Вы здесь

Противотуберкулезные учреждения: диспансеры, больницы, стационары

Сформирована сеть противотуберкулезных учреждений: диспансеры, больницы, стационары при диспансерах, а также санатории для детей и взрослых и детские оздоровительные учреждения. Диспансеры уделяют первостепенное внимание широкому проведению противотуберкулезных мероприятий. Одной из важных особенностей деятельности противотуберкулезного диспансера является его тесное сотрудничество со всей сетью лечебно-профилактических учреждений обслуживаемого района. Диспансерный метод обслуживания позволяет наблюдать больных с различными формами туберкулеза в течение длительного времени, проводить профилактические мероприятия среди здоровых, относящихся к группам риска, оказывать лечебную помощь больным туберкулезом и проводить реабилитацию их.

Деятельность всех противотуберкулезных учреждении направляется и координируется Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза.

В центре всей противотуберкулезной службы стоит противотуберкулезный диспансер. Основной целью деятельности противотуберкулезного диспансера является работа по систематическому снижению заболеваемости населения, болезненности, инфицированности туберкулезом, показателей нетрудоспособности и смертности от него.



Создано несколько типов противотуберкулезных диспансерных учреждений для обслуживания городского и сельского населения: областной, городской, районный со стационаром или без него противотуберкулезные диспансеры, а также туберкулезные кабинеты и отделения при поликлиниках и центральных районных больницах.

Противотуберкулезный диспансер направляет и координирует всю противотуберкулезную работу, проводимую в районе обслуживания, в том числе и другими лечебно-профилактическими учреждениями, СЭС. В состав противотуберкулезного диспансера входят диспансерно-поликлиническое, лабораторное, рентгенологическое, бронхологическое, бактериологическое отделения, отделение внелегочного туберкулеза со штатом специалистов различного профиля, организационно-методическое отделение. В диспансерно-поликлиническом отделении имеются отделения для взрослых и отделение для детей. При многих диспансерах функционируют флюорографические кабинеты.

Фтизиатрические отделения, кабинеты при поликлиниках находятся в подчинении главных врачей поликлиник или медико-санитарных частей. Такие отделения (кабинеты) приближают противотуберкулезную помощь к рабочим и служащим. Но в их штате нет узких специалистов, отсутствует возможность проводить более сложные исследования (томографическое, бронхоскопическое и др.), поэтому такой кабинет должен работать в контакте и под руководством районного диспансера.

Фтизиатрические кабинеты при детских поликлиниках осуществляют все мероприятия по профилактике, диагностике и лечению детей раннего возраста (от 0 до 3 лет), больных туберкулезом.

К противотуберкулезным учреждениям стационарного типа относят самостоятельные туберкулезные больницы, стационары противотуберкулезных диспансеров, туберкулезные госпитали, туберкулезные санатории, ночные и дневные санатории, санаторные ясли, санаторные детские сады и санаторные школы-интер-наты.

Противотуберкулезный диспансер имеет определенный район обслуживания, который разбит на участки. Работу на участке с населением от 30 000 до 50 000 человек осуществляет участковый фтизиатр. В обязанности фтизиатра входит:

  • —    правильная и своевременная диагностика туберкулеза у больных, направляемых флюорографическими станциями, поликлиниками, больницами;
  • —    регулярное наблюдение за всеми контингентами, состоящими на учете диспансера (в соответствии с диспансерной группой) ;
  • —    лечение больных в амбулаторных условиях, а также своевременное направление их в больницы и санатории;
  • —    отбор больных на хирургическое лечение;
  • —    оздоровительная работа в очагах туберкулезной инфекции (совместно с СЭС);
  • —    проведение экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности больными;
  • —    систематическая совместная работа с прикрепленными учреждениями общей лечебной сети (поликлиниками, больницами и др.);
  • —    организация противотуберкулезной работы на промышленных предприятиях, расположенных на территории участка;
  • —    санитарно-просветительная работа среди населения и больных туберкулезом;
  • —    диспансеризация лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями и групп риска заболевания туберкулезом;
  • —    анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу на участке.

Важный раздел в работе участкового фтизиатра занимает специфическая профилактика туберкулеза, включающая подготовку персонала для проведения прививок против туберкулеза, контроль за качеством ее проведения, отбор лиц на химиопрофилактику.

Одним из важнейших противоэпидемических мероприятий в работе участкового фтизиатра является отбор больных, нуждающихся в предоставлении изолированной жилой площади. Правом получения такой площади пользуются больные, выделяющие МБТ, проживающие в коммунальных квартирах. В первую очередь предоставляются отдельные квартиры больным, проживающим в общежитиях или в коммунальных квартирах, где имеются дети и подростки.

Противотуберкулезный диспансер является учреждением закрытого типа, т. е. на прием к участковому фтизиатру для диагностики направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района (флюорографические станции, поликлиники, больницы). Открытый прием осуществляется флюорографическими станциями или флюорографическими кабинетами диспансеров, где проводятся плановые профилактические обследования населения.

Группы больных туберкулезом по выявлению

Группировка контингентов противотуберкулезных диспансеров и наблюдение за ними. Одной из основных задач противотуберкулезного диспансера является организация непрерывного и активного наблюдения за всеми больными туберкулезом, состоящими на учете, а также за здоровыми людьми, которым угрожает заболевание туберкулезом.

Все перечисленные лица представляют неоднородные группы с точки зрения эпидемиологической опасности, клинических проявлений туберкулеза и его прогноза, методов лечения, сроков наблюдения. В связи с этим все контингенты, находящиеся под наблюдением диспансера, распределены на группы согласно существующей в настоящее время диспансерной группировке. В соответствии с этой группировкой контингенты взрослых, подлежащих диспансерному учету, делятся на 7 групп.

I    группа — больные активным туберкулезом органов дыхания В эту группу входят больные активными формами туберкулеза органов дыхания в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, а также больные экссудативным плевритом.

I группа состоит из двух подгрупп: IA и IБ. В подгруппу IA входят больные с впервые установленным диагнозом туберкулеза с обострением или рецидивом процесса после ранее проведенного эффективного лечения. К подгруппе IБ относятся больные, у которых в результате неэффективного лечения в период наблюдения не менее 2 лет в IA подгруппе сформировался хроническии туберкулезный процесс. В каждой из подгрупп особо отмечают бактериовыделителей.

Больные I группы посещают диспансер не реже 1 раза в месяц В этой группе проводят комплексную химиотерапию, по показаниям — хирургическое лечение в условиях стационара или санатория, мероприятия по социально-трудовой реабилитации, санитарно-оздоровительные и профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции.

Больных подгруппы IA переводят во II группу и снимают с эпидемиологического учета после эффективного завершения основного курса лечения при отсутствии у них отягощающих факторов или через год после успешно проведенной операции, но не ранее чем через 12 мес после закрытия полости и прекращения бактериовыделения.

Лица с ограниченными формами туберкулеза легких без распада и бактериовыделения при полном рассасывании изменений в легких или формировании малых остаточных изменении без признаков активности процесса могут быть переведены из IA подгруппы сразу в III группу учета.

Снятие с эпидемиологического учета больных подгруппы lb с одновременным переводом во II группу возможно не ранее, чем через 2—3 года после прекращения бактериовыделения и закрытия полости.

В ходе наблюдения за больными подгруппы IA рекомендуется делать рентгенограммы каждые 2 мес, исследовать мокроту на МБТ с определением их лекарственной чувствительности ежемесячно После исчезновения МБТ и закрытия полости рентгенологические исследования и исследования мокроты на МБТ проводят 1 раз в 3—4 мес.

У больных, состоящих на учете в подгруппе IБ, в период лечения рентгенографию производят 1 раз в 2 мес, исследование мокроты на МБТ — ежемесячно. В период ремиссии рентгенографию проводят 1 раз в 3—6 мес.

II    группа — больные с затихающим активным туберкулезом органов дыхания. Сюда относят больных, переведенных из I группы. Эти больные нуждаются в систематическом наблюдении и проведении общеоздоровительных и лечебно-профилакти-ческих мероприятий, так как благоприятное течение процесса еще не является гарантией излечения.

Этим больным показано проведение коротких 2—3-месячных сезонных курсов химиотерапии 2 раза в год в амбулаторных или санаторных условиях (обычно весной и осенью). Они должны посещать диспансер не реже 1 раза в 3 мес, а во время проведения сезонных курсов лечения — 1 раз в месяц. Больным II группы учета рентгенографию делают 1 раз в 3—6 мес, исследование мокроты на МБТ — 1 раз в 3 мес. У больных, выделявших в прошлом МБТ с мокротой или имевших полость распада в легких, 1 раз в год мокроту исследуют методом посева.

При отсутствии признаков активного процесса и отягощающих факторов больные с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями наблюдаются во II группе учета в течение года, а с большими остаточными изменениями или с отягощающими факторами — 2 года.

Больные с крупными туберкулемами (больше 4 см в диаметре), силикотуберкулезом или осумкованным плевритом остаются во II группе под многолетним наблюдением. Если у больного, состоящего на учете во II группе, наступает обострение процесса, его переводят в I группу.



III    группа учета — лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания, переведенные из I и II группы. Цель диспансерного наблюдения этих лиц состоит в контроле стойкости излечения, профилактике рецидива туберкулеза и своевременной его диагностике. Эти контингента посещают диспансер «е реже 2 раз в год, рентгенографию им проводят 1 раз в 6 мес, исследование мокроты на МБТ — каждые 6 мес методом бактериоскопии, а у лиц, выделявших в прошлом МБТ с мокротой или имевших полость распада в легких — 1 раз в год методом посева. В этой группе проводят 2-месячные курсы противоре-цидивной терапии 1—2 раза в году. В III группе учета выделяют две подгруппы: подгруппу IIIА — лица с большими остаточными посттуберкулезными изменениями или с малыми, но при наличии отягощающих факторов и подгруппа IIIБ — лица с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями.

Лиц в подгруппе IIIA наблюдают 3 года, после чего их переводят в VIIA группу. Лиц, состоящих на учете в подгруппе IIIБ, наблюдают 1 год, затем снимают с учета диспансера и передают под наблюдение поликлиники. Если у больного наступает рецидив туберкулеза, его переводят в I группу.

IV    группа — лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом — бактериовыделителями или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. Эти лица наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделителями, а также еще 1 год после снятия с эпидемиологического учета, смерти или выезда бактериовыделителя. Контактирующие с больными животными наблюдаются до оздоровления хозяйства. Лица IV группы обследуются в диспансере 2 раза в год. В очаге туберкулезной инфекции проводят мероприятия, направленные на его оздоровление и повышение сопротивляемости контактирующих: химиопрофилактику, ревакцинацию БЦЖ неинфицированных.

V    группа — больные внелегочным туберкулезом (костей, суставов, мочеполовой системы, глаз, кожи, периферических лимфатических узлов) и лица, излеченные от него. Они состоят на учете у специалиста, но должны быть также известны участковому фтизиатру, что необходимо для своевременного выявления у этих больных туберкулеза органов дыхания. При сочетании туберкулеза легких с туберкулезом внелегочной локализации наблюдение больного в той или иной группе учета зависит от того, в каком органе проявление туберкулеза более активно.

V    группа делится на 5 подгрупп: VO, VA, VБ, VB, VГ, V0 — лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. VA — больные активным внелегочным туберкулезом (впервые выявленные, с обострением и хроническими формами). Больные, выделяющие МБТ, состоят на учете как бактериовыделители. VB — больные с затихающим активным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы VA. В подгруппе VB — лица с неактивным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы VB. VГ — лица, излеченные от внелегочного туберкулеза с формированием выраженных остаточных посттуберкулезных изменений, переведеннные из подгруппы VB, ранее снятые с учета или спонтанно излеченные. Сроки наблюдения в каждой подгруппе определяются соответствующими специалистами. Все больные с внелегочной локализацией туберкулеза при отсутствии у них легочного процесса обследуются участковым фтизиатром не реже 1 раза в 6 мес.

VI    группа учета для взрослых контингентов не применяется.

VII    группа — лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после излеченного (в том числе спонтанно) туберкулеза органов дыхания с повышенным риском его реактивации.

VII группа состоит из подгрупп VIIА и VIIБ. VIIA — с повышенным риском рецидива: лица, переведенные из III и 0 групп, зачисленные непосредственно в эту группу из числа больных, ранее снятых с диспансерного учета. VIIБ — с повышенным риском заболевания: лица, переведенные из 0 группы или зачисленные непосредственно из числа лиц, ранее не состоявших на учете в диспансере.

В каждую из подгрупп зачисляют лиц с большими остаточными посттуберкулезными изменениями. При наличии отягощающих факторов в эту группу включают и лиц с малыми остаточными изменениями. Состоящих на учете в VII группе обследуют в диспансере ежегодно. Им проводят флюорографическое и рентгенологическое обследование, исследование мокроты на МБТ (1 раз в год методом бактериоскопии и 1 раз в год методом посева у лиц, имевших в прошлом полости распада в легких) .

Пожизненному наблюдению в VII группе подлежат лица с большими остаточными изменениями в виде крупных осумкован-ных фокусов и цирроза, а также все лица с наличием отягощающих факторов независимо от характера и величины остаточных изменений. Остальные лица наблюдаются 10 лет, после чего их снимают с учета. Лицам, наблюдающимся в VII группе, проводят оздоровительные мероприятия, по показаниям — химиопрофилак-тику.

0    (нулевая) группа — лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности, не состоящие на учете в других группах. Длительность наблюдения в 0 группе не должна превышать 6 мес. За это время с помощью тщательного клини-ко-реНтгенографического, бронхологического, бактериологического исследований, а также пробной химиотерапии в амбулаторных условиях или стационаре в течение 2—3 мес решается вопрос об активности туберкулезного процесса. Если у больного подтверждается активный туберкулез, его переводят в I группу учета, если неактивный — в VIIB группу.

Избавление от туберкулеза

Среди контингентов детей и подростков до достижения 18-летнего возраста, состоящих на учете у фтизиатра-педиатра в детском отделении противотуберкулезного диспансера, выделяют 7 групп.

I    группа — больные активным туберкулезом органов дыхания:

  • —    с впервые выявленными выраженными и малыми формами активного внутригрудного туберкулеза (фаза инфильтрации, распада и обсеменения);
  • —    с впервые выявленными локальными формами внутригрудного туберкулеза в фазе рассасывания или неполной кальцинации и явлениями туберкулезной интоксикации;
  • —    с туберкулезной интоксикацией;
  • —    оперированные по поводу внутригрудного туберкулеза.

Отдельный контингент составляют бактериовыделители.

Больные I группы проходят основной курс лечения в стационаре, санатории. При амбулаторном лечении они посещают диспансер не реже 3 раз в месяц. На учете в I группе дети и подростки состоят 1—2 года. При отягощающих факторах срок наблюдения продлевается еще на 1—2 года. Детей, наблюдавшихся с туберкулезной интоксикацией, через год переводят в III группу учета.

Рентгенологическое исследование проводят 1 раз в 3 мес при локальных формах туберкулеза и 2 раза в год при туберкулезной интоксикации. Мокроту на МБТ исследуют ежемесячно до их исчезновения, затем 1 раз в 2-3 мес. Туберкулиновую пробу ставят в начале лечения и по его окончании.

II    группа — больные активным затихающим туберкулезом, переведенные из I группы после эффективного курса лечения или хирургического вмешательства. Частота посещений диспансера — 1 раз в 3 мес. Рентгенологическое исследование проводят 1 раз в б мес, туберкулиновые пробы — 1 раз в год, исследование мокроты на МБТ - 1 раз в год. Больным этой группы весной и осенью проводят 3-месячные курсы химиотерапии 2 раза в год в санаторных условиях. Дети и подростки со сформированными минимальными остаточными посттуберкулезными изменениями наблюдаются во II группе в течение года, с большими — 2 г. и более. При наличии отягощающих факторов срок наблюдения увеличивается на 1—2 года.

III    группа — лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания. В этой группе выделяют две подгруппы: IIIА и IIIБ. В IIIA подгруппу входят дети и подростки с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями при отсутствии симптомов интоксикации и активности процесса; в подгруппу IIIБ —лица, переведенные из II, I (туберкулезная интоксикация), VI (инфицированные дети до 3 лет) групп диспансерного учета. В IIIА подгруппе дети и подростки подлежат длительной (не менее 3 мес) комплексной химиотерапии в условиях стационара, санатория. В последующем за ними наблюдают 1 год. Рентгенологическое исследование и туберкулиновые пробы проводят 1 раз в год, а также при снятии с учета. В IIlБ подгруппе дети и подростки наблюдаются 2—3 года. При больших остаточных посттуберкулезных изменениях (крупные очаги в легких, кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах долевые пневмосклерозы) детей наблюдают в подгруппе IIIБ до достижения 18-летнего возраста, после чего их передают во взрослое отделение для наблюдения в VIIA подгруппе. В подгруппе IIIБ детям и подросткам проводят противорецидивные курсы химиотерапии в течение 3 мес в санатории при наличии отягощающих факторов. В этой подгруппе рентгенологическое исследование проводят 1 раз в год.

IV    группа — здоровые дети и подростки, проживающие в условиях контакта с больными туберкулезом. Выделяют подгруппы IVA и IVB. В подгруппу IVА входят здоровые дети и подростки, состоящие в семейных, родственных и квартирных контактах с бактериовыделителями, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях. В IVB подгруппу входят дети и подростки, состоящие в контакте с больными активным туберкулезом (при наблюдении взрослого больного в I группе учета, а дети раннего возраста — при наблюдении взрослых в I и II группах учета). В эту же подгруппу включены дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах. Наблюдение за контингентами IVB подгруппы проводят до перевода больного активным туберкулезом во II группу, а при наличии детей раннего возраста — в III группу. В IVA подгруппе дети и подростки наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделителями, а также 1 год после снятия с учета, смерти или выезда бактериовыделителя.



Дети и подростки IV группы посещают диспансер 2 раза в год. При наличии следов вакцинации БЦЖ ревакцинацию проводят в декретированные сроки. Если прививка по каким-либо причинам не была проведена, ее следует провести. Неинфицированные дети и подростки рентгенологически обследуются 1 раз в год, а инфицированные — 2 раза в год. Туберкулиновые пробы неин-фицированным и инфицированным детям и подросткам ставят 2 раза в год. Контролируемую первичную или вторичную химио-профилактику проводят в учреждениях санаторного типа.

V    группа — больные с внелегочным туберкулезом. Эта группа в зависимости от активности процесса имеет три подгруппы: VA — больные активными формами туберкулеза; VБ — больные с затихающим активным туберкулезом; VB — больные с неактивными внелегочными формами туберкулеза. Сроки наблюдения больных в V группе зависят от активности туберкулезного процесса: для больных подгруппы А — не менее 1 года, подгруппы Б — 1—2 года, для подгруппы В — 4—5 лет. Дети и подростки, перенесшие туберкулезный менингит, наблюдаются до 17-летнего возраста включительно.

С целью раннего выявления туберкулеза органов дыхания все дети и подростки в течение всего периода наблюдения в V группе ежегодно обследуются у фтизиатра-педиатра.

VI    группа — лица, инфицированные МБТ, а также не привитые вакциной БЦЖ в период недоношенности и дети с поствакцинальными осложнениями.

Выделяют три подгруппы: VIA, VIB, VIB. Подгруппа VIA включает детей любого возраста и подростков в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций) без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений. Подгруппа VIB включает всех инфицированных с гиперергической реакцией на туберкулин, а также при нарастании у них диаметра инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на 6 мм и более. В эту же подгруппу включены инфицированные МБТ дети и подростки, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями в течение года, рецидивирующими пневмониями, бронхитом, сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями, получающие лечение гормональными препаратами. В подгруппу VIB входят дети, не вакцинированные в период но-ворожденности, и с поствакцинальными осложнениями.

При благоприятном течении первичной туберкулезной инфекции в подгруппе VIA наблюдаются 1 год. Лица с сохраняющейся гиперергической реакцией на туберкулин, а также инфицированные с хроническими заболеваниями наблюдаются в VIB подгруппе 2 года. В подгруппе VIB детей и подростков наблюдают до проведения вакцинации БЦЖ. В подгруппах VIA и VIB в течение 3 мес при взятии на учет проводят химиопрофилактику в условиях санатория. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину назначают 2-й курс химиопрофилакти-ки. Рентгенологическое исследование проводят при взятии и снятии с учета. В подгруппе VIB детям с поствакцинальными лимфаденитами в течение 3—6 мес проводят химиотерапию с последующим хирургическим лечением. Лечение других осложнений проводят в соответствии с имеющимися рекомендациями. В этой подгруппе туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, и проводят рентгенологическое исследование при появлении положительной туберкулиновой реакции, заболевании неясной этиологии.

0    (нулевая) группа — диагностическая, В нее включают детей и подростков, у которых нужно установить характер туберкулиновой чувствительности (поствакцинальная или инфекционная), этиологию интоксикации, лимфаденита, мезаденита, поражения костно-суставной, мочеполовой и других систем, а также характер изменений в легких с целью дифференциальной диагностики и определения активности туберкулезного процесса. Длительность наблюдения в этой группе до 6 мес. Если туберкулезная этиология заболевания не подтверждается, детей передают для дальнейшего наблюдения педиатру поликлиники. При установлении заболевания туберкулезом их переводят в соответствующую группу диспансерного учета.