Вы здесь

Разнообразие клинических форм туберкулеза

Туберкулез легких и других органов характеризуется большим разнообразием клинических, рентгенологических и патоморфологических проявлений, поэтому разработка и создание советской клинической классификации туберкулеза имели большое научно-практическое значение. С целью изучения многообразных форм туберкулеза, а также фаз его течения, углубления представлений о его патогенезе в 1948 г. была разработана первая советская клиническая классификация с включением всех форм туберкулеза. В последующем на основании новых научных данных в области патоморфологии, диагностики, патогенеза и клиники эта классификация была пересмотрена (1965 и 1973 гг.). Современная советская клиническая классификация после ее пересмотра и дополнения на съезде фтизиатров (октябрь 1973 г.) была утверждена приказом Министерства здравоохранения от 23 апреля 1974 г. Применение этой классификации в последующие годы показало, что она отвечает всем требованиям практического здравоохранения и дает четкое представление о формах и фазах туберкулеза легких и других органов на современном этапе.

Клиническая классификация туберкулеза

Основные клинические формы туберкулеза

Характеристика туберкулезного процесса



Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Туберкулез в настоящее время рассматривается как хроническое инфекционное заболевание, возникновение, течение и исход которого зависят не только от наличия в организме возбудителя заболевания — микобактерии туберкулеза, но и от специфической и неспецифической реактивности больного.

Диагностика туберкулеза производится на основании комплексного обследования, включающего изучение анамнеза, результатов клинико-рентгенологических и лабораторных методов исследования (анализы крови, мокроты, мочи), оценки туберкулиновых проб и некоторых других специальных методов исследования (бронхоскопия, некоторые биохимические и иммунологические показатели и др.).

При изучении анамнеза очень важно установить: имелся ли у больного семейный, квартирный или профессиональный контакт с больными открытой формой туберкулеза; когда этот контакт был и как долго продолжался. Большое значение придается перенесенным заболеваниям, условиям жизни и труда, наличию вредных привычек, а у женщин — изучению гинекологического анамнеза, так как при туберкулезе нередко происходит нарушение менструального цикла. Вредные привычки (курение, алкоголизм), заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, диабет, язвенная болезнь желудка, частые аборты, психические травмы, снижая реактивность организма, создают благоприятный фон для развития туберкулеза. Туберкулез нередко протекает под маской гриппа, пневмонии, бронхита и ОРЗ, поэтому в анамнезе учитывается эпидемиологическая обстановка и прежде всего эпидемия гриппа.

По своему патогенезу туберкулез разделяется на первичный и вторичный.

Первичный туберкулез возникает в период первичного заражения или инфицирования. К нему относятся следующие формы: туберкулезная интоксикация, первичный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Вторичные или постпервичные формы туберкулеза возникают через многие годы после инфицирования или после перенесенного первичного туберкулеза. В настоящее время вторичные формы туберкулеза легких обусловлены в большинстве случаев обострением старых очагов в легких или, что встречается особенно часто, в бронхиальных лимфатических узлах (эндогенная реактивация). Вторичные формы туберкулеза могут возникнуть и при повторном заражении микобактериями туберкулеза при контакте с бациллярными больными или животными (рогатый скот, птицы и др.) — экзогенный путь.

Кратко рассмотрим все клинические формы первичного и вторичного туберкулеза.

Ранняя туберкулезная интоксикация у детей и подростков характеризуется клиническими проявлениями заболевания без локальных изменений в легких, которые диагностировались бы при рентгенологическом исследовании. Она возникает в период туберкулинового виража. Клиническая картина ранней туберкулезной интоксикации характеризуется ухудшением общего состояния и самочувствия, появлением субфеб-рильной температуры, плохого сна, раздражительности, снижением аппетита, иногда головными болями. При этом отмечаются бледность кожных покровов, увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки. В легких при физикальном исследовании патологические изменения не обнаруживаются. Со стороны крови отмечается увеличение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, лимфоцитоз и реже — лимфо-пения. Диагноз подтверждается появлением туберкулинового виража, т. е. положительной реакции Манту. Если ранее она была слабоположительной и характеризовала поствакцинальную аллергию.

Лечение таких больных необходимо проводить в стационарных условиях туберкулостатическими препаратами в течение 2—4 мес.

Хроническая туберкулезная интоксикация развивается через 1 — 1,5 года после появления виража туберкулиновой реакции. Она может быть обусловлена неполным излечением ранней туберкулезной интоксикации или проявлением остаточных изменений локальных форм туберкулеза, чаще всего туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, которые еще рентгенологически не определяются, кроме наличия в них петрификатов. Хроническая туберкулезная интоксикация характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и ранняя, однако сохраняется она значительно дольше. В течение года и более может наблюдаться субфебрильная температура, утомляемость, а у взрослых людей наступает быстрое снижение трудоспособности. Обследование и лечение должны проводиться в стационарных условиях в течение 4—6 мес.

Первичный туберкулезный комплекс раньше встречался чаще всего у детей, а за последние годы в связи с перемещением заболеваемости в старшие возрастные группы он диагностируется в основном у лиц молодого возраста (18—25 лет).

Рентгенологически он характеризуется тремя компонентами: очагом туберкулезного воспаления в легких (первичный аффект); поражением лимфатических сосудов, идущих от него к корню легкого (лимфангит); поражением регионарных лимфатических узлов корня легкого (лимфаденит — железистый компонент).

Клиника первичного комплекса весьма разнообразна. В последние годы чаще всего он имеет малосимптомное илн постепенное начало. При этом может наблюдаться субфебрильная температура, кашель сухой или с незначительным выделением мокроты. По клиническому течению различают неосложненный и осложненный первичный комплекс.

Неосложненный первичный комплекс протекает благоприятно. В условиях антибактериальной терапии обратное развитие процесса происходит чаще всего в виде рассасывания и рубцевания, реже — в виде петрификации в течение 1-— 2 лет.

Более выраженная клиническая картина наблюдается при осложненном первичном комплексе. Чаще всего этот процесс осложняется экссудативным плевритом или туберкулезом бронхов. Реже встречаются распад в зоне первичного очага в легких, с возможным образованием первичной каверны, лимфогематогенное обсеменение с поражением легких и других органов, поражение периферических и мезентериальных лимфатических узлов и очень редко в последние годы — казе-озная пневмония. Если при распаде легочного очага образуется каверна, то может впоследствии развиться кавернозный или даже фиброзно-кавернозный туберкулез, который рассматривается как хронически текущий первичный туберкулез.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов является в настоящее время наиболее частой формой первичного туберкулеза. Различают 3 формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от степени их увеличения и патоморфологических изменений: инфильтративные, опухолевидные и малые формы. В последние годы чаще всего обнаруживаются малые формы, которые характеризуются небольшим увеличением корневых лимфатических узлов при незначительно выраженной клинической симптоматике. Инфильтративные и опухолевидные или туморозные формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов протекают тяжелее, с более выраженными и длительными признаками туберкулезной интоксикации, так как патоморфологической основой таких форм является казеоз лимфатических узлов. Одним из важных клинических симптомов этих форм туберкулеза можно считать кашель, который у детей может носить коклюшеподобный или битональный характер, а у взрослых — приступообразный.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может протекать с осложнениями и без них. Наиболее частым осложнением является специфическое поражение бронхов (60—80 %), причем нередко возникает фистулезная или свищевая форма, когда формируется свищ между лимфатическим узлом и бронхом. В подобных случаях больные становятся бацилловыделителями, так как у них в промывных водах бронхов и в мокроте могут быть обнаружены и микобактерии туберкулеза. Туберкулез бронхов может в свою очередь осложняться ателектазом и астматоидным состоянием. Менее частыми осложнениями туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов являются экссудативный плеврит и лимфогематогенная диссеминация в легкие и другие органы. Почти у 2/3 больных этой формой наблюдается и туберкулез периферических лимфатических узлов, который в настоящее время протекает благоприятно и характеризуется незначительным увеличением (до горошины или фасолины) шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов. Под влиянием антибактериальной терапии они или рассасываются или уменьшаются до небольших размеров и уплотняются.

Эпидемиология и профилактика туберкулеза

Диссеминированный туберкулез. Эта форма туберкулеза легких характеризуется образованием в легких, обычно с обеих сторон, множественных очагов. По патогенезу диссеминированный туберкулез легких чаще всего обусловлен гематогенным распространением микобактерий туберкулеза, реже — лимфогенным и бронхогенным. Источником инфекции могут быть старые очаги в легких, в лимфатических узлах средостения и в других органах. Иногда процесс может носить острый характер.

Острый милиарный туберкулез. Милиарный туберкулез клинически начинается остро и характеризуется поражением не только легких, но и других органов (селезенки, печени) и серозных оболочек. Патоморфологически отмечается высыпание мелких просовидных бугорков в пораженных органах и оболочках. Клинически различают 3 формы милиарного туберкулеза: тифоидную, легочную и менингеальную.

Тифоидная форма милиарного туберкулеза на ранних фазах своего развития напоминает брюшной тиф. Решающее значение в правильной постановке диагноза имеет рентгенологический метод исследования, который позволяет на 2—3-й неделе заболевания выявить на всем протяжении обоих легких множественные однотипные мелкие очаговые тени при всех формах милиарного туберкулеза. При легочной форме милиарного туберкулеза основными клиническими симптомами являются одышка и сухой, нередко приступообразный, кашель. При менингеальной форме уже в первые дни заболевания появляются признаки поражения мозговых оболочек (мягкой и твердой), что приводит к появлению головных болей, рвоты, менингеальных симптомов. Диагноз подтверждается с помощью спинномозговой пункции.

Подострый диссеминированный туберкулез легких в настоящее время чаще всего начинается остро или подостро и протекает под маской гриппа, бронхита или затянувшейся пневмонии. Сравнительно редко начало заболевания сопровождается кровохарканьем или кровотечением (3—6 %) и иногда экссудативным плевритом. Патоморфологическая картина характеризуется появлением в легких множественных различных по величине очагов с апико-каудальным распространением, т. е. преимущественно в верхних и средних отделах. При слиянии очагов и при их казеозном распаде образуются штампованные каверны. В последние годы очень редко возникают внелегочные осложнения, чаще всего в виде поражения мочеполовой системы, реже — туберкулеза серозных оболочек. Клинически поД-острый диссеминированный туберкулез характеризуется наличием общей слабости, одышки, кашля с небольшим количеством мокроты. При исследовании крови отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ.

В условиях антибактериальной терапии наблюдается излечение процесса у большинства больных и только иногда он переходит в хронические формы.

Хронический диссеминированный туберкулез легких. Диссеминированный туберкулез встречается у 5—6 % всех впервые выявленных больных. Для него наиболее типичными являются: наличие двустороннего симметричного поражения в виде множественных разнообразных очагов в верхних, средних и латеральных отделах, штампованных каверн, интерстициального пневмосклероза, эмфиземы, деформации бронхов, развития бронхоэктазий. Клиническое течение носит волнообразный характер, когда обострения процесса сменяются ремиссиями. Среди жалоб в период обострения чаще всего отмечаются общая утомляемость, слабость, раздражительность, потеря в массе тела, субфебрильная температура. В легких могут выслушиваться сухие и влажные разнокалиберные хрипы, особенно в субкортикальных отделах, где локализуются штампованные каверны.

В прежние годы наиболее частым и тяжелым осложнением этого процесса считался туберкулез гортани, кишечника, мочеполовой системы, костей и суставов. В настоящее время при хронических диссеминированных формах туберкулеза наблюдаются осложнения в виде экссудативного плеврита, поражения почек, половых органов. При длительном течении постепенно нарастает легочно-сердечная недостаточность. Формирующиеся бронхоэктазы могут быть причиной кровохарканий и легочных кровотечений. При благоприятном исходе после длительной антибактериальной терапии закрываются каверны, рассасываются очаги. При неблагоприятном течении процесс может перейти в фиброзно-кавернозный.

Очаговый туберкулез легких относится к ограниченным формам туберкулеза легких, так как характеризуется наличием одиночных или множественных очагов в одном или двух сегментах чаще одного и реже — обоих легких. Очаги бывают разной величины — мелкие, средние, крупные, но диаметр их в среднем составляет 5 мм и не превышает 10 мм.

Процесс локализуется чаще всего в I и II бронхолегочных сегментах. По рентгенологическим признакам очаговый туберкулез разделяется на 2 группы: мягкоочаговую и фиброзно-очаговую. Первая форма характеризуется появлением свежих очагов до 1 см в диаметре и может сопровождаться признаками нерезко выраженной интоксикации; вторая — наличием интенсивно очерченных очагов на фоне пневмофиб-роза. Фиброзно-очаговый туберкулез может быть исходом другой формы, чаще всего инфильтративного или диссеми-нированного туберкулеза. Он может сопровождаться при активации процесса появлением длительной субфебрильной температуры, кашля, исхудания. Картина крови, биохимические показатели, данные физикального обследования обычно не имеют патологических изменений, поэтому главное значение в диагностике этой формы туберкулеза принадлежит рентгенологическому исследованию. При мягкоочаговом туберкулезе и реже при фиброзно-очаговом может наблюдаться распад с образованием каверны, но бывает это сравнительно редко. Лечение больных активным очаговым туберкулезом легких должно производиться в стационарных условиях в течение 4—6 мес.

Инфильтративный туберкулез легких. Эта форма туберкулеза представляет собой инфильтративно-пневмонические процессы в легочной ткани специфического характера, диаметр которых превышает 1 см. Патоморфологически они характеризуются наличием специфических очагов, сливающихся вследствие перифокального воспаления, которое может быть весьма обширным.

В зависимости от формы и размеров различают округлые, облаковидные инфильтраты и лобиты, занимающие всю долю; нередко инфильтраты вовлекают в процесс междолевую плевру, при поражении расположенных около нее 1—2 легочных сегментов возникают перисциссуриты Сравнительно редко встречается в настоящее время самая тяжелая форма инфильтративного туберкулеза — казеозная пневмония, лобарная или лобулярная. Клинически у большинства больных (у 70 %) инфильтративный туберкулез начинается остро или подостро, у 30 % — бессимптомно или малосимптомно. При повышении температуры до 38 °С может иногда наблюдаться озноб, но чаще больные переносят повышение температуры хорошо, появляются кашель, потливость, боли в грудной клетке, одышка. Кровохарканье или кровотечение отмечаются у 10—15% больных. Распад легочной ткани диагностируется при округлом инфильтрате у 25—30 % больных, при облаковидном — у 50 %, при казеозной пневмонии — почти у всех больных. Таким образом, инфильтративный туберкулез легких является основным источником образования каверн, бронхогенного обсеменения, бацилловыделения. Особенно тяжело протекает казеозная пневмония (лобарная), при которой значительно выражены явления интоксикации, в легких на всем протяжении поражения выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, со стороны крови отмечается умеренный или высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, высокая СОЭ — до 50—60 мм/ч.

В последние годы казеозные пневмонии встречаются редко и как самостоятельная форма инфильтративного туберкулеза легких и как осложнение хронических его форм. При своевременной диагностике и комплексной терапии можно добиться успешного излечения и этих тяжелых форм туберкулеза.

Туберкулема легких — особая форма туберкулеза, выделенная в отдельную нозологическую единицу в 1964 г. Она представляет собой округлое образование специфического характера, отграниченное от окружающей ткани капсулой. Патоморфологически она может быть гомогенного или слоистого характера с наличием казеоза, кальцинатов, фиброзных изменений. Туберкулема чаще всего образуется из инфильтративного туберкулеза легких, реже — из очагового, диссеминированного, в результате заполнения каверны казео-зом и грануляциями. В зависимости от строения туберкулемы разделяются на гомогенные, слоистые и конгломеративные, когда под одной капсулой объединяются несколько округлых образований. Размеры туберкулем — чаще всего от 2 до 4 см, но могут встречаться и крупные туберкулемы — более 4 см. По своему клиническому течению они разделяются на стационарные (без клинических проявлений) и прогрессирующие, когда появляются признаки туберкулезной интоксикации, возможно образование полости распада, которая располагается в туберкулеме эксцентрично в виде серповидной полости. Основным видом лечения туберкулем, особенно крупных, прогрессирующих, является оперативное вмешательство в виде резекции одного или двух сегментов легкого.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием изолированной каверны без выраженного перифокаль-ного воспаления вокруг, без бронхогенного обсеменения и фиброза. Наиболее часто кавернозный туберкулез легких развивается из инфильтративного и очагового туберкулеза легких.,Каверны бывают небольших размеров (2—3 см) и более крупных (3—4 см в диаметре и более). Почти все больные, страдающие кавернозным туберкулезом легких, выделяют с мокротой микобактерии туберкулеза, что представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающих и для самого больного, так как процесс распространяется бронхо-генным путем с образованием новых очагов в легких. Клиническая картина кавернозного туберкулеза сравнительно малосимптомна, однако могут наблюдаться осложнения в виде специфического поражения бронхов, легочного кровотечения и спонтанного пневмоторакса, если каверна расположена субплеврально. Лечение должно быть длительным: в течение года необходимо применять специфическую химиотерапию, а при отсутствии эффекта — производить резекцию сегментов или доли. Если оперативное вмешательство не производится своевременно, то при прогрессировании процесса развивается фиброзно-кавернозный туберкулез легких.



Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Это самая тяжелая и эпидемиологически самая опасная форма туберкулеза легких, так как такие больные могут быть постоянными бацилловыделителями. Для этой формы туберкулеза легких характерно наличие одной или нескольких каверн с плотными фиброзными стенками, бронхогенной диссеминацией, фиброза легочной ткани, смещения трахеи и органов средостения в сторону поражения.

Течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких — хроническое, волнообразное, состоящее из вспышек и ремиссий. Во время вспышек отмечаются общая слабость, потливость, понижение работоспособности, плохой аппетит, исхудание, кашель с выделением мокроты, одышка. Температура может носить разнообразный характер, бывает субфебриль-ной и высокой в зависимости от распространенности процесса и выраженности туберкулезной интоксикации.

В период ремиссии явления интоксикации затихают, самочувствие больных улучшается, у них может восстановиться работоспособность. За последние 20 лет в связи с применением высокоэффективной специфической антибактериальной терапии течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких стало более благоприятным и длительным, что обусловливает возникновение гиперхронических форм (15—20 лет и более).

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких может сопровождаться рядом тяжелых осложнений — как специфических (туберкулез бронхов, гортани, кишок, почек), так и неспецифических (легочно-сердечная недостаточность, легочные кровотечения, амилоидоз внутренних органов). Очень часто к основному процессу присоединяется неспецифическая инфекция, что приводит к развитию неспецифических бронхитов и пневмоний.

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких нуждаются в длительной антибактериальной терапии, санаторно-курортном лечении. Очень важным является своевременное оперативное вмешательство, которое в настоящее время производится даже по поводу распространенных форм фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, с большими и гигантскими кавернами. В некоторых случаях происходит излечение каверны, абациллирование и в то же время наблюдается массивное развитие соединительной ткани, что в конечном итоге приводит к формированию цирротического туберкулеза легких.

Цирротический туберкулез легких развивается как относительно благоприятный исход обширного инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Он характеризуется выраженным развитием соединительной ткани в легком, в интерстиции, периваскулярно, перибронхиально, в плевре. Цирротический туберкулез может быть ограниченным и распространенным, односторонним и двусторонним. В пораженных участках происходит сморщивание легочной ткани, которая замещается фиброзной; резко деформируются бронхи, что приводит к развитию бронхоэктазий, а в остальных участках легкого развивается эмфизема. При цир-ротическом туберкулезе легких могут наблюдаться обострения процесса, явления туберкулезной интоксикации. Эта форма туберкулеза, особенно при массивном циррозе, может осложняться кровохарканьем, кровотечением и развитием легочно-сердечной недостаточности («легочное сердце»).

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) может быть сухим и экссудативным. Сухой плеврит может сопровождать любую активную форму туберкулезного процесса в легких, когда очаги располагаются субплеврально и в воспалительный процесс вовлекается плевра. Кроме обычных явлений туберкулезной интоксикации, сухой плеврит характеризуется появлением болей в грудной клетке, которые усиливаются при глубоком дыхании и кашле, причем они локализуются чаще всего в нижних отделах грудной клетки, но могут возникать и в верхних отделах с иррадиацией в плечо и шею на пораженной стороне.

Экссудативный плеврит характеризуется появлением выпота в плевральной полости, иногда значительно выраженного. Чаще всего заболевание начинается остро, с повышением температуры до 40 °С, резких болей в грудной клетке на пораженной стороне, одышки. Иногда заболевание начинается постепенно или даже протекает бессимптомно при небольшом выпоте. Для подтверждения диагноза производятся пункция плевральной полости и откачивание экссудата, который чаще всего при туберкулезе носит серозный характер, реже — серозно-геморрагический и сравнительно редко в настоящее время — гнойный. Большое диагностическое значение имеет обнаружение в выпоте микобактерий туберкулеза — бактериоскопически или путем посевов. Лечение обязательно должно проводиться в стационаре, где проводятся плевральные пункции, применяются химиотерапия и гормональные препараты, а после 3—4 месячного лечения в стационаре обязательным является санаторно-курортное лечение.

Туберкулез трахеи и бронхов может развиваться самостоятельно, но чаще бывает осложнением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и различных форм легочного туберкулеза, особенно деструктивных. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов процесс может непосредственно перейти с лимфатического узла на стенку бронха и закончиться ее перфорацией; при легочных формах туберкулеза поражение бронхов возникает лимфогематогенным путем или спутогенным (sputum — мокрота), т. е. интраканаликулярным. Основным методом диагностики туберкулеза бронхов является бронхоскопия, однако определенное значение придается и симптомам туберкулезной интоксикации, приступообразному кашлю и бронхоспастическому синдрому.

Бронхоскопия позволяет установить наличие инфильтра-тивной, язвенной или свищевой формы туберкулеза бронхов, а также рубцов на стенке бронхов как исхода туберкулезного процесса.

Лечение туберкулеза бронхов должно сочетать этиопатогенетическую терапию с местным лечением путем интратрахеального введения или вдыхания аэрозолей антибактериальных препаратов, гормональных средств и бронхолитиков в виде антиспастических смесей.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких. Пневмокониозы — пылевые заболевания легких — обусловлены вредным воздействием пыли на легкие у рабочих горнорудной, угольной, цементной и других отраслей промышленности. Особенно часто развиваются пневмокониозы при вдыхании пыли с содержанием двуокиси кремния.

В течении пневмокониозов клинико-рентгенологически выделяются 3 стадии: при I стадии наблюдаются расширение корней легких и полное отсутствие клинических проявлений; при II стадии — появление очаговых теней на фоне пневмосклероза в прикорневых зонах легких и субкортикально, одышки, кашля; при III стадии — диффузный пневмосклероз, нередко с крупными сливными затенениями в легких, причем нарастает одышка, учащается кашель с мокротой. Пневмокониозы и особенно силикоз довольно часто осложняются туберкулезом, который локализуется чаще всего в верхних отделах легких, при этом может развиться любая форма его вплоть до фиброзно-кавернозного туберкулеза, что вызывает большие трудности в лечении этих больных.

Возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis

Туберкулез других органов и систем. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы. Туберкулез мозговых оболочек — туберкулезный менингит — является одной из самых тяжелых форм туберкулеза, при которой в доан-тибактериальный период почти всегда больные умирали. В последние годы при своевременном выявлении и применении комплексного этиопатогенетического лечения возможно излечение и этой тяжелой формы туберкулеза. Туберкулезный менингит чаще всего возникает как осложнение первичного туберкулеза или диссеминированного туберкулеза легких. Чаще всего он наблюдается у детей, подростков и лиц молодого возраста. При туберкулезном менингите процесс локализуется на мягких мозговых оболочках основания мозга, а иногда процесс переходит с оболочек на вещество головного мозга, что обусловливает развитие менингоэнцефалита. Клиническая картина характеризуется менингеальным синдромом (головные боли, тошнота, рвота, иногда — светобоязнь, ригидность затылочных мышц, вялость, заторможенность, спутанное сознание и др.). Поражаются черепные нервы, прежде всего глазодвигательный нерв (сопровождается птозом, расширением зрачка, косоглазием), наблюдаются периферический паралич лицевого нерва и другие вазомоторные расстройства. В последние годы отмечается развитие туберкулезного менингита у больных с хроническими формами туберкулеза, причем он развивается медленно со стертой клинической картиной. Во всех случаях важное значение в диагностике туберкулезного менингита принадлежит исследованию спинномозговой жидкости.

Туберкулез кишок, брыжеечных лимфатических узлов. Туберкулез кишечника возникает в результате заглатывания бациллярной мокроты больными с распространенными хроническими формами туберкулеза легких, а также лим-фогенным и гематогенным путем из очагов туберкулезного поражения различной локализации. Туберкулез кишечника в последние годы встречается в виде ограниченных форм: бугорковых, инфильтративных, единичных язв и эрозий слизистой оболочки с наиболее частой локализацией в илеоцекальном отделе кишечника. Клинически туберкулез кишечника характеризуется наличием функциональных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы, запоры, боли в животе) и симптомами туберкулезной интоксикации. Основными дополнительными методами диагностики являются обнаружение микобактерий туберкулеза в кале и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.

Туберкулез брюшины, (туберкулезный перитонит) встречается чаще всего как осложнение при туберкулезе органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов и реже — как самостоятельное заболевание. Чаще болеют лица молодого возраста. Наблюдаются 2 формы туберкулеза брюшины: экссудативная и слипчивая. При экссудативной форме вследствие накопления жидкости в брюшной полости отмечается увеличение живота. После эвакуации жидкости можно иногда пальпировать пакеты увеличенных лимфатических узлов. Слипчивая форма возникает как результат осложнения туберкулеза органов брюшной полости или лимфогематогенной диссемииации из бронхиальных лимфатических узлов. Клинически эта форма характеризуется явлениями интоксикации, болями в животе, диспепсическими расстройствами, метеоризмом. При рентгенологическом исследовании определяется фиксация петель тонкого кишечника и илеоцекального отдела.

Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов (мезоадеиит) может быть острым и хроническим. Основным клиническим симптомом являются боли вокруг пупка и реже — в подвздошной области, причем при пальпации в этих областях прощупываются конгломераты лимфатических узлов в виде бугристых образований. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются соседние участки брюшины, что приводит к развитию спаечной болезни. Больные жалуются на снижение аппетита, расстройство стула, исхудание. Различают 3 формы мезоаденитов: гиперпластическую, фиброзную и фиброзио-казеозиую. По мере излечения мезентериальные лимфатические узлы уменьшаются в размере и на обзорных рентгенограммах в них можно обнаружить кальцинаты.

Туберкулез костей и суставов составляет 3,4% среди всех форм туберкулеза, причем наиболее часто поражаются позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Заболевание чаще возникает в период первичной инфекции лимфо-гематогенным путем. В развитии этого процесса большое значение имеют массивность и вирулентность микобактерий туберкулеза, травма, ослабление организма вследствие тяжелых заболеваний. Травма может выявить скрыто текущий процесс и обостряет затихший костно-суставной туберкулез. Туберкулезные очаги, расположенные ближе к кортикальному слою костей, обусловливают переход процесса на сустав. Очаги же, расположенные в метадиафизарном отделе костей, чаще всего остаются изолированными. На фоне общих симптомов интоксикации при прогрессировании процесса сначала отмечаются усталость при движении, нарушение движений в суставах или в позвоночнике. Позже появляются иррадиирующая боль, припухание сустава, ограничение движений. При наличии казеозно-некротйческих очагов процесс осложняется натечными абсцессами и свищами. Исход процесса зависит от формы заболевания, своевременной его диагностики и полноценного лечения. При ограниченных формах результаты лечения хорошие, при выраженных формах могут наблюдаться большие деформации и разрушение костной ткани, что требует хирургического вмешательства.

Туберкулез мочевых и половых органов. Туберкулез почек возникает гематогенным путем, реже — лимфогенным. Он осложняет в основном диссеминированный туберкулез легких, но в последние годы отмечается возможность его возникновения при любой форме туберкулеза легких. Мужчины болеют туберкулезом почек чаще, чем женщины, при этом у них последний сочетается с туберкулезом половых органов.

При ограниченных очаговых поражениях, локализующихся в паренхиме кортикальных отделов почек, рентгенологическое обследование не позволяет выявить патологию. Однако отмечаются появление общей слабости, тупых болей в поясничной области и субфебрильиая температура. При папиллитах (деструктивные изменения почечного сосочка) и кавернозном туберкулезе почек появляется пиурия, возможна и гематурия, острые боли в пояснице по типу почечной колики. Положительные результаты бактериологического и бактериоскопического исследования на микобактерии туберкулеза являются основным показателем, подтверждающим диагноз. Для исследования мочи на микобактерии ее собирают в течение 3 дней (утреннюю мочу), причем у женщин ее необходимо получать только катетером. Большое значение в диагностике имеет и рентгенологическое исследование. При прогрессировании туберкулеза почек может развиться специфическое поражение мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Туберкулез мужских половых органов возникает лимфогематогенным путем и отмечается чаще в период первичной туберкулезной инфекции. В развитии туберкулеза мужских половых органов имеют значение травма и различные неспецифические заболевания. Чаще всего наблюдается туберкулез придатков яичка. Туберкулез придатков яичек характеризуется острым началом, высокой температурой, болями в мошонке, ее отечностью и гиперемией. Придаток яичка увеличивается, при пальпации болезненный. После исчезновения острого периода остается плотный бугристый узел. При прогрессировании процесса в придатке может вовлекаться в процесс яичко и в последующем семявыносящий проток, семенной канатик и предстательная железа.

Туберкулез женских половых органов — матки, влагалища, придатков — возникает при распространении инфекции гематогенным, реже лимфогенным путем. Туберкулезом чаще всего поражаются трубы и яичники. Клинически процесс длительное время протекает скрыто, медленно. Туберкулезное поражение придатков матки чаще протекает хронически, с обострениями и ремиссиями. На фоне симптомов туберкулезной интоксикации отмечается более чем у половины больных (85%) нарушение менструального цикла и в последующем — бесплодие. Диагностика туберкулеза половых органов женщин представляет большие трудности. При этом особенно большое значение имеют анамнез (перенесенный туберкулез, контакт с больными открытой формой туберкулеза), а также посев менструальной крови или аспирнрованного материала соскоба (при диагностическом выскабливании) на микобактерии туберкулеза.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Туберкулез кожи чаще всего осложняет диссеминированный туберкулез легких и возникает гематогенным путем.

Различают несколько форм туберкулеза кожи: скрофулодерма, индуративный туберкулез, папуло-некротический, лихеноидный, ми-лиарная диссеминированная волчанка и туберкулезная волчанка (обыкновенная), бородавчатый туберкулез и милиарно-язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Туберкулез кожи протекает торпидно и его проявления усиливаются в период обострения легочного процесса.

Туберкулез глаз возникает в результате гематогенного рассеивания микобактерий туберкулеза. Он наблюдается в виде различных форм конъюнктивита, склерита, кератита, иридоциклита, хориоидита и др. Чаще всего отмечается специфическое поражение сосудистого тракта, что обусловлено гематогенным распространением инфекции. При иридоциклитах поражается передний, при хо-риоидитах — задний отдел сосудистого тракта глаза. Диагностика и лечение туберкулеза глаз проводится совместно специалистами — окулистами и фтизиатрами.

Туберкулез периферических лимфатических узлов чаще всего относится к первичному периоду инфекции и осложняет первичный комплекс или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Распространение инфекции происходит гематогенным и лимфогенным путем. Чаще всего в процесс вовлекаются шейные, подчелюстные и подмышечные, реже — паховые лимфатические узлы. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются до размеров фасолины, при пальпации безболезненны, плотноватой консистенции. Существуют 3 формы туберкулеза периферических лимфатических узлов: инфильтративная, казеозная и индуративная. В последние годы встречаются в основном инфильтративная и индуративная формы, которые протекают благоприятно. Казеозная форма, сопровождающаяся творожистым некрозом, большим увеличением лимфатических желез, нагноением и образованием свищей, в настоящее время почти не встречается.

Туберкулез надпочечников встречается в настоящее время крайне редко. Так же редко наблюдается туберкулез печени, селезенки, которые могут поражаться при остром милиарном туберкулезе.

Методы обнаружения микобактерий туберкулеза



Характеристика туберкулезного процесса. После установления диагноза туберкулеза легких необходимо выявить его активность, т. е. фазу его течения. Известно, что туберкулез — хроническое заболевание, протекающее волнообразно в виде вспышек и ремиссий. Поэтому различают фазу обострения или вспышки туберкулезного процесса, которая характеризуется морфологически инфильтрацией, распадом и обсеменением, свидетельствующими об активности туберкулезного процесса как у впервые выявленных больных, так и при обострении хронических форм туберкулеза. Фаза обратного развития характеризуется рассасыванием, уплотнением, рубцеванием, обызвествлением. В условиях лечения высокоэффективными препаратами фаза обострения продолжается в зависимости от формы туберкулеза легких от 2 до 4 мес, фаза обратного развития — до 8—10—12—24 мес.

Обязательными при определении активности туберкулезного процесса являются поиски микобактерий туберкулеза (МТ). К бациллярным (МТ + ) относят тех больных активным туберкулезом легких и других органов, у которых любым методом обнаружены микобактерии туберкулеза, даже однократно. При отсутствии клинико-рентгенологических и лабораторных данных, подтверждающих активность туберкулезного процесса, или при отсутствии явных туберкулезных изменений, определяемых при рентгенологическом исследовании, больной считается бацилловыделителем только при двукратном обнаружении микобактерий туберкулеза. Источником выделения МТ в подобных случаях (без локального поражения легких) может быть туберкулез бронхов при наличии бронхонодулярного свища, образующегося при прорыве казеозного лимфатического узла в просвет бронхов.

После установления диагноза, формы легочного туберкулеза, распространенности его по долям и сегментам, фазы процесса и бацилловыделения указываются также имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания.

Среди осложнений туберкулеза легких в современных условиях наиболее часто встречаются: легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов, легочное кровохарканье и кровотечение, которые могут служить причиной летального исхода. Сравнительно редко возникают спонтанный пневмоторакс вследствие разрыва висцеральной плевры при ее непосредственном поражении специфическим процессом и прорыве субкортикально расположенных каверн и эмфизематозных булл, ателектаз, свищи бронхиальные и др.

Диагностика туберкулеза легких основывается на комплексном обследовании больных, включающем изучение анамнеза, клинико-рентгенологических, лабораторных данных и результатов бактериологического исследования, бронхоскопии, реакции Манту. В случаях затруднительной диагностики можно произвести гистологическое исследование слизистой оболочки стенки бронха или прилежащего лимфатического узла, периферического лимфатического узла и при необходимости — открытую биопсию легкого. В конечном итоге после обследования больного формулируется диагноз — клиническая форма туберкулеза, локализация (по долям, сегментам), фаза процесса, бацилловыделение, осложнения и сопутствующие заболевания, если они имеются.

Примеры формулировки диагноза:

  • 1)    очаговый туберкулез легких I и II сегментов слева в фазе инфильтрации, МТ —;
  • 2)    инфильтративный туберкулез легких I и II сегментов правого легкого в фазе распада, МТ + . Язвенная болезнь желудка;
  • 3)    фиброзно-кавернозный туберкулез легких верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения (МТ + ). Легочное кровотечение.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза носят самый разнообразный характер. Это могут быть рубчики на месте мелких очагов, более крупные рубцы различного характера на месте бывших каверн (например, рубцы звездчатые), кальцинаты в лимфоузлах и легких, фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, наложения по плевре и плевропневмосклероз, цирроз и бронхоэктазы.