Вы здесь

Профилактика и лечение силикотуберкулеза

В результате значительного улучшения условий труда, осуществления широкого комплекса инженерно-технических и медико-биологических профилактических мероприятий на силикозоопасных предприятиях нашей страны отмечается неуклонное снижение заболеваемости силикозом и СТБ. Однако новые случаи СТБ продолжают регистрироваться.

В современных условиях дальнейшее снижение кварц-содержащей пыли даже на доли миллиграмм-процента сопряжено с огромной затратой материальных средств. В связи с этим особое значение приобретают медико-биологические профилактические мероприятия. В этом отношении существенную роль играет улучшение качества предварительных и периодических медицинских осмотров, организация инженерно-врачебных бригад, обязательность крупнокадровой флюорографии, а в необходимых случаях и рентгенотомограмм. Это привело к наиболее раннему выявлению пылевой патологии, и в частности СТБ, а также выделению групп «повышенного риска», за которыми ведется динамическое наблюдение. В итоге произошло значительное снижение заболеваемости как силикозом, так и СТБ.

Тем не менее, как уже указывалось, удельный вес СТБ среди контингентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах промышленных регионов, еще остается значительным. Тем самым приобретает особое значение профилактика СТБ.



Дифференциальная диагностика силикотуберкулеза

Следует отметить, что различными авторами в понятие химиопрофилактики туберкулеза вкладывается разное содержание. Профилактический прием туберкулостатических препаратов детьми с положительной туберкулиновой реакцией в 50-е годы предлагалось назвать «предупредительной терапией».

Под химиопрофилактикой по Н. А. Шмелеву (1964) понимается назначение противотуберкулезных препаратов клинически здоровым людям, но находящимся в условиях повышенной опасности заболевания. Н. А. Шмелев считает, что следует различать два вида химиопро-филактики: первичную — у лиц, отрицательно реагирующих на туберкулин, т. е. не инфицированных по McDermott, или химиопревенцию по Debre (цит. по Шмелеву, 1964) и вторичную — предупреждение заболевания у ранее инфицированных лиц. При изложении наших материалов мы будем употреблять термин «химиопрофилак-тика» по Шмелеву.

В настоящее время большинство исследователей на основании клинических и экспериментальных наблюдений положительно оценивают химиопрофилактику туберкулеза.

Известно, что силикоз довольно часто осложняется туберкулезом и что последний по существу определяет судьбу больного с таким пневмокониозом. Кроме того, процент положительно реагирующих на туберкулин высок не только среди больных силикозом, но и среди лиц, длительно контактирующих с кварцевой пылью. Поэтому химиопрофилактика, которая могла бы предотвратить осложнение туберкулезом у больных силикозом или у рабочих, находящихся в длительном контакте с кварц-содержащей пылью, нам представляется весьма целесообразной. А между тем данные о химиопрофилактике при силикозе у лиц пылевых профессий малочисленны.

Anspach (1960) положительно оценивает химиопрофилактику у больных СТБ, подчеркивая особую целесообразность ее в связи с трудностями диагностики ранних форм СТБ.

Sepke (1959) считает, что профилактический прием изониазида при силикозе как с неактивным туберкулезом, так и без признаков туберкулеза может быть полезен. Аналогичного мнения придерживается Appelman (1963), который предложил следующую методику приема препарата: ежедневно по 3 таблетки изониазида в течение четырех месяцев; приемы должны повторяться на протяжении 3—4 лет. Автор указывает на большие организационные трудности такого профилактического мероприятия.

Monaco (1960) проводил химиопрофилактику по методике Debre. Отобранным контингентам больных назначался изониазид в дозе 10 мг/кг веса с двумя 3-месячными циклами в году — весной и осенью. Период наблюдения 2,5 года. В контрольной группе за этот период умерло больных 6,48 %, а в группе, получавшей изониазид — 0,47%. Автор считает, что изониазидная профилактика при силикозе показана следующим лицам:

  • 1)    с туберкулинопозитивным силикозом;
  • 2)    с силикозом, осложненным возможной туберкулезной интоксикацией;
  • 3)    с силикозом с анамнестическими данными, указывающими на перенесенный в прошлом туберкулез;
  • 4)    с силикозом с рентгенографическими признаками ранее перенесенного очагового туберкулеза легких;
  • 5)    с силикозом III стадии либо с псевдотуморозными формами, при которых невозможно рентгенологическое отличие силикоза от туберкулеза;
  • 6)    с силикозом при наличии бытового контакта с туберкулезными больными.

Barras (1961), учитывая частоту сочетания силикоза с туберкулезом, также высказывается о целесообразности применения химиопрофилактики. Автор считает возможным проведение ее в следующих случаях. Во-первых, при положительном вираже на туберкулин при силикозе, во-вторых, при изменении рентгенологической и клинической картин силикоза, по всей вероятности, от присоединения туберкулезной инфекции, еще до подтверждения диагноза туберкулеза с обнаружением МВТ.

Monaco (1963) на международном конгрессе в Риме по туберкулезу сообщил о ближайших и отдаленных наблюдениях по химиопрофилактике силикоза, проведенных в 1957—1962 гг. Показания к химиопрофилактике по сравнению с 1960 г. Monaco расширил за счет силикоза, быстро развивающегося пневмокониоза и силикоза на фоне плевритов анамнеза. Автор располагает данными профилактики и лечения значительной группы больных силикозом, которые распределялись на 4 группы. Больные I группы получали изониазид в санатории, II (шахтеры свинцовых и цинковых рудников) — во время работы, III (рабочие литейных цехов) — также во время работы, IV (так называемые «шахтерские деревни», населенные обычно бывшими шахтерами) — по месту жительства. В контрольной группе заболеваемость туберкулезом оказалась в 14 раз выше, чем среди лиц, принимавших профилактическое лечение.

Sepke (1965), приводя данные химиопрофилактики, проведенной в санатории, в Фридрихроде, рекомендует прием изониазида в течение 4 месяцев и повторные курсы через 2 месяца. Автор подчеркивает необходимость химиопрофилактики во всех случаях туберкулинополо-жительного силикоза, считая, что достаточно достоверно исключать активный туберкулез при этих формах силикоза трудно.

Нами (Гольдельман, Воронова) еще в 1964 г. впервые в нашей стране была разработана и применена химиопрофилактика среди рабочих пылевых профессий силикозоопасных предприятий, а также больных неос-ложненным силикозом.

При проведении химиопрофилактики особенно тщательно отбирались соответствующие группы больных: во-первых, больные неосложненным силикозом в его классическом выражении, во-вторых, лица, длительно контактирующие с кварцсодержащей пылью, и, наконец, рабочие пылевых профессий с наличием хронических неспецифических заболеваний легких, в частности, хроническим бронхитом, пневмосклерозом, эмфиземой легких.

Химиопрофилактика проводилась среди рабочих динасового завода и в силикозоопасных цехах завода тяжелого машиностроения.

Мы пользовались фтивазидом по 0,5 г один раз в день на протяжении 3 месяцев в осенний или весенний периоды, руководствуясь тем, что изониазид вызывает ряд побочных явлений и снижает работоспособность. При применении фтивазида побочные явления если и отмечались, то редко и проявлялись в виде зуда, сыпи на коже тела и болей в области сердца. Прекращение приема фтивазида приводило на 2—3-й день к исчезновению указанных жалоб, что позволяло возобновить химиопро-филактику, начиная с меньших доз препарата и постепенно увеличивая их до прежних величин.

В результате такой методики применения химиопрофилактики проба Манту, особенно у рабочих с гиперэр-гическими реакциями и лимфангоитом, становилась слабо положительной, чего не наблюдалось в контрольной группе. Особое значение в оценке эффективности химиопрофилактики имеют не непосредственные, а отдаленные сроки наблюдения. Анализ показал, что при 5-летнем сроке наблюдения в опытной группе был диагностирован СТБ в 0,7 % случаев, в контрольной же группе он составлял 1,4%. Полученные нами данные были представлены в 1964 г. в обобщенном докладе на международном конгрессе в Риме по туберкулезу.

В дальнейшем, уже в 1979 г., аналогичные исследования были проведены на значительно более репрезентативном материале и с большей длительностью отдаленных наблюдений. Кроме того, проводилась более тщательно контролируемая химиопрофилактика с учетом реакции Манту как непосредственно после химиопрофилактики, так и в отдаленные сроки. Среди контингентов были рабочие силикозоопасных цехов завода тяжелого машиностроения и рудника по добыче золота. Методика приема препарата была аналогичной, но с использованием и тубазида (0,6 г).

В результате химиопрофилактики СТБ в основной группе диагностировался в 3 раза реже по сравнению с контрольной группой, а туберкулез среди лиц пылевых профессий — реже в 1,5 раза. При этом в контрольных группах выявлялись тяжелые формы СТБ с бактериовыделением, а среди лиц, получавших химиопрепараты, если и диагностировался туберкулез, то лишь его «малые» формы с относительно благоприятным течением. В итоге химиопрофилактики получен не только клинический, но и экономический эффект. Все это позволило внедрить химиопрофилактику в ряде регионов Урала (рис. 31).

Заболеваемость силикотуберкулезом и туберкулезом рабочих силикозоопасных профессий в основной и контрольной группах в результате химиопрофилактики

Особое значение в профилактике туберкулеза, как известно, имеет вакцинация БЦЖ. История ее применения в Советском Союзе насчитывает около 60 лет. Однако уже за этот период времени убедительно показана не только безвредность вакцины БЦЖ, но и ее роль в повышении общей резистентности и специфического иммунитета к туберкулезу, что подтверждается исследованиями морфологов, иммунологов и клиницистов с учетом патоморфоза туберкулеза.

Высокая эффективность противотуберкулезной ревакцинации взрослых подтверждена работами ряда отечественных исследователей, которые послужили обоснованием для широкого ее проведения.

Заболеваемость туберкулезом взрослых с отрицательной туберкулиновой реакцией особенно тщательно изучалась скандинавскими авторами Malmoros и Hedvall (1938), а в нашей стране — сотрудниками Украинского научно-исследовательского института туберкулеза. Вопрос о вакцинации этих контингентов больных был предметом многочисленных исследований ряда авторов.

При этом Г. Г. Карапетян (1964, 1965) среди невакцинированных взрослых выявил заболеваемость туберкулезом в 14,7% случаев, а среди вакцинированных — в 1,6 %, т. е. в 9,1 раза меньше.

Если необходимость и целесообразность вакцинации лиц с отрицательной реакцией на туберкулез не вызывают в настоящее время особых возражений, то иное мнение в отношении лиц, положительно реагирующих на туберкулин.

Одни исследователи считают, что повторную вакцинацию БЦЖ после первичной инфекции проводить не следует из-за ее иммунизирующего действия. Другие (de Assis et al., цит. по: Кочнова и соавт., 1959) придерживаются противоположной точки зрения, утверждая, что иммунизирующее действие первичной реакции с течением времени ослабевает, а возможность активации туберкулезного процесса преувеличена. Следует указать, что нашими отечественными фтизиатрами (Беркос, 1960; Клебановым и соавт., 1950; Кочновой и соавт., 1978) уже давно отмечалось отсутствие обострений у лиц с неактивными туберкулезными изменениями, которым вводилась вакцина БЦЖ. Более того, Г. Г. Карапетян (1964) считает, что вообще нет необходимости в туберкулиновых пробах. Автор приходит к заключению, что внутрикожная вакцинация БЦЖ безвредна для инфицированных лиц. Кроме того, существует мнение, что вакцинации следует подвергать лиц, не только положительно реагирующих на туберкулин, но даже и больных туберкулезом. Так, С. Д. Папориш (1958), проводя вакцинацию подросткам, положительно реагирующим на туберкулин с неактивными формами туберкулеза, убедилась в полной безвредности вакцинации в подобных случаях. Такого же мнения придерживаются и К. П. Беркос (1960), Г. Г. Карапетян (1964, 1965), Р. Я. Сендерова (1956) и др.

И. Е. Кочнова и соавт. (1959) указывают, что вакцинация повторными повышенными дозами вакцины БЦЖ (100 мг на прием) переносится взрослыми, положительно реагирующими на туберкулин, без каких-либо отрицательных последствий.

Тем не менее по данным последних лет (Митинская, 1975) и в инструкции по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой (Митинская и соавт., 1986) положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л является противопоказанием для проведения БЦЖ.

Итак, на протяжении многих лет вакцинация БЦЖ остается одним из наиболее эффективных методов специфической профилактики туберкулеза. Что же касается вопроса о вакцинопрофилактике в отношении больных силикозом и рабочих, длительно контактирующих с кварцсодержащей пылью, то этот вопрос не получил еще окончательного разрешения из опасения, что в связи с повышенным сродством туберкулеза и силикоза возможно возникновение туберкулеза.

Противники вакцинации ссылаются при этом обычно на экспериментальные исследования Vorwald et al. (1950), которые обнаружили неблагоприятное влияние БЦЖ на животных, подвергавшихся воздействию кварцевой пыли и пораженных силикозом в выраженной форме. Авторы предупреждали о необходимости крайней осторожности при пользовании вакциной БЦЖ в решении практических вопросов, связанных с вакцинопрофилактикой туберкулеза. Опыты ставились ими на морских свинках — животных с особо повышенной чувствительностью к туберкулезной инфекции, при этом использовались высокие концентрации кварцевой пыли и большие дозы вакцины.

К аналогичному мнению пришел В. В. Малов (1965) на основании своих исследований.

Спустя 10 лет экспериментальные исследования в более широком плане проведены в нашей стране М. И. Катаевым (1964, 1966). Им было показано, что силикоз не приводит к срыву поствакцинального иммунитета, не оказывает влияния на иммунизирующий эффект вакцинации, на формирование и высоту поствакцинального иммунитета. Иначе говоря, силикоз не препятствует образованию искусственного иммунитета, и БЦЖ создает защиту от туберкулезной инфекции. Автор подчеркнул перспективность вакцинопрофилактики туберкулеза при силикозе также и для рабочих силикозоопасных производств.

Что же касается клинических наблюдений, то в этом отношении данные авторов также не однозначны. Так, Paul (1961) проводил вакцинацию БЦЖ большой группе рабочих медных рудников с отрицательной реакцией на туберкулин. Ни одного случая туберкулеза среди вакцинированных зарегистрировано не было, в то время как среди лиц туберкулиноотрицательных, но не вакцинированных, трое заболели туберкулезом. По его данным, БЦЖ не ускорило и развитие силикоза. Paul прививал вакцину БЦЖ горнякам, контактировавшим с бациллярными больными, но при этом не отмечал ни одного случая активного туберкулеза.

Anspach (1960), анализируя немногочисленные данные, имеющиеся в литературе, приходит к выводу, что вакцинация БЦЖ у больных силикозом не опасна. Автор рекомендует проводить вакцинацию туберкулино-отрицательным рабочим при поступлении их на «пылевую» работу.

Appelman (1964), выступая на медицинском симпозиуме, посвященном диагностике, лечению и профилактике СТБ, указал на то, что среди рабочих, которые имели контакт с бациллярными больными, но подвергались вакцинации БЦЖ в течение ряда лет, не наблюдается ни случаев острого туберкулеза, ни ускоренного течения его.

Совершенно противоположные наблюдения приводит И. Праматоров (Болгария, 1965). Автор при применении рабочим Родопских рудников с отрицательной кожной реакцией на туберкулин вакцины БЦЖ получил данные о заболеваемости неактивным СТБ в 5 раз, активным — в 10 раз и силикозом в 1,5 раза чаще по сравнению с невакцинированными. Краткий характер сообщения И. Праматорова затрудняет анализ приведенного материала. Но, несомненно, речь идет о руднике с крайне неблагоприятными условиями труда. Достаточно указать, что у пятой части заболевших СТБ пылевой стаж работы был менее 4 и даже 3 лет.

Среди невакцинированных ежегодно выявлялись от двух до пяти случаев силикоза и СТБ (в том числе II—III стадий) и от 9 до 12 случаев подозрительных на силикоз из группы менее 300 человек.

К сожалению, автор не указывает ни условий труда, ни методики медицинского освидетельствования вакцинированных лиц, не говоря уже о том, что сама вакцина вводилась подкожно. Но независимо от этого данные И. Праматорова (1965) представляют интерес хотя бы потому, что они сигнализируют о возможной опасности вакцинирования рабочих при высоких уровнях запыленности воздуха кварцсодержащей пылью. Такая запыленность на шахтах Урала давно не существует.

Несмотря на столь противоречивые данные, учитывая несомненную эффективность вакцинопрофилактики, нами совместно со Свердловским НИИ туберкулеза в 1961 г. была начата вакцинация рабочих силикозоопасных предприятий, отрицательно реагировавших на туберкулин.

Предварительно были проведены исследования биологической активности вакцины БЦЖ при экспериментальном силикозе.

Силикоз вызывался интратрахеальным введением 50 мг кварцевой пыли морским свинкам. Двухнедельная культура штамма БЦЖ-1 в дозе 0,1 кг вводилась внутрилегочно. Было поставлено 5 серий опытов с различными интервалами между запылением и введением БЦЖ. Животные забивались в сроки от 7 до 365 дней.

Исследования показали, что культура БЦЖ на фоне экспериментального силикоза не вызывала прогрессиро-вания туберкулезного процесса. Как в контроле, так и в опыте специфические реакции на БЦЖ проявлялись к 15-му дню, нарастали до 19-го, а затем наблюдалось обратное развитие. Результаты этих экспериментальных исследований побудили нас к проведению соответствующих клинических исследований.

Вакцинопрофилактика проводилась среди рабочих предприятий по изготовлению динасовых огнеупоров, литейного и обрубного цехов машиностроительного завода. Все вакцинированные рабочие и контрольная группа ежегодно проходили медицинское освидетельствование Объем исследований соответствовал предусмотренному инструкцией с обязательной рентгено-томографией грудной клетки. Вакцинировались рабочие с отрицательной уколочной реакцией (0—1 мм). Вакцина БЦЖ вводилась по принятой в те годы методике 1 мл накожно.

За 4-летний период наблюдений в контрольной группе СТБ диагностировался в 1,63 % случаев, а в вакцинированной — 0,28%. Разница между показателями статически высоко значима.

Следует особо подчеркнуть, что настоящее исследование не ставило перед собой задачи доказательства эффективности вакцинопрофилактики у рабочих пылевых профессий, а лишь подтверждения ее безвредности, поскольку для достижения первой цели необходимо дальнейшее накопление материала, расширенного как в отношении численности групп, так и в отношении длительности наблюдения. Наши предварительные данные о безвредности прививок БЦЖ горнорабочим опубликованы в докладе на 27-й Международной конференции по туберкулезу в Риме в 1964 г. Председательствовавший на заседании Cochrane в своем заключительном слове отметил, что опасность прививок БЦЖ шахтерам преувеличена и что симпозиум одобряет их применение для профилактики туберкулеза лицам в возрасте до 30 лет, ту'беркулиноотрицательным, а также с сомнительными реакциями на туберкулин при папуле не более 2—3 мм при трехкратном флюорографическом контроле.

Важно при этом указать, что для проведения такой профилактики необходимым условием является запыленность рабочей атмосферы, незначительно превышающая ПДК.

Переходя к вопросу о лечении СТБ, следует отметить, что все авторы исходили из принципа воздействия лишь на туберкулезный процесс, не учитывая особенности клинических проявлений и течения туберкулеза, развившегося на фоне силикотического пневмофиброза. Однако литературные данные и наш опыт свидетельствуют о том, что антибактериальная и химиотерапия при СТБ по сравнению с обычным туберкулезом недостаточно эффективны (Chijotani et al., 1983). Если сопоставить результаты лечения, полученные рядом авторов в период с 1950 по 1958 г. (Соловьев, 1959; Cohen, Glinsky, 1953), с более поздним (1960—1980 гг.), то нетрудно убедиться, что по мере накопления опыта, совершенствования методики, включения новых препаратов и удлинения длительности их применения эффективность лечения СТБ несколько возрастала.

Первые исследования относились к периоду, когда еще не было достигнуто существенного снижения силикозоопасной пыли в рабочей атмосфере и развивались выраженные тяжелые формы узелкового силикоза.

З. Д. Репницкая с соавт. уже в 1984 г. считали целесообразным сочетание противотуберкулезных средств с лекарственными веществами, способствующими усилению репаративных процессов в легочной ткани, улучшению обменных процессов и устранению дисфункций нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем (инсулин, витамин В2, лидаза, делагил и др.). При этом обратного развития туберкулезных образований не регистрировалось, отмечалось лишь улучшение общего состояния, уменьшение проявлений туберкулезной интоксикации, не предупреждалось обострение СТБ-процесса.

Наши наблюдения (1954—1960) за больными с выраженными формами СТБ, лечение которых проводилось двумя и тремя основными препаратами в условиях клиники и по месту жительства в течение 4—6 месяцев, показали лишь некоторую задержку в прогрессировании силикотуберкулезного процесса. Но обратное развитие туберкулезных образований и закрытие каверн не отмечалось ни в одном случае.



Недостаточная эффективность лечения СТБ может быть объяснена рядом причин.

Во-первых, почти у всех больных туберкулез в послевоенные годы осложнял узелковую форму силикоза. Во-вторых, его лечение начиналось поздно, уже при значительной активности туберкулезного процесса. В-третьих, лечение осуществлялось в основном в условиях клиники без преемственности в последующих звеньях противотуберкулезной сети. Кроме того, сам пневмосклеро-тический процесс в легких, очевидно, мог ослабить действие лекарственных препаратов на туберкулезный очаг, тем более что изменение в присутствии свободной двуокиси кремния характера морфологии и свойств возбудителя также могло иметь немаловажное значение.

Естественным было стремление исследователей повысить эффективность лечения силикотуберкулеза сочетанием противотуберкулезных средств с лекарственными веществами. В связи с этим были апробированы различные комплексы, включающие туберкулин, кортикостероиды, вакцину БЦЖ, а также новые, более эффективные специфические препараты (рифампицин, этамбутол и др.).

Нами были исследованы различные лечебные комплексы более чем у 300 больных СТБ.

  • I.    Сочетание противотуберкулезных препаратов с туберкулином как стимулятором, способствующим лучшему проникновению препаратов в СТБ-очаги. Лечение проводилось по той же методике, которой пользуются в общей фтизиатрии. В отличие от туберкулеза на непылевом легком ни в одном случае очаговых реакций при туберкулинотерапии не возникало. Важно отметить, что на первых этапах лечения мы больше чем у половины больных отмечали повышенную интенсивность туберкулиновых реакций, которые постепенно, лишь к концу лечения, снижались, вновь увеличиваясь к началу следующего курса туберкулинотерапии (всего 8—10 с промежутком в 1—1,5 года). Постепенное снижение интенсивности специфической реактивности кожи под влиянием такой комплексной терапии указывает на десенсибилизирующее действие антибактериальных препаратов на данном этапе лечения. Из числа больных, получавших указанное лечение, более чем у половины симптомы интоксикации полностью исчезали и в течение последующего 8-летнего срока наблюдения не отмечалось ни прогрессирования силикоза, ни обострения туберкулеза.
  • II.    У больных с клиническими проявлениями, аналогичными предыдущей группе, проводилось лечение противотуберкулезными препаратами в сочетании с аденокортикотропным гормоном и преднизолоном по общепринятой методике. У части больных СТБ, получавших указанную терапию, уменьшились, а в отдельных случаях полностью исчезли симптомы интоксикации нормализовались температура тела, картина крови и СОсЭ. Удлинился период хорошего самочувствия, но рентгенологическая динамика ограничивалась лишь уменьшением перифокальной инфильтрации. В отдаленные сроки наблюдения (до 5 лет) почти у всех лечением удавалось достигнуть некоторой стабилизации процесса, и лишь у части он прогрессировал. Ни в одном случае не регистрировалось обратное развитие СТБ-процесса.
  • III.    Издавна исследователи пытаются использовать вакцину БЦЖ с лечебной целью — для стимуляции физиологических систем организма, повышения его иммунологической устойчивости к туберкулезу. Ряд авторов пришли к заключению, что применение противотуберкулезных препаратов в сочетании с вакциной БЦЖ лицам, болеющим туберкулезом, является более эффективным по сравнению с использованием одних антибиотиков. Исходя из литературных данных, мы применили такое комплексное лечение значительной группе больных СТБ. Методика лечения следующая: использовались противотуберкулезные препараты I и II ряда, затем через 3—4 недели один раз в общепринятой дозировке вводилась вакцина БЦЖ, после чего лечение антибиотиками продолжалось в течение 2—4 мес. Терапевтический эффект был аналогичен полученному при использовании предыдущего лечебного комплекса.
  • IV.    За последние 15 лет при лечении туберкулеза, особенно свежих и хронических форм, широкое применение получили, как уже указывалось, препараты рифампицин и этамбутол, обладающие синергизмом действия. При лечении хронических деструктивных форм туберкулеза легких рифампицином и этамбутолом установлена их высокая эффективность и хорошая переносимость (Содиков, Абраров, 1986). Все это послужило основанием для использования этих препаратов как при выраженных формах, так и при «современном» СТБ, особенно в сочетании с плазмолом и подкожными инъекциями 0,25 % раствора хлористого кальция, которые способствуют лучшему проникновению лекарственных средств в СТБ-очаги.

Лечение начиналось с инъекций плазмола подкожно по 1,0 мл ежедневно в течение 20—30 дней (Горголь, 1972). К 15—20-му дню включались подкожные инъекции 0,25 % раствора хлористого кальция в подлопаточную область от 1,0 до 4,0 г (4 дня), а затем 10 дней по 4,0 г, после чего назначался последовательно рифампицин в дозе 0,45—0,6 г за 30—40 мин до еды. При лечении определялись основные функции печени. Через 3—4 дня добавлялся этамбутол, внутрь, после еды в дозе 15— 20 мл на килограмм массы тела при динамическом контроле врача-офтальмолога.

Сотрудницей нашего института Т. Г. Рассохиной (1984) при консультации авторов настоящей главы с положительной эффективностью был использован этот комплекс у значительного числа больных современным СТБ.

Наиболее демонстративны были данные рентгенологического исследования с использованием рентгенотомографии, зонографии, первично увеличенных снимков, регистрировавших уплотнение туберкулезных образований при динамическом наблюдении на протяжении 8 лет. У отдельных больных можно было отметить рассасывание очаговых образований, а также нормализацию структуры корней легких.

В контрольной же группе получавших лечение препаратом I—II ряда отмечалось лишь уменьшение явлений туберкулезной интоксикации, обратной рентгеновской динамики не наблюдалось ни в одном случае.

Анализируя все приведенные комплексы лекарственных лечебных средств, можно отметить, что хотя и получены более обнадеживающие результаты, тем не менее эффективность лечения при СТБ существенно ниже, чем при туберкулезе на незапыленном легком. Основная причина такого положения заключается в том, что силико-тический пневмофиброз существенно затрудняет проникновение противотуберкулезных средств непосредственно в туберкулезные очаги.

Несмотря на то, что чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам в СТБ-очагах сохраняется, можно было предположить, что больший терапевтический эффект может быть достигнут при двунаправленном лечении СТБ — воздействием не только на туберкулез, но и на пневмофиброз.

Такая возможность представилась в связи с исследованиями немецких авторов Schlipkoter et al. (1963, 1964, 1967, 1983), показавших в эксперименте, что лекарственным препаратом, тормозящим развитие пневмофиброза и приводящим к возможности его обратного развития, является полимер N-окси-2-винилпиридина (Аронова, Кацнельсон, 1974; Дубовик и соавт., 1971). Показано, что под его влиянием снижается и ослабляется повреждающее действие частиц двуокиси кремния на макрофаг.

Тем не менее, несмотря на позитивный результат экспериментальных исследований, описание применения этого препарата в условиях клиники нам в литературе не встречалось. Появились сведения о позитивном его действии, наблюдавшемся в КНР, но, к сожалению, фактических данных не приводится (Zhao et al., 1983).

В нашей стране Фармакологическим комитетом был допущен к клиническим испытаниям препарат поливи-ноксид (ПВО), имеющий, по данным предложивших его исследователей, молекулярную массу 2000, что в десятки раз ниже по сравнению с полимерами той же структуры, содержащей N-окси-группы, применяемыми при эксперименте зарубежными исследователями.

Указанные клинические испытания были поручены Институту гигиены труда и профзаболеваний АМН, Свердловскому и Донецкому институтам гигиены труда и профзаболеваний. Результаты такого лечения силикоза и СТБ, судя по публикациям сотрудников Института гигиены труда и профзаболеваний АМН, не выявили положительного эффекта. Возможно, что причиной тому было применение препарата при запущенных формах силикоза. Достаточно указать, что почти у каждого третьего леченного больного уже имелся конгломеративный силикоз (ЗА). Едва ли на этой стадии можно было рассчитывать на получение ожидаемого эффекта.

Группа больных с неосложненным силикозом, сформированная для испытания ПВО в нашей клинике, состояла из лиц преимущественно I и в единичных случаях II стадии силикоза (Зислин и соавт., 1985). Аналогичной по составу была и контрольная группа. Все лица основной группы получили ПВО в разные сроки на протяжении 4 лет. В зависимости от переносимости препарата и массы тела доза ПВО на курс колебалась от 7 до 19,5 г и лечение продолжалось 4—6 недель. Препарат вводился в 2 % физиологическом растворе внутривенно капельно 1 раз в 3 дня.

За время пребывания в клинике больные, получавшие ПВО, отмечали уменьшение общей слабости, одышки, стеснения в грудной клетке, прибавляли массу тела, но такое улучшение сохранялось при динамическом наблюдении лишь в течение полугода-года. У единичных больных наступало^также временное улучшение показателей функции внешнего дыхания.

Сопоставление эффективности лечения больных силикозом с применением ПВО показало, что в опытной группе эффективность ее была существенно выше, чем в контрольной, хотя и не достигала статистической значимости, но находилась на ее минимальном уровне (0,05< при 1,94).

Повторные обследования больных обеих групп проводились в течение первых 6 лет после лечения. За этот срок в контрольной группе у единичных больных отмечено прогрессирование легочного фиброза в пределах той же стадии и прогрессирование с переходом в следующую стадию или присоединение туберкулезной инфекции. Таким образом, в целом неблагоприятная динамика заболевания зарегистрирована в 35,6 %. В опытной же группе неблагоприятная динамика имелась у 17,1 %. Возможной причиной неблагоприятных исходов лечения ПВО в опытной группе могла являться неоднородность воздействия различных по фиброгенной активности си-ликозоопасных пылей, а также различие в сроках возникновения силикоза.

Небольшое число наблюдений не позволяет нам судить о том, насколько стойким являлся отмеченный выше положительный эффект. Однако сам факт стабилизации силикоза в опытной группе на протяжении 6-летнего срока наблюдения достаточен, чтобы считать эту терапию перспективной. Такой вывод представляется еще более обоснованным, если учесть, что в контрольной группе за этот же срок наблюдения отмечалось как прогрессирование силикоза в пределах той же стадии, так и переход его в следующую и присоединение туберкулеза.

Что же касается эффективности применения ПВО и противотуберкулезных средств при СТБ, то положительное действие такого сочетания лекарственных веществ проявилось с высокой статистической достоверностью.

Лечение включало курс вливаний ПВО по описанной выше методике в сочетании с противотуберкулезными препаратами первого ряда, а в случае их непереносимости — с резервными препаратами (рифадином, этам-бутолом, тубазидом) в дозировках, принятых в современной фтизиатрической практике, а также плазмолом и 0,25 % хлористым кальцием подкожно. Лечение противотуберкулезными средствами начиналось после 7—8 вливаний ПВО и продолжалось во время и после завершения курса этих вливаний до достижения сроков, принятых во фтизиатрии.

Контрольную группу составляли больные СТБ с аналогичными формами туберкулеза и стадиями силикоза, получавшие такое же антибактериальное и десенсибилизирующее лечение, но без ПВО.

Определяются мягкие, с нечеткими контурами очаговые тени, сливающиеся между собой, корни легких инфильтрированы

В целом неблагоприятная динамика в контрольной группе отмечена в 60 % случаев, в то время как в опытной такая динамика (рентгенологическое прогрессирование) наблюдалась лишь в 15,4% (различие статистически значимо при Р<0,01). Иллюстрацией может служить серия рентгенограмм больного М. (рис. 32—34).

Уменьшение силикотуберкулезных очагов

Как видно из представленных выше данных, ПВО, по-видимому, ослабляет то цитотоксическое действие кварцсодержащей пыли на макрофаг, которое, по современным представлениям, лежит в основе особой тяжести туберкулезного осложнения при силикозе и его резистентности к любым антибактериальным препаратам. Тем самым повышается эффективность лечебных средств, приближая ее в части случаев к эффективности антибактериальной терапии туберкулеза на непылевом легком.

Легочный рисунок усилен и деформирован по интерстициальному типу, в латеральных отделах определяются единичные плотные очажки

V. За последнее время во фтизиатрии широкое распространение получили хирургические методы лечения некоторых форм туберкулеза. Это обстоятельство и побудило нас использовать эти методы при силикотуберкулезе.

Следует отметить, что хирургическое лечение при СТБ представляет большие трудности, чем при туберкулезе, вследствие наличия пневмофиброза, существенно нарушающего функцию бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. Однако, учитывая недостаточную эффективность консервативного лечения, логично было попытаться использовать оперативное вмешательство. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе появляются сообщения о хирургическом лечении СТБ.

Сегментарная резекция легких при СТБ была применена еще в 50-х гг. Тогда же производилась как лоб-эктомия, так и пневмоэктомия. Исследователи приходят к заключению, что эффект от оперативного вмешательства тем больше, чем меньше выражен кониотический процесс. Такого же мнения придерживаются и Могеаих et al. (1957), которые анализируют результаты резекций легких, примененных больным СТБ и 29 шахтерам, страдавшим только туберкулезом без признаков пневмокониоза. Авторы считают, что при туберкулезе без пневмокониоза экономная резекция более эффективна.

В последующих работах, преимущественно французских исследователей, которые изучали отдаленные исходы послеоперативного вмешательства (на протяжении 6 лет), авторы приходят к такому же заключению (Marmet, Petit, 1960; Gernez-Rieux et al., 1960).

По мере совершенствования диагностики и оперативной техники эффективность лечения СТБ повышалась.

Так, Joul (1962) у 203 больных СТБ, преимущественно шахтеров угольных шахт, проводил резекцию, торакопластику и кавернотомию. В большинстве случаев послеоперационное течение было благоприятным. Часть больных, которым была произведена резекция, приступили к работе. Автор приходит к заключению, что резекция — лучший хирургический метод лечения при СТБ.

В отечественной литературе имеются сведения о том, что в 1953 г. А. К. Ахунбаев произвел лобэктомию по поводу предполагаемого эхинококка. Морфологически же оказался СТБ.

Б. Д. Зислин (1971) приводит данные оперированных им 40 больных СТБ. Автором применена резекция легкого больным преимущественно с одиночными силико-туберкулемами на фоне начального силикоза. Это вмешательство оказалось эффективным: стабилизировался кониотический процесс, не наблюдалось рецидива туберкулеза, восстановилась функция органов дыхания и кровообращения.

Наиболее обширным материалом по хирургическому лечению одиночных туберкулем располагает Свердловский пульмонологический центр. Там удалось изучить не только непосредственные, но и отдаленные результаты оперированных больных на протяжении 10—15 лет, в связи с чем представилась возможность уточнить критерии применения хирургического лечения (Кипиани, 1970).

Наши наблюдения касаются больных с одиночными силикотуберкулемами, которые обследовались в клинике нашего института и оперированы Б. Д. Зислиным в пульмонологическом центре. Преобладающей операцией была сегментарная резекция.

Все больные до операции длительно лечились антибактериальными препаратами, в среднем 6—7 месяцев, но ни у одного из них не наблюдалось стабилизации процесса либо обратного развития СТБ-изменений.

Динамически мы наблюдали за 14 оперированными больными в сроки от 1 до 6 лет. Ни один больной из этой группы не умер. Рецидивы после операции имелись у 3 человек. В то же время наблюдение за 13 (1949—1952, I гр.) и 35 (1952—1960, II гр.) больными с одиночными силикотуберкулемами показали, что в I группе нелеченных противотуберкулезными препаратами продолжительность жизни не превышала 23 месяцев. Во второй группе леченных этими препаратами при сроке наблюдения до 6 лет умерло 8 человек.

Особое значение в решении об оперативном вмешательстве при СТБ имеет учет функционального состояния бронхолегочной и сопряженной с ней сосудистой систем. При наличии выраженной (I—II степени) дыхательной недостаточности оперативное вмешательство менее эффективно, а в ряде случаев противопоказано. В истории болезни приводятся ближайшие и отдаленные результаты прооперированного больного.

Больной 3., 48 лет, «пылевой» стаж 15 лет. Работал пескоструйщиком в обрубном цехе машиностроительного завода при высоком содержании в рабочей атмосфере кварцевой пыли. Направлен в клинику для уточнения диагноза. Предполагается рак на фоне силико-тического легкого.

Жалобы: усилившаяся за последнее время одышка — особенно беспокоит при физическом напряжении, кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, колющие боли в нижнебоковых отделах грудной клетки.

За последнее время появилась слабость, трудно стало работать. При профилактическом осмотре 2 года тому назад у больного впервые выявлены изменения в легких, которые расценены как хроническая пневмония. В этот период больной чувствовал себя удовлетворительно, не лечился. В анамнезе имеются указания на то, что 12 лет тому назад в правом легком было обнаружено затемнение. Отмечается укорочение перкуторного звука в верхнем и среднем отделах грудной клетки сзади, до середины паравертебрального пространства, тут же жесткое с удлиненным выдохом грубое дыхание.

На рентгенограмме на фоне измененного легочного рисунка по типу диффузного фиброза с единичными узелковыми элементами, в периферических отделах правого легкого определяется затемнение округлой формы с нечеткими контурами. Корни легких расширены, содержат кальцинаты. Правый корень сливается с затемнением.

В формуле крови незначительный моноцитоз, СОЭ 12 мм/ч. МВТ в мокроте не обнаружены. Моча без патологических отклонений. ФЖЕЛ легких 4,2 см2, должная 3,8 см2, отклонение от должной 11 %. Легочная вентиляция 7,0 л, артериальная гипоксемия (насыщение крови кислородом 92 %).

Проведена длительная противотуберкулезная терапия. Выписан из клиники с диагнозом: силикоз I стадии, конгломеративный СТБ (силикотуберкулема).

Через 4 года больной повторно поступил в клинику со значительным ухудшением самочувствия: усилились боли в груди, кашель с мокротой, который особенно беспокоил по ночам, слабость и утомляемость. Температура тела временами повышалась до субфеб-рильных величин. Анализ крови без патологических отклонений. На рентгенограмме определяется выраженное прогрессирование силико-туберкулезного и особенно туберкулезного процесса. Силикотуберкулема увеличилась, регистрируется полость. На томограмме на глубине 9 см от спины определяется обтурация правого верхнедолевого бронха и крупный лимфоузел в корне (рис. 35—38).

Силикоз 1 стадии, силикотуберкулема справа

Больному произведена билобэктомия справа.

Данный случай представляет интерес в плане дифференциальной диагностики между СТБ и раком легкого. Указание в анамнезе на наличие тени округлой формы с четкими контурами во II—III сегментах правого легкого, отсутствие ателектаза, наличие «пылевого» стажа и сравнительная редкость сочетания силикоза и рака исключали диагностику злокачественного образования и не потребовали бронхоскопического исследования.

Микропрепарат резецированной доли легкого с полостью распада

Оперативное лечение подтвердило отсутствие рака.

При патоморфологическом исследовании удаленных долей легкого обнаружен силикотуберкулезный конгломерат, который занимал большую часть верхней доли. Полость распада неправильной формы, расположена в верхнем полюсе конгломерата, края изрыты. Гистологическое исследование показало, что основная часть конгломерата состоит из массива фиброзной ткани. Туберкулезный процесс характеризовался специфической грануляционной тканью с эпилиоидными гигантскими клетками.

Прекращение силикотуберкулезного процесса

Больной находится под динамическим наблюдением. Ему проводится профилактическое противотубёркулезное лечение. Трудоустроен вне воздействия пыли и тяжелого физического труда.

Томограмма спустя 15 после операции по поводу силикотуберкулеза



В заключение следует отметить, что лечение и предупреждение СТБ — сложная и трудная задача. Эффективность терапевтического воздействия на СТБ-процесс тем выше, чем раньше начато лечение. Особенно это относится к начальным стадиям силикоза, осложненного малыми формами туберкулеза.

Именно такая направленность лечения существенно улучшила прогноз: увеличилась продолжительность жизни больных, снизилась частота обострений.
В результате лечения выявляемость МВТ даже при использовании всех современных методов их обнаружения стала крайне редкой.

Хотя противотуберкулезные средства являются основными в лечении СТБ, их терапевтический эффект высок лишь в комплексе с другими лекарственными веществами, способствующими лучшему проникновению их в СТБ-очаги, а также улучшающими репаративные процессы и десенсибилизацию. В этом отношении, как нам представляется, наиболее эффективным из всех консервативных методов лечения является комплекс сочетания с ПВО, оказывающий действие не только на туберкулезный процесс, но и на силикотический пневмофиброз.

Сохраняет свое значение и преемственность во всех звеньях противотуберкулезной службы — от диспансера до санатория.

Еще большее значение в снижении заболеваемости СТБ приобретает предупреждение его возникновения. Наряду с инженерно-техническими оздоровительными мерами особую роль в современных условиях играют медико-биологические мероприятия: вакцино- и химиопрофилактика. Применение их, как показал опыт, привело к снижению не только заболеваемости СТБ, но и хронических неспецифических заболеваний легких.

Немаловажное значение приобретает взятие на диспансерный учет лиц с повышенным риском заболевания СТБ (VII группа диспансерного учета).

Все это привело к тому, что в современных условиях явно намечается сближение по прогнозу СТБ и туберкулеза на непылевом легком (патоморфоз).