Вы здесь

Неотложные состояния при туберкулезе легких

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье — наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови — одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. С другой стороны, часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться. Поэтому количественная оценка тяжести легочного кровотечения всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источники легочных кровотечений меняются с изменением структуры легочных заболеваний, патоморфозом и совершенствованием методов лечения. Еще относительно недавно, 30—40 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессами, гангреной и распадающимся раком легкого. Источниками кровотечений были в основном сосуды малого круга кровообращения — аррозиро-ванные ветви легочной артерии. В настоящее время ситуация изменилась. Большинство легочных кровотечений происходит из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите. Морфологической основой для кровотечений являются аневризматически-расширенные, извитые и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном — на уровне артериол и капилляров. Сосуды этой системы образуют зоны гиперваскуляризации с высоким, почти аортальным давлением крови. Аррозия, или разрыв, таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или подслизистом слое бронха вызывает легочные кровотечения различной тяжести.

У больных туберкулезом легочные кровотечения чаще возникают при фиброзно-кавернозном и инфильтративном туберкулезе, а также при первичном туберкулезе с наличием лимфоно-дулобронхиальных свищей. Иногда кровотечение возникает при посттуберкулезном пневмосклерозе.

Диагностика. Легочные кровотечения при туберкулезе следует отличать от кровотечений при других бронхолегочных заболеваниях — абсцессе, и особенно гангрене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхоэктазиях, доброкачественных и злокачественных опухолях, кистах, эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях легких, инородных телах, осложнениях после операций на легких. Кровотечение может быть также при закрытой травме легких и дыхательных путей и ряде других заболеваний: стенозе митрального клапана, ревматическом васкулите, геморрагическом диатезе, прорыве в бронх аневризмы аорты.

Легочное кровотечение чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Иногда оно начинается с кровохарканья, но нередко возникает внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время возникновения кровотечения, как правило, невозможно. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Нередко кровь бывает пенистой, не свертывается.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и в 20—25% случаев смертельно. Среди больных туберкулезом со средними или профузными кровотечениями умирает около 15%. Причинами смерти являются асфиксия, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сердечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии.

При каждом легочном кровотечении необходимо установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Эта диагностика бывает иногда весьма простой, но чаще представляет немалые трудности даже при использовании сложных рентгенологических и эндоскопических методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. При легочном кровотечении, в отличие от кровотечения из пищевода или желудка, кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови, как правило, свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, темный цвет — из системы легочной артерии. Реакция выделяемой крови при легочном кровотечении нейтральная или щелочная, в то время как кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно обладает кислой реакцией. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены МБТ, микроскопические грибы (аспергиллы). Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Очень часто субъективные ощущения больного не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 15—20 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений. Это пока единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения, например лимфоно-дулоброн-хиальный свищ, либо точно установить бронх, из которого выделяется кровь.

Наиболее информативными методами диагностики легочных кровотечений являются рентгенологический и эндоскопический. Обычное рентгенологическое исследование в виде рентгенографии в двух проекциях необходимо во всех случаях. Дальнейшая диагностическая тактика строго индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть самым тесным образом увязана с лечением.

Весьма информативными методами рентгенологического исследования являются обычная и компьютерная томография, бронхиальная артериография. У больных с легочными кровотечениями так называемой неясной этиологии бронхиальная артериография часто позволяет выявить источник кровотечения — на снимках обнаруживаются прямые и косвенные признаки легочного кровотечения. К прямым признакам относится выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий, аневризматических расширений и сосудов, тромбоза периферических ветвей бронхиальных артерий (рис. 62).



Расширение и увеличение стволов бронхиальных артерий правого легкого

Лечение. Лечебную окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий.

При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза может быть осуществлена катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии.

Туберкулез и пылевые профболезни легких

При бронхоскопии в ряде случаев удается временно остановить кровотечение путем окклюзии бронха искусственным материалом, например поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия ее выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп лазерной фотокоагуляцией. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности к большой операции на легком.

После остановки кровотечения бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2—3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх — источник кровотечения — по наличию в нем остатков свернувшейся крови. Бронхоскопия, как правило, не провоцирует возобновление кровотечения.

Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя в полусидячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигают внутривенным введением нитропруссида натрия, арфонада. Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт. ст. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина. Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10% раствор хлорида или глюконата кальция, 1% раствор протамина сульфата, ингибитор фибринолиза — 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты. При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови. С этой целью лучше использовать эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.

У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса. Показано также наложение пневмоперитонеума.

В целом дифференцированное применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80—90% больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного,

показано хирургическое вмешательство. Операции при легочных кровотечениях могут быть экстренными — во время кровотечения, срочными — после остановки кровотечения и отсроченными, или плановыми — после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Имеются случаи, когда экстренное хирургическое вмешательство является абсолютно необходимым, например при аррозии легочной артерии казеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникновении аортобронхиального свища. В других случаях также необходимо обращать внимание на своевременность операции, если установлены показания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспира-ционной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочных кровотечениях является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, могут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), окклюзии бронха, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов.

Во время и после операции по поводу легочных кровотечений необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь вызывает развитие аспирационной пневмонии.

Профилактика легочных кровотечений заключается в своевременном, возможно раннем и эффективном лечении туберкулеза и других бронхолегочных заболеваний.