Вы здесь

Применение нефтизиатрических препаратов при лечении больных туберкулёзом органов дыхания

Авторы книги надеются, что многое во фтизиатрии вам становится понятнее. Если у вас возникли вопросы, не освещённые в предыдущих главах, попробуйте найти ответы на них в книгах, указанных в списке литературы. В заключение снова обратимся к клинической фармакологии, но под несколько другим углом зрения.

В задачу врача, оказывающего помощь больному туберкулёзом, входит решение, как минимум, трёх проблем:

•    лечение собственно туберкулёза;



•    распознавание и коррекция побочного действия противотуберкулёзных препаратов;

•    лечение сопутствующих заболеваний.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями получают консультации соответствующих специалистов, а собственно лечение и контроль осуществляет фтизиатр или лечащий доктор общей практики. Консультант, пришедший к больному туберкулёзом, прежде всего должен знать эффект и совместимость туберкулостатиков, иначе его назначения могут быть небезопасны для пациента. Далее мы остановимся на особенностях применения ряда лекарственных средств, применяемых для лечения сопутствующей туберкулёзу патологии.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики широкого спектра действия назначают, как правило, сравнительно короткими курсами для лечения обострений хронического бронхита, внутрибольничных или внебольничных сопутствующих пневмоний либо других инфекций. При выборе антибиотика руководствуются прежде всего видом выявленного возбудителя и его чувствительностью. Большинство ПТД располагает бактериологическими лабораториями, позволяющими эти задачи решить. Менее доступны серологические методы, необходимые для диагностики атипичных пневмоний, вызванных легио-неллой, хламидией или микоплазмой. Вторая проблема — суммирование побочных эффектов, особенно гепато-, нефро- и нейротоксического. Не следует забывать, что наибольшей эффективностью обладают оригинальные препараты фармацевтических компаний-разработчиков, менее действенны и более токсичны препараты третьих стран, производимые по лицензиям. Последние, естественно, дешевле, но хуже.

Пенициллины. Препаратами первого ряда в лечении внебольнич-ных пневмоний были и остаются пенициллины. Однако при наличии сердечной патологии перед назначением пенициллина следует отменить стрептомицин.

Особого внимания заслуживают препараты пенициллинового ряда с добавками (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам), обеспечивающими устойчивость к р-лактамазам, — аугментин (амокси-циллин + клавуланат калия), уназин или сультамициллин, сулациллин (ампициллин + сульбактам), тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота).

Есть данные об успешном использовании сулациллина в сочетании с основными противотуберкулёзными препаратами у больных с прогрессирующим распространённым деструктивным туберкулёзом, при полирезистентности М. tuberculosis, замедленной инволюции туберкулёзного процесса, при сочетании туберкулёза с ХНЗЛ. В бактериологическом исследовании, проведённом на кафедре фтизи-опульмонологии КГМУ совместно с бактериологической лабораторией РКПД МЗ РТ (заведующая — С.М. Озол), аугментин и тиментин отличались от других пенициллинов крайне редким наличием устойчивости к нему как грамотрицательной, так и грамположительной флоры.

Цефалоспорины. Второе место занимают цефалоспорины первой-второй генерации, но их эффект может ослаблять рифампицин. Назначение препаратов этой группы — зинната (цефуроксима аксетила) и верце-фа (цефаклора) — в дополнение к 3-4-м антибактериальным препаратам больным туберкулёзом лёгких в сочетании с ХНЗЛ приводило к улучшению состояния больных, снижению биохимических и гематологических признаков воспаления, не вызывало суммирования побочных реакций, не снижало эффективности противотуберкулёзной терапии.

Макролиды применять целесообразно, когда отмечена аллергия, индивидуальная непереносимость или устойчивость высеянной флоры к р-лактамным антибиотикам. Не следует забывать, что эритромицин может вызвать тошноту, рвоту и диспепсию; кроме того, эритромицин, как и рифампицин, тормозит метаболизм препаратов теофиллина. В этом плане более безопасен макролид ровамицин (спирамицин).

Фторхинолоны. Фторхинолоны в ряде справочников внесены в раздел противотуберкулёзных препаратов. Фторхинолоны, аминогликозиды и цефалоспорины третьей генерации эффективны в отношении грамотри цательной флоры, типичной для внутрибольничных и аспирационпых пневмоний.

Любой практикующий врач должен себе представлять, что применяв мые им антибиотики меняют свою эффективность со временем. Эффективность их действия различна в разных стационарах, городах и странах. Так по нашим данным (совместно с С.М. Озол), чувствительность микроорганизмов, высеваемых из материалов, забранных у больных туберкулёзом, к ципрофлоксацину (402 посева) была следующей. Выросшие колонии были представлены в 55% случаев грамотрицательной флорой и в 45% — грамположительной. Среди 402-х посевов устойчивость к этому фторхинолону составила только 11,6% (47 случаев), тогда как к гентамицину — 29,9%, левомицетину — 29,0%, рифампицину — 54%, стрептомицину — 56,6%, карбенициллину — 58,5%, линкомицину — 66,3%. Перекрёстная устойчивость микроорганизмов, не чувствительных к ципрофлоксацину, была выявлена к линкомицину (10%), стрептомицину (9%), рифампицину, тетрациклину, ампициллину, карбенициллину и гентамицину (по 8%). Наиболее редкой была перекрёстная устойчивость с аугментином и цефуроксимом (по 2%).

Аминогликозиды очень эффективны преимущественно в отношении грамотрицательной флоры, часто и подчас необоснованно назначаемые в общей практике для лечения пневмоний в странах СНГ; во фтизиатрической практике их следует применять строго по показаниям. Известно, что они обладают ото- и нефротоксическими эффектами, способны повышать активность трансаминаз, вызывать лейкопению, гранулоцитопению, тромбоцитопению. Известно, что имеется высокая частота устойчивости внутрибольничной флоры противотуберкулёзного стационара к стрептомицину. Аминогликозид второго поколения гентамицин выгодно отличался от других препаратов этой группы (стрептомицина и неомицина), особенно в отношении микрофлоры, высеянной из лёгких. И всё же вряд ли можно считать целесообразным широкое применение гентамицина во фтизиатрии — области медицины, где большинство больных получали или получают критические в отношении проявления побочных эффектов дозы других аминогликозидов.



Бисептол-480 (септрин, суметролим, новотримел, бактрим, септра) — комбинированный препарат (сульфаметоксазол + триметоприм) бактериостатического действия; взрослым обычно назначают по 2 таблетки утром и вечером после еды в течение 10-12 дней. Он не лишён таких побочных эффектов как тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции и нефропатия. Противопоказан при непереносимости других сульфаниламидов, нарушениях функции печени и почек, беременности.

Лекарственное взаимодействие

•    Бисептол нужно назначать на фоне противотуберкулёзного лечения с осторожностью с одновременным снижением дозы препаратов ГИНК.

•    При использовании сульфаниламидов в сочетании с рифампицином может происходить взаимное ослабление антибактериального эффекта.

•    Приём бисептола одновременно с диуретиками (особенно тиазидовы-ми) может вызывать тромбоцитопеническую пурпуру, он также потенцирует действие антикоагулянтов (особенно варфарина), что требует осторожности при кровохарканье и лёгочном кровотечении.

•    Бисептол может усиливать эффект фенитоина (противоэпилептическо-го средства) за счёт замедления его метаболизма в печени, что приводит к учащению токсических реакций (нистагм, атаксия, периферические невропатии). Последние факты особенно важны при применении бисептола в туберкулёзных отделениях психиатрических больниц. При простудных заболеваниях на фоне туберкулёза рационально применять препараты местного действия для полосканий или в ингаляциях, чтобы максимально снизить эффект взаимодействия с туберкулостатика-ми. Существуют такие ингаляционные препараты местного действия, как ингалипт, камфомен, антибиотик "Биопарокс" и др.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ, КАРДИОТРОПНЫЕ И МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Гипотензивные средства. Среди гипотензивных препаратов осторожность следует проявлять при назначении производных раувольфии (резерпин, раунатин, раувазан, адельфан, трирезид и т.п.), поскольку они способны усиливать бронхообструктивный синдром. Препараты раувольфии в то же время тормозят ацетилирование изониазида. В этой группе препаратов наиболее целесообразны селективные блокаторы кальциевых каналов I типа (верапамил, изоптин, фаликард, финоптин и т.п.) и II типа (норваск, ломир, никардипин, нифедипин, адалат, форидон, сензит), не только снижающие АД и устраняющие расстройства ритма, но и уменьшающие лёгочную гипертензию, мягко расширяющие бронхи.



Мочегонные препараты у всех больных с дыхательной недостаточностью следует применять под защитой доступных миокарду препаратов калия (панангин, аспаркам). Нельзя забывать, что этакриновая кислота, маннит, тиазидные диуретики и фуросемид усиливают ото- и нефротоксичность стрептомицина и других аминогликозидов.

Антиаритмические средства. Среди антиаритмических препаратов больным туберкулёзом органов дыхания с признаками дыхательной недостаточности противопоказаны препараты адреноблокирующего действия — анаприлин, индерал, пропранолол, соталол, тразикор, вис-кен и др. Они способны вызвать или усилить бронхоспазм, блокируют действие β2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамола, беротека и т.п.).

Сердечные гликозиды продолжают назначать врачи при хронической ЛСН, хотя эффективность их при лёгочном сердце существенно ниже, чем при других формах сердечной недостаточности. Следует напомнить, что их эффект потенцируется препаратами кальция, инсулином, глюка-гоном. Адреностимулирующие средства, фенамин, эуфиллин и гепарин при одновременном введении с гликозидами могут вызвать аритмию. Чувствительность к ним повышают глюкокортикоиды, салицилаты, кислород, неомицин и большие дозы пенициллина. Барбитураты, фенилбу-тазон, рифампицин, ощелачивающие средства ослабляют эффект этих кардиотропных средств. Противопоказаны они при выраженной бра-дикардии, атрио-вентрикулярных блокадах, приступах Адамса-Стокса-Морганьи, нестабильной стенокардии.

Осложнения туберкулёза и их лечение

АНТАЦИДЫ

В последние годы расширился круг использования антацидов вследствие доступности удобных препаратов (например, альмагель, фосфалюгель, насигель). Однако наиболее эффективным следует признать препарат маалокс — более сильный и сбалансированный антацид, удобный в применении (таблетки, флаконы, пакетики с жидкостью). В то же время необходимо помнить, что все препараты, назначенные per os, необходимо принимать за 2 ч до или через 2 ч после приёма антацидных препаратов, поскольку последние резко снижают всасывание препаратов из ЖКТ. Неграмотное назначение антацидов приводит к снижению концентрации препаратов в плазме крови и тканях лёгкого ниже МИК в отношении микобактерий.

При назначении таких антацидов, как альфогель и альгедрат, возможны запоры, а при длительном приёме альмагеля (также алюмага, анацида и т.п.) — тошнота, диарея, остеопатия. Этих побочных эффектов лишён маалокс. Общее свойство всех антацидов этого типа — дефицит фосфора в организме при длительном приёме, что обусловлено присутствием гид-роксида алюминия в составе препарата. Противопоказание к назначению маалокса — тяжёлая почечная недостаточность.

Врачам всех специальностей следует следить за современной фармакотерапией, почаще заглядывать в справочники, тогда здравоохранению придётся тратить меньше средств не только на нерациональную терапию, но и на лечение последствий проведённой химиотерапии.