Вы здесь

Патоморфоз туберкулеза глаз

На протяжении последних десятилетий в развитии и исходах многих инфекционных болезней, в том числе туберкулеза, произошли выраженные изменения, которые обозначаются термином «патоморфоз» — клинико-морфологическое изменение. Различают спонтанный и индуцированный патоморфоз.

Под влиянием различных факторов произошли глубокие изменения реактивности человека к туберкулезу. Снизились показатели заболеваемости, болезненности туберкулезом и смертности от него. Наиболее выраженные положительные сдвиги произошли при первичном туберкулезе у детей. Отмечаемая в прежние годы специфическая реакция на первичное инфицирование туберкулезом утратила типичные черты. Установлено усиление общей резистентности и специфического иммунитета у детей.

Очаговый туберкулез



Патоморфоз в области фтизиатрии объясняется совокупностью ряда факторов, основными из которых являются динамика эпидемиологических показателей туберкулеза, изменения соотношения между ним и другими заболеваниями, сдвиги в структуре его основных клинических форм и развитие качественных особенностей в клиническом течении и морфологическом выражении каждого из этих факторов. Они отразились на развитии, течении и исходах туберкулеза глаз. Явления патоморфозов в офтальмофтизиатрии изучены мало.

Патоморфоз туберкулеза глаз выразился в изменении ряда показателей:

  • 1) снижении заболеваемости туберкулезом глаз как у взрослых, так и у детей;
  • 2) изменении клинических признаков и впервые выявленных процессов;
  • 3) изменении течения и исходов заболевания;
  • 4) снижении кожной туберкулиновой чувствительности;
  • 5) сочетании туберкулеза глаз с так называемыми малыми формами туберкулеза других органов;
  • 6) снижении эффективности антибактериального лечения при разных формах туберкулеза глаз.

Положительные сдвиги в профилактике, лечении и излечении различных форм туберкулеза в нашей стране отразились на заболеваемости туберкулезом глаз. Если в 50—60-х годах гематогенный туберкулез глаз составлял 30—51% воспалительных процессов сосудистого тракта и 1,5—4,8% глазных заболеваний, то 80-е годы характеризуются значительным снижением заболеваемости туберкулезом глаз (20—22% при увеитах). Увеличилась частота туберкулезно-аллергических заболеваний у взрослых.

Изменения клинических признаков заболевания выражаются в:

  • 1) редкости возникновения типичных форм (туберкулы радужки, туберкулемы собственно сосудистой оболочки);
  • 2) преобладании атипичных хронических рецидивирующих поражений.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом органа зрения преобладают лица с обострением старых, ранее не диагностированных очагов (80%). Свежие, впервые выявленные процессы встречаются в 20% случаев. Клинически рецидивы характеризуются преобладанием обострений по краю старых очагов. Новые очаги хориоретинита и кератосклероувеита встречаются редко.

Наименее стойкие результаты лечения наблюдаются при распространенных процессах (диссеминированные хориоретиниты, кератосклероувеиты, панувеиты). По нашим данным, в первые 5 лет после эффективного лечения рецидивы при единичных очагах наблюдались у 12% больных, при множественных — в 4 раза чаще.

Антибактериальное лечение в настоящее время менее эффективно, чем в 60—70-х годах, что можно объяснить несколькими причинами: развитием устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и их форм (трансформированные микобактерии), изменением реактивности макроорганизма, увеличением неспецифической аллергизации населения, побочным действием химиопрепаратов.

В комплексной терапии туберкулезных поражений глаз все большее значение приобретают специфическая и неспецифическая десенсибилизация, хирургическое, лазерное лечение.

Выявляется снижение кожной туберкулиновой чувствительности у больных туберкулезом глаз: в 60-х годах отрицательные внутрикожные туберкулиновые пробы (проба Манту) наблюдались у 12%, в настоящее время — более чем у 30% больных.

Туберкулез глаз нередко протекает на фоне малых форм туберкулеза других органов. Эти хронические процессы трудно выявляются и плохо излечиваются. Они могут служить одной из причин возникновения рецидивов, изменяя реактивность организма.

Полисенсибилизация (миксты). Тяжелые формы заболевания нередко вызываются полиаллергией к нескольким антигенам (миксты), когда сенсибилизация тканей глаза обусловлена бактериальными и вирусными антигенами. Возможно сочетание бактериальных и вирусных инфекций и токсоплазмоза.

Инфильтративный туберкулез

Описаны микст-инфекции при поражении легких туберкулезом и токсоплазмозом, а также туберкулезом и бруцеллезом. Микст-инфекция при поражении глаз описана при тяжелых увеитах (туберкулез — токсоплазмоз). По данным Л. Е. Теплинской (1977) и А. Ф. Калибердиной (1979), миксты выявлены у 6,4% из 217 больных увеитами. Установлено сочетание токсоплазмоза и туберкулеза, токсоплазмоза с герпесвирусом.

По нашим данным, при периферических увеитах микст-инфекция обнаружена в 20% случаев.



Н. И. Шпак и соавт. (1975) у 60% больных увеитами установили повышенную чувствительность к нескольким бактериальным аллергенам. У 15% больных обнаружена чувствительность только к тканевым аллергенам. У 50% больных увеитами многолетней давности выявлена чувствительность клеток как к бактериальным, так и тканевым антигенам, что свидетельствует о том, что воспаление первично-инфекционной этиологии в дальнейшем осложняется аутоаллергическим процессом.

При смешанной сенсибилизации к нескольким антигенам отмечается:

  • 1) преобладание тяжелых форм заболевания с распространением процесса на все отделы сосудистого тракта, роговицу, склеру, стекловидное тело, сосуды сетчатки;
  • 2) экссудативно-пластический характер поражения;
  • 3) частота двусторонних процессов более 60%;
  • 4) частые рецидивы.

По данным Н. С. Зайцевой и Л. А. Кацнельсона (1985), микст-инфекция может вызываться несколькими этиологическими факторами, один из которых является фоном основного процесса или же фактором, провоцирующим основное инфекционное заболевание на различных стадиях его развития.

Н. Б. Шульпина и Н. С. Гонтуар (1985) провели кли-нико-статистический анализ данных о метастатическом туберкулезе глаз за 1964—1970 гг. В период широкого применения длительной антибактериальной терапии па-томорфоз туберкулеза глаз выразился в перемещении максимума больных из возрастной группы от 21 года до 30 лет в группу от 31 года до 40 лет. Увеличилось число больных пожилого возраста. Отмечены уменьшение числа больных кератитами и склеритами, увеличение числа больных хориоретинитами (геморрагические формы), участились неспецифические аллергические реакции (лекарственная аллергия).

Клинико-морфологические исследования энуклеированных глаз позволили выявить различия в морфологической картине туберкулеза глаз в доантибактериальный период (30—40-е годы) и после внедрения антибактериального лечения и химиотерапии. В 30—40-х годах выявлялась картина специфической туберкулезной гранулемы. После специфического лечения в тканях глаза преобладали выраженная лимфоклеточная инфильтрация, распространенный неспецифический васкулит, реактивное воспаление вокруг рецидивирующих кровоизлияний в отсутствие в большинстве случаев специфических изменений.

Наблюдались также изменения причинных факторов гибели глаз. В доантибактериальный период преобладали прогрессирование туберкулезного процесса, распространение его из сосудистого тракта на склеру, роговицу, разрушение наружных оболочек вследствие некроза и перфораций. В период длительной антибактериальной терапии причиной гибели глаз явилось преобладание пролиферативных реакций, вторичной глаукомы, атрофии глаза вследствие швартообразования. 70—80-е годы характеризовались уменьшением числа тяжелых форм заболеваний, возможностью более широкого применения микрохирургии и лазерного лечения.

При длительном антибактериальном лечении Н. С. Гонтуар (1985), как и другие авторы, отмечает развитие устойчивых штаммов и L-форм микобактерий туберкулеза. Вирулентность L-форм резко снижена и может полностью исчезнуть на различные сроки, а затем при определенных условиях они могут реверсировать в исходную вирулентную форму и вызывать рецидив процесса.

Патоморфоз туберкулеза глаз у детей и подростков. В результате существенного улучшения организационной помощи, укрепления материально-технической базы детских противотуберкулезных учреждений значительно снизилась туберкулезная инфицированность детей и подростков. Наибольшие положительные сдвиги наблюдаются в клинической картине первичного туберкулеза у детей. Эти факторы положительно повлияли на течение туберкулеза глаз у детей и подростков и привели к снижению частоты туберкулезно-аллергических процессов с 10 до 1—1,2%, особенно в раннем детском возрасте.

Туберкулема — клиническая форма туберкулеза



Видоизменения клинических признаков заболевания выражались в:

  • 1) значительном уменьшении частоты тяжелых форм туберкулезно-аллергических процессов, таких как скрофулезные язвы роговой оболочки, паннус, фасцикулярный кератит;
  • 2) уменьшении числа больных с рецидивирующими процессами;
  • 3) преобладании легких поверхностных форм (фликтенулезные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты).

У 9% детей фликтены возникают после вакцинации вакциной БЦЖ (поствакцинальная аллергия). Метастатические туберкулезные увеиты у детей протекают преимущественно без типичных признаков, наблюдавшихся в доантибактериальный период (туберкулы радужки и собственно сосудистый оболочки).

У ряда детей, страдающих туберкулезными увеитами, одновременно наблюдается сенсибилизация к нескольким антигенам — туберкулину, герпесу, стафилококку, стрептококку, токсоплазмину. Выявление этиологического фактора при полиаллергии представляет большие трудности и требует применения иммунологических методов обследования. Тяжелые увеиты и хориоретиниты могут возникать у детей после специфической ревакцинации. В связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием глаз до и после ревакцинации для профилактики развития тяжелых форм поражений.

Туберкулезно-аллергические заболевания глаз у детей в современных условиях в отличие от 50—70-х годов протекают преимущественно на фоне долокальных форм первичного туберкулеза (вираж туберкулиновых проб, туберкулезная интоксикация, туберкулезное инфицирование).

Локальные формы первичного туберкулеза встречаются значительно реже, чем в 50—70-х годах, когда преобладали активные формы первичного туберкулеза (первичный комплекс, бронхоаденит, внелегочный туберкулез). Отмечается снижение кожной туберкулиновой чувствительности при туберкулезно-аллергических заболеваниях у детей и подростков.

По данным Л. П. Бахолдиной (1972), обследовавшей большую группу детей с туберкулезно-аллергическими заболеваниями в 70-х годах, отмечены снижение заболеваемости в раннем детском возрасте в 2,5 раза и преобладание школьников в более старших возрастных группах. Клинические особенности характеризуются преобладанием легких форм (60%); тяжелые формы встречаются реже (10%). Среди легких форм превалируют фликтенулезные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты (54,3%), реже наблюдались глубокие кератиты (10,5%), паннозные (7%), язвенные (1,7%) и эписклериты (1,7%). Основной причиной туберкулезно-аллергических заболеваний глаз у детей, по материалам автора, являются долокальные формы первичного туберкулеза (69,7%). Локальные формы первичного туберкулеза установлены у 13,7%, внелегочной формы — у 1,7% детей, При обследовании детей в школе слабовидящих установлено, что аллергические заболевания глаз в современных условиях редко служат причиной слабовидения (0,5—1%).

Проведенный автором анализ свидетельствует о значительном изменении клинического течения туберкулезно-аллергических заболеваний глаз у детей и возрастающей роли долокальных форм туберкулеза в их развитии.