Вы здесь

Накопление знаний о туберкулезе

В 1546 году итальянский врач Джироломо Фракасторо в книге «Контагиозные болезни» высказал мысль о существовании «незримых семян болезни», которыми заражена мокрота больного, окружающий воздух, одежда, побывавшие в его руках предметы. Эти «семена» способны порождать себе подобные. Понятие «контагий» он определил как живое начало инфекции и предугадал пути передачи ее через соприкосновение с больным и его вещами, через воздух и пищу. Спустя 100 лет ученые подтвердили, что больной действительно становится источником туберкулеза, если расплевывает мокроту, как принято было тогда говорить, из «гнилых дырявых легких» и что дети заражаются от родителей, а супруги — друг от друга.

В XVI—XIX веках в Испании, Португалии, Италии и других странах заразность туберкулеза непомерно преувеличивалась. Власти требовали от врачей не только дезинфицировать жилища заболевших легочной чахоткой, но и сжигать все, чем пользовались больные.

Известен такой случай. Заболевший туберкулезом композитор Фридерик Шопен отправился лечиться в Испанию. В порту острова Майорка все судовладельцы, к которым он обращался, отказались взять его из-за болезни на борт пассажирского судна, и ему пришлось воспользоваться баржей, перевозившей скот. В номере барселонской гостиницы у Шопена началось легочное кровотечение. Хозяин отеля распорядился сжечь все вещи, в том числе и мебель, к которым прикасался Шопен, а убытки отнес за его счет.



В середине XIX века врачи стали проверять заразность туберкулеза в лабораторных условиях. Они брали гной из язв (каверн) умерших людей и вводили его кроликам. И подопытные животные заболевали туберкулезом. В 60-х годах прошлого века французский врач Ж. Вильмен, служивший на военном флоте, наблюдал массовую заболеваемость и высокую смертность от туберкулеза среди моряков. Причину вспышки он объяснил тесным общением здоровых с больными.

Ж. Вильмен удостоверился в этом, когда провел серию опытов на кроликах и морских свинках, которых заставлял дышать распыленной мокротой больных или вводил им кровь своих пациентов. У животных при этом, как правило, во всех органах, в том числе и в легких, развивались такие же туберкулезные бугорки, как и у человека. И на заседании Парижской академии наук в 1865 году Ж. Вильмен уверенно заявил: «Туберкулез — заболевание, причиной которого служит инфекционный агент».

В марте 1882 года немецкий бактериолог Роберт Кох доложил физиологическому обществу в Берлине о том, что поиски возбудителя туберкулеза увенчались успехом. В одну ночь телеграф разнес эту весть по всему миру. Ученый доказал, что причиной болезни являются туберкулезные бактерии, тем самым подтвердив существование «агента», о котором заявил Ж. Вильмен. Возбудитель туберкулеза позднее выделили из легких больных коров и овец, из внутренних,органов погибших от туберкулеза других типов животных, в том числе обезьян.

Р. Кох описал строение и основные свойства микробов, названных микобактериями туберкулеза, так как при определенных условиях туберкулезная палочка под микроскопом принимает своеобразную нитчатую или ветвистую форму, напоминающую грибы (от греч. «микес» — гриб). Сокращенно туберкулезные палочки обозначают — МВТ. Часто их именуют бациллами Коха (БК). Обнаружить МБТ не так-то просто, ибо они плохо размножаются на обычных лабораторных питательных средах и не поддаются обычной окраске, в связи с чем их невозможно увидеть через обычный микроскоп.

Успехи бактериологии позволили Р. Коху найти питательную среду для этих бактерий. Окраска МВТ сначала длилась около 24 часов. В дальнейшем метод был усовершенствован, и теперь процесс окраски МБТ занимает несколько минут.

Микробиологи Н. Ф. Гамалея, А. И. Кагра-манов, М. В. Триус, Н. М. Макаревич и другие изучили биологические свойства многих разновидностей возбудителя туберкулеза.

В настоящее время достаточно хорошо изучены четыре основных типа туберкулезных палочек: человеческий, бычий, птичий и мышиный. Для человека опасны человеческий, бычий, а иногда и птичий тип МБТ. При рассмотрении под микроскопом они между собой неразличимы. Их узнают по результатам заражения животных. Так, если человеческий тип туберкулезных палочек опасен для морских свинок, то бычий вызывает туберкулез у кроликов, а птичий у кур.

Лучшему изучению строения и свойств МБТ способствовало усовершенствование микроскопической техники. Если микроскоп Антони ван Левенгука увеличивал изображение микробов в 200 раз, то современные световой и электронный микроскоп — в сотни тысяч раз. Электронный микроскоп позволил изучить внутреннюю структуру микобактерий.

Эпидемиология туберкулеза легких

Благодаря установлению источников инфекции были заложены основы эпидемиологии туберкулеза.

В настоящее время различают неактивные и активные формы туберкулеза с бацилловыделением (БК+) и без бацилловыделения (БК—). К бацилловыделителям принято относить больных, у которых туберкулезные палочки обнаружены даже однократно при наличии других клинико-рентгенологических признаков активного процесса.

В 1903 году немецкий врач Э. Беринг утверждал, что инфицирование туберкулезом происходит в раннем детстве через зараженные продукты питания, в том числе молоко, полученное от больного животного. В те времена туберкулез среди рогатого скота не составлял редкость. Позднее фтизиатры убедились, что через пищеварительный тракт заражение возможно не более чем в 1—5% случаев, а в 95% люди инфицируются через легкие, когда в них проник воздух, зараженный брызгами бациллярной мокроты и слюны больных (капельный путь), или при вдыхании запыленного воздуха, в котором содержатся туберкулезные палочки (пылевой путь).

Активными разносчиками туберкулеза являются мухи, тараканы и некоторые клещи. Заражение возможно также при поцелуях, докуривании чужих сигарет, через книги, через слизистую оболочку глаз (контактный путь). Инфицироваться человек может и через поврежденную кожу. Например, известно, что знаменитый французский врач Р. Лаэннек (1781 — 1826) во время вскрытия трупа случайно поранил себе руку, заразился и умер от туберкулеза. Описаны случаи заражения туберкулезом при нанесении татуировок.

Но независимо от того, каким образом микобактерии сумели проникнуть в организм человека, они поселяются в том органе, сопротивляемость которого к туберкулезу наименьшая. Повышенной устойчивостью к МБТ отличаются мышечная и печеночная ткань, наименьшей — легочная.

Ученые-фтизиатры открыли закономерность — каждый человек восприимчив, но в известной мере и устойчив к туберкулезу. То, что в недалеком прошлом 90% взрослого населения было инфицировано туберкулезом, а заболевала только небольшая часть, доказывает, что МБТ не столь уж патогенны, то есть не у каждого человека они способны вызвать болезненные изменения в организме.

Как же врач узнает, что пришедший к нему на прием пациент болен туберкулезом?

До конца XVIII века распознавание туберкулеза основывалось на подробном расспросе больного и на тщательном осмотре его. Врач при этом обращал внимание на окраску кожи и видимых слизистых, языка, на выражение лица, состояние пульса. Однако для установления правильного диагноза этого было недостаточно.

И вот малоизвестный венский врач Л. Ауэнбруггер в 1761 году разработал метод перкуссии (постукивания) грудной клетки. Этот способ физического исследования с 1808 года широко вошел в клиническую практику благодаря работам французского клинициста Жака-Поля Кор-визара. Однако и такого метода оказалось недостаточно.

Еще Гиппократ прикладывал ухо к телу больного и выслушивал шумы в легких, сердце и кишечнике. Этот метод, названный аускультацией, был основательно забыт, и его возродил, а точнее, заново разработал Р. Лаэннек. В начале XIX века он предложил стетоскоп (греч. «стетос» — грудь, «скопео» — смотрю) — трубу для прослушивания легких и сердца. Свои взгляды на туберкулез Р. Лаэннек в 1819 году изложил в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней легких и сердца».

Анамнез и физические методы исследования были доведены до совершенства основоположниками русской клинической медицины М. П. Боткиным, Г. А. Захарьиным и А. А. Остроумовым. На основе данных перкуссии и аускультации в 1898 году швейцарский фтизиатр К. Турбан по протяженности поражения легких различал три стадии туберкулеза.

К первой стадии К. Турбан относил нетяжелые заболевания, которые занимали одну или обе верхушки. Ко второй — туберкулезные процессы, которые охватывали долю легкого на одной стороне или по полдоли с обеих сторон. К третьей стадии он причислял все более обширные поражения легких и все случаи возникновения каверн (полость, образованная вследствие разрушения части легочной ткани). Чем большую площадь занимал процесс в легком, тем бол.ге тяжелым считалось заболевание и худшим был прогноз. Эта классификация в 1902 году была принята в качестве международной. Она была популярна даже среди больных.

Пациенты нередко спрашивают врача-фтизиатра: в какой стадии находится их заболевание — первой, второй или третьей? Между тем такое деление теперь уже не соответствует возросшему уровню знаний о туберкулезе, особенно после открытия немецкого физика В. К. Рентгена. В ноябре 1895 года он обнаружил икс-лучи, которые помогли разгадать тайны многих болезней, в том числе и туберкулеза.

В январе 1896 года изобретатель радио А. С. Попов сконструировал впервые в России рентгеновские аппараты и установил их в кронштадтском морском госпитале и госпиталях Петербурга. А в 1900 году русский врач Д. И. Верюжский сообщил о групповых рентгенологических исследованиях легких у госпитальных больных и назвал рентгеновский метод «могущественным способом распознавания грудных болезней».

Рентгеновское исследование основано на том, что здоровая легочная ткань хорошо пропускает рентгеновы лучи, в то время как пораженный участок легкого теряет воздушность. Лучи Рентгена частично задерживаются в очагах воспаления, и на экране или фотопленке появляются их тени. Когда же в легком имеется деструктивный процесс, на пленке можно увидеть просветление.

В настоящее время методы рентгенологического исследования весьма многообразны. Среди них с 1935 года важное место заняла томография — послойное исследование легких, позволяющее установить глубину залегания болезненных изменений от поверхности грудной клетки. Сегодня применяются компьютерная томография и «лектрорентгенография. Рентгеновский аппарат помог ппервые установить, что периодические обострения процесса и ухудшения состояния больных вызываются скачкообразным расширением площади поражения легких, появлением очагов в новых участках и распадом легочной ткани.



При этом выяснилось также, что вспышка туберкулеза часто проходит под маской какого-либо респираторного заболевания. Проходят недели и месяцы, а больные так и остаются в уверенности, что перенесли грипп, пневмонию или бронхит. А тем временем туберкулез прогрессирует. Вот почему, когда к врачу на прием приходит пациент с заболеванием верхних дыхательных путей, он стремится не пропустить у него симптомов туберкулеза.

С другой стороны, в 20-х годах текущего столетия немецкие врачи X. Ассман и Ф. Редекер показали, что рлзмягчение и разрушение (распад) в легком могут про-I екать и без всяких симптомов, то есть человек не чувствует себя заболевшим. Да и внешне не скажешь, что он нездоров: у него прекрасный вид и хорошее настроение. В таких случаях важно не опоздатф с лечением и не допустить заражения окружающих. Это достигается методом активного поиска и раннего выявления больных с помощью массовых профилактических рентгенологических обследований всего населения.

Рентгеновские снимки впервые позволили ученым сопоставить прижизненные изменения с патологоанатомиче-ской картиной заболевания. Сообщения анатомов о туберкулезе появились в конце XVII века. В них говорилось о разрушениях в легких, приводящих больных к смерти. Ранние проявления болезни и ход ее развития в дорент-генологическую эру оставались невыясненными.

В 1670 году лейденский анатом Сильвий сообщил об обнаруженных им бугорковых высыпаниях в легких умерших больных. Английский врач М. Бейль в 1793 году назвал бугорок туберкулом. С времен Бейля и Лаэннека брлезнь называют туберкулез (по-русски — «бугорчатка»).

Велик вклад в изучение туберкулеза, внесенный Н. И. Пироговым. В 1842—1848 годах он описал скоротечные формы заболевания легких, мозговых оболочек, туберкулез брюшины, а также костей и суставов. В 1852 году с помощью микроскопа он впервые обнаружил в туберкулезном бугорке «гигантские» клетки, отличающиеся от других своими большими размерами и числом ядер. В 1868 году их подробнее изучил немецкий ученый Т. Ланганс.

Московский анатом А. И. Полунин в 1851 году обратил внимание на механизм выздоровления при туберкулезе. Он писал тогда: «Бугорчатка, болезнь ужасная в известные периоды развития, в начале своем при благоприятных обстоятельствах излечимая.

Знания о механизме развития (патогенезе) туберкулеза и его ранних форм расширились благодаря исследованиям случайно погибших людей от разных причин. В 1904 году А. И. Абрикосов опубликовал материал своих капитальных исследований о начальных туберкулезных изменениях в легких/Последние три десятилетия знания о туберкулезе значительно расширились благодаря методам клинико-рентгено-анатомических сопоставлений частей легких после операций.

Морфология туберкулеза в современных условиях

Так как участились проявления туберкулеза с малохарактерной для этого заболевания клинико-рентгенологической картиной, способам раннего распознавания лечения и профилактики таких форм посвящены работы видных фтизиатров и рентгенологов А. Е. Рабухина, К. В. Помельцова, А. Е. Прозорова, Г. Р. Рубинштейна, Б. М. Хмельницкого, А. Г. Хоменко, М. М. Авербаха и других. Благодаря трудам профессоров А. Н. Вознесенского, Т. П. Краснобаева, П. Г. Корнева и других разработаны методы раннего выявления и лечения внелегочных форм туберкулеза.

Первая половина XX века примечательна внедрением в практику туберкулинодиагностики, прививок БЦЖ, антибактериального и хирургического лечения. Туберкулин (стерильная вытяжка ядовитых продуктов из убитых мико-бактерий туберкулеза) изготовил Р. Кох еще в 1890 году. Однако он, недостаточно изучив влияние туберкулина в эксперименте на животных, поторопился объявить его лекарством против туберкулеза. Первое время, поддавшись .юторитету Коха, врачи стали широко применять туберку-линотерапию.

В результате подкожного введения туберкулина у больных нередко ухудшалось самочувствие, повышалась температура, бывали случаи выраженного прогрессиро-плния процесса. Кох так и не смог установить причину этого явления. Это удалось сделать врачу-педиатру из Апстрии К. Пирке — родоначальнику учения об аллергии.

В 1907 году К. Пирке начал производить пробу с ?5%-ным раствором туберкулина, который наносился на небольшую кожную царапину. Проба не сопровождалась осложнениями и оказалась полезной тем, что позволяла отличать зараженных туберкулезом от незараженных. К 1908 году французский врач Ш. Манту предложила пнутрикожную инъекцию туберкулина в небольших концентрациях. Эта простая, более чувствительная и безопасная проба принята теперь во всем мире. Советскими фтизиатрами применен ряд гемотуберкулиновых и имму-мотуберкулиновых диагностических реакций, разрабаты-п.тются новые методы дифференциальной иммунодиагно-( тики.

Выявление здоровых, не зараженных туберкулезом, с помощью туберкулина навело врачей на мысль заняться опросом иммунизации людей против туберкулеза. Идея предохранительных прививок против туберкулеза принадлежит Р. Коху, который для этого предложил туберкулин. Вскоре было экспериментально установлено, что туберкулин иммунитета не создает. Нужна была вакцина,— ослабленная культура живых МБТ, которая, не вызывая заболевание, могла бы способствовать организму приобрести специфический иммунитет против туберкулеза.

Почин сделал Э: Беринг. Он вакцинировал коров и овец микобактериями человеческого типа, ослабленными длительным высушиванием в вакууме. Но иммунитет у животных оказался слабым и непродолжительным.

Изысканием вакцины против туберкулеза у человека с 1906 года занялись французские ученые — микробиолог А. Кальметт и детский врач Ш. Герен. В течение 13 лет они в особых условиях выращивали туберкулезные палочки бычьего типа. После 320 пересевов МБТ на картофель, пропитанный глицерином и бычьей желчью (под влиянием желчи МБТ утрачивают свои токсические свойства), ученым удалось создать совершенно новые безвредные бактерии туберкулеза, сохранявшие свойства вызывать формирование иммунитета. Безвредность выращенного нового вида микробов была доказана целой серией опытов на животных. Они известны теперь под названием вакцины БЦЖ (начальные буквы слов bacillus Calmette, Guerin).

Впервые А. Кальметт привил вакцину 1 июля 1921 года в Париже грудному младенцу, мать и бабушка которого болели туберкулезом. И ребенок не заразился.

У нас противотуберкулезная иммунизация проводится с 1929 года. Оказавшись высокоэффективной, она с 1942 года стала обязательной для новорожденных в городских, ас 1943 года — и в сельских родильных домах. Повторные прививки БЦЖ (ревакцинация) раз 8 пять-шесть лет введены с 1948 года детям, подросткам и молодым людям до 30 лет. Сегодня прививки продолжают оставаться важнейшим методом профилактики туберкулеза.

О прогрессе в медицине судят по успехам в области лечения болезней. Значительным достижением в терапии туберкулеза в свое время был искусственный пневмоторакс (введение специальным аппаратом воздуха в плевральную полость). Мысль о лечебных поддуваниях зародилась в XVII—XVIII веках, когда врачам стали известны случаи выздоровления солдат от туберкулеза при ранениях груди, если при этом наступало спадение кавернозного легкого. Производить искусственное поддувание предложил соратник и друг Н. И. Пирогова профессор Петербургской медико-хирургической академии К. К. Зейдлиц. В 1842 году он наблюдал излечение туберкулеза после самопроизвольного спадения легкого (спонтанного пневмоторакса).

Итальянский врач Карло Форланини в 1882 году впервые искусственно ввел газ в плевральную полость, то есть и пространство между легким и грудной стенкой. Таким способом достигается спадение пораженного легкого, в результате чего закрывается полость распада (каверна). Кроме того, уменьшается нагрузка на больное легкое, что способствует заживлению туберкулеза. Однако введенный воздух постепенно рассасывается, и легкое расправляется. Тогда требуются повторные поддувания, которые обычно проводятся раз в семь — десять дней в течение нескольких месяцев. Метод лечебного пневмоторакса в дальнейшем получил широкое применение.

Сотни лет медики и химики пытались найти специфические средства против туберкулеза. В истории этих поисков было немало неудач и разочарований. Если до XVI века врачи пытались лечить различные заболевания, в том числе и туберкулез, травами, то в дальнейшем немецкий врач и химик Ф. Парацельс положил начало синтезу лечебных препаратов из ртути, железа, серы и свинца. Научные основы для создания лечебных химиопре-млратов были заложены М. В. Ломоносовым, А. М. Бутлеровым и Д. И. Менделеевым.

Поиски лекарств против туберкулеза усилились с открытием возбудителя. Вначале делались отчаянные и бесплодные попытки убить бактерии Коха, попавшие в легкие, с помощью ингаляций (вдыхания) паров карболовой кислоты и других дезинфицирующих средств. В конце XIX веке начали применять химические соединения меди, серебра, золота, висмута, бария, мышьяка, йода, кальция, фосфора. Однако найти эффективное лекарство против туберкулеза тогда не удалось.



Основателем целенаправленной (этиотропной) химиотерапии по праву считается П. Эрлих. В 1909 году он применил сальварсан — синтезированное средство против возбудителя сифилиса. С этого момента начались интенсивные поиски химиопрепаратов против возбудителей других инфекционных болезней.

В конце 30-х — начале 40-х годов в области химиотерапии произошла настоящая революция: появились сульфаниламиды и пенициллин. Их также пытались применять для лечения туберкулеза, однако эти попытки оказались безуспешными. В 1943 году С. Я. Ваксманом и его сотрудниками (США) был открыт стрептомицин — первая «магическая пуля» против бацилл Коха. В 1946— 1949 годах коллективом латвийских ученых был применен ПАСК; в 1952 году почти одновременно в СССР, США и ФРГ исследователи получили наиболее сильный препарат против туберкулеза — изониазид.

Сегодня арсенал средств, подавляющих возбудителя туберкулеза, значительно пополнился. Это канамицин, рифампицин, этионамид, флоримицин, пиразинамид и др. Проведены их экспериментальные и клинические испытания, разработаны рациональные комбинации лекарств, методика стационарного и амбулаторного лечения. Практика показала, что для излечения туберкулеза больным необходимо длительно принимать антибактериальные лекарства на фоне патогенетической терапии и гормональных препаратов.

Химиопрепараты не убивают МВТ, а создают помехи нормальному течению обменных биохимических процессов внутри бактериальной клетки, чем тормозится размножение и развитие этих бактерий, то есть препараты обладают не бактерицидным (убивающим) действием, а бактериостатическим (задерживающим развитие микробов) эффектом. Отсюда и общее название этих лекарств — бактериостатики или туберкулостатики. Попадая в кровь в ничтожно малых концентрациях, они подавляют рост и развитие МВТ, поселившихся в любом внутреннем органе.

Указанными свойствами туберкулостатиков ученые воспользовались и для разработки метода лекарственной профилактики туберкулеза. В 1953 году в Италии А. Зорини и во Франции Р. Дебре сообщили о результатах проводившихся ими наблюдений над здоровыми детьми, которые соприкасались с больными туберкулезом родителями. Оказалось, что дети, профилактически получавшие в течение двух-трех месяцев ежедневно изониазид, не заболевали. В настоящее время химиопрофилактика туберкулеза завоевала всеобщее признание.

И все же существуют некоторые виды туберкулезного поражения органов, которые не могут быть ликвидированы с помощью химиопрепаратов и других методов, кроме хирургического. Такими формами являются, например, фиброзно-кавернозный туберкулез легких (застаревшие каверны), туберкуломы, нагноения плевры (эмпиемы), бронхиальные свищи, разрушенная туберкулезом почка, туберкулезный очаг омертвения в костной ткани и др.

В настоящее время получило развитие и хирургическое лечение туберкулеза лазером.