Вы здесь

Нетуберкулезные микобактерии

После открытия Р. Кохом (1882) возбудителя туберкулеза человеческого типа были идентифицированы другие типы кислотоустойчивых патогенных микобактерий и микобактерий санрофитов. Патогенную роль микобактерий изучали по мере развития микробиологических методов исследования и накопления Клинического опыта. Вопросы классификации группы микобактерий окончательно не решены до настоящего времени. Микобактерии, отличающиеся от «бациллы Коха», обозначались как атипичные, анонимные, оппортунистические, что пе отражало ни их бактериальной специфичности, ни связи с заболеваниями человека. Наиболее удачное определение группы микобактерий предложено Е. Н. Rnnyon (1974) и Е. Wo-linsky (1979) — «нетуберкулезные микобактериальные инфекции». Детальная характеристика микобактериозов дана Е. Wolinsky (1979), выделившим 5 следующих групп патогенных и непатогеп-ных для человека микроорганизмов:

  • 1    Туберкулезные микобактерии млекопитающих (группа туберкулеза) — М. tuberculosis, М. bovis (включая микобактерии БЦЖ), М. africanum.
  • 2.    М. leprae.
  • 3    Медленнорастущие, потенциально патогенные — М. avium (комплекс М. avium — intracellulars), М. scrofulaceum (эти два возбудителя образуют комплекс MAIS), М. kansasii, М. ulcerans, М. marinum, М. xenopi, М. szulgai, М. simiae.
  • 4.    Быстрорастущие, потенциально патогенные — М. fortuitum и М. chelonei (образуют комплекс fortuitum).
  • 5.    Непатогенные, быстрорастущие и обнаруженные в тканях человека — М. gordonae, М. gastri, М. terrae (комплекс М. terrae, М nonchromogenicum, М. trivialae), М. flavescens. Непатогенные, быстрорастущие М. smegmatis, М. vaccae, М. parafortuitum (комплекс). Заболевания человека обычно обусловлены медленно растущими нетуберкулезными микобактериями М. avium, М. scrofn laceum, М. avium — intracellular (комплекс MAIS) и М. kansasii.

Ареал распространения нетуберкулезных микобактерии широк. Исключение составляют страны и регионы с холодным климатом. М. avium и М. scrofulaceum (комплекс MAIS) чаще встречаются в сельскохозяйственных районах. Их находят в почве, воде, молочных продуктах. М. avium выделяют от птиц. Эти микобактерии могут быть причиной развития лимфаденитов (шейных у детей), легочных и генерализованных поражений.

Патогенетическое значение персистировання микобактерии туберкулеза

Штаммы комплекса MAIS отличает высокая устойчивость к стандартно применяемым противотуберкулезным препаратам. М. kansasii — «фотохромогенный» возбудитель, образующий пигмент при выращивании на свету (в колониях микобактерий образуются красноватые кристаллы p-каротена). М. kansasii выделяют из мокроты больных неспецифическими воспалительными заболеваниями, протекающими «под маской» туберкулеза. Прямое заражение от больных не доказано. Естественный резервуар неизвестен. Возбудитель резистентен к стрептомицину, фтивазиду и ПАСК.

М. marinum выделяют из воды. Ими поражаются рыбы. Этот вид бактерий — причина развития так называемой гранулемы купальщиков. М. marinum резистентны к стрептомицину, изопиа-зиду и ПАСК.

М. ulcerans вызывают язвенные поражения кожи (Оолезнь ъу-рули). Они резистентны к стрептомицину, частично резистентны к изониазиду и ПАСК.

М. fortuitum и М. chelonei широко распространены в окружающей среде, выступают как возбудители раневой инфекции и постинъекционных абсцессов. Большинство штаммов полностью устойчивы к противотуберкулезным препаратам.



Заболевания, вызываемые нетуберкулезными микобактериями, по совокупности клинико-анатомических проявлений весьма близки к туберкулезу и диагноз микобактериоза ставится лишь на основании выделения возбудителя, изучения его культуральных свойств и выявления резистентности к противотуберкулезным препаратам. Постановке диагноза способствуют анализ эпидемиологической ситуации и проведение дифференцированных внутрикожных чувствительных тестов с антигенными субстанциями разных типов микобактерий. Феномен кожной чувствительности к туберкулину вызывают как патогенные, так и условно-патогенные микобактерии, однако степень выраженности кожных реакций зависит исключительно от антигенной структуры поражающего агента.

Клинически микобактериозы, как и первичная туберкулезная инфекция, очень часто проявляются в форме лимфаденитов. Этиологический фактор при этом — микобактерии комплекса MAIS. Наиболее типичной локализацией являются подчелюстные и боковые шейные лимфатические узлы, редко — поражение двустороннее. Заболевание развивается медленно. Возможно образование абсцессов и свищей. Общее недомогание, повышение температуры тела не характерны. Типичный исход — спонтанное излечение. Прогноз пе осложняет наличие у больного сопутствующей патологии. В биоптатах ткани лимфатических узлов выявляют грапулематозные поражения и обнаруживают кислотоустойчивые микобактерии. Важным признаком при дифференциальной диагностике с туберкулезом считают отсутствие казеозного некроза и гигантских многоядерных клеток Пирогова — Лангханса. Как и туберкулезные, микобактериальные лимфадениты могут сопровождаться развитием кальцификации, но это отражает лишь давность процесса и ие может быть использовано как дифференциально-диагностический признак. Во всех случаях необходимо бактериологическое исследование тканевого материала.

В литературе имеются сообщения о прогрессирующих формах микобактериозных лимфаденитов у детей, в том числе с множественными поражениями, как при прогрессирующем первичном туберкулезном комплексе, и с летальными исходами. В качестве возбудителя были выделены микобактерии комплекса MAIS, значительно реже — М. kansasii. На аутопсии найдены:

  • 1) лимфаденит шейных и торакальных групп лимфатических узлов, хроническая каверна легкого, милиарные гранулемы печени, селезенки (сплепомегалия), костного мозга, язвы тонкого кишечника;
  • 2) поражения легких и костей, абсцессы кожи, гепатоспленомегалия (клинически заболевание протекало по типу ретикулеза с множественными участками разрежения в костях).

У взрослых с длительно текущими хроническими неспецифи-ческими воспалительными процессами заболевание может быть связано с заражением М. kansasii.

Классификация туберкулеза и вопросы построения патологоанатомического диагноза

Нетуберкулезпые микобактериальные поражения кожи проявляются в виде абсцессов, грапулируюгцих очагов, язвенных поражений. Так, в Швеции и США описано развитие «гранулемы купальщиков», вызываемой М. marinum и проявляющейся в появлении покрытых корками изъязвлений, больше в области локтевых и коленных суставов на месте бывших там ранее ссадин или царапин. В Австралии, Малайзии и странах Африки известно вызываемое М. ulcerans заболевание, обозначаемое как язва Бурули (по названию местности в Северной Уганде). Для него характерно медленное безболезненное развитие язвенного дефекта на любом участке тела ребенка, исключая ладони и волосистую часть головы; у взрослых поражение чаще бывает на ногах. Язва с подрытыми краями формируется и растет на месте узелково-индура-тивных изменений кожи. При гистологическом исследовании находят специфическую грануляционную ткань с большим количеством эпителиоидных клеток. Заболевание излечивается только хирургическим путем.