Вы здесь

Протяженность воспалительных изменений при туберкулезе глаз

Для объективного суждения о степени излечения туберкулезного процесса в различных отделах глаза большое значение имеет определение протяженности воспалительных изменений.

Туберкулезный процесс в сосудистой оболочке глазного яблока, как и специфические изменения других локализаций, имеет тенденцию распространяться на соседние ткани.

Изучение характера перифокальной реакции вокруг туберкулезного очага, ее качественная особенность и определение протяженности этих изменений помогают правильнее оценить стадию процесса, особенности его течения, а в некоторых случаях и прогноз заболевания.



Первичный туберкулезный комплекс

Клинические наблюдения 3. А. Каминской (1936), А. Я. Самойлова (1946), Н. О. Блюменфельд (1941) показывают, что при воспалении переднего отдела глаза в процесс могут вовлекаться вся сосудистая оболочка глазного яблока, а также сетчатка и зрительный нерв. При иритах и иридоциклитах наблюдалось сужение поля зрения на цвета. При обратном развитии воспалительных изменений в переднем отделе сосудистого тракта глаза поля зрения расширялись. Эти функциональные изменения при иритах и иридоциклитах можно объяснить распространением воспалительной реакции на периферические отделы сосудистой оболочки глазного яблока и сетчатку. При туберкулезном поражении переднего отдела сосудистого тракта, особенно при циклитах, А. Я. Самойлов установил увеличение размеров слепого пятна, указывающее на заинтересованность сетчатки при этих процессах. 3. А. Каминская отмечает неблагоприятное течение заболевания, если при иритах и иридоциклитах в процесс вовлекается зрительный нерв. В дальнейшем у таких больных нередко возникал туберкулезный менингит. Помимо функциональных изменений, указывающих на заинтересованность собственно сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва при туберкулезном поражении переднего отдела глаз, морфологические изменения в далеко зашедшей стадии процесса также свидетельствуют о поражении собственно сосудистой оболочки при иритах и иридоциклитах.

По нашим данным, изменения зрительного нерва и сетчатки в перипапиллярной области наблюдалось в 10% случаев туберкулеза переднего отдела глаз. В дальнейшем ни у кого из этих больных не развился туберкулезный менингит. Однако при вовлечении в процесс зрительного нерва течение заболевания было длительным и тяжелым. Изменения в заднем отделе глаза при иритах и иридоциклитах туберкулезной этиологии выражались в гиперемии диска, затушеванности его границ, расширении и извитости вен, помутнения сетчатки в перипапиллярной зоне.

В отличие от туберкулезных невритов эти изменения зрительного нерва и сетчатки не сопровождались сужением поля зрения. Кампиметрически выявлялось увеличение слепого пятна. При наблюдении за течением процесса у больных туберкулезными иритами и иридоциклитами и распространением процесса на зрительный нерв у большинства наблюдалось длительное течение воспалительного процесса. Только длительное (не менее 12 мес) непрерывное комплексное лечение позволило добиться у большинства больных стабилизации и клинического излечения процесса. Клинические признаки воспаления радужки и ресничного тела подвергались обратному развитию значительно быстрее, чем изменения зрительного нерва. И в тех случаях, когда в отсутствие явлений воспаления в переднем отделе глаза изменения сетчатки и зрительного нерва длительно не исчезали, впоследствии возникали обострения ирита и иридоциклита. Больным туберкулезом переднего отдела глаза и изменениями зрительного нерва следует проводить более длительные курсы противовоспалительного лечения, чем больным без подобных изменений.

Если при поражении переднего отдела глаза описаны отдельные случаи распространения воспалительной реакции на собственно сосудистую оболочку, сетчатку и зрительный нерв, то при поражении собственно сосудистой оболочки состояние переднего отдела сосудистого тракта глаз мало изучено.

Ресничное тело как секреторный орган играет важнейшую роль в обменных процессах зрительного анализатора. От его состояния нередко зависят не только количество и качество продуцируемой внутриглазной жидкости, но также трофические процессы в радужке, роговице состояние хрусталика, стекловидного тела и акта аккомодации. Особенно большое значение ресничное тело имеет при воспалительных изменениях сосудистои оболочки глазного яблока.

Морфологические исследования энуклеированных глаз при увеитах позволяют изучить только исходы процесса. Состояние же ресничного тела и радужки при увеитах не является статичным и изменяется на различных этапах заболевания. Возможность клинического динамического изучения радужки и передней поверхности ресничного тела методами гониоскопии и циклоскопии при различных процессах в сосудистой оболочке глазного яблока представляет несомненный интерес.

Поскольку туберкулезное воспаление в глазу носит распространенный характер и обычно не ограничивается одним отделом или тканью, вовлечение ресничного тела и радужки в воспалительные процессы при хориоидитах вполне возможно. Нас интересовало состояние элементов угла передней камеры при туберкулезных хориоидитах, распространенность этих изменений и их роль в развитии, течении и исходах различных форм туберкулеза глаза. Состояние радужки и других элементов угла передней камеры изучено у больных туберкулезными хориоидитами в различные сроки заболевания. У 64,6% больных хориоретинитами выявлены изменения ресничного тела и радужки. Эти изменения характеризовались наличием экссудата, гониосинехий, преципитатов, экзогенной пигментацией, новообразованными сосудами в области корня радужки, корнеосклеральных трабекул. В корне радужной оболочки наблюдались туберкулы, узелки и очаговая атрофия после обратного развития туберкулов.

Очаговый хориоретинит

Наиболее частыми изменениями угла передней камеры глаза при хориоидитах и хориоретинитах были гониосинехии, экзогенная пигментация и новообразованные сосуды (рис. 7, 8). Гониосинехии выявлены в 54% случаев. Возникновению и образованию гониосинехий при воспалительном процессе в ресничном теле и радужке способствует ряд факторов: наличие экссудата, набухание корня радужки и ресничного тела и их контакт с роговицей.

М. Troncoso (1948) считает, что синехии формируются из экссудата, который связывает радужку и роговицу. Он описал также узелки в радужке, от которых распространялись нити к задней поверхности роговицы. В дальнейшем эти нити организовывались и образовывали синехии.

Угол передней камеры гониосинехии, экзогенная пигментация

При динамическом наблюдении за течением увеита установлено, что параллельно с уменьшением экссудата гониосинехии увеличиваются. J. Francois (1950) считает, что формирование гониосинехий происходит не за счет отека и соприкосновения стенок угла, а за счет организации экссудата. По-видимому, образование гониосинехий при специфических хориоидитах можно объяснить повышенной проницаемостью сосудистой стенки в области ресничного тела и отростков в результате воспалительного процесса, экссудацией с выпадением белковых и форменных элементов и последующей их организацией.

При передних увеитах наблюдались значительно более выраженные экссудативные явления и последующие сращения в углу передней камеры, чем при поражении собственно сосудистой оболочки. Эти данные объясняют и тот факт, что гипертензия при туберкулезных хориоидитах наблюдалась нами лишь в одном случае, в то время как при передних увеитах нарушения регуляции офтальмотонуса встречаются примерно в 50% случаев.



Кроме синехий, мы наблюдали при туберкулезных хориоидитах выпадение экссудата и преципитатов в области угла передней камеры. В большинстве случаев он находился в стадии организации или рассасывания. В некоторых глазах экссудат организовался в нежные полупрозрачные мембраны. Примером может служить следующее наблюдение.

Клинические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Больная Р., 23 лет, поступила в глазную клинику МОНИКИ. Диагноз: внутриглазная опухоль правого глаза. Передний отдел неизменен, среды прозрачны. Диск зрительного нерва бледно-розовый, носовая половина гнперемирована, височная граница затушевана, артерии извиты. Между диском зрительного нерва и желтым пятном расположен шаровидной формы проминирующий очаг желтовато-розового цвета, размером 4 DP с четко очерченными границами. На очаге много мелких новообразованных сосудов. В макулярной области неполная фигура звезды. Выстояние очага около 1,0 мм. Острота зрения правого глаза — 0,1 не корр. Левый глаз здоров.

Реакция Вассермана отрицательная, на токсоплазмоз — отрицательная. Реакция Манту (разведение 1 : 104) + +.

Дифференциальная диагностика проводилась между внутриглазной опухолью и воспалительной гранулемой сосудистой оболочки. При гониоскопическом исследовании в области венозного синуса склеры (шлеммов канал) обнаружено большое количество экзогенного пигмента, а 5—6 часах — нежные отложения экссудата и роговичные гониосинехии. Скопления пигмента на задней поверхности роговицы. Изменения в углу передней камеры указывали на воспалительный характер процесса. Для уточнения этиологии заболевания была проведена очаговая туберкулиновая проба, которая оказалась положительной при дозе туберкулина 0,5 мл в разведении 1 : 104. При непрерывном лечении на протяжении 9 мес стрептомицином, фтивазидом, хлоридом кальция в комбинации с туберкулином (до дозы 0,2 мл в разведении 1 : 105) отмечалось рассасывание туберкула хо-риоидеи с повышением остроты зрения с 0,1 до 0,8 и образованием рубца.

Таким образом, исследование угла передней камеры помогло установить воспалительный характер процесса при подозрении на опухоль. Гониоскопические исследования позволяют обнаружить преципитаты в 2,5 раза чаще, чем при биомикроскопии.

Больной К., 23 лет поступил в глазную клинику с обострением диссеминированного туберкулезного хориоретинита обоих глаз. При биомикроскопии изменений в переднем отделе не обнаружено. На глазном дне на фоне старых хориоретинальных очагов имелась группа свежих желтоватых очагов. При гониоскопическом исследовании обнаружены отложения экссудата, несколько крупных преципитатов н желтоватые узелки в области корня радужки.

Следовательно, использование микрогониоскопии значительно расширяет возможности при оценке изменений переднего отдела глаза при хориоидитах.

Детальное изучение состояния переднего отдела сосудистого тракта при туберкулезных хориоретинитах позволило выявить некоторые новые данные об участии ресничного тела и радужки в воспалении при преимущественном поражении заднего отдела сосудистой оболочки глазного яблока.

При специфическом хориоидите процесс может не ограничиваться только задним отделом сосудистого тракта. Могут одновременно наблюдаться элементы воспаления ресничного тела и радужки, которые играют несомненную роль в развитии процесса и его исходах. При наблюдении за состоянием радужки и ресничного тела при хориоидитах в различные периоды заболевания мы отметили следующую последовательность развития воспалительных изменений: вначале отмечалось выпадение экссудата и преципитатов, затем уменьшение и частичное рассасывание экссудата, образование гониосинехий, а в более позднем периоде экзогенная пигментация и вторичная атрофия корня радужки.

При наблюдении за течением туберкулезного процесса в динамике отмечено отсутствие параллелизма в активности процесса в заднем и переднем отделах сосудистого тракта глаза.

В большинстве случаев при наличии еще активного хориоидального очага в переднем отрезке наблюдались, продуктивные изменения без признаков активности. Однако у некоторых больных при наличии хориоидальных очагов в стадии рубцевания в переднем отделе обнаруживались активные воспалительные изменения.

Больная А., 10 лет, после гриппа заметила ухудшение зрения до 0,1 на правом глазу. Диагноз: обострение хориоретинита правого глаза туберкулезной этиологии. В переднем отделе изменений не найдено. Легкое помутнение стекловидного тела. На глазном дне большое количество старых пигментированных очагов как в центральном отделе, так и на периферии. На нескольких очагах наблюдалось обострение в виде инфильтрации по краю. В момент гониоскопического исследования очаги в собственно сосудистой оболочке находились в стадии рубцевания, границы их были почти четкими. В области угла передней камеры на 6 часах обнаружены три туберкула в активной стадии, сливающихся между собой и образующих вместе с экссудатом массивную роговичную гониосинехию.

Для суждения об излечении хориоидального процесса наряду с применением других методов должно проводиться детальное изучение угла передней камеры методом микрогониоскопии. В тех олучаях, когда в области угла передней камеры выявляются узелки и туберкулы корня радужки с наличием инфильтрации, нечеткими границами и расширенными новообразованными сосудами, экссудат в виде хлопьев или в виде взвеси, преципитаты с большой оптической плотностью, ровными краями и без пигмента, расширенные и извитые новообразованные сосуды корня радужки и корнеосклеральной трабекулы, процесс должен трактоваться как незаконченный.



Диссеминированная форма туберкулеза легких

Выявляемые в передней камере гониосинехии, организовавшийся экссудат, полупрозрачные преципитаты с неровными контурами и пигментацией, экзогенная пигментация в виде отдельных глыбок в области синехий, корнеосклеральной трабекулы, венозного синуса склеры, задней поверхности роговицы оболочки типичны для неактивного воспалительного процесса в радужке и ресничном теле.

Характер изменений радужки и ресничного тела при туберкулезных хориоретинитах был различным: в большинстве случаев (82%) изменения носили характер неспецифического воспаления. Эти элементы неспецифического воспаления в области угла передней камеры при туберкулезном поражении собственной сосудистой оболочки возникают, по-видимому, в результате развития распространенной перифокальной реакции вокруг специфической гранулемы или вследствие токсического поражения ресничного тела. Гораздо реже, в 18% случаев, наблюдалось специфическое поражение собственно сосудистой оболочки одновременно с развитием туберкулезных изменений (туберкулы и узелки) в радужке и ресничном теле.

Обнаруженные при туберкулезных хориоретинитах изменения в переднем отрезке глаза локализовались преимущественно в нижнем сегменте. Большой интерес представляет вопрос о том, при каких формах туберкулезного поражения заднего отдела глаз ресничное тело и радужка чаще вовлекаются в процесс.

По нашим данным, при диссеминированных хориоидитах и перифлебитах изменения в углу передней камеры встречались наиболее часто. При геморрагических хориоретинитах воспалительные изменения в области угла передней камеры отмечались значительно реже.

Анализ изменений в переднем отделе при туберкулезном поражении заднего отдела показывает, что хориоидальный процесс нельзя считать законченным, если в области радужки и ресничного тела наблюдаются активные воспалительные изменения.

Изучение протяженности воспалительных изменений и их активности в переднем и заднем отделах сосудистого тракта позволяет более объективно оценивать степень извлечения туберкулезного процесса в различных отделах глаза.