьшается в связи со снижением заболеваемости и болезненности и повышением эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Смертность. Смертность от туберкулеза всегда рассматривалась как один из самых важных показателей причиняемого туберкулезом социального ущерба. Некоторые зарубежные фтизиатры, исходя из происходящего резкого снижения смертности от туберкулеза, склонны к недооценке этого показателя. Однако пренебрежение данными о смертности от туберкулеза на современном этапе является неправильным. При современном состоянии фтизиатрии, когда мы располагаем отличными методами раннего распознавания и лечения, каждый случай смерти от туберкулеза должен рассматриваться как чрезвычайное происшествие, как возможное следствие ошибок или недостатков в работе диспансера или другого лечебного учреждения. Поэтому внимательное изучение смертности, коллективный разбор (на врачебной конференции) каждого летального случая и его тщательной клинико-эпидемиологический анализ относится к числу существенных задач диспансера.

Наиболее значимыми показателями смертности являются интенсивный и экстенсивный. Для вычисления интенсивного показателя смертности от туберкулеза (на 100 тыс. населения) диспансер должен знать численность населения района. Цифра населения является наиболее точной в годы переписи, но в другие годы она также приблизительно известна органам народнохозяйственного учета, а также районному исполкому. За последние 30—40 лет интенсивный показатель смертности от туберкулеза снизился в 10—15 раз. Снизился и экстенсивный показатель, т. е. удельный вес числа смертей от туберкулеза по отношению к числу умерших от всех причин.



Определенный интерес имеет также показатель летальности при туберкулезе, т. е. отношение числа умерших за год от туберкулеза к числу больных туберкулезом, состоявших в том же году на учете диспансера. Отдельно рекомендуется изучить (на основании данных годового отчета) летальность бактериовыделителей, так как именно у них наиболее часто наблюдается неблагоприятный исход заболевания. За последние годы показатели летальности также резко снизились.

ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Оздоровление очагов. Масштаб и эффективность оздоровительной работы диспансера в очагах туберкулезной инфекции может быть установлен на основании следующих показателей:

  • 1) процент контактирующих с бактериовыделителем, привлеченных к систематическому посещению диспансера;
  • 2) процент контактирующих, которым Проведен курс химиопрофилактики;
  • 3) пропоит проведения заключительной дезинфекции и очагах;
  • 4) процент бактериовыделителей, переселенных но эпи демиологическим показаниям, к числу бактериовыделителей, проживающих в общих квартирах и имеющих контакт с детьми до 14 лет;
  • 5) процент контактирующих, заболевших туберкулезом в отчетном году, по отношению к общему числу лиц, состоящих в IV группе диспансерного учета;
  • 6) процент инфицированности детей, имеющих семейный контакт с бактериовыделителями.

Вакцинация БЦЖ. Для суждения о правильной организации противотуберкулезной вакцинации рекомендуется определить следующие показатели:

  • 1) процент охвата новорожденных вакцинацией;
  • 2) процент выполнения плана ревакцинации (детей, подростков и взрослых до 30 лет);
  • 3) процент рубчиков размером 3 мм и более через 1 год после проведенной прививки;
  • 4) процент и характер осложнений при вакцинации.

Своевременное выявление. Если в поликлинике установлен флюорографический аппарат, то объем работы поликлиники по своевременному выявлению туберкулеза может быть определен на основании процента числа проведенных флюорографических обследований первичных больных по отношению к общему числу прошедших за год через поликлинику первичных больных.

Определению эффективности массовых профилактических обследований служат следующие показатели:

  • 1) процент охвата населения района этими обследованиями;
  • 2) процент обнаруженных больных туберкулезом к общему числу осмотренных;
  • 3) удельный вес числа больных, выявленных при профилактических осмотрах, среди всех больных, выявленных диспансером в данном году;
  • 4) процент выполнения плана массовых осмотров;
  • 5) процент как своевременно, так и несвоевременно выявленных больных по отношению к общему числу впервые выявленных.

Эффективность лечебной работы. Особого внимания заслуживает организация химиотерапии впервые выявленных больных. Показателем служит процент проходящих основной курс лечения по отношению к общему числу впервые выявленных больных. Отдельно следует отметить длительность химиотерапии у этих больных, в частности процент больных, которые лечились не менее 12 мес Наиболее убедительными показателями эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких являются абациллирование и закрытие полости распада в течение первого года наблюдения и лечения. При этом процент прекращения выделения ми-кобактерий вычисляется по отношению к числу больных, у которых микобактерии были обнаружены до лечения, а закрытие полости распада по отношению к числу больных, у которых ранее была определена полость.

В лечении больных туберкулезом большая роль принадлежит своевременной и достаточно длительной госпитализации. При этом следует стремиться к тому, чтобы эффективность больничного лечения выражалась у взрослого больного в прекращении выделения микобактерии, закрытии полости распада, компенсации процесса и восстановления трудоспособности, а у детей и подростков — в клиническом излечении процесса. Следует вычислить следующие показатели обеспеченности стационарным лечением:

  • 1) процент вновь выявленных больных, направленных на стационарное лечение, по отношению ко всему числу вновь выявленных больных. Этот показатель устанавливается раздельно по отношению к взрослым, подросткам и детям. Следует также отметить длительность их лечения в стационаре;
  • 2) процент всех больных активным туберкулезом, направленных на стационарное лечение, по отношению к контингенту больных, состоящих в группах активного туберкулеза с учетом длительности их стационарного лечения;
  • 3) процент больных открытой формой туберкулеза, направленных в стационар, по отношению ко всему контингенту бактериовыделителей.

Для оценки эффективности госпитализации представляет интерес характер выписки из стационара, причем на практике встречаются следующие причины выписки:

  • 1) в связи с окончанием курса лечения;
  • 2) досрочно по собственному желанию больного;
  • 3) за нарушение режима;
  • 4) в связи с переводом в другое лечебное учреждение (санаторий, хирургическое отделение и др.).

Хирургические методы являются весьма существенными в лечении различных локализаций туберкулеза (легких, почек, костей и суставов). Показателем масштаба хирургического лечения может служить процент проведенных операций по отношению к числу больных данной локализации туберкулеза, у которых после консультации с хирургом установлены показания к вмешательству. Удельный вес хирургического лечения в борьбе с туберкулезом отражается также в проценте больных, излеченных в результате оперативного вмешательства, по отношению к числу всех излеченных в отчетном году больных.

Излечение. Важнейшим показателем эффективности работы диспансера является излечение, т. е. процент больных, переведенных в течение отчетного года в неактивную группу, по отношению ко всем больным активным туберкулезом, состоявшим на учете диспансера в начале года. Этот показатель следует вычислить отдельно по возрастным группам (взрослые, подростки, дети).

При оценке этого показателя необходимо одновременно учитывать и возможные отрицательные моменты, например частоту рецидивов и обострений. Если при высоком показателе излечения наблюдается большой процент рецидивов, то возникает подозрение, что перевод в неактивную группу проводится недостаточно обоснованно.

Абациллирование. Весьма важный показатель абацил-лирования вычисляется путем определения процента числа бактериовыделителей, снятых с эпидемиологического учета в течение отчетного года, по отношению к числу бактериовыделителей, состоявших на учете диспансера в начале года.



В данной главе мы привели показатели, которые представляются нам наиболее существенными для оценки эффективности лечебно-профилактической работы диспансера в целом и отдельных его разделов.

Туберкулез не считается распространенным заболеванием, если показатель заболеваемости ниже 20 на 100 тыс. населения, показатель болезненности ниже 100 на 100 тыс., показатель смертности не выше 1 случая на 100 тыс. населения. Совершенствование работы противотуберкулезного диспансера, происходящее на фоне подъема материального, культурного и гигиенического уровней жизни советского народа, имеет первостепенное значение. Особенно значительна роль профилактического раздела работы диспансера.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Для успеха всей профилактической и лечебной работы диспансера решающее значение имеет своевременное выявление заболеваний туберкулезом. Особенно необходимо повышение качества и улучшение организации массовых осмотров некоторых групп населения, полноценное проведение флюорографии в поликлиниках и тесная совместная работа фтизиатров с врачами общей медицинской сети, в первую очередь с терапевтами, педиатрами, ортопедами, эпидемиологами. В настоящее время этот контакт играет особенно существенную роль в связи с проводимой диспансеризацией всего населения, в которой фтизиатры обязаны принимать самое активное участие.

Скорейшего и полного решения требует проблема борьбы с алкоголизмом среди больных туберкулезом. В этом отношении весьма высока роль санитарно-просветительной и воспитательной работы среди больных и членов их семей. Фтизиатры обязаны включиться в происходящее в стране могучее движение борьбы за трезвый образ жизни.

Из всех эпидемиологических показателей туберкулеза наиболее неприемлемой является смертность. При нынешних успехах диагностики, лечения и профилактики туберкулеза каждый летальный случай свидетельствует о ка-ких-то имевших место ошибках. Статистика показывает, что в последнее время смерть от туберкулеза наблюдается преимущественно среди людей пожилого и старческого возраста. Поэтому для ускорения ликвидации смертности от туберкулеза необходимо усилить внимание к своевременному распознаванию и лечению этого заболевания в старших возрастных группах.

Процесс ликвидации туберкулеза может быть ускорен благодаря новым достижениям науки в области фтизиатрии. Весьма плодотворная научно-исследовательская работа проводится на базе передовых диспансеров. Расширение масштаба этой работы является одной из важнейших задач современного этапа борьбы с туберкулезом.