Вы здесь

Определение активности туберкулезных изменений

После установления туберкулезной природы поражения легких фтизиатр должен решить важную и весьма ответственную задачу: оценить активность туберкулезного процесса, если, естественно, она неочевидна. Требуют оценки активности специфические изменения, выявленные впервые или сформировавшиеся в процессе длительной химиотерапии. К ним относятся:

  • —    малые и ограниченные формы туберкулеза с преимущественно продуктивным типом воспалительной реакции и ограниченные по протяженности одним-двумя бронхолегочными сегментами;
  • —    торпидно протекающие формы туберкулеза, возможно, являющиеся исходом спонтанного излечения;
  • —    остаточные изменения в легких после проведения курса химиотерапии. В этих случаях нужно решать вопрос о клиническом излечении.

От правильной оценки активности процесса зависит дальнейшая судьба человека. Если процесс активен, больной нуждается в длительном курсе химиотерапии, если неактивен, то такой человек подлежит только динамическому наблюдению в VII группе диспансерного учета. От правильной оценки активности зависит не только реализация ряда лечебно-профилакти-ческих мероприятий в отношении каждого больного, но и достоверность статистических данных о распространении туберкулеза. Поэтому одинаково опасны как гипердиагностика, так и гиподиагностика активности туберкулеза. При вновь выявленных изменениях в легких необходимость определения активности туберкулеза, как правило, возникает при очаговом, ограниченном (не более двух бронхолегочных сегментов) диссеминированном туберкулезе, мелких туберкулемах, поражении внутригрудных лимфатических узлов и пневмосклерозе с включением единичных очагов. Наибольшие трудности возникают при оценке активности очаговых процессов. Последнее объясняется особенностями патогенеза, малосимптомным течением, редким бактериовыделением и различными рентгенологическими проявлениями этой формы туберкулеза, при которой нередко теряется четкая грань между активным затихающим и полностью излеченным процессом.

При оценке характера туберкулезного поражения различают анатомическую и клиническую активность. Исследования последних лет 3. С. Земсковой и И. Р. Дорожковой ставят вопрос и о длительной бактериологической активности остаточных туберкулезных изменений. При активном туберкулезе, наряду с определенными цитологическими изменениями в зоне специфических поражений, значительно увеличивается количество белковых фракций, и в первую очередь альбуминов и преальбуминов, т. е. фракций мелкодисперсных белков.



Соли стрептомицина с другими противотуберкулезными препаратами

Отражением морфологической активности является клиническая активность туберкулезного процесса, которая оценивается с помощью клинических, рентгенотомографических, лабораторных, бактериологических, иммунологических и других методов. Полученные в последние годы данные о длительном персистировании микобактерий туберкулеза в зоне посттуберкулезных изменений требуют дополнительного изучения вопроса о бактериологической активности туберкулезных изменений.

Клиническая активность туберкулезного процесса может быть выражена различно, а именно:

  • —    активный прогрессирующий (эволютивный) тип развития туберкулеза;
  • —    активный регрессирующий (инволютивный) тип развития туберкулеза;
  • —    туберкулезный процесс сомнительной активности, при котором возможен любой путь развития туберкулеза;
  • —    активный, стационарный, стабильный туберкулезный процесс.

Такое деление туберкулезного процесса по степени его активности обусловлено различным характером туберкулезного воспаления (с преобладанием экссудативной или продуктивной реакции), полиморфизм клеточных реакций и особенностями реактивности организма.

Трудности оценки активности туберкулезных изменений связаны с относительно ранним развитием соединительной ткани в зоне специфических поражений, изменением возрастной структуры впервые заболевших туберкулезом, а также развитием туберкулеза на фоне других сопутствующих заболеваний. В последних случаях не только замедляются репаративные процессы, но и извращаются тканевые реакции.

Сложности решения этого вопроса объясняются еще и тем, что до последнего времени в литературе нет единого и общепринятого критерия активности туберкулеза. По рекомендации экспертов ВОЗ, ее показателем служит только обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте или других выделениях. С подобным подходом к оценке активности туберкулезного процесса согласиться нельзя, так как многие больные при этом остались бы без необходимого лечения.

Роль остаточных изменений в легких после спонтанно излеченного туберкулеза в развитии свежего заболевания в значительной мере зависит от их объема, возраста больных и реактивности организма. Исследования Т. Я. Ильиной показали, что остаточные изменения в легких после спонтанного излечения сохраняют потенциальную активность. Риск активации туберкулеза у таких лиц уменьшается по мере удлинения периода наблюдения.

По материалам С. И. Судник, М. Н. Ломако, заболеваемость туберкулезом среди лиц со следами спонтанного излечения была в 2 раза ниже, чем у людей, вылеченных от него (клинически излеченных), и в то же время она оказалась в 6 раз выше общей заболеваемости туберкулезом в районе наблюдения. На более высокий риск заболевания туберкулезом клинически излеченных по сравнению с лицами после спонтанного излечения указывала также и В. И. Кудинова. По ее данным, в последней группе более высокий риск заболеваемости отмечен у лиц, перенесших вторичные формы туберкулеза. Он в 8 раз превышал общий уровень заболеваемости населения.

Стрептосалюзид

В обеих группах лиц со следами ранее перенесенного туберкулеза сохраняется зависимость частоты реактивации туберкулеза от типа остаточных изменений и их морфологической характеристики. При сохранении выраженных фиброзно-очаговых изменений, обширных участков пневмосклероза массивных плевральных шварт, множественных или крупных обызвествлений возможно медленное прогрессирование процесса, которое не всегда легко определяется при рентгенологическом обследовании. Последнее особенно следует учитывать у лиц пожилого возраста. В этой возрастной группе при реактивации туберкулеза менее выражена фаза экссудативного воспаления, регрессия воспалительных изменений замедлена, а процессы фибро-тизации преобладают над фазой рассасывания.

Для оценки активности туберкулезного процесса используют различные тесты: основные, дополнительные, факультативные. Основные тесты (главные или обязательные) включают оценку клинического состояния больного, рентгенотомографической картины, бактериовыделения, состояния бронхов, а также динамику изучаемых показателей на фоне проведения противотуберкулезной терапии.

Оценка клинического состояния больного. При оценке клинического состояния больного следует учитывать наличие жалоб и симптомов интоксикации при отсутствии других заболеваний, которые могли бы его обусловить. У больных с сохранением активности туберкулезного процесса симптомы интоксикации обычно усиливаются при обычной привычной трудовой нагрузке. Клиническая симптоматика может нарастать в необычных обстоятельствах: при перемене условий жизни, климатических факторов, в новых условиях работы, при выраженных перегрузках. Вместе с тем отмечается ее отчетливая динамика после начала химиотерапии. Слабые симптомы интоксикации исчезают к концу 1—2-го месяца лечения, выраженные могут сохраняться до 4—6 мес.

Оценивая клиническое состояние больных, следует помнить, что исчезновение общих и локальных симптомов болезни указывает лишь на снятие экссудативной фазы воспаления, а не на исчезновение активности туберкулезного процесса. Более того, отсутствие клинических симптомов болезни ни в коем случае не исключает активность процесса. Как показали исследования, половина больных с ограниченными формами туберкулеза и около четверти больных с деструктивными процессами в период выявления заболевания жалоб не имеют.

Рентгенологические методики, применяемые для оценки активности туберкулезного процесса. К несомненным рентгенологическим признакам активности туберкулеза легких относятся деструкция, перифокальное и интерстициальное воспаление и нестабильность рентгенологической картины. Для выявления и уточнения характера деструкции главной методикой является томография; для подтверждения перифокального и, особенно, ингерстициального воспаления — рентгенография, в сомнительных случаях — парциальная, центральным пучком излучения и, дополнительно к стандартным снимкам, прямое увеличение изображения. Нестабильность рентгенологической картины при выявлении заболеваемости доказывается сопоставлением флюорограммы, по которой выявлено заболевание, со снятыми ранее. Нестабильность картины в процессе лечебного теста доказывается стандартными снимками и томограммами, произведенными на одном и том же рентгеновском аппарате при одинаковых технических условиях. При отсутствии экссудативного воспаления вокруг очагов и в интерстиции доказать инволюцию продуктивного интерстициального воспаления можно только с помощью технически безупречных рентгенограмм.

Другие препараты I ряда

К относительным, но, как правило, достоверным признакам активности относят крупные (свыше 1 см) казеозные очаги и сравнительно большую распространенность процесса, когда речь может идти о диссеминированном туберкулезе.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов рентгенологическими признаками активности процесса являются опухолевидное увеличение лимфоузлов, перинодулярная, а также прикорневая перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. Их признаки удается получить на рентгенограммах и срединных срезах томограмм (зонограмм), произведенных в двух стандартных проекциях. Судить о наличии умеренно выраженного воспаления в связи с возможной динамической нерезкостью теней корней легких следует только на основании высококачественных рентгенограмм, произведенных с выдержкой не более чем 0,1 с. Обнаружение увеличенных лимфатических узлов, когда размеры их не превышают диаметра прилежащих крупных кровеносных сосудов, отсутствуют признаки кальцинации и перинодулярного воспаления, как правило, удается только при локализации их справа в зоне между трахеей, главным и верхнедолевым бронхами или на фоне промежутка между тенями промежуточного ствола правой легочной артерии и правым контуром сердца. При остальных локализациях лимфоузлы корней легких и средостения диаметром менее 10 мм на рентгенограммах, зонограммах и томограммах (в том числе компьютерных) не видны. В сомнительных случаях после пробы Коха иногда на рентгенограммах удается увидеть отчетливые проявления перинодулярного и перибронхиаль-но-периваскулярного воспаления и другие очаговые реакции, являющиеся достоверным доказательством активности туберкулеза трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Если при рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки нарушения бронхиальной проходимости: деформация, сужения просвета и изменение топики долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов, локальные пневмосклерозы разной степени выраженности,— то мета- или посттуберкулезное происхождение их можно доказать наличием кальцинированных лимфоузлов или очагов в зоне поражения, но судить об активности туберкулеза по этим признакам нельзя. В этих случаях клинические проявления заболевания могут быть обусловлены как туберкулезом, так и неспецифическим воспалением.

При туберкулезе плевры рентгенологическими доказательствами активности процесса являются достоверные признаки экссудата в плевральной полости и нестабильность рентгенологических проявлений плевральных изменений. Активность процесса при редко встречающихся в настоящее время ограниченных, осумкованных, казеозных плевритах при стабильной картине подразумевается, но доказывается нерентгенологическими методиками.

Противотуберкулезные препараты II ряда

Бактериологические методы оценки активности. Их следует считать, наряду с рентгенологическими, определяющими. Используются все существующие методы обнаружения микобактерий туберкулеза. Нахождение их не только подтверждает специфичность поражения, но является и достоверным признаком активности туберкулезного процесса. Клинико-морфологи-ческие и бактериологические сопоставления в резецированных участках легких, проведенные Т. Я. Ильиной, подтвердили, что даже однократное бактериовыделение следует считать проявлением активности туберкулезных изменений. У больных с минимальной активностью процесса микобактерии туберкулеза выявляются обычно при бактериоскопическом исследовании, что связывают с меньшей жизнеспособностью микробной клетки. Обнаружение микобактерий туберкулеза на фоне химиотерапии или после ее окончания следует оценивать как сохранение активности туберкулезных поражений. Обычно оно связано с отторжением казеозных масс из очага поражения и указывает на необходимость продолжения или возобновления химиотерапии. На поздних сроках химиотерапии возможно однократное, реже повторное обнаружение микобактерий туберкулеза только при бактериоскопии, не подтверждающееся культуральными методами исследования. Определения видимых, но не растущих микобактерий туберкулеза, т. е. утративших способность к росту, оценивают как благоприятный фактор, обычно предшествующий стойкому прекращению бактериовыделения. Он отражает, как правило, процесс продолжающейся, но еще не законченной регрессии специфических изменений в зоне поражения. По мере прекращения бактериовыделения в мокроте больных определяют L-формы микобактерий, количество которых увеличивается в первые 2—4 мес. Их выделение может сохраняться в течение нескольких месяцев. Исследования 3. С. Земсковой и И. Р. Дорожковой не только подтвердили длительность выделения L-форм, но и показали, что они поддерживают активность туберкулезного воспаления и, как правило, обнаруживаются в казеозной ткани.



При поисках микобактерий туберкулеза следует учитывать также современные данные о роли персистирующих форм микробных тел, и в первую очередь L-форм, в развитии эндогенной реактивности скрыто протекающей туберкулезной инфекции. Измененные микобактерии способны длительно персистировать в виде L-форм и при неблагоприятных условиях реверсировать в исходный микробный вид с восстановлением свойственных ему признаков. Отсюда возникает перспектива получения дополнительного, очень важного бактериологического теста в оценке активности туберкулезных поражений.

Несомненно, следует помнить, что обнаружение микобактерий туберкулеза может явиться следствием вовлечения неактивных туберкулезных очагов в зону неспецифического воспаления или опухолевого процесса. В условиях улучшения общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу и уменьшения объема остаточных изменений в легких обнаружение микобактерий туберкулеза вне связи с обострением туберкулезного процесса наблюдается относительно редко.

В последние годы в дифференциальной диагностике туберкулеза и оценке его активности значительное место занимает цитологическое и бактериологическое изучение бронхоальвеолярного секрета и смывов с бронхиального дерева. Как показали исследования В. П. Филиппова (1979), А. Г. Хоменко и соавт. (1981, 1983), высеваемость микобактерий туберкулеза из бронхоальвеолярного секрета повышается на 25—30 %.

Канамицин

Инструментальные методы определения активности. Они применяются в меньшем объеме. Среди них в первую очередь используют бронхологическое исследование. Информативность его повышается при использовании гибкого фибробронхоскопа. Выявление свежих активных специфических изменений в бронхах достоверно подтверждает сохранение специфического воспаления в легких или внутригрудных лимфатических узлах. При косвенных признаках увеличения лимфатических узлов целесообразно выполнить трансбронхиальную биопсию последних с цитологической оценкой полученного материала. О сохраняющейся активности туберкулезного процесса свидетельствуют многофазовые изменения в бронхах, отражающие смену фаз воспаления. Они могут быть представлены грануляциями, свищевыми ходами, свежими язвенными поражениями, следами ранее перенесенных свищей, стенозами, рубцами. Особенно информативна картина динамичности подобных изменении при повторном бронхологическом обследовании или ретроспективной оценке результатов предшествующей бронхоскопии. Многофазовые изменения в бронхах отражают лимфожелезистый путь развития туберкулеза с экзацербацией.

Биомицин

Терапевтический тест. Трудно переоценить роль в подтверждении активности и продолжающейся инволюции туберкулезного процесса терапевтического теста, который позволяет оценивать динамичность выявленных изменений. Как показали многолетние результаты собственных наблюдений и литературные данные, наиболее выраженная инволюция активных специфических изменений под влиянием химиотерапии происходит в первые 2—3 мес.

Этионамид

Дополнительные методы оценки активности туберкулезных изменений. Они включают разнообразные виды гематологического, лабораторного и биохимического исследования, прежде всего тесты, выявляющие общие воспалительные процессы в организме. Поскольку большинство из них неспецифичны, их следует оценивать только в совокупности с основными, главными критериями. Дополнительным признаком активности туберкулезного процесса может служить сочетание изменений периферической крови: увеличение СОЭ, числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов при уменьшении количества лимфоцитов и эозинофилов.

Определенное значение в оценке активности имеет диспротеинемия белкового спектра крови за счет увеличения глобулиновых фракций (преимущественно α2- и γ-фракций), появление С-реактивного белка, увеличение в сыворотке крови сиаловой кислоты, фибриногена, гаптоглобина, гиалуро-нидазы, кислой и щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.

Дополнительным тестом в определении активности туберкулезного процесса следует считать изучение липидов в сыворотке крови. Исследования Г. Н. Соловьевой показали, что для активного туберкулеза характерна гиполипидемия за счет снижения уровня холестерина, фосфолипидов липидных фра кций. Степень гиполипидемии коррелирует со степенью выраженности воспалительной реакции при туберкулезе. Уровень липидов начинает нормализоваться только при появлении благоприятной динамики процесса. повышения информахивн0сти указанных исследований в оценке активности туберкулезных изменений используют их сочетание с туберкулиновыми пробами. Оценивают гематологические и биохимические показатели. Наиболее информативна в этом плане подкожная проба Коха, на фоне которой изменение показателей, отражающих воспалительную реакцию, принимает специфический характер.

При белково-туберкулиновой пробе после подкожного введения туберкулина (20 ТЕ) наиболее характерными изменениями в белковых фракциях сыворотки крови у больных туберкулезом следует считать одновременное уменьшение содержания альбуминов и увеличение — глобулиновых фракции, в том числе α2, падение отношения альбумины/α2-глобулины.

Гемотуберкулиновая проба, выполненная на фоне подкожного введения туберкулина 20 ТЕ при сохранении активности специфических поражений, должна характеризоваться изменением не менее трех показателей, среди которых особое место отводится уменьшению числа лимфоцитов и эозино-филов и увеличению моноцитов.

Повышение показателей фибриногена, сиаловой кислоты и обнаружение С-реактивного белка после подкожного введения туберкулина, по данным Л А Галицкого (1981), были отмечены с одинаковой частотой у больных как активным туберкулезом, так и неспецифическими заболеваниями. Эти показатели оказались неспецифичными и менее информативными для определения активности туберкулеза.

Факультативные методы определения активности туберкулеза, включающие иммунологические исследования, применяются у больных по показаниям, в случаях затруднительной трактовки процесса. В практике фтизиатрии изучение реакций иммунного ответа на развитие туберкулезной инфекции приобретает все большее значение в диагностике туберкулеза, оценке характера туберкулезного воспаления и прогнозировании его течения, В последние годы иммунологические тесты используются и при оценке активности туберкулеза По данным современных исследований, активный туберкулез характеризуется количественным дефицитом Т-лимфоцитов и снижением их способности к розеткообразованию (Т-РОК или Е-РОК) как в относительных, так и абсолютных показателях, низким индексом миграции, повышением уровня бласттрансформации, увеличением относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов и их способности к розеткообразованию.

Получили распространение в оценке активности туберкулеза и показатели гуморального иммунитета. Оценивается уровень иммуноглобулинов, антител к туберкулину и комплемента в сыворотке крови У больных активным туберкулезом отмечено увеличение специфических антител в крови, что особенно информативно при суммарном учете РИГА реакций гемолизиса и потребления комплемента. Информативность исследования возрастает при повторном определении титра антител после подкожного введения 20 ТЕ туберкулина. Частота положительных серологических реакций у больных туберкулезом после подкожного введения туберкулина возрастает до 70-78 %. При активном туберкулезе отмечена также дисиммуноглобулинемия, сопровождающаяся повышением IgE на фоне снижения IgA и увеличением содержания простагландинов Е2 и G2X.

Такое разнообразие тестов, рекомендуемых различными авторами для подтверждения активности туберкулеза, не может быть использовано одномоментно при обследовании каждого больного. Отсюда возникают необходимость тщательной клинической оценки больного и совокупности основных критериев активности туберкулезного процесса, которые и определяют объем дополнительных и факультативных методов исследования. Важно при динамическом наблюдении за больным на этапах химиотерапии использовать сопоставимые тесты.



В то же время у ряда больных указанный комплекс исследований не всегда выявляет скрытую активность туберкулезного процесса, что приводит к дальнейшему поиску новых, более оптимальных путей решения вопроЬа об активности изменений в легких.

Протионамид

Как известно, в современной диспансерной группировке для лиц нуждающихся в уточнении активности вновь выявленных специфических изменений в легких, создана нулевая группа. Необходимость в этой группе вызвана увеличивающимися трудностями диагностики минимальной активности туберкулезного процесса, преимущественно при ограниченных и малых формах туберкулеза, большая часть из которых выявлена во время профилактических флюорографических осмотров. Важную роль в оценке активности этих изменений, наряду с перечисленными тестами, играет ретроспективная оценка предшествующих флюорограмм. Поэтому при направлении в противотуберкулезный диспансер лиц, у которых выявлены туберкулезные поражения легких, необходимо прилагать к направлению не только флюорографические кадры, по которым поставлен диагноз, но и прошлогоднюю флюорограмму.

В последние годы как в вопросах диагностики туберкулеза, так и оценке его активности все большее значение приобретает опыт коллективного обсуждения каждого случая вновь выявленного туберкулеза на консультативных врачебных комиссиях разного уровня, в работе которых активно участвуют фтизиатры диспансера. Одним из таких методов следует считать коллективный опыт комиссионной оценки характера туберкулезного поражения в легких. С этой целью в СПБ начиная с 1979 г. проводится консультативная оценка результатов комплексного обследования больного при выявлении специфических изменений и повторная — в процессе динамического наблюдения после проведения лечебного теста. За это время сложилась система централизованного контроля за диагностикой малых форм туберкулеза органов дыхания и оценкой активности туберкулезного процесса. Она включает оценку первичного обследования больного' и подтверждение специфического характера выявленной легочной патологии, а также рекомендацию использования дополнительных или факультативных тестов. Оценку всего комплекса выполненного обследования осуществляет единая городская специальная консультативная комиссия в составе врача-методиста городского противотуберкулезного диспансера, заведующих отделениями противотуберкулезных стационаров и диспансеров, рентгенолога, научных сотрудников кафедр туберкулеза медицинских институтов, ГИДУВа и НИИ. Врач-методист организует и анализирует деятельность комиссии, осуществляя систематический контроль за своевременным направлением больных на консультацию.

Основная цель работы комиссии — исключить недооценку и переоценку активности туберкулезного процесса, унифицировать схему обследования больных с малыми формами туберкулеза, оценить и рекомендовать в практику противотуберкулезных учреждений наиболее информативные тесты выявления активности туберкулезного процесса. Одновременно оценивается правильность диагностики туберкулеза, и при необходимости корректируются объем необходимых исследований и лечебная тактика. Обязательным условием работы комиссии является повторная оценка наиболее информативных показателей в динамике на фоне химиотерапии. Повторное представление на комиссию проводится не позднее 3 мес от начала обследования и лечения лечащим врачом противотуберкулезного учреждения. Он активно участвует в обсуждении каждого случая, и его мнение играет важную роль в рекомендациях комиссии. Регистрация больных с малыми формами туберкулеза органов дыхания в эпидбюро гордезстанции осуществляется только после заключения комиссии. Рекомендации комиссии подлежат выполнению всеми противотуберкулезными учреждениями города.

Пиразинамид

В итоге пятилетней работы комиссий активность туберкулезного процесса была подтверждена у 74 % направленных лиц у 19 % туберкулезные изменения в легких оценены как неактивные и у 7 % в ходе обследования диагноз туберкулеза был отвергнут. У них выявленные изменения были связаны с острыми и хроническими неспецифическими воспалительными изменениями в легких.