Вы здесь

Профилактика туберкулеза — вакцина БЦЖ

ВАКЦИНАЦИЯ И РЕВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ

Противотуберкулезная вакцинация имеет целью создание прививочного иммунитета на основе естественной резистентности человека к туберкулезной инфекции, возникшей в процессе филогенеза.

В настоящее время противотуберкулезная вакцинация применяется в большинстве стран мира как признанный метод активной специфической профилактики туберкулеза с помощью вакцины БЦЖ. Более чем 60-летний опыт вакцинации БЦЖ людей показывает, что успех специфической профилактики туберкулеза зависит в основном от качества прививочного препарата, его дозировки и качества проведенной прививки.

ВАКЦИНА БЦЖ И УСЛОВИЯ ЕЕ ХРАНЕНИЯ

Признанным во всем мире основным вакцинным препаратом, широко используемым для специфической профилактики туберкулеза, до сих пор остается вакцина БЦЖ. Открытие французскими учеными Calmette, Guerin (1914) вакционного штамма, который назван их именем (BCG — Bacilles Calmette, Guerin), явилось поворотным пунктом в развитии специфической профилактики туберкулеза.



Вакцина БЦЖ представляет собой препарат живых ослабленных безвредных микобактерий туберкулеза вакцинного штамма БЦЖ.

Учитывая, что вакцина БЦЖ относится к группе живых, она нуждается в особых условиях хранения — в темном месте при температуре +4°С. Для вакцинации БЦЖ используют сухую вакцину со сроком годности в течение 24 мес.

Как показали исследования последних лет, поствакцинальный процесс сопровождается рядом проходящих на молекулярном уровне морфологических изменений. Эти изменения, являющиеся ответной реакцией живой клетки на введение в организм БЦЖ, не только затрагивают цитоплазматические структуры, но и находят отражение в самом интимном внутриклеточном механизме — в генетической субстанции.

В результате многолетних исследований и наблюдений А. И. Тогунова пришла к выводу, что БЦЖ удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вакцинному туберкулезному штамму: безвредность, специфичность, аллергенность и иммунногенность. Автор отмечает, что вакцинный штамм БЦЖ обладает так называемой остаточной вирулентностью, т. е. приживается в организме животного, вегетирует в нем, в основном в лимфатической системе, ограниченно размножается, вызывает ответную специфическую обратимую тканевую реакцию.

Централизованный контроль за правильностью диагностики и лечения больных

Установлено, что БЦЖ вегетирует в организме экспериментальных животных приблизительно 5—12 мес в зависимости от метода вакцинации и дозы.

Исследования Н. А. Шмелева, 3. С. Земсковой и И. Р. Дорожковой проливают свет на более длительное вегетирование в организме вакцинированных БЦЖ детей в виде L-форм. Эти исследования как бы дополняют недостающее звено в цепи наших представлений о существовании прививочного иммунитета более длительный срок (7 лет и более), что говорит о наличии в организме привитого БЦЖ и специфических морфологических изменений.

Таким образом, противотуберкулезная вакцинация БЦЖ теоретически вполне обоснована.

Проводимая многие годы массовая вакцинация БЦЖ, насчитывающая в настоящее время уже сотни миллионов привитых, доказала, что практическая авирулентность штамма БЦЖ наследственно закреплена. Однако, как и всякий живой микроорганизм, штамм БЦЖ в связи с переменой условий культивирования в различных лабораториях мира с течением времени несколько изменил присущие ему свойства. В разных странах появились субштаммы БЦЖ, различающиеся между собой так называемой остаточной вирулентностью, типом ответной клеточной реакции, различной иммуногенностью и реактоген-ностью.

В последнее время в литературе обсуждаются свойства в основном 8 субштаммов БЦЖ: французского, датского, шведского, американского, бразильского (штамм Моро), японского, чехословацкого, советского.

Согласно литературным данным по своим свойствам от исходного штамма БЦЖ больше всего отличаются скандинавские подштаммы (датский и шведский) и БЦЖ Моро (бразильский). Скандинавские штаммы БЦЖ обладают наибольшей реактоген-ностью, проявляющейся в виде резко выраженных местных прививочных реакций при внутрикожной вакцинации.

Сравнительным изучением нескольких субштаммов БЦЖ установлено, что датский, шведский и бразильский субштаммы несколько утратили свою активность. Они хуже приживаются в организме животного и обладают меньшей иммуногенностью по сравнению с советским субштаммом (БЦЖ-1) и стандартными французскими субштаммами.

Штамм БЦЖ от Calmette через проф. Л. А. Тарасевича в 1925 г. и назван БЦЖ-1- Этот штамм до настоящего времени применяется в производстве вакцины БЦЖ, оставаясь стабильным. Он обладает достаточной иммуногенностью и умеренной реактогенностью. По активности он приближается к французскому штамму.

Большинство стран в настоящее время применяют свой штамм БЦЖ для изготовления вакцины, культивируемый и поддерживаемый в местных условиях.

Данные литературы не позволяют отдать предпочтение какому-либо из субштаммов БЦЖ и рекомендовать его в качестве международного маточного материала. Трудности оценки иммунологического действия отдельных субштаммов заключаются в том, что у исследователей, работающих в области экспериментального туберкулеза, нет единого мнения о том, какие критерии следует использовать для установления уровня специфической защиты. Отсутствует также договоренность в отношениии выбора тест-системы для оценки иммуногенности вакцин, приготовленных из различных субштаммов БЦЖ и других вакцинных штаммов. Поэтому сравнивать эффективность вакцинации БЦЖ в различных странах трудно. Опыт показывает, что при производстве вакцины необходимо не только использовать достаточно иммуногенный субштамм БЦЖ, но и предусмотреть ряд факторов технологического процесса, чтобы обеспечить сохранение достаточного числа жизнеспособных микроорганизмов в препарате и в то же время не допускать их избыточного числа.

Первым препаратом, используемым при иммунизации людей против туберкулеза, была жидкая вакцина БЦЖ.



По данным Calmette (1936), через 10 дней, а по данным советских ученых — через 15 дней количество живых бацилл в жидкой вакцине уменьшается. Это ведет к снижению качества вакцины.

Идея создания вакцины БЦЖ с длительным сроком годности возникла в Советском Союзе, так как дальность расстояний, обусловленная большой территориальной протяженностью страны, крайне затрудняла своевременную доставку вакцины на места. Вот почему отечественные ученые явились пионерами в создании сухой вакцины БЦЖ.

Е. Н. Лещинская и А. М. Вакенгут в 1941 г. впервые сообщили о длительном сохранении жизнеспособности вакцины БЦЖ, высушенной в вакууме из замороженного состояния.

Работая над созданием наиболее жизнеспособной и термостабильной сухой вакцины для внутрикожного введения, советские исследователи изготовили препарат, высушенный в 1,5% растворе глутамата натрия, который в настоящее время широко применяется для противотуберкулезной вакцинации.

Лечение туберкулеза

Благодаря термостабильности отечественная сухая вакцина БЦЖ не требует условий рефрижератора при транспортировке. Однако на местах она должна храниться при строгом соблюдении температурного режима (не выше +4°С). Нарушение правил хранения приводит к уменьшению числа жизнеспособных особей в вакцине БЦЖ, а следовательно, к снижению ее активности.

Наблюдения показывают, что интенсивность послевакциналь-ной аллергии зависит от числа жизнеспособных бактерий в препарате, а следовательно, и в прививочной дозе. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий при подсчете на среде Гельберга в отечественном препарате, по-видимому, следует считать 10—12 млн/мг, что составляет 500 000—600 000 БЦЖ в прививочной дозе (0,05 мг). Такое количество жизнеспособных БЦЖ в прививочной дозе приближается к применяемому в большинстве стран мира (от 500 000 до 1 млн).

Однако полного совпадения этих показателей, по-видимому, достичь невозможно, так как вакцины различных стран в отношении приживаемости в организме привитых лиц отличаются одна от другой.

Комитетом экспертов ВОЗ по биологической стандартизации в 1978 г. отмечена необходимость замены международного ре-ференс-препарата вакцины БЦЖ и поручено Институту вакцин и сывороток в Копенгагене провести международное исследование.

На международном симпозиуме «Вакцины БЦЖ и туберку-лины», состоявшемся в 1983 г., широко обсуждались вопросы дальнейшего совершенствования технологии изготовления прививочного препарата, методов его контроля и стандартизации. Особое значение придавалось жизнеспособности вакцины.

Отечественная глутаматная сухая вакцина БЦЖ выпускалась с 1962 по 1964 г. с содержанием жизнеспособных бактерий не ниже 3 млн, с 1965 г. нижний лимит жизнеспособных бактерий повышен до 4 млн, в настоящее время вакцина выпускается с содержанием жизнеспособных особей от 10 до 30 млн в 1 мг, определяемых на среде Левенштейна — Иенсена.



Вакцина, содержащая оптимальное число жизнеспособных бактерий БЦЖ, обеспечивает достаточно выраженную напряженность и длительность прививочного иммунитета у большинства детей, подростков и взрослых при наличии выраженных местных прививочных реакций.

Существуют различные методы введения вакцины БЦЖ: энтеральный, накожный (скарификационный), множественных уколов, внутрикожный. В большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране с 1962 г., применяется внутрикожный метод вакцинации как наиболее эффективный и экономичный. Это единственный метод, при котором представляется возможным точно дозировать вводимый препарат. Во всех странах мира принято дозировать вакцину в миллиграммах бактериальной массы, причем в разных вакцинах в одной и той же весовой части может содержаться различное число живых БЦЖ.

Казалось бы, логичнее дозировать вакцину по количеству живых бактерий в прививочной дозе. Однако это внесло бы ряд неудобств при практическом использовании препарата, так как каждую серию вакцины нужно было бы разводить по-разному, чтобы получить нужное количество живых бактерий в прививочной дозе. Следовательно, можно согласиться с дозировкой вакцины БЦЖ в весовых единицах при условии содержания в 1 мг препарата достаточного количества живых бактерий. Так и поступают в настоящее время во всем мире. Обычно внутрикож-но вводят сотые доли миллиграмма вакцины БЦЖ.

Многими отечественными и зарубежными авторами доказана,, что с увеличением дозы повышается эффективность противотуберкулезной вакцинации. Однако одновременно повышается и: риск побочного действия вакцины, повышается частота осложнений.

Увеличение при внутрикожном методе дозы до 0,05 мг по сравнению с 0,02 мг БЦЖ для вакцинации новорожденных ускорило темпы снижения заболеваемости туберкулезным менингитом детей до трехлетнего возраста. Если в первое пятилетие-применения внутрикожного метода (доза 0,02 мг) заболеваемость детей туберкулезным менингитом снизилась на 56,6%, то-во втором пятилетии, когда стала применяться доза 0,05 мг, онаг снизилась на 73%.

Для вакцинации БЦЖ здоровых новорожденных детей старшего возраста, подростков и взрослых применяется единая доза отечественной сухой вакцины БЦЖ, равная 0,05 мг микробных тел в 0,1 мл разведенной вакцины независимо от возраста. Для недоношенных новорожденных с массой тела 2300 г и более, а также детям, не получившим вакцинацию в родильном доме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в детских поликлиниках, применяют вакцину БЦЖ-М, содержащую 500—750 тыс. живых единиц в прививочной дозе 0,025 мг в 0,1 мл. Для получения необходимой дозы БЦЖ и БЦЖ-М стерильным шприцем вместимостью 2—5 мл с длинной иглой набирают 2 мл изотонического раствора натрия хлорида из ампулы, приложенной к вакцине, и переносят его в ампулу с сухой вакциной. При этом вакцина должна почти мгновенно давать равномерную взвесь. Содержимое ампулы тщательно перемешивают с помощью шприца. Одна прививочная доза содержится в 0,1 мл разведенной вакцины. Вакцину следует применять или тотчас после разведения, или при строгом соблюдении стерильности и защиты от света в течение 2—3 ч, после чего любое количество неиспользованной вакцины уничтожают. Для защиты вакцины от света пользуются цилиндром, изготовленным из черной бумаги.

По последним данным, собранным Комитетом по профилактике Международного союза по борьбе с туберкулезом, в изученных 22 странах мира, где проводится массовая вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ, применяются вакцины изготовленные из различных субштаммов БЦЖ, которые отличаются по своей остаточной вирулентности. Вакцины БЦЖ содержат различное число жизнеспособных особей, применяются также различные дозы. В большинстве стран мира используются различные дозы, исчисляемые в миллиграммах бактериальной массы (от 0,02 до 0,1 и даже 0,2 мг в 0,1 мл раствора). Для новорожденных в большинстве стран (в 14 из 22) так же как в нашей стране, используется одна и та же доза, что и при ревакцинации лиц более старших возрастов, в ряде стран (Финляндия, 1ДР) применяется даже удвоенная доза БЦЖ при первичной иммунизации, в других же странах (Великобритания, Дания и др.) используется половина дозы препарата, применяемой для щрививок лиц старшего возраста.