Вы здесь

Патогенетическое значение персистировання микобактерии туберкулеза

Феномен персистировання распространен среди микробов различных видов и является проявлением адаптационной пластичности микроорганизмов по отношению к антибактериальной терапии. Представление о формах персистировання микроорганизмов меняет устоявшееся отношение к этиологической роли инфекционного агента, позволяет объяснить возникновение стертых, атипичных форм заболевания, закономерностей развития рецидивов и реактивации хронических инфекционных процессов, раскрывает сущность латентного инфицирования. Способность бактерий к выживанию в тканях зараженного организма, несмотря на интенсивную противотуберкулезную терапию, находит объяснение в ряде гипотез (выработка лекарственной устойчивости, появление лекарственной индифферентности и др.). В исследованиях последних лет доказано появление при анализируемом феномене необычных форм микроорганизмов с частичной утратой клеточной стенки, но сохранивших способность к размножению и передаче потомству присущих им признаков. Представление о классической форме кислотоустойчивой палочки Коха потребовало ревизии в связи с выявлением многообразия форм и свойств возбудителя туберкулеза.

L-трансформация (дефектность стенки) микобактерий туберкулеза сопровождается нечувствительностью к противотуберкулезным препаратам, понижением уровня метаболических процессов, ослаблением вирулентности. L-формы микобактерий туберкулеза могут сохранять стабильность или способность к реверсии в бактериальные формы.

С особенностями персистировання возбудителя туберкулеза связано течение и тканевые проявления инфекции при клиническом ее излечении и наличии «остаточных туберкулезных изменений», а также становление вакцинного процесса при внутри-кожной вакцинации БЦЖ.

Возможность длительного персистировання L-форм микобактерий туберкулеза при остаточных туберкулезных изменениях в легких установлена и изучена 3. С. Земсковой и И. Р. Дорожковой (1984). L-формы микобактерий были выделены более чем в половине исследованных тканевых проб и составили 75% среди всех положительных микробных находок. Нестабильные L-формы, реверсирующие in vitro в вирулентные микобактерии человеческого типа, выделялись главным образом у лиц старше 60 лет.

L-формы возбудителя обнаруживались в рубцах без очагов кальцификации, инкапсулированных и кальтщфицированных очагах казеоза, стенках кистоподобных полостей (в исходе кавернозного процесса), гиперплазированных лимфатических узлах и лимфатических узлах с кальцинатами. У инфицированных лиц выделяются нестабильные и условно-стабильные L-формы микобактерий, из которых первые (после выделения культуры) вызывают у зараженных морских свинок генерализованный туберкулез.



Классификация туберкулеза и вопросы построения патологоанатомического диагноза

В очагах остаточных туберкулезных изменений, содержащих L-формы микобактерий, находят ограниченные проявления продуктивного туберкулезного воспаления и не выходящие за пределы капсулы или рубца признаки неспецифического воспаления (неспецифические грануляции, лимфомакрофагальные и лимфо-плазмоцитарные инфильтраты и др.). Фактически вокруг таких условно «неактивных» очагов специфического воспаления формируются иммунокомпетентные структуры. Персистенция в легочной ткани L-форм микобактерий туберкулеза обеспечивает нестерильный иммунитет, ранее инфицированных и здоровых к моменту исследования лиц, но вместе с тем она является реальной основой развития у последних прогрессирующего туберкулеза. При экспериментальных исследованиях также установлена прямая связь между наличием L-форм микобактерий и развитием многообразных аллергических реакций: альвеолита, лимфомоноци-тарного пневмонита, васкулита и гломерулонефрита. В ткани остаточных туберкулезных изменений могут вегетировать атипичные пигментированные формы микобактерий с низкой вирулентностью, но сохраняющие способность вызывать туберкулоидпуто тканевую реакцию у лиц-носителей и зараженных животных.

Для противотуберкулезной вакцинации применяют качественно измененные штаммы низковирулентных микобактерий, сохранивших иммуногенные свойства. Вакцинный штамм БЦЖ вызывает в организме привитого развитие «малой болезни» с ограниченным проявлением туберкулезного воспаления. При вакцинации БЦЖ также известны случаи L-трансформации. С длительной персистенцией микобактерий БЦЖ и их L-форм предположительно связывают развитие осложненных вариантов вакцинного процесса. Установлено, что при поствакцинальных лимфоаденитах у детей «переживают» стабильные и нестабильные L-формы микобактерий БЦЖ, а также их бактериальные формы. Прогрессирующие поствакцинальные лимфоградиенты предполагают иерси-стенцию вакцинного штамма БЦЖ в сочетании с его нестабильными L-формами. По характеру клинического течения поствакцинальные лимфоадениты приближаются к туберкулезным лимфаденитам первичного периода заболевания. Поствакцинальные лимфадениты при адекватном проведении вакцинации могут развиться у детей с нарушениями иммунологического гомеостаза на фоне респираторных заболеваний, рахита, экссудатшшого диатеза и др. Как справедливо указывают 3. С. Земскова и И. Р. Дорожкова (1984), роль L-форм микобактерий туберкулеза определяют их патогенные свойства и возможность длительной персистенции в организме при сохранении способности реверсировать в исходные бактериальные культуры. Интенсивная терапия противотуберкулезными препаратами в клинике современного туберкулеза, имея и положительные стороны, способствует увеличению изменчивости микобактерий туберкулеза, индуцированной лекарственными препаратами. Динамику выделения микобактерий при интенсивной терапии больного туберкулезом легких характеризует обратная зависимость в выявлении «банальных» и L-форм микобактерий. L-формы микобактерий обнаруживают при всех клинических формах заболевания в фазе распада. При поликавернозных поражениях L-формы находили одновременно с обычными бактериальными. Ограниченные процессы чаще сопровождались выделением какой-либо одной бактериальной формы. При туберкуле-мах чаще находили L-формы. В работах А. Г. Хоменко и соавт. (1980) показано, что больные с длительно сохраняющимися и неподдающимися терапии кавернами значительно чаще других выделяют L-формы микобактерий туберкулеза.

Результаты серии многоплановых исследований изменчивости возбудителя туберкулеза меняют отношение к оценке эпидемиологической ситуации в отношении туберкулеза: повышенным риском эндогенной реактивации заболевания характеризуются как инфицированные туберкулезом, так и излеченные. Перснстирую-щим вариантом возбудителя туберкулеза у них нередко является L-форма. Его биологические свойства позволяют попять один из механизмов реактивации туберкулеза в современных условиях. L-формы микобактерий способны к реверсии в вирулентную бактериальную культуру и по ряду свойств напоминают иетуберку-лезные микобактерии и кислотоустойчивые сапрофиты, что создает трудности в микробиологической диагностике и оценке.