Вы здесь

Ранние формы туберкулеза легких

Рентгенологические методы диагностики

Несмотря на то, что туберкулез является инфекционным заболеванием и только обнаружение микобактерий делает диагноз абсолютно достоверным, основным методом диагностики туберкулеза легких является рентгенологический. Так, по нашим данным, этим методом выявляется более 90 % больных легочным туберкулезом.

Серьезные исследования по ранней диагностике туберкулеза рентгенологическим методом были начаты в нашей стране вскоре после открытия рентгеновских лучей и обобщены в монографии А. В. Никольского, выдержавшей еще до 1910 г. несколько изданий. В 30-х годах замечательные работы А. Е. Прозорова и К- В. Помельцова позволили уточнить морфологический субстрат самых ранних рентгенологических проявлений туберкулеза. Рентгенологи получили возможность не только описывать теневую картину, но и уверенно определять сущность патологических элементов получающих отображение на рентгенограммах.

Для выявления туберкулеза легких применяют в основном флюорографию; для диагностики, дифференциальной диагностики и динамического наблюдения за больными используют и другие рентгенологические методики — просвечивание, рентгенографию, томографию. При определенных показаниях эти исследования производят с контрастированием брюшной или плевральной полости, бронхиального дерева, кровеносных и лимфатических сосудов. Последнее достижение рентгенологии — компьютерная томография — пока еще не нашло широкого применения в диагностике ранних проявлений туберкулеза легких. Исключение составляют некоторые формы туберкулеза трахеобронхиальных лимфатических узлов и экссуда-тивный плеврит.



Туберкулез при беременности

Просвечивание. Эту методику часто, называют рентгеноскопией, а на английском языке — флюороскопией. Последний термин наиболее точно обозначает суть методики — рассматривание светящегося на рентгеновском или телевизионном экране изображения. Полноценно использовать эту высокоинформативную методику может только рентгенолог. Попытки фтизиатров, терапевтов, хирургов и врачей иных специальностей просвечивать с помощью рентгенолаборанта больных без рентгенолога ничего, кроме вреда, не приносят и должны быть полностью исключены из практики.

Показаниями к просвечиванию являются:

  • —    необходимость немедленно получить результаты исследования (при подозрении на спонтанный пневмоторакс или другое острое заболевание);
  • —    пункция плевральной полости или пункционная биопсия легкого;
  • —    необходимость уточнить локализацию патологических теней если это не удается сделать при изучении флюорограмм или рентгенограмм произведенных в стандартных проекциях;
  • —    производство прицельных снимков в нестандартных проекциях и со смещенной молочной железой или большой грудной мышцей;
  • —    уточнение смещаемости, пульсации и некоторых других характеристик исследуемых образований, подвижности диафрагмы.

При обследовании больного туберкулезом легких показания к просвечиванию определяются после изучения флюорограмм (рентгенограмм).

К достоинствам просвечивания относится возможность полипозиционного исследования в различные фазы дыхания. К недостаткам — низкая по сравнению с флюорографией и рентгенографией разрешающая способность; непродолжительное, ограниченное лучевой нагрузкой время исследования, не позволяющее иногда достаточно глубоко проанализировать увиденное; невозможность объективного сопоставления результатов динамического наблюдения. Большинство этих недостатков (а со временем и все) могут быть ликвидированы выполнением прицельных снимков и видео-магнитофоннои записью. В настоящее время в связи с широким внедрением усиления рентгеновского изображения (УРИ) и рентгенотелевидения просвечивание приобретает все большее диагностическое значение. Поэтому следует помнить приемы, применявшиеся при просвечивании в годы, когда оно было основной методикой рентгенологического исследования. Прежде всего это максимально возможное для данного штатива расстояние фокус — кожа при минимальном открытии диафрагмы. При изучении патологического очага размеры светящегося участка экрана не должны превышать 6X9 или даже 6X6 см. Только при этих условиях возможно, слегка поворачивая больного в разные стороны, отличить при просвечивании сосудистое образование от патологического легочного очага. При исследовании верхушек легких следует предложить больному стать спиной к экрану, опустить руки как можно ниже, сложив кисти вместе. Поворачивая больного на 15—30—40° в разные стороны, можно на фоне трахеи увидеть изменения в медиальных зонах верхушек, с трудом обнаруживаемые на флюорограммах. В лордо-тическом положении отчетливо определяются патологические процессы, локализующиеся в верхних отделах легких и в средней доле (язычковых сегментах).

Перед просвечиванием грудной полости необходимо убрать скамейку-подъемник, укрепленную на трохоскопе. Поместив больного на скамейке, рентгенолог исключает возможность получения достаточно резкого прицельного снимка из-за слишком короткого расстояния фокус — кожа.

Кровохарканье, кровотечение и другие осложнения

Оптимальными техническими условиями, обеспечивающими достаточную яркость свечения экрана при наименьшей интегральной поглощенной дозе излучения, являются 90—100 кВ при 0,5—1 мА; при использовании УРИ и телевидения — 53—63 кВ, 0,3—0,5 мА. В обоих случаях все медицинские работники, принимающие участие в исследовании, должны надевать защитные фартуки.

Рекомендовавшийся в старых руководствах по рентгенологии общий обзор грудной клетки при открытой диафрагме в начале просвечивания в настоящее время не обязателен, так как просвечивание производится после изучения флюорограмм для получения ответа только на. строго определенные вопросы. Дополнительная информация, полученная при просвечивании, должна быть зафиксирована прицельными снимками. Особенно существенное значение имеют прицельные снимки верхушек легких, а также снимки, произведенные в косых проекциях (с поворотом больного относительно фронтальной плоскости на 30—45°), для уточнения поражений плевры, базальной пирамиды и VI бронхолегочного сегмента.

Флюорография. Диагностическая флюорография на пленке шириной 70, 100 или 110 мм постепенно заменяет рентгенографию при рентгенологическом исследовании всех органов и систем. Однако при впервые выявленном туберкулезе легких ни обычная полипозиционная флюорография, ни избирательная флюорограмма, снятая через УРИ, ни прямое увеличение флюорографического изображения не могут заменить рентгенографию. Умеренно выраженное перифокальное или интерстициальное воспаление получает отображение только на высококачественном рентгеновском снимке. Поэтому динамическое наблюдение за больными впервые выявленным очаговым, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом должно проводиться с применением рентгенографии, а не флюорографии. В то же время для пациентов IБ, III, IV, V и VII групп диспансерного учета флюорография, по показаниям — в сочетании с томографией, должна стать основной методикой рентгенологического наблюдения.

Диагностическая флюорография при туберкулезе легких может быть достаточно эффективной лишь при стандартизации методики исследования. Это означает, что при различных локализациях процесса следует применять определенные методики съемки флюорограмм. При первом рентгенологическом исследовании обычно производят флюорограмму в прямой передней проекции. Пациенту предлагается поставить стопы симметрично на ширину плеч, прижаться грудью к экрану, спину выпрямить, подбородок опустить на держатель, закрепленный в центре верхнего края экрана; руки опустить и направить их несколько вперед и в стороны с одновременной ротацией плечевых суставов кпереди, при этом ладонные поверхности кистей рук обращены кнаружи. Съемку осуществляют на высоте спокойного вдоха при задержанном дыхании. Центральный луч направляют на область VI грудного позвонка. Рентгенолаборант должен проследить, чтобы пациент во время съемки не поднимал плечи.

При подозрении на локализацию патологического процесса в каком-нибудь одном легком производят соответствующую боковую флюорограмму. Пациента устанавливают не в строго боковой проекции, а с поворотом снимаемой половины грудной клетки на 10—12° кпереди. Руки подняты вверх, лопатки сведены как можно больше. Съемка — на высоте вдоха.

Для выявления или уточнения характера патологических изменений в верхушках легких применяют специальную установку в задней проекции с опущенными к коленям и соприкасающимися тыльными поверхностями кистей руками. Голову пациент держит прямо, а туловище немного сгибает в пояснице. Чем больше наклон туловища, тем больше удаляется снимаемый объект от экрана. Этим достигается прямое увеличение изображения, для повышения качества которого лучше снимать верхушку каждого легкого отдельно центральным лучом.

Спонтанный пневмоторакс



При локализации патологических изменений в CVI и СIX рекомендуются задняя и косая проекции; в СIII и CIV, CV — боковые проекции, а для CIV, CV еще и лордотическая проекция; для сегментов базальной пирамиды — задняя и боковая проекции. При съемке парциальной флюорограммы необходимо применение центрального луча и прямого увеличения изображения.

Опыт работы Ленинградских противотуберкулезных учреждений и кафедры рентгенологии и радиологии I ММИ им. И. М. Сеченова показал, что для эффективного использования флюорографии с диагностической целью необходимо выполнение следующих условий:

  • —    высокое качество флюорограмм и хорошая подготовка рентгенолога по флюорографии и диагностике заболеваний легких;
  • —    тесное организационное взаимодействие флюорографического и других рентгенодиагностических кабинетов, удобное размещение флюорографического кабинета для амбулаторных и стационарных больных;
  • —    отказ от ненужного дублирования флюорограмм просвечиванием и рентгенограммами.

Рентгенография. Это основной метод рентгенологической диагностики туберкулеза.

Для того чтобы получить резкую рентгенограмму грудной полости, необходимы значительное расстояние фокус — кожа (150—200 см) и малый фокус рентгеновской трубки для исключения геометрической нерезкости, а также маленькая (меньше 0,1 с) выдержка для исключения динамической нерезкости. Чтобы уменьшить выдержку при съемке, повышают напряжение до 110 кВ и больше. При этом обязательно применение рентгеновской решетки, что, в свою очередь, требует некоторого увеличения выдержки. К сожалению, решетки в съемочных штативах рассчитаны лишь на небольшие расстояния фокус — кожа (до 100 см) и выдержки свыше 0,1 с. В результате при меньших выдержках рентгеновский растр получает отображение на рентгенограмме, что нежелательно. Поэтому во многих руководствах и инструкциях для съемки органов грудной полости рекомендуются следующие технические условия: 59—73 кВ, 50—100 мА, 0,1—0,3 с. В большинстве случаев при обследовании больного туберкулезом лёгких можно примириться с небольшой динамической нерезкостью прикорневых зон, возникающей на снимках, произведенных с выдержкой 0,1 с и больше. Но при съемке людей с большой массой тела, а также при локализации туберкулезных изменений в прикорневых зонах такие технические условия неприемлемы. Правильный подбор технических условий гарантирует при соблюдении элементарных правил фотообработки пленки получение удовлетворительных снимков. Очень важно, чтобы при динамическом наблюдении за больным все рентгенограммы были одинакового качества. Иначе при их сопоставлении трудно, а иногда просто невозможно, судить о динамике процесса Поэтому больные туберкулезом легких должны обследоваться всегда в одном и том же рентгенодиагностическом кабинете своего противотуберкулезного диспансера — от момента выявления заболевания и до снятия с учета. Это еще одна из причин, по которым больные с подозрением на туберкулез легких должны из флюорографического кабинета направляться прямо в противотуберкулезный диспансер.

Основными критериями оценки качества рентгенограммы органов грудной полости являются правильность установки, резкость, оптическая плотность и контрастность изображения. При правильной симметричном установке пациента расстояние между медиальными концами ключиц и остистым отростком, расположенным на одном с ним уровне, с обеих^сторон одинаково. Тени лопаток расположены за пределами легочных полей. Ключицы перпендикулярны позвоночнику и не закрывают верхушки легких. Признаки высокой резкости: отчетливое отображение костной структуры как передних, так и задних отрезков ребер и ключиц; контуры диафрагмы, сердца и кровеносных сосудов как бы обведены остро отточенным карандашом. При нормальных оптической плотности и контрастности изображения на фоне сердечной тени хорошо видны кровеносные сосуды. Если же средостение и позвоночник образуют на рентгенограмме монолитное затемнение, то такой снимок непригоден для чтения. Легочные поля на нормальном снимке серого цвета, прозрачность прикорневых и латеральных зон одинакова На недопроявленной же рентгенограмме латеральные зоны выглядят непрозрачными, бесструктурными, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Черными на рентгенограмме могут быть только участки, расположенные за пределами грудной клетки, а совершенно белых вообще не должно быть.

На правильно выполненной боковой рентгенограмме определяется костная структура тел грудных позвонков и прилежащих ребер, намечаются контуры плечевого сустава, головки плечевой кости. Тени лопаток не выходят за пределы позвоночника. При отсутствии патологических изменений в легких каждый нижележащий позвонок представляется более прозрачным, чем вышележащий. Если боковую рентгенограмму снимать при расстоянии фокус — кожа 150 см и больше, то на ней получают отображение противолежащие ребра и магистральные сосуды, что нежелательно. Поэтому лучше боковой снимок выполнять при расстоянии 90 см, что позволяет к тому же уменьшить экспозицию. Критерием правильности установки на боковой рентгенограмме служит краеобразующее изображение грудины, располагающейся в строго боковой проекции.

Амилоидоз у больных туберкулезом

Парциальные снимки. У больных с ограниченными односторонними процессами при наличии обзорных флюорограмм нет необходимости в обзорных рентгенограммах грудной полости. Значительно лучше не только с точки зрения экономии пленки и уменьшения поля облучения, но и для повышения резкости выполнить узким центральным лучом парциальную рентгенограмму При очаговом, инфильтративном, кавернозном туберкулезе и туберку-леме сопоставление таких снимков в динамике является наилучшей методикой рентгенологического наблюдения. Однако одновременная обзорная флюорограмма все равно необходима, иначе можно пропустить появление свежих изменений в других отделах легких. Парциальные снимки выполняют при стандартных установках, в том числе с выведением верхушек легких.

Прямое увеличение рентгенограмм. Эта методика основана на том, что рентгеновское излучение от анода распространяется расходящимся пучком ширина которого постепенно увеличивается. Поэтому, помещая снимаемый объект на некотором расстоянии от экрана (пленки), мы получим увеличенное изображение его тени. Если поместить снимаемый объект на половине расстояния фокус — экран, то изображение будет увеличено в 2 раза. Однако резкость увеличенного изображения может быть при этом обеспечена только применением микрофокуса рентгеновской трубки, площадью менее 1 мм2. Прямое увеличение рентгеновского изображения позволяет в ряде случаев отличить мелкие очаги от ортоградного сечения сосудов, выявить перифокальное и интерстициальное воспаление, буллезную эмфизему; уточнить структуру отдельных теневых образований; обнаружить характерную картину «парных полосок» дренирующих патологический участок бронхов и детализировать пери- и эндобронхиальные изменения, диагностировать перибронхиальные, периваскулярные и перинодулярныё воспалительные изменения в корневых областях у детей. Однако некоторое снижение резкости увеличенной рентгенограммы по сравнению со стандартной несколько ограничивает возможности ее применения.



Прицельные снимки. При прицельной рентгенографии «за экраном» на современных рентгенологических аппаратах максимально возможное расстояние фокус — кожа составляет 90 см. Это приводит к прямому увеличению рентгеновского изображения отдаленных от экрана отделов легких. Получение достаточно резкого снимка в этих условиях возможно лишь при использовании узкого центрального луча. Как уже указывалось, если пациента поместить на скамейку-подъемник, получить хороший прицельный снимок легких невозможно из-за слишком короткого расстояния фокус — кожа. Прицельными снимками фиксируют все выявляемые при просвечивании изменения, но при динамическом "наблюдении за больными туберкулезом легких ни в коем случае нельзя пользоваться одними прицельными снимками. Сопоставимыми являются только обзорные или парциальные снимки, произведенные при стандартной установке пациента.

Томография. Послойное рентгенологическое исследование в настоящее время выполняют каждому больному туберкулезом легких при выявлении процесса и, по показаниям, при динамическом наблюдении. Суть томографии заключается в размазывании изображения объекта за исключением одного лишь выбранного слоя. А достаточно резким изображение этого слоя может быть только при использовании узкого центрального луча, проходящего через изучаемый участок легкого. Нельзя согласиться с рекомендациями проводить томографию сразу обоих легких на пленке размером 30X40 или 24X30 см. Такие томограммы при исследовании мелких полостей или других изменений небольшой протяженности могут ввести в заблуждение рентгенолога.

При впервые выявленном туберкулезе легких томографически необходимо исследовать те бронхолегочные сегменты, в которых имеются патологические изменения. При этом не следует ограничиваться одним-двумя срезами, потому что томографией уточняют не только наличие и характер деструкции или структуры патологического очага, но и состояние прилежащих отделов легкого. Обычная толщина выделяемого слоя — 1 см в сомнительных случаях — 0,5 см. Значительное увеличение толщины выделяемого слоя — зонография — достигается уменьшением угла качания рентгеновской трубки. Зонография производится при сегментарных и долевых поражениях, крупных округлых образованиях, изменениях корня и средостения. При ранних формах туберкулеза показания к зонографии встречаются реже.

Смешанные заболевания

Укладка больного при томографии зависит от локализации патологического очага. При поражениях сегментов СIII, CIV — CV она проводится в положении больного лежа на животе и (или) на боку; CVI и СX — лежа на спине и (или) в боковой проекции; остальных бронхолегочных сегментов — лежа на спине. Направление размазывания — продольное. Поперечное направление размазывания применяют при наличии на томограммах продольно расположенных, грубых тяжевидных теней, мешающих распознавать стенку каверны или симулирующих ее. При выявлении на томограммах тонкостенных ячеистых просветлений можно применить томографию с поворотом пациента на 30—40°. При этом случайное сочетание теней, образующих кольцевидную тень, исчезает, а отображение полого шара — каверны — остается. В последнее время во многих странах получила распространение томография под углом 55° в вертикальном (стоя или сидя) положении больного. Такую укладку применяют при исследовании корней легких, а при ранних формах туберкулеза — у больных с верхушечными процессами.

Томография лучами повышенной жесткости применяется для получения отображения бифуркации трахеи, крупных бронхов и изучения структуры обширных участков апневматоза. В этих случаях важно добиться повышенной контрастности изображения, что достигается увеличением времени проявления пленки. Томография на разных фазах дыхания (томореспираторная проба) выполняется для изучения сократительной и вентиляционной функции пораженного сегмента. Особенно информативно в этих случаях применение аппликатора И. С. Амосова.

Протокол рентгенологического исследования. В протоколе рентгенологического исследования рентгенолог обязан не только описывать теневую картину, а расшифровывать ее, представлять убедительную трактовку обнаруженных на рентгенограмме изменений. Так же как гистолог никогда не пишет, что он увидел под микроскопом разноцветные фигурки различной величины и формы, так и рентгенолог не может ограничиться описанием «полиморфных теней различной интенсивности и очерченности». На основании расшифровки теневого изображения рентгенолог обязан определить морфологическую сущность процесса. Протокол должен быть написан кратко и в то же время достаточно полно, без лишних слов. Не следует пользоваться сокращениями. Каждый примененный в протоколе термин должен иметь точный и всем понятный медицинский смысл.