Вы здесь

Организация лечебно-диагностической помощи больным туберкулезом женских половых органов

В решении проблемы туберкулеза гениталий основным условием являются своевременное выявление и лечение данного контингента больных. Для выполнения этого условия необходима правильная организация службы на местах. В первую очередь следует открыть в республиканских, краевых, областных противотуберкулезных диспансерах фтизиогинекологические кабинеты с включением в штат диспансера врача-фтизиогинеколога. Последний должен установить тесный контакт с врачами-гинекологами женских консультаций и стационаров, проводить с ними лекции, беседы, разборы больных, страдающих туберкулезом половых органов. Ведущая роль в выявлении туберкулеза женских половых органов принадлежит женской консультации. Обычно больная женщина обращается за медицинской помощью к районному гинекологу, поэтому именно гинеколог женской консультации должен быть хорошо осведомлен в вопросах клиники генитального туберкулеза. В настоящее время во многих областях Российской Федерации на базах областных или городских противотуберкулезных диспансеров проводится прием гинекологических больных специалистами-фтизиогинекологами.

Подготовка кадров фтизиогинекологов осуществляется на базе институтов туберкулеза (Москва, СПБ, Новосибирск, Минск, Алма-Ата, Кишинев) или кафедрах акушерства и гинекологии (Москва, СПБ, Киев, Воронеж, Казань, Черновцы). В тех же областях, где не производится отдельный прием фтизиогинекологом гинекологических больных, эту работу на базе диспансера выполняет врач по внелегочному туберкулезу, и, как правило, является общим фтизиатром или специалистом по костному туберкулезу.

Д. И. Захариков (1971), проанализировав состояние работы по фтизиогинекологии в 22 туберкулезных диспансерах Российской Федерации, отметил, что там, где имеется подготовленный специалист, открыт специализированный кабинет и осуществляется связь с гинекологами общей сети, выше процент впервые взятых на учет женщин, больных туберкулезом половых органов.

Туберкулез гениталий необходимо выявлять в женских консультациях, стационарах и противотуберкулезных диспансерах у больных с хроническими воспалительными процессами придатков матки, плохо поддающихся консервативной терапии, при бесплодии, особенно первичном, нарушениях менструального цикла. В. Е. Рыбалка и В. А. Степаненко (1971) из 1000 обследованных больных с экстрагенитальным туберкулезом у 126 (12,6%) выявили туберкулез половых органов.

Т. В. Борима с соавторами (1971) подчеркивают необходимость специальных осмотров девочек с заболеваниями матки и придатков (в кабинете детской гинекологии женской консультации). По данным авторов, из 397 девочек в возрасте от 10 до 18 лет у 29 (7,3%) выявлен туберкулез гениталий.

На прием в противотуберкулезный диспансер больные должны поступать:

  • 1) из женских консультаций (у этих больных районный гинеколог подозревает туберкулез и направляет их на дообследование);
  • 2) из гинекологических стационаров (больные, у которых в процессе обследования обнаружен туберкулез половых органов, или больные после операции, у которых при гистологическом исследовании удаленного органа выявлено туберкулезное его поражение).

На базе противотуберкулезного диспансера врач-фтизиогинеколог обязан провести обследование больной, присланной из женской консультации с подозрением на туберкулез половых органов. В случаях, когда при направлении больного в диспансер диагноз уже установлен, должно проводиться соответствующее лечение.

Для детального обследования больных и лечения свежевыявленных больных с активным процессом, а также лиц с запущенными, распространенными формами заболевания в период обострения недостаточно организовать только специализированный прием в диспансере. Необходимы специализированные стационары, которые целесообразнее открывать на базе противотуберкулезных учреждений, где имеются хорошо оснащенные лаборатории для выявления микобактерий туберкулеза и где можно проконсультировать больного с компетентными фтизиатрами, так как нередко туберкулез гениталии сочетается с другими локализациями туберкулеза. Больные наряду с туберкулезом гениталий страдающие специфическим процессом в легких в активной фазе, подлежат лечению в стационаре для больных туберкулезом легких (при консультации гинеколога).

Туберкулез гениталий и беременность

Всех женщин, больных туберкулезом гениталии (как выявленных впервые, так и хронически больных), необходимо ставить на учет в районных противотуберкулезных диспансерах и учитывать по V группе (внелегочнои туберкулез).

Группа учета VA. К этой группе относят больных с активным туберкулезным процессом в половых органах Они нуждаются в непрерывном лечении в течение 1—2 лет а по показаниям — и дольше. Желательно первый курс терапии (2—3 мес) проводить в условиях стационара (однократный прием препаратов внутрь или однократное внутривенное капельное вливание) и один раз в год направлять больных в санаторий. При безуспешности антибактериальной терапии через 3 мес — 1 год, в зависимости от формы и активности процесса, следует ставить вопрос об операции. Больных этой группы фтизиогинеколог диспансера должен осматривать не реже одного раза в месяц. Больные получают бесплатно медикаменты в течение всего срока лечения. Наблюдению подлежат больные со свежевыявленным специфическим процессом, женщины после операции или больные, у которых диагностировано обострение туберкулезного процесса в половых органах. К этой группе должны быть отнесены также больные с хронически текущим (но сохранившим признаки активности) воспалительным процессом в половых органах, у которых антибактериальная терапия оказалась неэффективной.

Особого внимания заслуживают бацилловыделители (положительные результаты посевов на микобактерии туберкулеза менструальной крови, секрета цервикального канала, материалов соскобов эндометрия и т. д.). На каждого такого больного заполняют эпидемиологическое извещение, которое направляют в районную санитарно-эпидемиологическую станцию. Этим больным запрещено работать в детских учреждениях и на предприятиях пищевой промышленности. Такие больные считаются бацилловыделителями в течение двух лет с момента последнего положительного анализа, подтверждающего их бациллярность.

Группа учета VБ. В эту группу входят лица с активным туберкулезным процессом половых органов (затихший, но не клинически излеченный), т. е. все больные переведенные из группы VA после того, как клинически и лабораторно доказано затихание туберкулезного процесса (абациллирование, полное рассасывание воспалительных образований в придатках матки, нормализация менструального цикла, отсутствие признаков туберкулезной интоксикации). Прежде чем переводить больную с доказанным туберкулезным эндометритом в группу VБ, следует произвести повторное диагностическое выскабливание матки с обязательным исследованием соскоба эндометрия как гистологически, так и бактериологически. Только при отрицательных результатах указанных исследований можно разрешить перевод больной в группу VБ (при условии затихания воспалительного процесса в придатках матки). При переводе больных из группы VA в VБ не рекомендуется вновь проводить подкожные туберкулиновые пробы; при сохранении активности процесса у больных группы УБ можно получить очаговые реакции в ответ на подкожное введение больших доз туберкулина (50, 100 ТЕ). При переводе из группы VA в VБ показано повторение гистеросаль-пингографии с целью контроля течения процессов рассасывания и репарации. У некоторых больных при применении современных методов специфической и неспецифической, рассасывающей терапии наблюдается восстановление проходимости маточных труб.



В связи со сложностью постановки диагноза и определения активности процесса при туберкулезе гениталий мы не рекомендуем впервые брать на учет больных в группу VБ. Только в результате длительного динамического наблюдения за больной, страдающей гинекологическим заболеванием, можно установить факт стойкого затихания патологического процесса и разрешить перевод из VA в VБ группу.

Всем больным данной группы проводят лечение прерывистым методом (2 раза в неделю, или через день, или весной и осенью по 3 мес) в течение 1—2 лет. Для больных, подвергшихся хирургическому лечению, у которых основной патологический очаг удален, срок прерывистого лечения может быть сокращен до 1 года. Однако вопрос следует решать индивидуально в каждом отдельном случае. Гинеколог осматривает больную один раз в 2—3 мес. Желательно направлять больных в санаторий один раз в год.

Группа учета VB объединяет больных с клинически излеченным туберкулезом. Сюда переводят больных из группы VБ, после того как подтверждено клиническое излечение туберкулезного процесса. При переводе обязательно нужно ставить подкожные туберкулиновые пробы, которые должны констатировать отсутствие общей и очаговой реакции в половых органах (доза туберкулина 50 или 100 ТЕ). Необходимо также производить гистеросальпингографию. У больных этой группы отсутствуют воспалительные изменения в половых органах, имеются лишь следы перенесенного ранее воспаления в виде рубцов и спаек. Больная может быть впервые взята на учет в группу VB, если у нее наблюдаются лишь рубцово-спаечные изменения в области внутренних половых органов и отсутствуют признаки активности туберкулезного процесса. Лечение таких больных проводят с профилактической целью только в период интеркур-рентных заболеваний. Наблюдение длится в среднем 2 года. Если за это время обострения отсутствуют, то больную снимают с диспансерного учета.

Больные, которые проходят обследование в противотуберкулезном диспансере и у которых диагноз окончательно не установлен, находятся в группе «н/д» (не диагностированные), однако это не исключает возможности проведения с диагностической целью пробного антибактериального лечения в условиях диспансера.

Каждую больную с активным туберкулезным процессом в половых органах после первого курса лечения в стационаре желательно направлять в специализированный санаторий.

На лечение в санаторий должны, быть в первую очередь направлены вновь выявленные больные с активными проявлениями болезни (группа VA, в том числе после операции), которые первый курс лечения прошли в стационаре. Целью направления в санаторий являются стабилизация воспалительного процесса и рассасывание воспалительных изменений в пораженном органе. Сроки лечения определяются индивидуально врачебной комиссией санатория. Пребывание в санатории впервые выявленного больного с активными проявлениями болезни должно быть длительным — в среднем от 3 до 8 месяцев. По нашему мнению, основная масса вновь выявленных больных с хроническим течением заболевания (в связи с отсутствием достаточного количества специализированных коек на местах) может быть направлена в санаторий без предварительного больничного этапа лечения. Это тем более оправдано, что многие санатории располагают квалифицированными кадрами, хорошо оснащены оборудованием и медикаментами.

Больных туберкулезом гениталий, которым показано хирургическое лечение, направляют в санаторий не больше чем на 2—3 мес с целью предоперационной подготовки.

В санаторий следует также направлять больных для проведения курса противорецидивного лечения (группа VB) ежегодно на 2 мес в течение 2 лет. Больных с руб-цово-спаечными изменениями во внутренних половых органах (группа VB) следует лечить в санатории только после интеркуррентного заболевания с целью повышения сопротивляемости организма. Срок пребывания в санатории не должен превышать 2 мес.

Лечение на климатических курортах проводится лицам с торпидным течением туберкулезного процесса, у которых длительное лечение в санаториях местного значения не дало эффекта, а также больным по специальным показаниям (сопутствующие заболевания, непереносимость антибактериальных препаратов и т. д.).

Н. С. Бакшеев с соавторами (1971), обобщив результаты лечения больных туберкулезом гениталий на Южном берегу Крыма, установили, что на эффективность лечения влияют следующие климатические факторы: аэротерапия, талассотерапия, гелиотерапия (солнцелечение, воздушная ванна, водная процедура). Последний вид лечения особенно эффективен при стойко компенсированных рубцово-спаечных процессах.

Больных, у которых туберкулез половых органов сочетается с активным туберкулезным процессом в легких или в костно-суставной системе и т. д., направляют в соответствующие специализированные санатории, где им может быть обеспечена консультация гинеколога.

В работе санаторно-отборочных комиссий при областных, краевых и республиканских противотуберкулезных диспансерах обязан участвовать фтизиогинеколог.

Лечение в санатории противопоказано больным острым и подострым туберкулезным сальпингоофоритом, с явлениями пельвеоперитонита или разлитого перитонита, а также с туберкулезным эндометритом, сопровождающимся маточным кровотечением.