Вы здесь

Организация диспансерного наблюдения и врачебно-трудовая экспертиза больных силикотуберкулезом

Организация диспансерного наблюдения

Учет и наблюдение больных туберкулезом в нашей стране осуществляются противотуберкулезными диспансерами по группировке туберкулеза, утвержденной приказом МЗ от 1974 г. Вопросы же диспансерного наблюдения и учета больных СТБ получили свое разрешение лишь в последние годы.

В методических указаниях по организации учета, наблюдения, лечения и экспертизе трудоспособности больных пневмокониозами и кониотуберкулезом (М., 1969) впервые был выделен раздел по организации учета и наблюдения больных СТБ.

По мере того как накапливался опыт изучения клинических проявлений и течения СТБ, менялись и методические подходы. С учетом этого в 1981 г. Свердловским институтом туберкулеза совместно со Свердловским институтом гигиены труда и профзаболеваний были разработаны методические рекомендации «Организация диспансерного наблюдения больных силикозом и СТБ» утвержденные МЗ.



В них предусмотрены некоторые положения современной классификации пневмокониозов, диспансерное наблюдение больных силикозом, особенности течения СТБ, его клинико-рентгенологическая характеристика и методика диспансерного наблюдения, что отражено в приложении к рекомендациям.

Здесь детализированы клинические формы СТБ, конкретизированы сроки наблюдения, разработаны необходимые мероприятия для каждой группы учета, введена VII группа диспансерного учета для лиц с повышенным риском рецидива или заболевания и нулевая группа для лиц с сомнительной активностью СТБ.

Основным учреждением, где должна осуществляться работа по учету и наблюдению больных СТБ, является противотуберкулезный диспансер. Диспансер осуществляет лечебно-диагностическую помощь нуждающимся, причем не только проживающим в районе обслуживания диспансера, но и работающим на предприятиях этого района, а также проводит консультацию лицам, направленным в диспансер по показаниям.

При направлении в диспансер необходимо, чтобы врач четко указал цель направления (консультация, специальное обследование или лечение) и предполагаемый диагноз. До направления в диспансер врач (общелечебной сети, медсанчасти и др.) должен провести минимум клинических исследований.

Тщательность соблюдения всех мероприятии, изложенных в приложении, способствует более раннему выявлению СТБ, рациональному и своевременному лечению, своевременной диагностике и выявлению активности СТБ-процесса.

Особое значение при определении трудоспособности больных СТБ имеет учет функциональных отклонении в системе дыхания и кровообращения. Как отмечают многие исследователи, в ряде случаев СТБ отсутствует корреляция между выраженностью легочного фиброза, СТБ-изменениями и степенью функциональных нарушений. Следует иметь в виду, что функциональные отклонения могут появляться еще до клинико-рентгенологических признаков СТБ. С другой стороны, при выраженном СТБ может быть сохранена или мало изменена функция легких и сердца.

В амбулаторных условиях из показателей функции внешнего дыхания целесообразно учитывать ЖЕЛ, МОД, МВЛ максимальную скорость воздушного потока на выдохе и вдохе (проба Тиффно). При этом представляется возможность выявить ранние сдвиги в этих параметрах и установить наличие и степень дыхательной недостаточности.

Если этот комплекс показателей оказывается недостаточным, требуется дополнительное определение электрической активности преимущественно правых отделов сердца, гемодинамики и более углубленное исследование функции дыхания.

Достаточно полный объем информации может быть получен при использовании раздельной кинетокардиографии, реографии легких и печени, определении ударного и минутного объема крови и систолического давления в легочной артерии. В более сложных для диагностики и экспертизы случаях комплекс полезно дополнить данными электрокимографии сердца, крупных сосудов И легочных полей.

Из показателей функции внешнего дыхания в данный комплекс целесообразно дополнительно включить исследование остаточного объема легких, равномерность легочной вентиляции, насыщение артериальной крови кислородом, а также определение потребления кислорода при дыхании атмосферным воздухом, обогащенным кислородом.

Само собой разумеется, что в каждом конкретном случае нет необходимости использования всего арсенала функциональных исследований. Выбор наиболее целесообразного комплекса определяется выраженностью рентгеноморфологических и клинических проявлений с учетом длительности контакта с кварцсодержащей пылью.

Наиболее информативными являются нагрузочные методы, особенно в тех случаях, когда обычные исследования в покое являются недостаточными для оценки сдвигов в функциональном состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой системы. В этом отношении применение велоэргометра приобретает особое значение.

Таким образом, уменьшение величин МСВ, ФЖЕЛ на 1-й секунде по отношению к ЖЕЛ и МВЛ ниже нижнего предела колебаний их у практически здоровых лиц позволяет оценить функциональное состояние как дыхательную недостаточность I степени.

Дальнейшее снижение МСВ, ФЖЕЛ по отношению к ЖЕЛ и МВЛ, а также учащение дыхания более 23 в 1 мин являются признаками дыхательной недостаточности II степени.

Снижение ЖЕЛ до величин меньше 80% по отношению к ФЖЕЛ и выраженное снижение МСВ, ФЖЕЛ по отношению к ЖЕЛ характеризует недостаточность дыхания III степени.

Для диагностики недостаточности кровообращения (НК) целесообразно пользоваться классификацией, опубликованной в руководстве по кардиологии под редакцией академика Е. И. Чазова (М., 1982. Т. 3. С. 543), где выделяются три стадии НК.

Профилактика и лечение силикотуберкулеза

Первая, начальная, скрытая НК, которая проявляется только при физической нагрузке в виде одышки, тахикардии, чрезмерной утомляемости. В покое же гемодинамика и функция органов не нарушены, но трудоспособность понижена.

Вторая стадия, выраженная НК с нарушением гемодинамики (застоем) в малом и большом круге кровообращения, нарушением функции органов, обмена веществ в покое, резким ограничением трудоспособности.

Во второй стадии выделяют период А — начало длительной стадии (слабо выраженные нарушения гемодинамики, функции сердца или какого-либо его отдела) и период Б — конец длительной стадии с глубокими нарушениями гемодинамики, вовлечением в процесс всей сердечно-сосудистой системы.

Третья стадия — конечная, дистрофическая: НК с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими нарушениями обмена веществ и функции всех органов, развитием необратимых изменений структуры органов и тканей, потерей трудоспособности.

Врачебно-трудовая экспертиза при силикотуберкулезе



В 1985 г были разработаны и изданы новые методические указания по ВТЭ при СТБ, составленные нами совместно с ЦИЭТИНом и Криворожским НИИ гигиены труда и профзаболеваний и Свердловским институтом туберкулеза.

На основании результатов комплексного клинического обследования больных СТБ разработаны следующие критерии определения состояния трудоспособности больных:

  • а)    при СТБ-бронхоадените в фазе уплотнения и кальцинации, без нарушения функции дыхания или при ДН, не превышающей I степени, если заболевшии может работать в своей профессии вне воздействия кварцсодержащей пыли (речь идет о рабочих, для которых по характеру профессии работа в условиях пылеобразования не является необходимостью — слесари, электромонтеры, столяры, плотники и др.) и работа связана с умеренным физическим напряжением (III категория напряженности) — группа инвалидности не устанавливается;
  • б)    при тех же клинических данных, когда речь идет о рабочих, профессии которых неизбежно связаны с пы-леобразованием (бурильщики, забойщики, проходчики, пескоструйщики, земледелы, обрубщики и лица других специальностей в литейных цехах, динасовых и других силикозоопасных производствах), и заболевший не может быть использован в своей профессии и теряет квалификацию, на период рационального трудоустройства, а для лиц молодого возраста — переквалификации рекомендуется оформление III группы профессиональной инвалидности;
  • в)    при СТБ-бронхоадените в фазе инфильтрации в сочетании с силикозом I, I—II степени обычно отмечаются ограниченные отсевы в легочную паренхиму, может быть дыхательная недостаточность I степени. При таких изменениях заболевший не может продолжать работу в условиях воздействия кварцсодержащёй пыли. В подобных случаях освобождение заболевшего от работы по профессии, как правило, влечет за собой снижение квалификации, что является основанием для установления III группы профессиональной инвалидности.

Исключение может быть сделано в отношении лиц с правом на льготную пенсию, которым осталось доработать несколько месяцев (4—6) до ее оформления. В подобных случаях рабочий может продолжить труд в своей профессии, но только на тех участках, где уровни запыленности соответствуют ПДК либо приближаются к ней.

При решении вопроса о состоянии трудоспособности больных с очаговым СТБ необходимо руководствоваться следующими положениями.

Если у больного силикоз I, I—II стадии в сочетании с очаговым туберкулезом в фазе уплотнения или кальцинации (I торпидный период) без ДН или с ДН, не превышающей I степени, и больной по характеру профессии может быть трудоустроен вне контакта с кварц-содержащей пылью, без снижения квалификации, а работа связана с умеренным физическим напряжением (III категория напряженности) — инвалидность не устанавливается.

Иной подход должен быть к лицам с аналогичной клиникой, но вынужденным оставить свою профессию. Это является основанием к определению III группы профессиональной инвалидности для трудового устройства, а лицам молодого возраста — на период приобретения новой специальности.

При прогрессирующей разновидности очагового СТБ чаще всего на фоне узелкового силикоза с ДН I степени комплексная оценка медицинских и социальных факторов является критериями для определения II группы профессиональной инвалидности.

Больным инфильтративным СТБ может быть установлена как III, так и II группа профессиональной инвалидности.

Критериями для установления III группы инвалидности служат наличие силикоза I или II степени интер-стициальной формы в сочетании с инфильтративным туберкулезом в фазе неполного уплотнения, без выраженных функциональных расстройств, либо с ДН I стадии.

В подобных случаях заболевание препятствует выполнению работы по основной профессии, трудовое устройство ведет к снижению квалификации и ограничению производственной деятельности.

Критериями определения второй группы инвалидности является прогрессирующее течение инфильтративного СТБ в сочетании с ДН II, II—III степени (хотя может и не быть параллелизма между морфологическими и функциональными проявлениями).

Течение диссеминированного СТБ находится в прямой зависимости от прогрессирования СТБ-фиброза или туберкулезной диссеминации. При прогрессировании фиброза патогенетический процесс характеризуется рестрективной формой с развитием перибронхиального склероза и эмфиземы легких. Вся тяжесть заболевания определяется степенью развития легочного сердца и выраженностью гипертензии в малом круге кровообращения. Функционально ДН II—III степени, НК II степени. В подобных случаях определяется II группа профессиональной инвалидности. Когда в клинической картине превалируют явления туберкулезной диссеминации в фазе инфильтрации, особенно при сочетании с СТБ-бронхоаденитом, морфологические изменения выражены значительно, функциональные же соответствуют ДН II степени, определяется II группа профессиональной инвалидности.

Обычно при интерстициальном силикозе в сочетании с диссеминированным туберкулезом в фазе уплотнения и кальцинации, когда при длительном динамическом наблюдении (на протяжении 6—8 лет) прогрессировать процесса не отмечается, а функциональные отклонения не превышают I степени, освобождение заболевшего от работы по его профессии, как правило, влечет за собой снижение квалификации. Все это является основанием для установления III группы профессиональной инвалидности. Трудоустройство рекомендуется вне воздействия пыли и исключает возможность выполнения работ, связанных с значительным физическим напряжением (IV—III категории напряженности).

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще всего является конечной фазой массивного СТБ, но может быть и в результате прогрессирования других форм туберкулеза на фоне силикоза.

Эти больные обычно нетрудоспособны (II группа профессиональной инвалидности). Бывают случаи, когда больные с такой клинической формой СТБ нуждаются в постороннем уходе, тогда они являются инвалидами I группы.

При наличии силикотуберкулемы на фоне интерсти-циального силикоза I—II степени без функциональных отклонений, либо с ДН I, I—II (III категория напряженности) заболевшие не могут продолжать работу по основной профессии, что дает основание к признанию их ограниченно трудоспособными — III группа инвалидности.

При определившемся прогрессирующем течении силикотуберкулемы или с возникновением множественных силикотуберкулем процесс обычно сопровождается более выраженными функциональными отклонениями (ДН II, НК I, I—II). В этих случаях больные нетрудоспособны и относятся ко II группе профессиональной инвалидности.



В некоторых случаях при одиночной силикотуберку-леме, после сегментарной резекции, компенсация функциональных нарушений замедлена, что является основанием для определения III группы профессиональной инвалидности на 2—3 года. Трудоустройство рекомендуется вне контакта с кварцсодержащей пылью и выполнением работ не выше III категории напряженности.

При конгломеративном СТБ больные, как правило, нетрудоспособны — II группа профессиональной инвалидности, в ряде случаев нуждаются в постороннем уходе, т. е. являются инвалидами I группы.

Таковы рекомендации по врачебно-трудовой экспертизе при СТБ.

Характеристика групп диспансерного учета больных силикотуберкулезом и рекомендуемые мероприятия

Итак, нами изложены основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники, а также принципы терапии, профилактики и организации диспансерного наблюдения и врачебно-трудовой экспертизы при СТБ. Следует отметить, что каждый из них чрезвычайно важен и сложен даже для высококвалифицированного профпатолога и опытного фтизиатра. Если наша монография окажется в какой-то мере полезной, авторы будут считать свою задачу выполненной.