Вы здесь

Проблемы сочетаний болезней с туберкулезом

ТУБЕРКУЛЕЗ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Туберкулез является серьезным осложнением сахарного диабета, отягощающего течение последнего.

Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2—6 раз чаще, чем остальное население. У многих больных туберкулезом имеется скрыто протекающий сахарный диабет, который обостряется после вспышки туберкулезного процесса. Среди больных туберкулезом и сахарным диабетом преобладают мужчины в возрасте 20—40 лет, что соответствует возрастно-половой структуре туберкулеза.

Патогенез. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается как форма вторичного туберкулеза в результате реактивации остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ. С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается течение туберкулеза. В свою очередь туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, обычно отягощает течение последнего.



Патологическая анатомия. У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению. Туберкулез при тяжелой форме сахарного диабета характеризуется неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в капсуле очагов, в стенке каверн грануляции не трансформируются в соединительную ткань.

У больных туберкулезом средней тяжести и с легкой формой сахарного диабета морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей. В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных сахарным диабетом редко наблюдаются остро гематогенные и казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде туберкулем легких.

Туберкулез у больных сахарным диабетом часто локализуется в нижних долях легких.

Симптоматика. Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диабетом протекают с невыраженными клиническими симптомами. Появившиеся слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура, боли в боку', кашель часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения диабета. Первыми признаками туберкулеза могут быть симптомы утяжеления течения сахарного диабета, так как активный туберкулез нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине.

Малосимптомное течение туберкулеза затрудняет его выявление и поэтому у больных сахарным диабетом нередко диагностируют формы легочного туберкулеза, протекающие с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации и клинической картиной острого гнойного поражения легких. Иногда малосим-птомность зависит от резко сниженной реактивности больного тяжелой формой сахарного диабета с выраженным истощением. Клиническая картина туберкулеза может быть «смазана» часто встречающимися другими осложнениями сахарного диабета.

При очаговой форме и туберкулезе в легких обычно не выявляют укорочения перкуторного легочного звука и хрипов, при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук, немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при деструктивных формах туберкулеза. Казеозная пневмония сопровождается значительным укорочением перкуторного легочного звука и разнокалиберными влажными хрипами.

Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме сахарного диабета степень их сдвигов может быть обусловлена и диабетическим процессом и его осложнениями.

Выраженность симптоматики и клинической картины туберкулеза зависит от последовательности развития диабета и туберкулеза. Более тяжело протекает туберкулез, если он предшествует диабету.

Диагностика туберкулеза во многом зависит от регулярности рентгенофлюорографического обследования больных сахарным диабетом. В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом больные сахарным диабетом в условиях диспансеризации должны обследоваться на туберкулез ежегодно. Углубленному рентгенографическому обследованию подлежат больные сахарным диабетом при выявлении у них каких-либо очаговых и Рубцовых изменений в легких.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последнего. Она часто гиперергическая в случаях, если туберкулез развился раньше сахарного диабета.

Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. Выделенные МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии.

Бронхоскопия показана при кавернозных формах в случаях нарушения функции дренажных бронхов. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у больных сахарным диабетом излечение значительно задерживается, в связи с чем увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями — диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.

Лечение туберкулеза у больных сахарным диабетом направлено прежде всего на компенсацию нарушений обмена веществ с помощью физиологической диеты и оптимальной дозы инсулина. Основным методом лечения является длительная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. С учетом профилактики возможного побочного действия препаратов может быть назначена комбинация любых противотуберкулезных препаратов. Применяют средства, нормализующие обмен витаминов, липидов, белков. Может быть также использовано хирургическое лечение в виде экономных резекций легких.

ТУБЕРКУЛЕЗ И АЛКОГОЛИЗМ

Больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом, составляют наиболее социально и эпидемиологически опасную группу больных, с трудом поддающихся полноценному излечению.

Частота туберкулеза среди больных хроническим алкоголизмом так же, как и алкоголизма среди больных туберкулезом, значительна. Одновременно туберкулезом и хроническим алкоголизмом страдают главным образом мужчины в возрасте 30—60 лет. Туберкулезом заболевают и женщины, злоупотребляющие алкоголем.

Чаще туберкулез присоединяется к алкоголизму, реже у больных туберкулезом развивается алкоголизм.

Патогенез туберкулеза у больных алкоголизмом не выяснен полностью. Алкоголь ведет к повреждению различных органов и систем, в том числе иммунной системы. В легких алкоголь разрушает альвеолярный эпителий, вызывает гибель легочных макрофагов, воспалительную инфильтрацию стенок бронхов, сосудов, что приводит к угнетению местных защитных реакций против инфекций. Длительная алкогольная интоксикация вызывает нарушение обменных процессов, дегенеративные и деструктивные изменения тканей внутренних органов, способствующие прогрессированию туберкулеза. Кроме того, больные хроническим алкоголизмом неадекватны в оценке своего здоровья, обычно игнорируют профилактические обследования, в связи с абстинентными состояниями утрачивают контроль за своим здоровьем, поздно обращаются за помощью к врачу.

Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в результате эндогенной реактивации остаточных посттуберкулезных изменений, но, учитывая асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм, существенную роль в развитии туберкулеза играет и экзогенная суперинфекция.

Патологическая анатомия. В легких у больных алкоголизмом могут выявляться различные по тяжести формы туберкулеза. Однако чаще, чем у других больных, обнаруживают фиброзно-кавернозный туберкулез, а у больных алкоголизмом III стадии — поликавернозный процесс, часто осложненный казеозной пневмонией.

Симптоматика. Больные с впервые выявленным при профилактических обследованиях туберкулезом нередко жалоб не предъявляют. При прогрессировании туберкулеза появляются высокая температура тела, симптомы интоксикации, кашель с мокротой, кровохарканье, одышка. На характер клинической картины заболевания оказывают влияние сопутствующие алкоголизму заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Хронический алкоголизм при присоединении туберкулеза может приобретать злокачественное течение с частым развитием алкогольных психозов, длительными запоями, что утяжеляет течение туберкулезного процесса.

Диагностика туберкулеза основывается на данных рентгенологической картины, которая по существу не отличается от таковой у больных без алкоголизма. У большинства больных алкоголизмом впервые выявленный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением.

Лечение туберкулеза у больных алкоголизмом осуществляют с применением комплекса противотуберкулезных и противоалкогольных средств. Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают режим лечения, поэтому химиотерапию целесообразно им проводить парентерально. При алкоголизме III стадии противопоказаны циклосерин и другие препараты, воздействующие на ЦНС. Противотуберкулезное лечение в стационаре должно быть интенсивным, предусматривать быстрое абациллирование и закрытие полости распада, после чего завершающее лечение продолжают в амбулаторных условиях. При нарушениях режима стационара или отказе от лечения необходимо направлять больного на принудительное лечение в стационар закрытого типа.

Учитывая большую эпидемиологическую опасность больных туберкулезом и алкоголизмом, а также недостаточно высокую эффективность химиотерапии, показания к хирургическому лечению таких больных должны быть расширены, а сроки предоперационной химиотерапии сокращены.

ТУБЕРКУЛЕЗ И ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Неспецифические воспалительные болезни органов дыхания и бронхолегочной системы сопутствуют, как правило, хроническому туберкулезу органов дыхания, а после его излечения — остаточным посттуберкулезным изменениям в легких.

Большая частота сочетанных туберкулезных и нетуберкулезных воспалительных процессов в легких при высокой заболеваемости хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания (ХНБОД) свидетельствует о существовании обширных групп населения с повышенным риском возникновения прогрессирующих ХНБОД, а также и рецидива туберкулеза.

Патогенез ХНБОД у больных туберкулезом связан с фиброзными изменениями легочной ткани, деформацией и нарушением трофики бронхов, с ухудшением их дренажной функции, т. е. с условиями, при которых возможно развитие патогенной микрофлоры. Реконструктивные и деструктивные изменения в бронхах нарастают соответственно длительности туберкулезного процесса. С ростом заболеваемости туберкулезом у людей пожилого возраста увеличивается частота поражения органов дыхания пневмосклерозом, эмфиземой, пылевыми бронхитами.

Среди неспецифических заболеваний органов дыхания у больных туберкулезом чаще обнаруживают бронхит, эмфизему, бронхоэктазы, затянувшуюся и острую пневмонию.

Симптоматика. У больных с посттуберкулезными изменениями хронический бронхит сопровождается кашлем с мокротой, одышкой (обструктивный бронхит). Клинические проявления хронического бронхита и бронхоэктазов, развившихся на фоне посттуберкулезных изменений, менее тяжелые, чем у других больных. Относительная доброкачественность их течения объясняется верхнедолевой локализацией изменений с лучшими, чем при нижнедолевой локализации, условиями для дренирования и оттока мокроты.

Затянувшиеся пневмонии характеризуются более выраженными, чем при хроническом бронхите, симптомами интоксикации, иногда с клинической картиной абсцедирования. Заболевание сопровождается обструктивными нарушениями.

Диагностика затрудняется тем, что пневмония возникает в зоне посттуберкулезных изменений, а при абсцедировании могут иногда обнаруживаться атипичные МБТ. Затянувшуюся пневмонию часто выявляют у детей с первичным туберкулезом. В этих случаях ей предшествует нарушение проходимости бронхов, ателектаз.

При бронхоскопии у больных с ХНБОД обнаруживают эндобронхит, иногда с сужением просвета бронхов в результате инфильтрации слизистой оболочки или рубцового стеноза.

При пневмониях у больных туберкулезом возникают затруднения при отличии их от рецидива или обострения туберкулеза. В этих случаях следует учитывать, что пневмонии протекают более остро, с одышкой, в легких выслушивается значительное количество влажных хрипов. У больных увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится гнойной. Для диагностики пневмонии важно обнаружить в мокроте патогенную микрофлору. В постановке диагноза помогает оценка эффективности лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Химиотерапия активного туберкулеза у больного с обострением неспецифического воспалительного процесса должна быть усилена, а лицам с неактивным туберкулезом химиопрофилактику проводят в течение 1—2 мес.

При назначении антибиотиков широкого спектра действия для ликвидации обострения неспецифического воспалительного процесса необходимо учитывать возможность их совместного приема с противотуберкулезными препаратами (данные о совместимости антибактериальных препаратов приведены в главе «Лечение больных туберкулезом»).

В ряде случаев у больных этой группой возможно хирургическое лечение.

ТУБЕРКУЛЕЗ И СПИД

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), проявляющийся различными заболеваниями, в том числе и туберкулезом, приобрел острую медико-социальную значимость. При диагностике СПИДа следует проводить обследование больного и на туберкулез.

Частота выявления туберкулеза среди больных СПИДом составляет 6—10 %. Заболевают туберкулезом как носители вируса СПИДа, так и больные СПИДом, чаще наркоманы-мужчины в возрасте 30—50 лет. У больных СПИДом диагностируют не только туберкулез легких, но и внелегочные формы. На территориях, где распространен СПИД, он служит фактором, способствующим росту заболевания туберкулезом.

Велика смертность больных при осложнении СПИДа туберкулезом.

Патогенез. Развитие туберкулеза при СПИДе обусловлено снижением иммунйой Защиты против туберкулеза, дефицитом иммунных Т-лимфоцитов (Т-хелперов) и нарушением соотношения хелперы — супрессоры.

У больных СПИДом поражение легких возникает в результате инфицирования МБТ или атипичными микобактериями, которые в условиях иммунодефицита становятся патогенными для человека.

Туберкулез у больных СПИДом нередко развивается в результате первичного инфицирования МБТ, поражая лимфатические узлы корня легкого и средостения. Туберкулез часто предшествует СПИДу.



У большинства больных СПИДом туберкулез протекает в виде тяжелых генерализованных форм с поражением легких и других органов. Инфильтративный и кавернозный туберкулез в легких локализуются в верхних и нижних долях, отмечается увеличение внутригрудных лимфатических узлов в результате их туберкулезного поражения. Характерны очаги внелегочного туберкулеза с нетипичной локализацией поражений (ЦНС, сердце, костный мозг и др.). Наряду с характерными туберкулезными гранулемами выявляются гранулемы без некроза. При инфицировании условно-патогенными микобактериями в легких развивается диффузный интерстициальный воспалительный процесс без гранулем и полостей распада.

Симптоматика туберкулеза отличается тяжестью клинических проявлений. При этом диагностика туберкулеза с помощью обычных методов бывает безуспешной. Поэтому многие больные до установления диагноза туберкулеза лечатся по поводу различных заболеваний.

Рентгенологическое исследование малорезультативно в связи со склонностью туберкулеза к генерализации и развитию на его фоне интерстициальных лимфоидных или десквамативных пнев-монитов.

Для установления диагноза туберкулеза у больного СПИДом часто возникает необходимость в проведении биопсии при трахеобронхоскопии, а также трансторакальной пункционной или открытой биопсии легкого. Обнаруживаемые в биоптате гранулемы и МБТ позволяют верифицировать диагноз туберкулеза. При деструктивном туберкулезе легких МБТ обнаруживают в мокроте.

Туберкулиновые пробы малоинформативны, так как у большинства больных отмечается отрицательная анергия.

При иммунологическом обследовании больных выявляется характерный для СПИДа сдвиг соотношения Т-хелперов и Т-суп-рессоров до 1:1 и меньше (норма 2:1).

Лечение туберкулеза с использованием изониазида, рифампицина в комбинации с пиразинамидом (или другим препаратом) в течение 9—12 мес может быть эффективным и приводить к абациллированию мокроты и закрытию каверн. Однако у многих больных, несмотря на химиотерапию, заболевание прогрессирует. Наряду с иммунодефицитом лечение часто затрудняет асоциальность личности больных и невозможность провести длительную и адекватную противотуберкулезную химиотерапию.

ТУБЕРКУЛЕЗ И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Возникновение туберкулеза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и, наоборот, язвенной болезни на фоне туберкулеза ухудшает течение обоих заболеваний и затрудняет лечение больных.

Частота туберкулеза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 6—9 раз выше, а обратная последовательность заболеваний встречается в 2—4 раза чаще, чем у остального населения. Больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки рассматривают как лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, в связи с чем они должны 1 раз в год обследоваться на туберкулез. Среди этих больных туберкулезом легких чаще болеют мужчины в возрасте 30—50 лет.

Патогенез. Туберкулез легких у большинства больных развивается спустя несколько лет после заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим признается определенная патогенетическая роль этого заболевания в возникновении туберкулеза. Однако у ряда больных туберкулез предшествует язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

К причинам частого заболевания туберкулезом больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки относят нарушения пищеварения. Этим фактором объясняют также частое заболевание туберкулезом лиц с частично резецированным кишечником. Определенное значение придается нарушению функций нервной системы, желез внутренней секреции. Нарушение трофики слизистой оболочки желудка в результате туберкулезной интоксикации, особенно у злоупотребляющих алкоголем, местное действие ряда противотуберкулезных препаратов может вызвать у больного туберкулезом гастрит с последующим формированием язвы.

Туберкулез, развивающийся на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекает чаще доброкачественно в виде ограниченных очаговых и инфильтративных форм. При обратной последовательности заболеваний течение туберкулеза значительно утяжеляется.

Патологическая анатомия туберкулеза представлена различными формами. Среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки преобладают лица с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Менее тяжелые формы (очаговая, инфильтративная и диссеминированная) выявляются у больных, находящихся на диспансерном наблюдении и ежегодно подвергающихся флюорографическому обследованию.

Симптоматика сочетанных заболеваний отличается большим полиморфизмом, обусловленным характером развития каждого-заболевания. Туберкулез у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается значительной слабостью, понижением аппетита, потерей массы тела, расстройствами со стороны ЦНС и других органов, появлением секреторных нарушений желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. При прогрессирующем течении туберкулеза в связи с трудностями лечения появляются характерные для туберкулеза интоксикация и симптомы поражения легких.

Клиническая картина язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при осложнении ее туберкулезом характеризуется более тяжелым течением. В случае обратной последовательности заболеваний язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки протекает более доброкачественно и со скудной симптоматикой.

Диагностику туберкулеза проводят с помощью традиционных методов. Больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и оперированные с резекцией желудка и кишечника имеют повышенный риск заболевания туберкулезом, поэтому им ежегодно проводят флюорографическое исследование легких.

Туберкулиновые пробы для диагностики туберкулеза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки не имеют существенного значения. Более того, при обострении язвенного процесса выраженная реакция на туберкулин может ухудшить его течение.

Для постановки диагноза необходимо обнаружение МБТ в мокроте. Определение лекарственной чувствительности микобактерий позволяет при ограниченных возможностях химиотерапии таких больных подобрать наименее токсичную комбинацию препаратов.

Лечение туберкулеза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки часто сопровождается побочными токсическими реакциями на противотуберкулезные препараты со стороны желудочно-кишечного тракта. Для успешного лечения туберкулеза необходимо прежде всего ликвидировать обострение язвенного процесса. Из терапии необходимо исключить перораль-ный прием противотуберкулезных препаратов, их необходимо вводить внутривенно, внутримышечно, внутрикавернозно или внутрилегочно.

При наличии кавернозного, ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулеза, туберкулемы больным показано оперативное вмешательство, при этом до и после операции больной должен получать противотуберкулезную и противоязвенную терапию.

ТУБЕРКУЛЕЗ И РАК ЛЕГКОГО

Развитие рака в пораженном туберкулезом легком создает значительные диагностические трудности, существенно меняет методики обследования и лечения больных с сочетанной патологией.

Частота рака легкого у больных туберкулезом органов дыхания в 4—7 раз выше, чем у остального населения соответствующих возрастных групп. По данным аутопсий, при раке легкого остаточные посттуберкулезные изменения в легких выявляются значительно чаще, чем у умерших от других заболеваний. Большинство случаев рака, развившегося из рубца, патогенетически связано с посттуберкулезными изменениями. Наряду с этим приводятся данные, свидетельствующие об отсутствии учащения одновременного поражения легких туберкулезом и раком.

Патогенез взаимоотношений туберкулеза и рака во многом неясен. Большинство больных вначале заболевают туберкулезом, а в дальнейшем к нему присоединяется рак легкого. Рак развивается чаще при формах туберкулеза с преимущественно фиброзными изменениями или на фоне излеченного туберкулеза. Возникновение рака связывают с наблюдающейся при хроническом туберкулезном воспалении метаплазией эпителия слизистой оболочки бронхов, которая способствует проникновению экзогенных канцерогенов. Считается, однако, что рост числа опухолевых процессов при туберкулезе связан с увеличением числа больных туберкулезом пожилого и старческого возраста.

Патологическая анатомия. При сочетании туберкулеза и рака преобладают очаговый, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, сопровождающийся соединительнотканным уплотнением паренхимы и бронхов. Рак часто локализуется в зоне туберкулезных изменений — в одной и той же доле, но значительно реже — в одном и том же сегменте. При этом поражаются те же сегменты, что и при неосложненном туберкулезе, — 1~2-й и 6-й. Опухоль обычно вырастает в зоне рубцовых изменений, однако она может образоваться в стенке каверны, в капсуле тубер-кулемы.

Симптоматика. При появлении рака у больного туберкулезом легких отягощается состояние, нарастают слабость, одышка, потеря массы тела, появляются такие симптомы рака, как упорный кашель, кровохарканье, стойкие боли в груди, может повыситься температура тела. Особенно тяжелое состояние возникает у больных с эндобронхиальной опухолью, осложненной ателектазом. Появление раковой опухоли обычно не сопровождается обострением туберкулеза, поэтому при физикальном исследовании легких не наблюдается появления дополнительных патологических изменений. Более того, если проводить интенсивную противотуберкулезную химиотерапию, возможно регрессирование туберкулезных изменений в легких.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака. Появление центрального рака сопровождается обычно увеличением регионарных лимфатических узлов, гиповентиляций легкого, а при обтурации бронха обнаруживается характерная тень ателектаза. Появление одиночного фокуса в области плотных очагов или фиброза указывает на возможное развитие рака легкого. Опухоли не содержат плотных кальцинированных включений, поэтому необходимы многопрофильные рентгенологическое и томографическое исследования для получения более объективных данных о строении тени. Расширение тени корня легкого у больного туберкулезом также характерно для рака.

Туберкулинодиагностика. У больных раком чувствительность к туберкулину снижена и туберкулиновые реакции часто отрицательные. Они также снижены или отрицательные у больных туберкулезом при возникновении у них рака легкого.

Бронхоскопическое исследование — наиболее информативный метод диагностики рака. В просвете бронха можно обнаружить сужающую или закрывающую его просвет опухоль, доступную для биопсии. Бронхоскопия с биопсией является обязательным компонентом бронхологического обследования больных туберкулезом и раком легкого, позволяющая в большинстве случаев уточнить диагноз.

Обнаружение МБТ закономерно для туберкулеза в фазе распада. Однократное выявление микобактерий при отсутствии обострения туберкулезных очагов возможно при распадающейся раковой опухоли. Для обнаружения опухолевых клеток необходимы многократные исследования мокроты.

С развитием опухоли у больного туберкулезом резко повышается СОЭ, нарастает лимфопения, появляется гипохромная анемия.

Диагностика. Диагностическое значение приобретает оценка результатов противотуберкулезной химиотерапии. Если туберкулез не сопровождается обострением или подвергается инволюции, а изменения, подозрительные на опухолевый процесс, увеличиваются, следует предположить о присоединении рака к туберкулезу. В качестве диагностического и одновременно лечебного метода используют диагностическую торакотомию с удалением пораженного отдела легкого.

Лечение активного туберкулеза легких при сочетании его с раком легкого проводят противотуберкулезными препаратами с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. Рак легкого, ослабляя организм, может вызывать реактивацию туберкулеза. Больным с остаточными посттуберкулезными изменениями с профилактической целью назначают туберкулостатические препараты. Особенно показана химиопрофилактика туберкулеза больным в период подготовки их к операции по поводу рака и в послеоперационном периоде, а также при лечении цитостатическими средствами и облучением.

Хирургическое вмешательство должно быть комбинированным, т. е. с одновременным удалением ракового узла и туберкулезных изменений в легких.

ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО

Снижение заболеваемости туберкулезом среди населения отразилось и на снижении заболеваемости туберкулезом беременных. Кроме того, у большинства заболевших туберкулезом женщин с помощью противотуберкулезных препаратов удается достигнуть к периоду беременности излечения или стабилизации туберкулеза. Снижению заболеваемости туберкулезом способствует проведение женскими консультациями широких противотуберкулезных мероприятий среди женщин, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в периоды беременности и кормления ребенка, а также ограниченными возможностями в их обследовании и лечении. Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но чаще в первой половине. В послеродовом периоде вспышки туберкулезного процесса бывают чаще в первые 6 мес после родов. У женщин обнаруживаются различные формы туберкулеза легких, преимущественно ограниченные, в редких случаях диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез.

Беременным не проводят плановых профилактических флюорографических исследований легких. Туберкулез у них выявляют при обследовании по поводу жалоб на заболевание органов дыхания. При появлении таких жалоб акушер-гинеколог направляет беременную в противотуберкулезный диспансер, где ей проводят рентгенологическое исследование легких, исследование мокроты на МБТ, анализы крови, мочи. После рождения ребенка флюорографические обследования проводят матери и окружающим ребенка лицам.

Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в туберкулезной больнице или санатории. Препараты назначают в оптимальных дозах, используя обычные методы их введения.



При выборе препаратов следует учитывать возможные побочные реакции на ПАСК и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать беременным с токсикозом беременности. Высказывается мнение о токсичном воздействии некоторых препаратов на плод. Установлен эмбрио-токсический эффект стрептомицина, который может вызвать глухоту у детей, матери которых лечились этим препаратом в первую половину беременности. Не рекомендуется лечить беременных этамбутолом, этионамидом, рифампицином в связи с возможностью развития у плода уродств. Наиболее безопасным для беременных и для плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и с целью профилактики туберкулеза. Не исключена возможность хирургического вмешательства на легких при обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулемы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза, сопровождающихся бактериовыделением. Целью химиотерапии и хирургического вмешательства является достижение абацил-лирования у больной в короткие сроки, чтобы предотвратить распространение МБТ в организме и избежать заражения плода.

Дети, родившиеся у больной туберкулезом легких женщины, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода. Большинство инфицированных МБТ детей заражаются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью. Поэтому грудное вскармливание новорожденных разрешается только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ.

Новорожденным от больных туберкулезом матерей проводят противотуберкулезную вакцинацию БЦЖ так же, как и остальным детям. После вакцинации мать и ребенка разобщают на 6 нед, т. е. на срок формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета. При невозможности провести срочную изоляцию после вакцинации или в случаях противопоказаний к проведению вакцинации ребенку назначают химиопрофилактику.

Внелегочный туберкулез

Для родов беременную туберкулезом женщину направляют в специальный родильный дом. Если на территории, где она проживает, нет такого родильного дома, то акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение больницы с тем, чтобы были проведены необходимые профилактические мероприятия, исключающие контакт больной со здоровыми роженицами.

Формы туберкулеза, сопровождающиеся выраженными симптомами интоксикации, могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности, способствуя возникновению или отягощению токсикоза беременности, и иногда приводить к самопроизвольному выкидышу.

Туберкулез в большинстве случаев не служит показанием для прерывания беременности, так как, если проводить комплексную противотуберкулезную терапию, беременность может быть сохранена без ущерба для здоровья матери и ребенка. Только у больных с распространенными, остро текущими формами туберкулеза легких целесообразно прерывание беременности. Прерывать беременность следует в течение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию беременности и после прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию.