Вы здесь

Современные принципы противотуберкулезной работы

Туберкулез как заболевание человека известен с древних времен. Методы и организационные формы противотуберкулезной работы развивались параллельно развитию медицинской науки и здравоохранения, поэтому противотуберкулезные мероприятия могут быть правильно оценены лишь с учетом времени их появления и развития учения о туберкулезе. После открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза в 1882 г. методы профилактики, диагностики, а впоследствии и лечения получили четкую научную основу. Их разработка была обусловлена необходимостью создать систему методов борьбы с туберкулезом в связи с его большим распространением в странах Европы и Северной Америки. Особенно большое распространение получил туберкулез среди беднейших слоев населения в эпоху развития капитализма и притока разорившихся крестьян в города на заводы, фабрики, шахты. Существовавшие в то время тяжелые условия труда, крайне неблагоприятные бытовые условия промышленных рабочих, скученность создавали предпосылки к заражению туберкулезом больших групп населения и дальнейшему его распространению. Именно в этот период туберкулез получил название пролетарской болезни, хотя, конечно, случаи заболевания туберкулезом имели место не только среди рабочих но и среди других слоев населения. В России, которая позже других стран Европы вступила на путь капиталистического развития, к концу XIX столетия туберкулез распространился в больших масштабах, особенно в Петербурге, Москве, Одессе и других городах. Несмотря на большую распространенность туберкулеза среди населения России, государственных мероприятий по борьбе с этим заболеванием не проводилось, поэтому в различных городах по инициативе передовой общественности стали возникать местные общества по борьбе с туберкулезом.

Улучшение условий труда и быта, введение социального страхования, развитие сети больниц, противотуберкулезных диспансеров, санаториев, организация научно-исследовательских учреждении, подготовка врачей-фтизиатров, широкое участие в борьбе с туберкулезом общественности создали условия для снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза.

Для изучения проблемы туберкулеза, разработки организационных форм борьбы с ним, методов диагностики, лечения и профилактики были созданы научно-исследовательские институты. Первый научно-исследовательский институт туберкулеза был открыт в Москве в 1918 г. — ныне Московский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения, в 1921 г. — Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, а затем были организованы институты в Питере, Харькове, Киеве и других городах.



Если первым принципом — основой всего советского здравоохранения — является государственный характер борьбы с туберкулезом, то вторым принципом, определяющим направление работы противотуберкулезных учреждений, может быть назван лечебно-профилактический. Третьим, не менее важным, является не только организация противотуберкулезной работы силами специализированных противотуберкулезных учреждений, но и широкое участие в этой работе всех лечебно-профилактических учреждений под руководством и при полной ответственности органов здравоохранения. Эти основные принципы борьбы с туберкулезом сохраняют свое значение до настоящего времени. Именно эти принципы послужили основой диспансерного метода, сущность которого состоит в гармоническом сочетании лечебно-диагностической работы среди больных и профилактической — среди различных групп населения. Уже в первые годы Советской власти стала создаваться сеть противотуберкулезных учреждений: диспансеров, больниц и санаториев, в том числе для курортно-климатического лечения в разных климатических зонах страны (Крым, Кавказ и Среднеевропейская часть страны).

Эпидемиология туберкулеза

Организация противотуберкулезных диспансеров, больниц и санаториев в стране была одним из наиболее важных направлений в области создания материально-технической базы для борьбы с туберкулезом. Не менее важной была разработка организационных принципов этой борьбы, методологии и форм основных противотуберкулезных мероприятий, в частности диспансерного наблюдения за специально отобранными континген-тами населения и больными туберкулезом. Эти вопросы были основной темой дискуссии на III съезде фтизиатров, состоявшемся в 1926 г. Основополагающими работами, послужившими научной базой для развития теории и практики борьбы с туберкулезом, явились исследования 3. П. Соловьева, Е. Г. Мунблита, С. М. Швайцера, а в последующие годы — С. В. Массино, С. Е. Незлина, М. И. Ойфебаха, Н. С. Морозовского, Н. Г. Авгушевича.

Принцип диспансерной работы, составляющий основу борьбы с туберкулезом, непрерывно совершенствовался; это направление сохраняет свою значимость и в настоящее время.

Опыт противотуберкулезной работы показывает, что ее эффективность определяется уровнем организации лечебно-профилактической помощи, в частности умением рационально и полно использовать имеющиеся в распоряжении органов и учреждений здравоохранения силы и средства, быстро и широко внедрять в практику научные достижения, привлекать к решению этой сложной проблемы широкие круги общественности.

Изменившаяся в последние годы эпидемическая обстановка в отношении туберкулеза, характеризующаяся уменьшением контингента больных туберкулезом, снижением заболеваемости, смертности, позволила сформулировать основные направления борьбы с туберкулезом, организацию и содержание противотуберкулезных мероприятий в изменившихся эпидемиологических условиях, имеющих главной целью дальнейшее снижение заболеваемости туберкулезом.

Программа борьбы с туберкулезом включает следующие основные разделы: укрепление материально-технической базы, в том числе оснащения; обеспечение лечебных учреждений необходимыми кадрами и совершенствование их квалификации; проведение мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования и заболевания здорового населения, проведение мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции, выявление больных туберкулезом и их своевременное лечение.

Материально-техническую базу составляют районные, городские, областные и республиканские диспансеры или республиканские институты туберкулеза, функционирующие по единой программе под руководством органов здравоохранения. В эту систему входят и другие типы противотуберкулезных учреждений: больницы, санатории, различные детские учреждения. Противотуберкулезные диспансеры играют ведущую роль среди других учреждений, так как именно они планируют противотуберкулезные мероприятия и обеспечивают их проведение в жизнь в широких масштабах среди населения.

В комплексном плане должно быть предусмотрено все необходимое для успешной работы всех противотубрекулезных учреждений, а также должны быть отражены меры по оптимизации и постепенному укрупнению мелких, малорентабельных больниц и других учреждений.

Подбор, расстановка медицинских и других кадров, повышение квалификации врачей, медицинских сестер и лаборантов с использованием различных форм повышения квалификации (курсы, семинары, декадники, конференции и т. д.) также должны быть предусмотрены в комплексном плане.

Профилактика туберкулеза — одно из основных направлений в борьбе с туберкулезом, включающее 3 раздела: вакцинацию и ревакцинацию, химиопрофилактику и санитарную профилактику туберкулеза.

Профилактическая работа проводится с обязательным участием санитарно-эпидемиологической службы, непосредственно принимающей участие в планировании вакцинации, организации обследования на туберкулез работников детских, пищевых и коммунальных учреждений, снабжении вакциной и туберкулином, осуществлении дезинфекции в очагах. Среди детского населения профилактика туберкулеза проводится совместно с педиатрической службой, а на предприятиях — с врачами медико-санитарных частей. Значительно расширяется профилактическая работа противотуберкулезных диспансеров среди взрослых и особенно детей, подлежащих диспансерному наблюдению с целью предупреждения заболевания туберкулезом в группах повышенного риска. Большое значение имеет проведение комплекса общеоздоровительных мероприятий, а также мер специфической профилактики туберкулеза с учетом возраста и степени риска развития туберкулеза. Особого внимания, кроме детей и подростков, заслуживает группа рентгеноположительных лиц с различными соматическими заболеваниями и другими отягощающими обстоятельствами.

Вторым методом специфической профилактики является химиопрофилактика туберкулеза, которая показана лицам с повышенным риском развития туберкулеза при наличии условий, способствующих эндогенной реактивации туберкулиновых очагов. Клинические наблюдения, свидетельствующие о высоком защитном действии химиопрофилактики, были представлены Н. А. Шмелевым на 17-м Международном конгрессе по туберкулезу, состоявшемся в Риме в 1963 г. В экономически развитых странах с небольшой распространенностью туберкулеза применяют два метода химиопрофилактики. Всем инфицированным, особенно в возрасте до 20 лет, дают изониазид в дозе 300 мг/сут в течение 1 года. Но проведение подобной химиопрофилактики связано с трудностями обеспечения регулярного приема препаратов здоровыми людьми в течение очень длительного времени. Поэтому более широкое распространение получил метод химиопрофилактики ограниченных контингентов по строгим показаниям. Ю. Л. Гамперис (1973) указывает на высокую эффективность второго метода химиопрофилактики у контактирующих и лиц с повышенным риском заболеваемости туберкулезом.

Санитарная профилактика туберкулеза имеет не меньшее значение, чем вакцинация и химиопрофилактика; она включает в себя комплекс мероприятий, проводимых в очагах туберкулиновой инфекции, совместно с санитарно-эпидемиологической службой (текущая и заключительная дезинфекция, периодическое обследование лиц, находящихся в контакте с больным, представляющим эпидемиологическую опасность), при необходимости — улучшение жилищных условий (предоставление изолированной жилплощади, особенно живущим в многонаселенных квартирах и общежитиях).

В настоящее время в целях дальнейшего снижения заболеваемости туберкулезом основное значение имеют профилактические мероприятия среди контингентов населения с повышенным риском заболевания туберкулезом, так как более половины всех впервые регистрируемых больных туберкулезом относятся к числу лиц с повышенным риском развития туберкулеза.

Повторные флюорографические осмотры с картотечным учетом осмотренных позволяют выявить группы населения с повышенным риском заболевания туберкулезом и взять их на диспансерное наблюдение. Проведение профилактических мероприятий значительно облегчается после взятия на диспансерное наблюдение выявленных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, особенно в условиях уменьшения контингентов больных активным туберкулезом, постоянного снижения заболет ваемости и малосимптомного течения болезни на ранних этапах туберкулеза.

Профилактические меры по предупреждению заболевания туберкулезом проводятся также среди работников детских пищевых, коммунальных учреждений и других контингентов Больные туберкулезом не допускаются к работе, которая вследствие профессиональных особенностей может быть эпидемиологически опасной для окружающих.

Известно, что имеется прямая зависимость между числом больных туберкулезом е бактериовыделением, составляющим основной резервуар инфекции, и уровнем заболеваемости туберкулезом детей до 14 лет. Для дальнейшего резкого уменьшения резервуара инфекции все большее значение приобретают мероприятия по выявлению и лечению больных туберкулезом взрослых особенно с деструктивными формами и бактериовыделением. Уменьшение числа больных туберкулезом, выделяющих бактерии туберкулеза, должно привести к дальнейшему уменьшению заболеваемости за счет свежего заражения и развития первичных форм. Уменьшение резервуара инфекции должно повлечь за собой также снижение инфицированности, что в дальнейшем снизит заболеваемость туберкулезом за счет эндогенной реактивации.

Основным мероприятием, направленным на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции, считается выявление больных туберкулезом и их лечение.

В настоящее время своевременное выявление больных туберкулезом осуществляется 3 основными методами исследования:

  • 1) флюорографическим исследованием;
  • 2) туберкулинодиагностикой;
  • 3) исследованием мокроты или другого материала на микобактерии туберкулеза при помощи микроскопии и посева.

Важнейшее место принадлежит флюорографическим осмотрам, которые осуществляются:

  • 1) стационарными флюорографами, как правило, в поликлиниках; они обеспечивают осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данном году в поликлинику за медицинской помощью, а также ряд контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьники, лица призывного возраста, контингента, подлежащее ежегодному обязательному профосмотру, рабочие и служащие мелких предприятий и т. д.);
  • 2) передвижными флюорографами, обеспечивающими плановые профилактические осмотры населения в городах и сельской местности, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, работников отдельных профессий — механизаторов, животноводов и др.

Важнейшей задачей в настоящее время является расширение масштаба флюорографического обследования населения как стационарными, так и передвижными аппаратами с обязательным картотечным учетом обследованных и хорошо организованной системой дообследования выявленных лиц с различными изменениями на флюорограмме.

Очень важно также выявлять лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, так как своевременно проведенные среди них мероприятия в значительной мере уменьшают заболевание туберкулезом лиц из рентгеноположительных и других угрожаемых групп.

Среди детей раннее выявление туберкулеза проводится повторным определением чувствительности к туберкулину, при этом выявляются лица с первичным инфицированием (виражом туберкулиновой пробы), а также гиперергическими реакциями. В условиях широкого применения вакцинации БЦЖ трудности дифференциации поствакцинальной и инфекционной аллергии в значительной мере осложняют диагностику виража. Тем не менее изучение туберкулиновых реакций в динамике при ежегодном применении туберкулиновых проб, учет времени вакцинации и ревакцинации, а также клинических данных позволяют обнаружить вираж.

Исследование мокроты или другого материала с целью обнаружения микобактерий туберкулеза и в настоящее время сохраняет свое значение в диагностике туберкулеза, а также выявлении наиболее эпидемиологически опасных его форм.

Выявляемость микобактерий зависит в первую очередь от характера туберкулезного процесса в легких и наличия или отсутствия деструктивных изменений. Не меньшее значение имеют метод исследования (бактериоскопия и посев), число проведенных исследований и соблюдение всех технических требований, особенно применительно к методу посева. Посев на питательные среды позволяет обнаружить микобактерии у больных с начальными проявлениями и распада, а также у больных без деструктивных изменений. Бактериологические исследования имеют не только диагностическое, но и эпидемиологическое значение, так как позволяют дать количественную оценку резервуара инфекции, т. е. численности больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, а также выявить взаимосвязь туберкулеза животных и человека в ряде территорий страны.

Для советской фтизиатрии всегда была и остается характерной разработка диагностических методов, позволяющих диагностировать туберкулез на ранних этапах, т. е. так называемые ранние и малые формы туберкулеза не только у детей, но и у взрослых. В связи с этим особо нужно отметить учение об инфильтративном туберкулезе, основоположниками которого в нашей стране являются Г. Р. Рубинштейн и Б. М. Хмельницкий. Большое внимание на протяжении длительного времени уделялось очаговому туберкулезу легких как начальной форме туберкулеза (Г. Р. Рубинштейн, И. Е. Кочнова, Б. М. Хмельницкий, И. И. Берлин, А. Е. Рабухин), а также исходу других более распространенных процессов (В. Л. Эйнис, М. И. Ойфебах). В связи с широким проведением флюорографических исследований населения и выявлением лиц с рентгенологически определяемыми очаговыми изменениями в легких, особую актуальность у таких лиц приобретает определение активности туберкулезного процесса (Ф. А. Михайлов, А. Е. Рабухин, Н. М. Рудой). Наряду с клиническими и пато-морфологическими исследованиями, которые легли в основу разработки клинических форм туберкулеза, большое значение имеют работы А. Е. Прозорова, К. В. Помельцова, описавших рентгенологическую картину туберкулеза органов дыхания. Особую главу в клинике туберкулеза составляют работы, относящиеся к периоду Великой Отечественной войны, в которых описаны особенности туберкулеза военного времени (В. А. Равич-Щербо, Н. А. Шмелев, Б. М. Хмельницкий и др.).

Разработка и применение бронхологических методов исследования позволили выявить и описать различные варианты туберкулеза бронхов у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, при различных, преимущественно деструктивных, формах легочного туберкулеза (А. Н. Вознесенский, П. И. Бонград, М. В. Шестерина, В. П. Филиппов). Существенное значение имели работы, в которых была доказана туберкулезная этиология экссудативных плевритов (В. А. Чуканов, В. А. Равич-Щербо, Г. Р. Рубинштейн, А. Е. Рабухин, Ф. В. Шебанов), а также многообразных атипичных проявлений, получивших название масок туберкулеза (Б. М. Хмельницкий, Б. 3. Бунина, Ф. Л. Элинсон, А. Е. Рабухин).

Внедрение в практику экономных резекций легкого и появившиеся в связи с этим клинико-анатомические параллели способствовали всестороннему описанию такой клинической формы, как туберкулема (казеома), что нашло отражение в многочисленных трудах Л. К. Богуша, М. М. Авербаха и их сотрудников.

В последние годы большое внимание привлекала к себе проблема деструктивных форм легочного туберкулеза. В новых изменяющихся условиях потребовалось пересмотреть клинические проявления деструктивного процесса на всех его этапах, начиная от начальных изменений в виде распада и до завершающих его проявлений — фиброзно-кавернозного туберкулеза (Ф. В. Шебанов, Д. Д. Асеев, А. Г. Хоменко).

В классификации туберкулеза появилась новая клиническая форма — кавернозный туберкулез (А. И. Струков, Д. Д. Асеев, Ш. А. Алимов, Л. К. Богуш, М. А. Клебанов, А. Е. Рабухин, М. И. Ойфебах, В. Л. Эйнис).

Клиническая картина распространенного, особенно запущенного туберкулеза, который в последнее время принято называть гиперхроническим (А. Е. Рабухин, А. С. Мамолат), неотделима от описания различных осложнений, часто встречающихся у таких больных: кровохарканья и кровотечения (Д. Д. Яблоков, В. А. Чуканов, В. А. Равич-Щербо, Ф. В. Шебанов), амилоидоза внутренних органов (М. И. Франкштейн, М. Л. Щерба, Н. Б. Шупак, Б. М. Ковалив), спонтанного пневмоторакса (В. А. Чуканов, В. А. Равич-Щербо, Ф. В. Шебанов, М. И. Ойфебах и др.).

Особенности течения туберкулеза в различных возрастных группах, в частности у лиц пожилого и старческого возраста,, отражены в работах Ф. Л. Элинсон, Б. ГГ. Ященко, В. С. Гавриленко и др.

Без досконального изучения особенностей клинических проявлений туберкулеза невозможно осуществить диагностику, которая служит логическим завершением всех организационных мероприятий по его выявлению. Как дальнейшее развитие этого направления можно рассматривать расширение диагностической работы фтизиатра в области неспецифических заболеваний легких. В современных условиях, когда клинические проявления туберкулеза и других заболеваний легких потеряли резкие различия и требуется углубленное исследование больного для проведения дифференциальной диагностики между различными заболеваниями легких, врач-фтизиатр в равной мере должен быть хорошо знаком с различными проявлениями не только туберкулеза, но и неспецифических заболеваний легких. Без этого осуществить диагностическую работу в современных условиях невозможно. В процессе обследования должна быть создана возможность клинического исследования с применением необходимых методов, которые позволили бы установить не только диагноз заболевания, но и степень эпидемиологической опасности для окружающих, обеспечить своевременность выявления болезни, возможность излечения и восстановления трудоспособности больных.

Одним из основных разделов фтизиатрии является лечение больного. Прогресс в этой области очевиден. О совершенствовании лечебной тактики свидетельствует разработка новых методов лечения больных туберкулезом.

Раньше других в лечении больных туберкулезом получили признание лечебное питание и общеукрепляющие процедуры в виде рационально построенного режима труда и отдыха, в том числе санаторное и климатическое лечение. Длительное время эти методы были единственными в лечении больного туберкулезом.

В течение периода, охватывающего около 50 лет, ведущим методом лечения легочного туберкулеза была коллапсотерапия, т. е. лечебный пневмоторакс и пневмоперитонеум. Внедрение пневмоторакса в нашей стране связано с именами А. Н. Рубеля и А. Я. Штернберга. Если на первом этапе применения искусственного пневмоторакса коллапс легкого достигался за счет его сдавления введенным воздухом, то в последующем методика была усовершенствована за счет уменьшения количества вводимого воздуха и создания коллапса путем активного сокращения эластического аппарата легкого (А. Е. Рабухин, В. А. Равич-Щербо, Ф. А. Михайлов, Ф. В. Шебанов и др.).

Наиболее важные достижения в области лечения больных туберкулезом связаны с химиотерапией. Первые химиопрепараты стали применять в конце 40-х годов (стрептомицин, ПАСК, тибон), затем появились фтивазид, изониазид и новые эффективные туберкулостатические препараты (этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин), их гомологи (протионамид и др.). Применение этих препаратов расширило возможности комбинаций химиотерапевтических средств. Наконец, появились рифампицин и этамбутол. Развитие химиотерапии туберкулеза в нашей стране прежде всего связано с работами Н. А. Шмелева и его сотрудников.

Подробно изучено действие отдельных туберкулостатических средств и их комбинаций на микобактерии туберкулеза с учетом уровня концентрации в крови и пораженных тканях, а также массивности бактериальной популяции (А. Е. Рабухин, Н. А. Шмелев, И. М. Бондарев, Г. А. Смирнов, В. В. Уткин).

Детально изучена чувствительность микобактерий к химио-препаратам и значение лекарственной резистентности (Р. И. Драбкина, Е. Л. Мельников, Н. М. Рудой). Накоплены обширные данные о побочном влиянии туберкулостатических препаратов на макроорганизм, а также проявлениях лекарственной болезни, возникающей в процессе лечения (Н. А. Шмелев, Э. С. Степанян, Л. П. Фирсова).

В течение длительного времени основное внимание было привлечено к впервые выявленным больным, особенно с деструктивными процессами в легких и бактериовыделением как наиболее опасной группе по характеру течения болезни и в эпидемиологическом отношении. Были разработаны наиболее рациональные схемы химиотерапии таких больных, получившие отражение в методических указаниях по химиотерапии туберкулеза. Больным, ранее лечившимся химиопрепаратами, на протяжении длительного времени уделялось меньше внимания. Главной задачей химиотерапии у этих больных явилась ликвидация обострения туберкулеза.

Применение новых химиопрепаратов — рифампицина и этамбутола — значительно повысило эффективность химиотерапии как за счет более выраженного туберкулостатического действия,, так и за счет лучшей переносимости. Эти препараты применяются ежедневно и в интермиттирующем ритме (А. Е. Рабухин, А. С. Мамолат, Г. А. Коротаев и др.).

Разработаны и другие методики, повышающие эффективность химиотерапии таких больных; в частности, при недостаточном эффекте химиопрепаратов, применяемых внутрь, предложена внутривенная химиотерапия (Н. И. Герасименко, Н. С.Пи-липчук, В. В. Уткин), а также аэрозольный метод введения химиопрепаратов, особенно при одновременном специфическом поражении бронхов, бронхоэктатических изменениях (И. И. Елкин, С. И. Эйдельштейн, А. Л. Брант). Разработана и внедрена в практику амбулаторная химиотерапия, как правило, после окончания больнично-санаторного этапа, когда удалось добиться ликвидации бактериовыделения, закрытия каверны, рассасывания очагов (А. Е. Рабухин, Н. М. Рудой, А. С. Мамолат). Современная химиотерапия создала возможность лечения больных с тяжелыми, распространенными формами туберкулеза, двусторонними процессами, а также с рецидивами заболевания, в том: числе после ранее произведенных операций.

Большие успехи достигнуты в разработке различных видов; хирургических операций по поводу туберкулеза легких и плевры. Если в прошлом хирургические вмешательства ограничивались торакопластикой, пережиганием плевральных сращений, а позднее — кавернотомией, в настоящее время объем и характер операций значительно расширился за счет резекции легкого' и его частей, пластических операций для закрытия остаточных плевральных полостей и бронхиальных фистул, перевязки легочных вен и артерий в корне легкого.

Отечественные хирурги Н. Г. Стойко, К. Д. Есипов, И. В. Антелава, Л. К. Богуш, Н. М. Амосов, Н. И. Герасименко, Г. Г. Горовенко, Т. Н. Хрущева, А. Г. Гильман внесли большой вклад в развитие хирургии легочного туберкулеза в нашей стране.

Благодаря совершенствованию операционной техники и анестезиологического обеспечения хирургическое лечение больных стало возможным при тяжелых формах туберкулеза, при которых раньше операции не применялись. В настоящее время различные виды хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания занимают важное место в комплексе лечебных мероприятий, особенно при хронических формах деструктивного процесса, туберкулемах, эмпиеме плевры.

Важную часть фтизиатрии составляют эпидемиология и организация борьбы с туберкулезом. Научно разработанные методики и организационные формы проведения противотуберкулезных мероприятий в их совокупности и взаимосвязи, особенно профилактические меры — вакцинация и химиопрофилактика, санитарная профилактика и раннее выявление туберкулеза — составляют нашу государственную систему противотуберкулезной помощи населению.

Противотуберкулезные мероприятия являются частью программы здравоохранения, построенной на принципах бесплатной и общедоступной медицинской помощи населению; борьба с туберкулезом осуществляется на основе проведения широких общеоздоровительных мероприятий, а также противотуберкулезных профилактических мер среди всего населения страны.

Как уже указывалось, в системе лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих борьбу с туберкулезом, ведущее значение принадлежит противотуберкулезному диспансеру, так как именно это учреждение планирует и обеспечивает выполнение противотуберкулезных мероприятий в широких масштабах среди населения.

Аналогичные функции несут противотуберкулезные кабинеты и диспансерные отделения поликлиник в тех местностях, где отсутствуют самостоятельные диспансеры.

Противотуберкулезный диспансер (кабинет) является методическим и оперативным центром по организации борьбы с туберкулезом, а также привлечению общемедицинской сети и ее различных служб к планированию и проведению основных противотуберкулезных мероприятий. Лечебно-профилактические учреждения общего профиля должны участвовать в таких мероприятиях, как выявление, лечение и профилактика туберкулеза. Накопленный опыт свидетельствует, что успешное осуществление основных противотуберкулезных мероприятий без активного участия общемедицинской сети невозможно.

Противотуберкулезный диспансер — не только организационно-методический центр по борьбе с туберкулезом; он должен быть высококвалифицированным диагностическим и лечебным учреждением, в котором больному можно было бы провести необходимые исследования, а также применить основные виды лечения больных в стационаре диспансера и амбулаторных больных, а также лиц, направленных на обследование по поводу имеющейся у них легочной патологии. Высококвалифицированная диагностическая и лечебная помощь в настоящее время может быть оказана в достаточно крупных хорошо укомплектованных кадрами учреждениях (фтизиатр, рентгенолог, бронхолог, бактериолог и другие специалисты), а также оснащенных необходимым оборудованием и аппаратурой. Больным, наблюдавшимся в противотуберкулезных кабинетах и диспансерах, недостаточно оснащенных, необходимые методы исследования могут быть применены в областных противотуберкулезных диспансерах, а также в специально выделенных для этой цели городских и районных диспансерах, выполняющих функции консультативного лечебно-диагностического центра для больных из прикрепленных районов. Стационары таких учреждений осуществляют госпитализацию больных из прикрепленных районов.

Организационно-методическое руководство работой районных и городских противотуберкулезных диспансеров осуществляет областной (краевой или республиканский) диспансер, который координирует все противотуберкулезные мероприятия среди населения области или республики. Районные, городские и областные или республиканские противотуберкулезные диспансеры связаны в систему противотуберкулезных учреждений, функционирующую по единой программе. В эту систему входят и другие типы противотуберкулезных учреждений.

Больничная помощь осуществляется в основном в специализированных больницах для больных туберкулезом, специализированных отделениях многопрофильных больниц и в стационарах диспансеров. Противотуберкулезные санатории наряду с диагностической и лечебной помощью больным осуществляют климатотерапию, в том числе в благоприятных климатических зонах Южного берега Крыма, горной местности, лесостепной зоне и др. Основной задачей санаториев является медицинская и трудовая реабилитация больных туберкулезом.



Научно-исследовательские институты туберкулеза — осуществляют научно-исследова-тельскую работу, в том числе научно-методические разработки организационных принципов борьбы с туберкулезом.

Весь комплекс противотуберкулезных мероприятий, в том числе клинико-диагностическая работа и лечение, должен осуществляться в условиях непрерывного эпидемиологического! контроля. Туберкулез относится к контролируемым, т. е. управляемым инфекционным заболеваниям, поэтому противотуберкулезные диспансеры могут в полной мере использовать методику эпидемиологического контроля с современными критериями оценки эффективности как отдельных методов и организационных форм, так и в целом борьбы с туберкулезом, определения тенденций в динамике распространенности его среди населения и прогнозирования на будущее.

Оценка эффективности всех противотуберкулезных мероприятий должна осуществляться диспансерными учреждениями в первую очередь по динамике эпидемиологических показателей, поэтому в работе противотуберкулезного диспансера большое значение имеет правильное ведение учетно-отчетной документации, системы учета диспансерных контингентов и отчётности. Учет больных туберкулезом и всех контингентов диспансера осуществляется по группам диспансерного наблюдения, что обеспечивает дифференцированный подход к различным контингентам: больным, выздоравливающим, излеченным от туберкулеза, находящимся в контакте и т. д.

В каждом противотуберкулезном диспансере на все контингента, за которыми ведется диспансерное наблюдение, имеются учетные формы, где отражаются все данные о состоянии здоровья, изменения диагноза, группы диспансерного учета, результаты лечения и т. д. Обобщая данные, содержащиеся в индивидуальных учетных формах, можно составить отчет в соответствии с установленной формой. Анализ сведений, содержащихся в отчетных формах, позволяет получить систему различных показателей, отражающих как эффективность проведенных противотуберкулезных мероприятий, так и динамику распространенности туберкулеза среди населения.

Показатели, полученные на основании анализа различных отчетных форм, отражающих результаты проведения противотуберкулезных мероприятий, могут быть сгруппированы в соответствии с их содержанием. Схематически взаимосвязь между учетными документами, отчетными формами и системой показателей, составленных на основании анализа отчетных документов^ может быть продемонстрирована следующим образом.

По содержанию показатели могут включать оперативные данные (А), отражающие состояние сети противотуберкулезных учреждений, численность медицинских кадров, а также работу, проведенную в соответствии с программой массовых осмотров населения флюорографическим методом, с помощью туберкулиновых проб, охват населения профосмотрами, численность выявленных больных туберкулезом и подвергшихся лечению, в том числе госпитализированных, и т. д. Вторую группу (Б) составляют показатели, отражающие состояние и качество диагностической и лечебной работы: это группа клинических показателей, т. е. число лиц с установленным диагнозом туберкулеза и наличием тех или иных клинических его форм, с наличием деструктивного процесса, бактериовыделения, а также результаты лечения больных ит. д. Третью группу (В) составляют эпидемиологические показатели, отражающие распространенность туберкулеза среди населения (заболеваемость, численность контингентов больных туберкулезом, смертность и соответствующая расшифровка структуры каждого из эпидемиологических показателей, их взаимная корреляция). Четвертая группа (Г) показателей отражает экономические проблемы, связанные как с экономическими потерями в связи с туберкулезом среди населения, стоимостью противотуберкулезных мероприятий, так и экономическим эффектом в связи с уменьшением заболеваемости туберкулезом, численности больных и их выздоровлением.

Накопленный в течение последних лет опыт позволил заменить существовавшую ранее карту диспансерного наблюдения, с помощью которой ведется учет всех диспансерных контингентов. Новая карта (форма У-30-4) расширена, содержит данные, отражающие динамику туберкулезного процесса у больного, проведенное лечение, его эффективность, т. е. все, что необходимо знать врачу о больном. В ней содержатся все сведения, необходимые для составления годового отчета. Новая карта является универсальной и может быть использована при составлении годового отчета как для ручной, так и для машинизированной обработки.

В нашей стране имеется сложившаяся система составления годового отчета о результатах проведения борьбы с туберкулезом. Эта система характеризуется тем, что отчетные сведения передаются по вертикали от районного или городского противотуберкулезного диспансера, диспансерного отделения (кабинета) поликлиники в органы здравоохранения соответствующего уровня (районный, городской, областной, республиканский и союзный). Отчеты районных, городских противотуберкулезных диспансеров, диспансерных отделений (кабинетов) поликлиник и больниц на областном уровне анализируются раздельно по каждому учреждению. Эта работа чаще осуществляется областным противотуберкулезным диспансером по поручению областного отдела здравоохранения. По данным отчетов всех противотуберкулезных учреждений области составляется сводный отчет.

Подготовка к составлению отчета, проверка отчетных данных и их анализ осуществляются при широком участии и организационно-методической помощи вышестоящих противотуберкулезных учреждений. Анализ отчетных форм, обобщение их в виде системы показателей на республиканском и союзном уровнях проводится соответствующими отделами министерства совместно с республиканскими диспансерами или научно-исследовательскими институтами туберкулеза. Годовой отчет является основным документом, отражающим результаты противотуберкулезной работы государственного значения.

Дальнейшее совершенствование государственной отчетности предусматривает комплексный пересмотр как учетных документов, так и отчетных форм и системы показателей. Это большая и трудоемкая работа на длительный период. В этом направлении уже проведена определенная работа, главным образом связанная с разделом, отражающим динамику контингентов больных туберкулезом.

Характеристика контингентов больных туберкулезом дополнена новыми параметрами, в частности числом состоящих на учете бактериовыделителей, у которых в отчетном году (и два года подряд) микобактерии туберкулеза не обнаружены методом бактериоскопии и посева.

Уточнены также методы выявления больных в связи с проведением профосмотров, обращением в поликлинику или госпитализацией. Внесены уточнения по результатам флюорографических обследований населения, числу выявленных больных не только туберкулезом, но и другими заболеваниями органов дыхания и системы кровообращения. Дополнены данные, отражающие результаты обследований с применением туберкулиновых проб и результаты диагностической работы по разделу рентгенодиагностики, микробиологической диагностики и бронхоскопий.

Каждому разделу программы борьбы с туберкулезом должна соответствовать своя система сбора, обработки и анализа информации, но с использованием единого учетного документа, а также составление отчетных материалов и их анализ в соответствии с установленной единой системой показателей.

При осуществлении программ борьбы с таким заболеванием, как туберкулез, требуется не только ретроспективный анализ работы, содержащийся в годовом отчете, но и постоянный эпидемиологический контроль за динамикой распространенности этого заболевания в процессе осуществления мероприятий, предусмотренных программой. Для эпидемиологического контроля наибольшую ценность представляет группа эпидемиологических показателей, хотя многие из них нужно рассматривать в связи с оперативными данными, а также учитывать ряд показателей, характеризующих качество диагностической работы и эффективность лечения.

Известно, что оценка эффективности программ борьбы с туберкулезом — весьма сложная задача, так как эпидемический процесс является динамичным, изменяющимся как в естественных условиях, так и под влиянием мероприятий медицинского к социально-экономического характера. В связи с этим появилась необходимость следить за динамикой распространенности различных инфекционных заболеваний не по отдельным разрозненным показателям, а по их совокупности в сочетании с такими факторами, как массивность инфекции, характер и продолжительность экспозиции (контакта), состояние организма лиц, соприкасающихся с инфекционным агентом, характер и качество питания населения, экологические условия и т. д.

Эквивалентом эпидемиологического контроля является термин «сервейланс» (surveillance). Особенно широко «сервейланс» применяется в литературе, издаваемой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

В мае 1976 г. Европейское регионарное бюро ВОЗ вместе с Международным противотуберкулезным союзом организовали специальный симпозиум по этому вопросу. В результате обсуждения термина и сущности понятия «сервейланс» принято считать, что это понятие означает осуществление национальной программы борьбы с туберкулезом в условиях непрерывного эпидемиологического контроля. Национальная программа борьбы с туберкулезом представляет собой систему противотуберкулезных мероприятий среди населения, поэтому эпидемиологический контроль должен характеризовать не только эффективность каждого из осуществляемых противотуберкулезных мероприятий в отдельности, но и результат их проведения в совокупности, т. е. эффективность комплекса различных противотуберкулезных мероприятий.

В нашей стране давно проводится научно-исследовательская работа с применением непрерывного эпидемиологического контроля эффективности противотуберкулезных мероприятий. В частности, были проведены исследования в отдельных городах и районах с ограниченным числом населения. Накопленный опыт позволил изучать значимость как отдельных параметров, так и их совокупность, а также расширить масштабы последующих исследований.

В 1972 г. организованы и осуществляются исследования с использованием эпидемиологического контроля по специально разработанной единой программе в широких масштабах в различных географических зонах страны с населением около 15 млн человек. Эпидемиологический контроль в этих территориях предусматривает:

  • 1) определение пораженности населения туберкулезом по данным сплошного флюорографического обследования населения с картотечным учетом результатов осмотра;
  • 2) изучение контингентов больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, с вычислением таких показателей, как болезненность, заболеваемость и смертность, их взаимосвязь и динамика на основе изучения первичной документации — карты диспансерного учета;
  • 3) бактериологическую характеристику резервуара инфекции в плане определения как истинного числа больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, так и степени риска заражения в связи с массивностью бактериовыделения, типом микобактерий, их чувствительности к химиопрепаратам;
  • 4) анализ динамики распространенности туберкулеза в условиях проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий в соответствии с унифицированными программами по выявлению больных туберкулезом и их лечению.

Необходимо подчеркнуть, что расширению эпидемиологических исследований способствовали совершенствование метода выявления больных туберкулезом путем флюорографии, туберкулиновой диагностики и бактериологических исследований, а также разработка новых более эффективных методов лечения.

Чтобы обеспечить резкое снижение заболеваемости туберкулезом и отработать наиболее рациональные формы и методы борьбы с ним, созданы экспериментальные базы на 8 территориях страны. Основные задачи были сформулированы следующим образом:

—    выяснить возможности существенного улучшения эпидемической обстановки по туберкулезу;

—    внести изменения и дополнения к существующей системе противотуберкулезных мероприятий для последующего использования на всей территории страны;

—    дать оценку эффективности всего комплекса мероприятий на экспериментальных базах;

—    дать оценку эффективности отдельных мероприятий по результатам исследования на основе обязательных и факультативных программ.

Все исследования на экспериментальных базах проводились совместно с Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза и местными лечебно-профилактическими учреждениями.

За истекшие годы работы в экспериментальных территориях были разработаны и внедрены в практику следующие мероприятия, направленные на совершенствование противотуберкулезной помощи в стране.

  • 1.    Разработана методика раннего выявления туберкулеза путем проведения повторных сплошных флюорографических осмотров населения с картотечным учетом их результатов. Установлено, что сплошные флюорографические осмотры с целью выявления туберкулеза возможны только при введении картотечного учета, причем картотеки должны быть созданы до начала осмотра по территориальному принципу, по врачебным участкам. Об эффективности предложенной методики организации раннего выявления туберкулеза свидетельствует в первую очередь резкое уменьшение выявления (до единичных случаев) фиброзно-кавернозного туберкулеза, а также снижение показателя выявления активного туберкулеза и заболеваемости последним, особенно за счет выявления при профилактических осмотрах. В экспериментальных территориях удалось добиться повышения рентабельности флюорографических обследований населения в результате выявления всех болезней органов дыхания. Соотношение выявления туберкулеза и неспецифических болезней органов дыхания, включая и онкологические заболевания, составляло в 1982 г. 1 : 9,4.
  • 2.    Предложена методика централизации бактериологической службы, обеспечивающая максимальную унификацию используемых методов исследования. Благодаря совершенствованию клинической, рентгенологической и бактериологической диагностики значительно возросла бактериологическая верификация диагноза впервые выявленного туберкулеза. Частота обнаружения микобактерий у лиц, заболевших туберкулезом органов дыхания, увеличилась в 1,7 раза, а при процессах без деструкций — с 6 до 32%. Соотношение между числом впервые диагностированных бактериовыделите-лей и больных с деструкциями возросло с 96 до 135%, а аналогичный показатель среди контингентов, состоящих на учете, увеличился с 92 до 131%.
  • 3.    Разработан и внедрен в деятельность противотуберкулезных учреждений централизованный контроль за основными противотуберкулезными мероприятиями. Введение централизованного контроля обеспечивает унификацию диагностических установок в территории, контроль за организацией и эффективностью лечения впервые диагностированных больных позволяет управлять процессом лечения. Централизованный контроль в сочетании с рациональным использованием коечного фонда и применением современных схем контролируемой химиотерапии на стационарном и амбулаторном этапах позволил значительно повысить эффективность лечения и добиться в 1978 г. закрытия каверн у 84% (по сравнению с 72% в 1972 г.), прекращения бактериовыделения у 94% впервые выявленных больных (в 1972 г. — у 81%).
  • 4.    Расширение работы по дифференциальной диагностике туберкулеза и других болезней органов дыхания способствовало повышению квалификации фтизиатров и обеспечило более рациональное использование коек дифференциально-диагностических отделений. Опыт работы экспериментальных территорий по созданию рациональной системы оказания пульмонологической помощи населению противотуберкулезными учреждениями показал, что в современной эпидемиологической ситуации в территориях с низкой заболеваемостью, болезненностью и смертностью от туберкулеза фтизиатры могут включиться в оказание пульмонологической помощи определенным группам больных с хроническими болезнями органов дыхания.
  • 5.    Показатели эффективности лечения впервые выявленных больных в экспериментальных территориях заметно выше, чем в стране в целом. Однако в последние 4 года эти показатели находятся на том же уровне, поэтому Министерство здравоохранения сочло необходимым изучить возможности повышения эффективности лечения впервые диагностированных больных деструктивными формами туберкулеза легких при использовании новых, более эффективных схем химиотерапии, включающих изониазид и рифампицин в комбинации с другими препаратами. Результаты испытания данной схемы в течение 3 лет показали, что у 1/3 впервые выявленных больных туберкулезом с деструкциями и бактериовыделением достигнуто одновременное прекращение бактериовыделения и заживление каверн в первые 3 мес после начала лечения.
  • 6.    Одним из основных направлений деятельности противотуберкулезных учреждений экспериментальных территорий являлось совершенствование профилактических противотуберкулезных мероприятий. Ведущим методом первичной профилактики туберкулеза, повсеместно применяющимся в нашей стране, является специфическая профилактика туберкулеза. В большинстве экспериментальных территорий осуществлен переход на бригадный метод работы, когда туберкулинодиагностика и ревакцинация БЦЖ проводятся ограниченным числом исполнителей. Важным мероприятием, обязательным в экспериментальных территориях, является контроль за качеством вакцинации БЦЖ, который проводится путем определения частоты и размера кожного послевакцинного знака (рубца на месте введения вакцины).

Научная разработка, позволила территориям с низкой распространенностью туберкулеза перейти на сокращенную схему ревакцинации БЦЖ в возрасте 7 и 15 лет.

Среди методов вторичной профилактики важное место занимает химиопрофилактика, проводимая детям и подросткам с виражом туберкулиновых проб. Химиопрофилактика, как правило, проводится контролируемым методом значительной части детей в условиях санаторных яслей, детских садов, лесных школ и школ-интернатов.

Оценивая результаты проведенной работы и динамику эпидемиологических показателей, следует отметить, что на экспериментальных территориях удалось добиться существенного улучшения эпидемической обстановки по туберкулезу. В 1983 г. по сравнению с 1972 г. заболеваемость туберкулезом в экспериментальных территориях снизилась на 50,2%, болезненность — на 44,6/о, что значительно лучше этих показателей по стране в целом, а также соседних территорий.

Уменьшение распространенности туберкулеза подтверждает эффективность системы противотуберкулезных мероприятий, разработанных и применяемых в нашей стране. Подтверждена и высокая эффективность сплошных флюорографических осмотров населения с картотечным учетом всех осмотренных лиц. Сплошное флюорографическое исследование населения позволило выявить значительную часть больных туберкулезом, оставшихся неизвестными диспансерам из-за малосимптомного течения заболевания, особенно среди сельских жителей. Доказана необходимость 2—3-кратных сплошных флюорографических исследований населения, чтобы полнее выявить неизвестных диспансеру больных туберкулезом с последующими осмотрами населения 1 раз в 2 года при ежегодном флюорографическом контроле лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Разработанная методика проведения флюорографических осмотров с картотечным учетом распространяется на все территории страны, что имеет особое значение для выявления туберкулеза среди сельских жителей и улучшения структуры заболеваемости После первоначального подъема показателя заболеваемости вследствие сплошного флюорографического осмотра населения в последующем отмечается не только его спад, но и резко уменьшается заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет активного раннего выявления больных.

Полностью оправдала себя система централизации бактериологических лабораторий, а также использование стандартной лиофилизированной среды, изготовляемой заводским методом.

Выполнение этой программы позволило улучшить соотношение числа больных деструктивными формами туберкулеза легких и числа бактериовыделителей. За счет широкого использования метода посева значительно увеличилось обнаружение микобактерий у впервые выявленных больных не только с деструктивными изменениями в легких, но и без них.

Установлена целесообразность повторного бактериологического обследования на туберкулез лиц с неспецифическими заболеваниями легких (затянувшаяся и хроническая пневмония хронический бронхит и пр.), у 2,5% которых удается обнаружить рост микобактерий.

Важное значение в повышении эффективности лечения и последующем уменьшении контингентов противотуберкулезных диспансеров имеет разработанный и проверенный на экспериментальных территориях метод централизованного контроля за правильностью диагностики и эффективностью лечения Основой для централизованного контроля является дублирующая картотека в областном (республиканском) противотуберкулезном диспансере на некоторые контингента больных туберкулезом (впервые выявленные, группа учета 0, больные хроническими формами и др.). Картотека состоит из дублирующих карт учета этих диспансерных контингентов, состоящих на учете в районных, городских противотуберкулезных диспансерах.

Централизованный контроль осуществляется путем повторной коллегиальной оценки данных обследования больного и результатов его лечения с целью своевременного внесения коррективов в проводимое лечение. Суть этого мероприятия заключается в том, что наиболее квалифицированными специалистами областного противотуберкулезного диспансера комиссионно осуществляется контроль за качеством диагностики всех вновь выявленных больных в области, а также периодический пересмотр контингентов противотуберкулезных учреждений. Это позволило более чем в 2 раза уменьшить число диагностических ошибок, особенно при определении активности туберкулезного процесса.

Централизованный пересмотр контингентов больных туберкулезом позволил оценить качество проводимого лечения, уточнить диагноз и группу диспансерного учета и более правильно перераспределить контингента больных по группам наблюдения в соответствии с утвержденной группировкой диспансерных контингентов.

Организация централизованного контроля в сочетании с рациональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапе позволила повысить эффективность лечения и долбиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыделе-ния у 96% впервые выявленных больных. Использование ри-фампицина и этамбутола способствовало прекращению бакте-риовыделения у 60% повторно лечившихся больных. Подтверждена целесообразность сокращения сроков больнично-санаторно-го лечения больных малыми формами туберкулеза до 2—3 мес с последующим контролируемым амбулаторным лечением, в том числе интермиттирующей химиотерапией.

Изучена длительность поствакцинального иммунитета после первичной вакцинации и различных схем ревакцинации: обычной троекратной (1-й, 5-й и 8-й классы), двукратной (1-й и 8-й классы). Вместе с тем профилактика туберкулеза у детей нуждается в дальнейшем совершенствовании как в плане вакцинации и ревакцинации в меняющихся эпидемических условиях, так и в плане химиопрофилактики, а также других профилактических мер, особенно в очагах туберкулезной инфекции.

С 1986 г. повсеместно проводится вакцинация новорожденных, которым в настоящее время вакцинация не проводится из-за противопоказаний. Для этого будет использоваться вакцина БЦЖ-М, содержащая половину дозы прививочного материала (0,025 мг).

Выполнение специальной научной программы позволило получить убедительные данные о более высокой заболеваемости туберкулезом лиц с повышенным риском заболевания, в частности перенесших в прошлом туберкулезный процесс с остаточными изменениями. Доказана целесообразность введения в диспансерную группировку групп учета 0 и VIIA. Это направление имеет особое значение как на экспериментальных, так и на других территориях с сохраняющейся высокой инфицированно-стью взрослого населения, составляющего еще большой резервуар для эндогенного развития различных форм туберкулеза. Систематический анализ оперативных и других данных явился действенной формой эпидемиологического контроля за деятельностью областных (республиканских) и районных противотуберкулезных диспансеров. Этот контроль позволяет вскрыть типичные для каждой территории особенности противотуберкулезной работы и дать соответствующие рекомендации. На экспериментальных территориях была испытана система внедрения новых и усовершенствованных противотуберкулезных мероприятии, совокупность которых в настоящее время принято называть программой борьбы с туберкулезом.

Внедрение подготовленной программы борьбы с туберкулезом начинается с планирования, составления плана мероприятий, необходимых для внедрения программы в практику, подготовки кадров, участвующих в осуществлении программы.

Осуществление программы борьбы с туберкулезом можно разделить на ряд этапов, каждому из которых будут соответствовать те или иные действия, связанные как с выполнением программы, так и с эпидемиологическим контролем, отражающим эффективность проведенной работы (табл. 25). Эта система внедрения позволила в сравнительно короткие сроки выполнить, на экспериментальных территориях комплекс противотуберкулезных мероприятий и провести ряд научных исследовании по диагностике и лечению больных туберкулезом.

Этапы программы борьбы с туберкулезом и ее эффективность

В масштабе страны рекомендуется внедрение следующих противотуберкулезных мероприятий:

—    усовершенствованная методика сплошных флюорографических осмотров населения на туберкулез с картотечным учетом лиц, подлежащих осмотру, и созданием флюорокартотеки на рентгеноположительных;

—    методика централизации бактериологической службы: с максимальной унификацией используемых методик и применением стандартных лиофилизированных сред;

—    централизованный контроль областными (республиканскими) противотуберкулезными диспансерами за правильностью, диагностики и лечения впервые выявленных больных, а также диспансерного наблюдения контингентов;



—    эпидемиологический контроль за эффективностью противотуберкулезных мероприятий.

По этим вопросам имеются соответствующие методические рекомендации. Для распространения опыта работы экспериментальных территорий во всех областях созданы школы передового опыта союзного и республиканского значения.

Министерство здравоохранения ставит перед всеми министерствами здравоохранения республик, общей медицинской сетью, противотуберкулезными учреждениями, научно-исследовательскими институтами и кафедрами туберкулеза конкретные задачи по дальнейшему повышению качества и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий в меняющейся эпидемиологической обстановке и в условиях спада распространенности туберкулеза.

В области профилактики необходимо добиться полного и повсеместного выполнения мер по санитарной профилактике туберкулеза, полного и своевременного охвата новорожденных вакцинацией во всех показанных случаях и ревакцинацией всего неинфицированного населения в возрасте до 30 лет, повысить качество проводимых прививок и установить контроль за появлением поствакцинальных знаков. Следует также усилить работу по совершенствованию методов химиопрофилактики туберкулеза, особенно среди лиц с повышенным риском заболевания.

Работу по раннему выявлению туберкулеза надо проводить с учетом эпидемиологической обстановки на отдельных территориях. Среди населения не должно оставаться ни одного больного туберкулезом, не известного противотуберкулезным учреждениям; необходимо уделить особое внимание раннему выявлению туберкулеза среди жителей сельских районов и работников промышленных предприятий; следует добиться повышения эффективности комплекса мероприятий по раннему выявлению туберкулеза среди всех групп населения.

В области лечения основной задачей следует считать безусловное излечение всех впервые выявленных больных, используя для этой цели стационарный этап для абациллирования с дальнейшим долечиванием больных в санаториях и амбулаторных условиях. Необходимо повысить эффективность лечения больных хроническими формами туберкулеза, добиваясь максимальной санации в условиях стационара, с более широким применением хирургических методов лечения. У больных с ограниченными формами туберкулеза необходимо использовать минимальные сроки лечения в больнице или санатории и осуществлять контролируемое амбулаторное лечение их, что позволит более рационально использовать коечный фонд. Необходимо уделить серьезное внимание резкому повышению эффективности контролируемого амбулаторного лечения.

На современном этапе борьбы с туберкулезом важное место занимают разработка и совершенствование методов управления сетью противотуберкулезных учреждений. В этом плане большое внимание уделяется использованию электронно-вычислительной техники для составления годовых статистических отчетов о деятельности противотуберкулезных диспансеров и результатах этой работы, что уже осуществляется в ряде областей. Естественно, что это только первый этап в данном направлении. Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза ведет дальнейшую разработку этого направления с целью более полного использования данных о контингентах противотуберкулезных учреждений, их динамике, осуществления централизованного контроля за ними, результатов профилактических флюорографических осмотров в целях оптимизации управления противотуберкулезными учреждениями.