Вы здесь

Обследование больного

Анамнез. Обследование больного туберкулезом начинается с анамнеза. Необходимо выяснить все факторы, способствовавшие заражению и развитию болезни. Очень большое значение для заражения и заболевания имеет контакт обследуемого с больным туберкулезом. При наличии в анамнезе такого контакта рекомендуется уточнить длительность и характер его. Контакт может быть бытовой и производственный, короткий и длительный, периодический и постоянный. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным — с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим — с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительности заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, должны быть выяснены бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональной вредности. Кроме указанных факторов, для развития туберкулеза имеют значение психические и физические травмы, а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации.

Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания (пневмония, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит и т. д.).

Осмотр. При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса. Это определило обязательное применение рентгенологического метода исследования для диагностики туберкулеза. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией накладывают резкий отпечаток на весь облик больного. Отмечаются истощение, бледность кожных покровов, уплощение и деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг и т. д.

При осмотре грудной клетки у ряда больных выявляются асимметрия ее формы и ограниченная экскурсия одной стороны при дыхании. Западение над и подключичного пространства наблюдается при сморщивании верхушки легкого. Значительное западение одной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании являются результатом пневмосклероза, плевральных изменений и т. д. Снижение массы тела, бледный цвет кожи, длинная и тонкая шея, плоская грудь с острым надчревным углом и суженными межреберьями считаются характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus). Такой вид наблюдается у небольшой части больных, длительно болеющих туберкулезом.

Пальпация. Важными признаками активного туберкулезного процесса являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса, выявляемые пальпацией. Симптом функциональной защиты [Поттенджер (Pottenger), В. А. Воробьев] возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.

Перкуссия. Весьма важно сравнивать высоту перкуторного тона на обеих верхушках. При этом следует сопоставлять строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках нужно обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5—6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживается прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он будет укороченным.

При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек легких, укорочение полей Кренига, а также уменьшение подвижности нижних легочных краев. Над массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом определяется интенсивное притупление, а над воздушным пузырем в плевральной полости при пневмотораксе перкуторный звук будет тимпаническим.

Аускультация. Ослабленное дыхание имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двустороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания. Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в надключичных и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления. Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и т. д. При изменении слизистой оболочки бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание). Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области соответственно бифуркации трахеи. В других участках поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание может выслушиваться в зоне массивной инфильтрации легкого, создающей условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских каверн в легком (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов — сухих и влажных, разного калибра и различной звучности. Хрипы возникают в бронхах при прохождении струи воздуха через жидкий или вязкий секрет и воспалительный экссудат. Для ранней диагностики туберкулеза особое значение имеет обнаружение влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться только при покашливании на ограниченном участке. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком каверны.

Крепитация при туберкулезе выслушивается весьма редко.



Сухие хрипы прослушиваются вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах.

Исследование крови. Количество гемоглобина, число эритроцитов при туберкулезе редко уменьшаются. Только у больных, длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом, наблюдается небольшая анемия; выраженная анемия развивается главным образом вследствие кровотечения и при туберкулезе кишечника. Количество лейкоцитов может оставаться при активном туберкулезе нормальным или мало увеличенным— 10- 109/л— 11- 109/л (10 000—11 000 в 1 мм3 крови). Высокий лейкоцитоз 12-109/л—14-109/л (12 000—14 000 в 1 мм3) отмечается только в случаях острого течения туберкулеза или при присоединении к туберкулезу неспецифического воспаления, например у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Изменение при активном туберкулезном процессе определяется главным образом в лейкоцитарной формуле за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов; в некоторых случаях в периферической крови появляются юные формы нейтрофилов и даже миелоциты. У больных активным туберкулезом наблюдаются эозинопения, лимфопения и моноцитоз.

Чем активнее процесс, тем более резко выражены указанные изменения в крови.

При оценке клинического состояния больного учитывают не только индекс ядерного сдвига, но и изменения протоплазмы нейтрофилов, отмечая в ней появление патологической зернистости.

Большое значение имеет для определения активности туберкулеза скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При остро протекающих и активных формах туберкулеза СОЭ повышена. При определении по методу Панченкова принято считать нормальной скоростью оседания эритроцитов 6—8 мм/ч за 60 мин; СОЭ, равная 15—18 мм/ч, считается незначительно повышенной, до 30 мм/ч — среднеповышенной, до 40 мм/ч и выше — резко повышенной.

Исследование белковых фракций сыворотки крови. У лиц с активными формами туберкулеза наряду с уменьшением всасывания белков в желудочно-кишечном тракте изменяется также биосинтез белковых веществ в различных тканях, что приводит к нарушению белкового состава крови — диспротеинемии. Понижение общего содержания белка в крови наблюдается при тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Изменения обмена белков сыворотки крови выявляются при электрофоретическом изучении, позволяющем выделять несколько белковых фракций.

Главное значение при туберкулезе имеют сдвиги концентрации альбумина  и у-глобулинов. Что касается и р-глобулинов, то их содержание у больных туберкулезом не претерпевает существенных изменений.

При активных, особенно прогрессирующих, формах туберкулеза легких наблюдается повышение содержания  и у-глобулинов и уменьшение концентрации альбуминов. Выраженность этих нарушений зависит от степени туберкулезной интоксикации и нарушения функции органов и систем, участвующих в синтезе белковых веществ. Увеличение фракции аг-глобулинов особенно заметно у больных с острыми формами туберкулеза, при которых преобладают явления альтерации и экссудации. К таким формам относятся инфильтративный туберкулез легких и казеозная пневмония. Рассасывание воспалительных изменений сопровождается снижением содержания аг-глобулинов.

При переходе острого туберкулезного процесса в хронический, а также при формах, протекающих без выраженной токсемии, приобретают значение показатели глобулинов. Повышение содержания этой фракции сыворотки крови указывает на продуктивный характер воспаления.

Несмотря на неспецифичность сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови у больных туберкулезом, изучение их позволяет контролировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения. Чем дольше сохраняется выраженная диспротеинемия, тем хуже прогноз.