Вы здесь

Морфологические проявления легочного туберкулеза доантибактериального периода терапии

Первичный туберкулез

Заболевание начинается с развития первичного комплекса, который локализуется в месте проникновения в организм микобактерий туберкулеза. Если они проникли в дыхательные пути, развивается первичный туберкулезный комплекс дыхательных путей (рис. 4); в случае проникновения бактерий алиментарным путем возникает первичный туберкулезный комплекс кишечника (рис. 5); при попадании бактерий в кожу, миндалины или конъюнктиву глаза инфекционный процесс развивается в этих тканях. В 95% случаев первичный туберкулезный комплекс локализуется в легком.

Первичный туберкулезный комплекс: очаг казеозной пневмонии под плеврой 10 сегмента правого легкого, казеозный лимфоденит

Возникновение первичного туберкулезного комплекса у человека обычно происходит аэрогенно, когда микобактерии, попадая с вдыхаемым воздухом в легочную ткань, оседают в периферических, наиболее растяжимых, отделах легкого, обычно в III сегменте, под плеврой. Реже других отделов местом оседания микобактерий туберкулеза являются верхние отделы легких, обычно средние и нижние, чаще справа, чем слева. Попадая в легочные альвеолы, микобактерия начинает размножаться и вызывает воспалительный процесс — формируется так называемый первичный легочный аффект. Его субплевральное расположение сопровождается воспалительной реакцией, иногда специфического характера, со стороны плевры.



Туберкулезный мезаденит

Первоначально при образовании аффекта воспаление охватывает несколько альвеол. В дальнейшем в процесс вовлекаются не только альвеолы, но и прилежащие респираторные бронхиолы. Основной и начальный процессы, однако, протекают внутриаль-веолярно. Таким образом, первичный легочный аффект всегда является фокусом пневмонии. Иногда в процесс вовлекается несколько альвеол и очаг пневмонии может быть величиной с просяное зерно. В других случаях альвеолит, что бывает чаще, охватывает 30 — 60 альвеол и более. Тогда пневмония носит ациноз-ный и дольковый характер. Наконец, участок пневмонии может захватить целую долю легкого.

Морфология туберкулеза в современных условиях

Распространенность первичного альвеолита может быть различной в зависимости от массивности туберкулезной инфекции: чем она менее массивна, тем меньше очаг, и наоборот. Несомненно, что на ранних этапах развития очаг альвеолита (пневмонии) не имеет специфических черт и носит характер — серозно-клеточного воспаления.

Ранняя неспецифическая фаза чрезвычайно быстро сменяется специфической с развитием творожистого некроза. Очаг первичного поражения представляет собой казеозную пневмонию, которая захватывает то или иное количество легочных ацинусов или долек. Этот участок творожистой пневмонии может быть ацинозным, лобулярным п даже лобарньтм. Он всегда окружен зоной отечной легочной ткани (перифокальное воспаление). Надо сказать, что плевра всегда участвует в процессе и на ее поверхности появляется фибрин, который в дальнейшем организуется.

Поиски первичного аффекта всегда надо начинать с осмотра плевры, и обычно в участках утолщения, помутнения или наличия спаек мы и находим под плеврой первичный очаг. От очага первичного легочного аффекта процесс распространяется по лимфатическим путям, вокруг бронхов и сосудов по ходу межлобулярных перегородок, к корню легкого, регионарным лимфатическим узлам. Следует отметить, что, когда процесс распространяется по лимфатическим путям, тип реакции в первичном аффекте начинает меняться, перифокальное воспаление несколько стихает, в периферических отделах казеозного фокуса появляются эпителиоидные, гигантские клетки и отдельные сформированные бугорки, следовательно, начинает превалировать продуктивный тип тканевой реакции. По ходу лимфатических путей также происходит формирование продуктивных туберкулезных бугорков. Мелкие бугорки формируются вокруг первичного аффекта, по ходу лимфатических путей, а также в плевре. Так развивается туберкулезный лимфангит. При дальнейшем распространении процесс проникает в регионарные лимфатические узлы. Здесь туберкулезное воспаление опять несколько изменяет свой характер, во-первых, потому что микроб попадает в другую ткань, и, во-вторых, в связи с тем что в лимфатическом узле происходит массивное размножение микобактерий. Здесь, так же как и в легком, процесс вначале носит характер неспецифического воспаления. В ранних фазах развития туберкулезного воспалительного процесса в лимфатических узлах происходят набухание эндотелия, выстилающего синусы, выраженная гипертрофия и гиперплазия ретикулярных клеток, в синусах — скопление лейкоцитов и формирование (несколько позднее) отдельных туберкулезных бугорков. Однако в лимфатическом узле вслед за развитием экссудативного процесса очень быстро наступает некроз его значительного участка еще до того, как здесь успела развиться туберкулезная грануляционная ткань. Иногда этот ранний некроз захватывает сразу весь лимфатический узел. Так возникает лимфаденит.

Все три описанных компонента составляют первичный тубер-кулезный комплекс, который мы постоянно встречали в довоенные годы. Классическая картина формирования первичного туберкулезного легочного комплекса всегда закономерно повторяется. Описание этой картины связано прежде всего с именами Парро, Кюсса и Гона. Особенно хорошо она изложена Кюссом.

Его работа не потеряла своего значения и по настоящее время, но она малоизвестна, так как была опубликована на французском языке в малораспространенном журнале. Поэтому первичный аффект вошел в литературу под названием «очага Гона». Исторически это не совсем верно, так как до Гона изучением первичного туберкулеза занимались Парро и Кюсс, причем Гон в своей монографии (19:12) признал заслуги Кюсса в изучении этой формы туберкулеза.

По прозекторским материалам доантибактериального периода достоверно установлено, что при первичном туберкулезе процесс никогда не локализуется только в лимфатических узлах, и было бы бесцельным занятием опровергать факты, установленные Парро, Кюссом и Гоном. Эти материалы показали, что независимо от того, где развивается первичный туберкулез, всегда наблюдается одна п та же картина, а именно первичный очаг в месте локализации и проникновения инфекции, лимфангит и казеозный регионарный лимфаденит. Однако в настоящее время картина несколько изменилась.

Подробное изучение первичного очага устанавливает следующую любопытную деталь: при гистологическом исследовании то, что макроскопически казалось свежим процессом, таковым не оказывается. Так, комбинированная окраска на эластические волокна и соединительную ткань выявляет в первичном легочном аффекте («свежем») фиброзные поля, сосуды с тромбами и даже с явлениями их реканализации (рис. 6), а также глыбки коллаге-новой ткани, которой в острой фазе процесса не должно быть. Таким образом документируется своего рода этапиость раннего течения заболевания.

Продуктивный васкулит в зоне первичного легочного аффекта

Хорошо известно, что туберкулез характеризуется волнообразным течением. При этом все время происходит смена фаз затихания, угасания и прогрессирования воспаления. Эта смена фаз начинается с того момента, как только микобактерия туберкулеза попадает в ткань и вызывает воспаление, центр которого сейчас же окружается валом туберкулезной грануляционной ткани. Затем начинаются новая волна экссудации и некроз, который снова ограничивается валом грануляций; таким образом, все время происходит наслаивание процессов разного типа. Туберкулез — процесс «многослойный» и клинически, и морфологически. В оценке действительной давности первичного комплекса и определения сроков его образования требуется осторожность. Нелегко установить, когда сформировался очаг: мы видим обычно очередную вспышку и она расценивается как свежий процесс. В том и заключается сложность туберкулезного заболевания, что очень трудно ответить на вопрос, что такое ранний туберкулезный комплекс. Мы знаем, что это туберкулезная пневмония, но самыё начальные субклинические фазы ее обычно просматриваются.

Тем не менее сосудистая реакция в зоне первичного аффекта делает реальным предположение, что при развитии первичного туберкулезного аффекта микобактерии туберкулеза очень рано попадают в ток крови и самой ранней фазой в развитии первичного туберкулеза является туберкулезная бактериемия. Ей свойствен ряд клинических проявлений. Если наблюдать детей из инфекционного окружения, то оказывается, что еще до развития ясно выраженных очаговых изменений в легких, определяемых при рентгенологическом исследовании, отмечаются признаки туберкулезной интоксикации. Это, вероятно, и есть проявление бактериемии, которая проходит как фаза облигатная, по никогда не приводящая к милиарному туберкулезу до тех пор, пока окончательно не сформируется первичный комплекс.

Очаги первичного туберкулезного комплекса в 50% наблюдений претерпевают обратное развитие, которое начинается с того, что зона перифокалыюго воспаления исчезает, экссудативная реакция сменяется продуктивной, появляются эпптелноидные бугорки, которые затем склерозируются. Это ведет к образованию капсулы (инкапсуляция). В самом очаге откладывается известь и он делается плотным — это происходит иногда очень быстро, в течение нескольких месяцев, а не десятков лет, как думали раньше. Наконец, во внутренних слоях капсулы начинается ме-тапластическое образование костной ткани, в результате чего весь очаг может оказаться замещенным ею. Изучая содержание фосфата и карбоната кальция в зажившем первичном аффекте, Wurm (1930) показал, что соотношение этих солей то же, что в неизмененной костной ткани — 7 : 1, а в заживших послепервичных очагах-отсевах составляет лишь 2:1.

В лимфатических узлах заживление протекает значительно медленнее и часто процесс обратного развития растягивается на длительные сроки, в то время как легочный очаг делается настолько маленьким, что определяется с трудом. Однако с течением времени и в лимфатическом узле наступают гиалиноз капсулы, отложение извести и образование костной ткани. В исходе процесса образуются два петрификата, и тогда говорят о зажившем первичном комплексе.

Литературный обзор по патоморфозу туберкулеза

При развитии костной ткани в очагах первичного комплекса обнаруживаются пластинчатая кость и даже костный мозг. На многих препаратах можно видеть, что костные балки образуются по периферии очага, а затем постепенно замещают весь очаг. Легко убедиться также в том, что новообразованная костная ткань проявляет свою жизнедеятельность, т. е. резорбируется и снова восстанавливается с помощью остеобластов и остеокластов — непременных участников этих процессов. Иногда встречаются многоядерные клетки. Интересно, что даже без образования кости возможны процессы резорбции извести, осуществляемой с помощью гигантских клеток наподобие остеокластической резорбции кости. При энергичной резорбции может наступить полное исчезновение как извести, так и мертвого субстрата. В таких случаях по периферии казеозного очага наблюдается скопление гигантских клеток — кальцио- и некрофагов, рассасывающих мертвый субстрат вместе с известью. Такие явления мы наблюдали довольно часто, и они делают вероятным предположение, что старые очаги первичного зажившего комплекса способны частично или полностью рассасываться.

Первичный туберкулезный комплекс может давать различные картины прогрессивного развития легочного очага, а также лим-фожелезистого компонента. Наиболее типична для прогрессирующего комплекса гематогенная генерализация, которая проявляется или в ранней крупноочаговой, или в поздней милиарной форме. Оба вида гематогенной генерализации процесса могут быть общими, т. е. охватывать многие органы, или ограничиваться поражением одного органа.

Крупноочаговая гематогенная генерализация носит название ранней, потому что опа развивается обычно при наличии свежего первичного комплекса. Однако надо отметить, что такой же тип обсеменения может встретиться и в более поздних фазах прогрессирующего течения первичного комплекса, тогда обозначение «ранняя генерализация» становится условным и не всегда соответствует действительности.

Патологоанатомическая картина крупноочаговой генерализации довольно характерна. В легких и многих других органах образуются в большом числе очаги творожистого некроза размером до крупной горошины. Очень характерно, что очаги бывают разной величины, и процесс в целом может быть охарактеризован как неравнобугорковый. Вновь образованные туберкулезные очаги творожистого некроза в одних органах имеют очерченные границы, в других, как, например, в легких, — нерезкие контуры.

Наряду с общей крупноочаговой гематогенной генерализацией процесса существует и ограниченная, когда крупные очаги появляются только в отдельных органах или даже в одном органе. Такие одиночные крупные очаги казеоза — очаги отсева, как проявление ранней генерализации, могут встречаться в верхних отделах легких, костной системе, головном мозге и т. д. Ранние гематогенные метастазы в легочной верхушке носят название очагов Симона, в головном мозге — солитарных туберкулов. Опыт патологоанатомической работы показывает, что часто ранние гематогенные метастазы встречаются в костной системе. Они располагаются обычно в костномозговой ткани метаэпифизов длинных трубчатых костей и в телах позвонков.

Ранние отсевы-метастазы в легочной верхушке — очаги Симона — заслуживают большого внимания, так как они, подобно очагам-метастазам в других органах, согласно данным Doerr (1983), являются источником развития послепервичных форм туберкулеза в 60% случаев их формирования. Очаги Симона локализуются в верхних отделах легких, иногда в самом куполе верхушки, и представляют собой небольшие участки пневмонии, захватывающей несколько ацинусов и никогда не достигающей размеров дольки. Эти очаги нередко связаны с просветом расположенной по соседству бронхиолы или сосуда. Несомненно, в огромном большинстве случаев очаги-метастазы образуются гематогенным путем, однако не исключаются бронхогенный и контактный пути их возникновения. Terplan (1961) считает, что очаги Симона развиваются гораздо чаще бронхогенным путем и редко — гематогенным.

К сожалению, современная патологическая анатомия не располагает методами, которые позволили бы по морфологии отдельного очага судить о путях его возникновения. Здесь надо учитывать всю совокупность явлений и, в частности, наличие или отсутствие внелегочных метастазов, которые всегда возникают гематогенным путем. Однако и этот признак, па котором строит свои предположения Terplan, не является в достаточной мере убедительным. Гораздо важнее указание на то, что при первичном туберкулезе наблюдается необычайная ранимость сосудистой системы, отмечается очень раннее и постоянное вовлечение в процесс сосудов. Это является весьма серьезным, правда косвенным, доказательством гематогенного возникновения очага Симона. Известно также, что бронхогенное метастазирование в легких имеет свои закономерности и бронхогеппые метастазы чаще поражают нижние отделы, чем верхние. Интересно отметить, что новообразованный очаг Симона подвергается обратному развитию по такому же типу, как и,первичный легочный аффект, но в отличие от него процессы костеобразования в очаге Симона или совсем не встречаются, или сильно запаздывают по времени возникновения.

Описанные ранние гематогенные отсевы-метастазы имеют большое значение в генезе послепервичных форм туберкулеза органов, в которых эти очаги-метастазы возникают. Роль костных очагов-метастазов в развитии костио-суставного туберкулеза хорошо показана в работах П. Г. Корнева (1959), В. Г. Штефко (1936) и их сотрудников. М. Г. Ивановой (1939), безусловно доказана возможность развития из очагов Симона прогрессирующих форм послепервичного туберкулеза.

Из всего изложенного видно, что первичный туберкулез сопровождается «спутниками» или, как принято говорить, «отсевами» которые, несомненно, играют большую роль в возникновении туберкулеза органов.

Другой вид гематогенной генерализации при прогрессирующем первичном туберкулезе носит название поздней, или мнли-арнои. Он встречается обычно в течение одной из вспышек первичного комплекса, в окружности которого имеются признаки организации и инкапсуляции. Впрочем, здесь надо сделать такую же оговорку, как и в отношении ранней генерализации. Милиар-ныи туберкулез может развиться и при наличии совсем свежего комплекса, однако чаще всего этот вид обсеменений встречается в более поздней фазе его развития, а иногда даже при полном его заживлении. Милиариый туберкулез развивается также при весьма небольшом комплексе, и бывают даже случаи, когда надо приложить много усилий, чтобы отыскать его компоненты Милиар-ный туберкулез может быть общим, когда поражаются все органы, или ограничивается только легкими. Характерно, что при милиарном туберкулезе всегда поражаются оба легких. Односторонний милиариый туберкулез встречается только в тех случаях когда одно легкое колабировано и не поражено. Милиарные бугорки иногда очень густо засевают легочную ткань, так что свободной легочной паренхимы почти не остается. В других случаях бугорки располагаются не так часто, а оставшаяся легочная паренхима оказывается эмфизематозной. Иногда можно отметить равномерное высыпание бугорков по всей поверхности легкого, но очень часто в верхних отделах легких бугорки располагаются более густо по сравнению с нижними. Обратное соотношение обычно не встречается.

Этиология и патогенез туберкулеза, свойства возбудителя

Различают две формы острого милиарного туберкулеза — экссудативную и продуктивную. При экссудативном милиарном легочном туберкулезе видны в большом количестве очажки ацинозной пневмонии, часто сливающиеся друг с другом, отек сохранившейся легочной ткани, серозное пропитывание межлобулярных перегородок, острые экссудативные лимфангиты, бронхио-литы и тромбоваскулиты. Следовательно, при этой форме милиарного туберкулеза вовлечены в процесс все структуры легкого, но с преобладанием поражения альвеолярной паренхимы. Если каждый отдельный мелкий очажок казеозной ацинозной пневмонии окрасить на эластические волокна, то отчетливо выявляется сохранившийся эластический каркас легкого, причем в центре очага нередко видны контуры бронхиолы.

Продуктивный милиариый туберкулез легких характеризуется высыпанием продуктивных бугорков, расположенных то интерстициально, то с большим или меньшим вовлечением в процесс легочных альвеол. Надо сказать, что пнтерстициальные бугорки очень скоро теряют свою строго межуточную локализацию и грануляции переходят на альвеолы. В некоторых случаях бугорки вообще начинают формироваться внутри альвеол. Так же как и при экссудативпом милиарном туберкулезе, быстро в порядке восходящего поражения в процесс вовлекаются бронхиолы, и при окраске на эластические волокна контуры их определяются во многих очагах. При остром милиарном туберкулезе описываемого типа не удается отметить экссудативный лимфангит, но оживленная интерстициальная реакция встречается постоянно, вследствие чего стенки альвеол и межлобулярные перегородки оказываются утолщенными и по ходу их видна значительная клеточная пролиферация.

Следующим видом генерализации первичного комплекса является лимфогенная и лимфожелезистая. В этих случаях туберкулезный процесс распространяется по цепи лимфатических узлов, начиная от бронхопульмональных и других интраторакальных групп до шейных в одном направлении и внутрибрюшпых в другом. Такие формы генерализованного лимфожелезистого туберкулеза редко встречаются в чистом виде. В большинстве случаев имеется смешанное лимфогематогенное распространение процесса.

Для первичного туберкулеза характерен тотальный казеозный некроз лимфатического узла. На разрезе в лимфатическом узле видна только сохраненная капсула, а вся ткань железы представляет собой сплошной казеоз. При микроскопическом исследовании таких лимфатических узлов остатки ткани железы обнаруживаются только в виде узкой полоски под самой капсулой. Массы творожистого некроза отграничены от капсулы валом туберкулезной грануляционной ткани.

Прогрессирование первичного легочного аффекта выражается в его росте путем наслоения все новых пластов туберкулезной грануляционной ткани с последующим некрозом их в фазе экссудации (вспышки). При таком росте первичный аффект может постепенно увеличиваться и занимать не одну, а несколько долек, иногда же и всю долю. При росте первичного аффекта в процесс вовлекается и плевра. В ней первоначально появляются единичные бугорки, затем фибринозный выпот, который очень часто подвергается творожистому некрозу. Вследствие этого плевра утолщается, спаивается с париетальной и образуются значительных размеров казеозные массивы, которые в дальнейшем могут быть источником новых вспышек и высыпаний.

Иногда первичная туберкулезная пневмония сразу возникает по типу лобарной казеозной пневмонии. В таких случаях течение процесса весьма злокачественное. Очаг первичного легочного туберкулеза может подвергаться аутолизу, расплавляться и тогда образуется так называемая первичная легочная каверна и очень быстро развивается бропхогенное обсеменение. Эта форма поражения называется иногда первичной легочной чахоткой.

Таковы различные варианты течения прогрессирующего легочного первичного туберкулезного комплекса как проявления остро текущего первичного туберкулеза, которые в большом числе наблюдались в довоенные годы.

В настоящее время первичный туберкулез чаще, чем в прежние годы, принимает подострое или хроническое течение, поэтому крайне важно выделение таких форм как по их клинической картине, так и но характеру морфологических изменений. Подостры-ми или хронически текущими формами первичного туберкулеза мы называем те, при которых основная тяжесть процесса переключается на лимфатические узлы, где туберкулезный процесс неуклонно прогрессирует, захватывая все новые и новые группы узлов. Первичный легочный аффект в случае прогрессирования лимфожелезистого компонента первичного комплекса подвергается обратному развитию, инкапсулируется и даже пропитывается известью. Таким образом, значение первичного легочного аффекта при подостром или хроническом течении первичного туберкулеза отступает на второй план. Можно считать, что определяемые клинически железистые формы туберкулеза по существу представляют собой подострые или хронически текущие формы первичного туберкулеза. Легочные изменения при них могут быть крайне незначительными, и самое тщательное рентгенологическое исследование иногда не выявляет в легких первичного аффекта. Однако патоморфологическое изучение показывает, что анатомически легочный очаг обычно обнаруживается, но оказывается весьма малых размеров и инкапсулированным.

Провести границу между подострым и хронически текущим первичным туберкулезом нелегко. Здесь имеет большое значение давность клинического проявления заболевания. Так, формы первичного туберкулеза с давностью заболевания свыше 6—8 мес можно относить к подострому первичному туберкулезу, а свыше года — к хроническому. Но иногда провести границу между этими формами вообще невозможно. Поэтому в пашей практике мы чаще пользуемся определением «хронически текущий первичный туберкулез».

Военное время дало особенно большой материал по хронически текущим формам первичного туберкулеза. Оживление процесса со стороны лимфожелезистого компонента первичного комплекса приводило к значительному развитию процесса по цепи лимфатических узлов, начиная от иптраторакальных и кончая абдоминальными и другими группами. Наблюдались случаи, когда туберкулезный процесс особенно сильно поражал какую-нибудь одну группу лимфатических узлов. В таких случаях очень трудно было поставить диагноз. Мы наблюдали у подростков туберкулез, протекавший без ясной локализации, с ярко выраженной реакцией Пирке и развитием амилоидоза, от которого больные умирали. На секции обнаруживался туберкулез забрюшинных или парааортальных лимфатических узлов, нередко с нагноением, на почве которого и развивался амилоидоз. Тщательное исследование легких при такой форме процесса позволяет отыскать первичный туберкулезный комплекс: легочный аффект обычно находится в состоянии заживления (инкапсуляция и даже петрификация); в железистом компоненте обнаруживаются очаги компактного казеоза с активной пролиферацией вокруг него туберкулезной грануляционной ткани. Такая форма заболевания является хронически текущим первичным туберкулезом в виде так называемого изолированного лимфаденита.

Хронически текущий первичный туберкулез (рис. 7) может развиваться также с проявлениями гематогенной диссеминации, но при этом основным в морфологической картине бывает поражение лимфатических узлов.

Прогрессирующий хронически текущий первичный туберкулез: казеозный лимфаденит и петрификаты в лимфатических узлах, слиные очаги в легких, склероз и утолщение плевры

Данная форма может проявляться в значительном развитии туберкулезного процесса в легком. Так бывает в тех случаях, когда начинает прогрессировать верхушечный метастаз из первичного комплекса — так называемый очаг Симона. В результате роста очага, распространения зоны перифокального воспаления, слияния вновь образованных очагов и образования распада формируются полости — каверны. Таким образом, процесс принимает характер кавернозного легочного туберкулеза. Отличительной особенностью его, однако, является наличие массивного и тотального казеоза лимфатических узлов, что и определяет весь иммунобиологический профиль данной формы туберкулеза. Такую картину можно нередко встретить в юношеском возрасте, и это дало, как известно, повод в свое время к выделению этой формы.

Постоянное наличие при так называемом юношеском туберкулезе поражений интраторакальных лимфатических узлов, возможность установить в них переходные картины от более старого компактного казеоза к свежему — все это говорит о том, что так называемый юношеский туберкулез полностью соответствует хронически текущему первичному туберкулезу. Как обычно бывает при хронически текущем первичном туберкулезе, легочный аффект отыскивается с большим трудом и нередко оказывается инкапсулированным. Такого рода картины хронически текущего первичного туберкулеза с образованием каверн, нередко с односторонним поражением, встречаются иногда и в более пожилом возрасте.

В военное время, как известно, число таких форм значительно увеличилось и преимущественно среди лиц с не вполне зажившим первичным комплексом. Кавернозные формы первичного туберкулеза могут наблюдаться и в тех случаях, когда каверна развивается на месте распавшегося первичного аффекта. Этот тип так называемой первичной легочной чахотки по существу ничем не отличается от юношеского туберкулеза, и разница заключается только в локализации каверны: при последнем она всегда расположена па месте очага-метастаза, т. е. в верхушке, при первом — на месте первичного аффекта.

Туберкулезный лимфаденит наряду с внутригрудными поражает и другие группы лимфатических узлов, однако не всегда по-ражепие и вовлечение новых групп лимфатических узлов идут последовательно от одной группы к другой. Весьма часто их поражение возникает в отдалении от легочного комплекса тотчас вслед за развитием специфического процесса в каком-либо органе. Так, например, регионарно к пораженной гортани появляются крупные казеозно измененные лимфатические узлы на шее, к туберкулезу кишечника присоединяется массивный казеозиый (тотальный) лимфаденит брыжеечных узлов, при наличии костного или костио-суставного очага — казеоз соответствующих регионарных лимфатических узлов. Иногда создается впечатление о наличии множественных первичных комплексов, однако при тщательном исследовании в легком обнаруживается инкапсулированный первичный аффект, что свидетельствует об имевшем место инфицировании и прогрессироваиии процесса с реакцией регионарных и отдаленных лимфатических узлов.

Изменчивость микобактерий туберкулеза

Такого рода реакция лимфатических узлов говорит о том, что при хронически текущем первичном туберкулезе сохраняется свойственная первичному туберкулезу малая наклонность процесса к отграничению, недостаточен клеточный иммунитет, сохраняется еще способность регионарных лимфатических узлов отвечать содружественной реакцией на туберкулезную инфекцию в любом органе. Этим объясняется, почему при хронически текущем первичном туберкулезе участие в процессе лимфатических узлов является одним из характерных признаков.

В силу сохраняющейся наклонности к генерализации туберкулеза при хронически текущих формах первичного туберкулеза мы нередко встречаем специфические поражения серозных оболочек в виде серозных или фибринозных воспалений, а иногда только плотных спаек, среди которых с трудом отыскиваются при микроскопическом исследовании отдельные туберкулезные бугорки или осумкованные очаги. Очень часто обнаруживаются очаги-метастазы во многих органах. Очаги эти или остаются латентными, или же медленно прогрессируют, давая картину значительных разрушений органа. При этой форме часто встречаются в мозге соли-тарные туберкулы, осложненные менингитом. Реже других серозных оболочек поражается перикард. Если здесь и возникает туберкулезный процесс, то обычно в результате непосредственного перехода туберкулезного процесса с казеозно измененного и припаянного к перикарду лимфатического узла. Поражение перикарда путем гематогенного обсеменения встречается крайне редко. В каждом случае туберкулезного перикардита нужно особенно тщательно обследовать прилежащие к перикарду лимфатические узлы.

Описанные формы первичного туберкулеза встречаются главным образом у детей и подростков, но могут наблюдаться и у взрослых. У последних эти формы туберкулеза имеют большое значение, так как встречаются значительно чаще, чем это предполагают, а диагностика их оказывается иногда весьма затруднительной Диагностика первичного туберкулеза у взрослых осложняется еще и тем, что наряду со свежим казеозом лимфатических узлов в последних выявляются также участки петрификации. По общепринятому представлению наличие петрификата должно противоречить диагнозу первичного туберкулеза, но при детальном обследовании выясняется, что это не так. Во-первых, первичный туберкулез может принять длительное и хроническое течение, и тогда возможно по ходу процесса отложение извести в лимфатических узлах. Во-вторых, за последнее время появляется все больше сообщений о том, что первичный туберкулез повторяется, особенно в пожилом возрасте, причем картина, характерная для первичного туберкулеза, воспроизводится полностью. Это может случиться тогда, когда человек, в детстве перенесший первичную туберкулезную инфекцию, совершенно излечился, первичныи очаг подвергся обызвествлению, окостенению и рассасыванию, в результате чего наступило не только клиническое, но и полное биологическое заживление. Такой субъект может возвратиться в нативное состояние по отношению к туберкулезу, т. е. лишиться приобретенного иммунитета, ибо известно, что иммунитет при туберкулезе является инфекционным и связан с наличием жизнеспособной микобактерии туберкулеза. Ясно, что если наступает биологическая стерилизация организма и, следовательно, потеря иммунитета, то организм может снова инфицироваться и воспроизвести картину первичного туберкулеза. Правильно говорят, что старики «впадают в детство но отношению к туберкулезной инфекции».



В тех случаях, когда старики излечиваются от перенесенной в детстве первичной туберкулезной инфекции, новое заражение у них принимает такой же характер, как первичное, хотя формально это уже повторное заражение.

В настоящее время разработано учение о реинфекционном комплексе, при котором повторяется полностью картина первичного туберкулеза со всеми клиническими и анатомическими его особенностями. Совершенно понятно, что такой тип поражения будет называться уже не первичным, а «реинфекциоиным комплексом» (рис. 8). Здесь, так же как и при первичном комплексе, имеются аффект в виде пневмонии, а также лимфангит и лимфаденит. Но, кроме того, обнаруживаются следы зажившего первичного туберкулеза. При диагностике реинфекционного комплекса у взрослых возникают трудности, особенно при клинической картине острого инфекционного заболевания.

Прогрессирующий реинфекционный комплекс с развитием казеозной пневмонии и казеозным лимфаденитом

Таким образом, первичный туберкулез у детей и взрослых может иметь как острое, так и хроническое течение. То же относится и к реинфекционному комплексу. Для этих форм характерны тотальный казеоз лимфатических узлов, развитие органных метастазов и туберкулезных поражений плевры, брюшины и сердечной сорочки.

Известны случаи, когда первичный хронически текущий туберкулез тянется более 10 лет. При этом в лимфатических узлах можно найти все переходы от обызвествленного казеоза к свежему. В этих случаях во время вспышек наблюдается своеобразная клиническая картина тяжелого инфекционного заболевания, что очень характерно для первичного туберкулеза.

Изложенные материалы позволяют нам расширить понятие о первичном туберкулезе и различать не только его острые, по и хронически текущие формы. Последние протекают всегда с поражением лимфатических узлов и с иммунологической точки зрения характеризуются неустойчивым клеточным иммунитетом и склонностью к экссудативным реакциям. Все это вызывает необходимость различать описываемые формы среди остальных проявлений туберкулеза. Нельзя расценивать формы туберкулеза с поражением лимфатических узлов так же, как и протекающие без вовлечения их в процесс. Иммунологический профиль, соответствующий хронически текущему первичному туберкулезу, требует особого подхода к категории больных, страдающих этой формой заболевания. Реинфекционный комплекс, который представляет собой истинную реинфекцию, полностью воспроизводит картину первичного туберкулеза со всеми характерными для него особенностями.

В редких случаях казеозные поражения лимфатических узлов встречаются и при послепервичных формах легочного туберкулеза, изолированной легочной чахотке и туберкулезе кишечника. Необходимо отметить, что при этом послепервичном лимфадените обычно имеется краевой казеоз лимфатических узлов, но не тотальный, и всегда заметно несоответствие между хроническим легочным или кишечным процессом и свежим казеозным лимфаденитом. Поражение лимфатических узлов средостения при первичном туберкулезе важно не только как таковое, но и потому, что оно вызывает ряд изменений в соседних тканях.

Клиницисты-фтизиатры и патологоанатомы уделяют много внимания изучению корня легких, прикорневой зоны и средостения со всеми составляющими его элементами. Такое внимание к перечисленным участкам объясняется тем, что здесь расположены важные органы, поражение которых имеет свое клиническое проявление и может приобретать большое жизненное значение. Особенно серьезные морфологические изменения в упомянутых участках развиваются при тех формах туберкулеза, которые сопровождаются 11 оражением интраторакальных лимфатических узлов. Сюда относится прежде всего первичный туберкулез, так как именно при нем встречаются массивные казеозные лимфадениты, которые и могут быть источником значительного распространения туберкулезного процесса по органам средостения. В военные и первые послевоенные годы нам пришлось наблюдать очень много случаев первичного туберкулеза у взрослых с массивными казеозными интраторакальными лимфаденитами. На подобного рода наблюдениях нами изучались корень легкого и клетчатка средостения.

Прежде всего нами была сделана попытка установить взаимоотношения между казеозно измененными бронхопульмональными и оифуркационными лимфатическими узлами и стенкой крупных стволовых бронхов. Как известно, творожисто измененные лимфатические узлы находятся в очень тесной и даже интимной связи со стенкой стволовых бронхов. В литературе неоднократно описывалось разрушение стенок бронха туберкулезным процессом с последующим прорывом казеозных масс в просвет бронха. Однако наряду с грубыми и массивными нарушениями целости стенок бронха при казеозном лимфадените могут наблюдаться менее выраженные изменения бронхиальных стволов. К сожалелию они еще достаточно хорошо не изучены, хотя описание их можно' найти как в старой, так и новейшей литературе. А. И. Абрикосов в известной монографии о начальных изменениях при развитии легочного туберкулеза, вышедшей еще в 1904 г., приводит описание 3 случаев (2 детей и один взрослый), в которых было отмечено прорастание туберкулезных грануляций через стенку бронха со стороны пораженных туберкулезным процессом лимфатических узлов без грубого разрушения стенки. Это может вести к элиминации микобактерий в просвет бронха. А. И. Абрикосов признает две возможности переноса микобактерий в бронхи со стороны казеозно измененного лимфатического узла. В одних случаях происходит непосредственный переход процесса на стенку бронха в других туберкулезные микобактерии распространяются по нериваскулярным лимфатическим сосудам бронха.

При объяснении бронхогенного возникновения ранних легочно-верхушечных отсевов (очагов Симона) Terplan (1963) приписывает особое значение элиминации микобактерий в просвет бронха. С этим положением нельзя согласиться, так как бронхо-генное метастазирование имеет свои законы и при нем очень редко поражаются верхушки. Кроме того, автор совершенно не описывает сосудистых изменений — постоянных спутников первичного туберкулеза - даже в самых ранних фазах его развития и потому доводы автора о бронхогенном генезе очагов Симона малоубедительны. Нам кажется весьма важным для эпидемиологии туберкулеза установить возможный источник бацилловы целения у лиц, страдающих туберкулезными бронхоаденитами Мы не можем сейчас определить примерную частоту такого рода явлении, но несомненно, что подобный тип бацилловыделения встречается значительно чаще, чем мы думаем. А. И. Абрикосов (iabd) отмечал также возможность распространения микобактерий туберкулеза но нериваскулярным лимфатическим путям в слизистую ооолочку бронха со стороны лимфатических узлов пораженных туберкулезом.

Таким образом, в патогенезе специфических поражений крупных бронхов при первичном туберкулезе играют весьма важную роль казеозно измененные лимфатические узлы.

Патогенез туберкулеза как инфекционного заболевания

В ряде случаев отчетливо выступает значение нарушенного кровоснабжения бронхов и всей прикорневой зоны легкого вместе с прикорневой клетчаткой. Так, в случаях генерализованного первичного туберкулеза с массивным казеозиым лимфаденитом мы наблюдали резко выраженные туберкулезные изменения крупных сосудов прикорневой зоны и клетчатки средостения (рис. 9). Нарушение их целости опасно, так как возможны профузные кровотечения. Относительная редкость этих осложнений нрн сравнительной частоте поражений сосудов объясняется быстротой развития реактивных гиперпластических процессов, идущих со стороны внутренней оболочки сосудов, что способствует развитию склероза.

Инфильтративные изменения корня легкого при туберкулезном бронхоадените

В клетчатке средостения (рис. 10) при туберкулезном лимфадените развиваются преимущественно неспецифические васкулиты. В клеточном инфильтрате преобладают крупные мононуклеарные клетки с вакуолизированной протоплазмой, очень напоминающие клетки внутриальвеолярного экссудата при так называемой десквамативной пневмонии. Описываемые васкулиты, по-видимому, являются выражением гиперчувствительности, столь характерной для первичного туберкулеза в фазе генерализации. В других случаях изменения сосудов клетчатки средостения носят выраженный специфический характер, и поражение может распространяться на более мелкие сосудистые ветви по ходу бронхиального дерева.

Прикорневая клетчатка при первичном туберкулезе

Нарушенное в связи с этим кровоснабжение стенки бронха, несомненно, создает некоторые предпосылки для его повышенной ранимости и способствует, с одной стороны, деструкции, а с другой — развитию бронхоэктазий, особенно в прикорневой зоне. Надо заметить, что прикорневые бронхоэктазии встречаются также и при непервичных формах туберкулеза, причем изменения корня легкого достигают значительных размеров, а ветви бронхиальной артерии оказываются сильно измененными. Можно допустить, что на определенном этапе развития воспалительного процесса в стенке бронха будет наблюдаться неудержимое его распространение именно в связи с сопутствующим поражением бронхиальной артерии. Дальнейшие наблюдения, однако, показали, что дело не только в поражении сосудов, но и в глубоких нарушениях иннервации, а также в развитии перибронхиальных склеротических изменений.

При казеозных прикорневых лимфаденитах обычно наблюдается диффузная клеточная инфильтрация клетчатки средостения. При далеко зашедшем воспалительном процессе и некоторой его давности можно отметить постепенное вытеснение жировых клеток воспалительным инфильтратом и последующее развитие склероза. Жировая ткань сохраняется отдельными островками, между которыми видна специфическая или неспецифическая грануляционная ткань. Воспалительная неспецифическая инфильтрация ткани средостения носит обычно диффузный характер, но с преимущественной локализацией инфильтрата вокруг сосудов. В клеточном составе инфильтрата преобладают крупные мононуклеар-пые клетки макрофагального типа и лимфоциты. Надо отметить, что такая мононуклеарная реакция имеет при первичном туберкулезе универсальный характер и встречается не только в клетчатке средостения, по и во многих органах, включая миокард. Этот тип своеобразной реакции мезенхимы является в известной мере характерным для первичного туберкулеза и отражает свойственное ему иммунологическое состояние гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. Сходная тканевая реакция встречается при гематогенных диссеминациях, лимфожелезистой экзацербации, т. е. во всех случаях, когда можно предполагать наличие повышенной реактивности тканей.

Тяжелым изменениям подвергаются расположенные в клетчатке средостения нервные ганглии и стволы. Можно утверждать, что при казеозном лимфадените всегда имеется поражение нервных элементов средостения в форме иерифокального воспаления или непосредственного прорастания туберкулезных грануляций. В первом случае наблюдается картина неспецифического неврита с круглоклеточной инфильтрацией и отеком, во втором — деструкция нервных стволов. В исходе иерифокального неврита развиваются склеротические процессы, и тогда нервные пучки и ганглии оказываются плотно замурованными в фиброзной ткани и сдавливаются ею. Несомненно, что описанные изменения нервной системы средостения при первичном туберкулезе имеют определенное значение в развертывании клинико-анатомического профиля заболевания.

Весьма вероятно предположение, что ряд расстройств, наблюдаемых при первичном туберкулезе со стороны органов кровообращения и пищеварения, может возникать в результате тяжелого поражения нервов средостения. Деструктивные процессы в степке бронха при первичном туберкулезе также развиваются на почве иервпотрофичестшх расстройств.

Таким образом, легкая ранимость бронхиальной стенки при первичном туберкулезе зависит не только от местного разрушающего действия разрастающейся со стороны лимфатических узлов туберкулезной грануляционной ткани, но и от ряда способствующих факторов. Сюда относятся поражения веточек бронхиальной артерии и нервных элементов средостения. Сосудисто-нейродист-рофические процессы снижают сопротивляемость бронхиальной стенки. Интересно отметить, что при таком сравнительно частом росте туберкулезных грануляций в направлении к стеике бронха очень редко происходит врастание туберкулезной грануляционной ткани со стороны лимфатических узлов непосредственно в прилежащую легочную ткань.

Прикорневой склероз в исходе первичного туберкулеза чаще встречается в возрасте 15—25 лет и значительно реже — позднее. Специфические изменения в клетчатке средостения редки и наблюдаются лишь при наличии прикорневых бронхоэктати-ческих полостей, с которых туберкулезный процесс может переходить на клетчатку средостения. Таким образом, при первичном туберкулезе специфические изменения в стенке бронха развиваются со стороны казеозно измененных лимфатических узлов (при послепервичном туберкулезе слизистая оболочка бронха поражается в порядке интраканаликулярного метастазирования). В связи с деструктивным туберкулезным панбронхитом туберкулезный процесс может переходить на клетчатку средостения и вызывать здесь склеротические изменения.

Можно выделить три типа склероза корня легкого при легочном туберкулезе:

  • 1) склероз в сочетании с массивным казеозным бронхоаденитом;
  • 2) склероз без казеозных изменений в лимфатических узлах, по сопровождающийся деформацией стенок бронха п развитием бронхоэктатических полостей;
  • 3) сетчатый перилобулярный склероз. Особенно важно указать, что склеротические процессы прикорневой зоны сами по себе ведут к развитию бронхоэктазов и прикорневых бронхоэктатических каверн.

При неспецифических острых легочных процессах картина поражения клетчатки средостения несколько иная. Так, при крупозной пневмонии всегда отмечаются выраженный отек, разволокнение ткани, лимфолейкоцитарная инфильтрация. Лимфатические сосуды в клетчатке корня легкого выступают отчетливо благодаря переполнению их клеточным детритом и фибрином. Характер клеточного инфильтрата не только количественно, но и качественно отличается от того, который наблюдается при первичном туберкулезе. При крупозной пневмонии мононуклеарная макрофа-гальная реакция отсутствует или слабовыражена. Лимфатические узлы, всегда увеличенные при крупозной пневмонии, расположены в воспалительной и отечной клетчатке средостения.

Воспалительные инфильтраты локализуются главным образом вдоль лимфатических коллекторов или около лимфатических узлов, не захватывая всей клетчатки средостения. В исходе крупозной пневмонии может произойти полное рассасывание воспалительных явлений. Только при длительно продолжающихся воспалительных процессах в легких (хроническая пневмония, хронические бронхоэктазии, хронические абсцессы) могут развиваться более массивные ,склерозы в прикорневой зоне легкого. В таких случаях возможны деформирующие процессы как в стенке бронхов, так и в сосудах. Этим создается порочный круг в течении хронического воспалительного процесса в легком.

Так, следствием гнойных бронхоэктазов является усугубление склеротических процессов в прикорневой зоне легкого. Склерозы этой области способствуют развитию деформирующего периброн-хита с исходом в бронхоэктазы. Таким образом, патологические процессы в прикорневой зоне легких даже при своей отдаленности от воспалительного фокуса в легком могут оказывать на него известное влияние.

Патологическая анатомия туберкулеза органов дыхания

В связи с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов развивается своеобразная форма туберкулеза, которая носит название эпитуберкулеза. Большие казеозные лимфатические узлы могут сдавливать просвет бронхов и даже полностью закрывать его. Вследствие этого в легких развивается ателектаз. Рентгенологически это проявляется большим фокусом затемнения в легком, иногда долевого характера по типу пневмонии. Но уже давно обратили внимание на то, что эти большие затемнения в легких не вызывают заметных клинических явлений. Вследствие своей неясности эти формы были названы эпитуберкулезом, но их морфологическая сущность долгое время оставалась неизвестной, так как подобные случаи очень редко встречаются в патологоана-томической практике.

В клинических диагнозах детского туберкулеза нередко говорится о прикорневых инфильтратах и прикорневых инфильтрированиях. В основе их лежат многообразные процессы. С патолого-анатомической точки зрения здесь могут иметь значение неизбежно возникающие при туберкулезе лимфатических узлов затруднения лимфооттока. Те лимфатические коллекторы, по которым от легкого оттекает лимфа, встречают на своем пути казеозно измененные лимфатические узлы, что вызывает расстройство лимфообращения в прикорневой зоне легкого и развитие лимфостаза. В условиях этого лимфостаза при расширенных лимфатических сосудах клапанный аппарат их может оказаться недостаточным, что служит причиной ретроградного тока лимфы в ткань легкого. Лимфостаз бывает выражен более всего в прикорневой зоне, и это влечет за собой развитие туберкулезных интерстици-алытых воспалительных изменений, которые локализуются преимущественно в этой зоне. Так развивается прикорневой инфильтрат, или, как говорят клиницисты, «прикорневое инфильтрирование».

Различие (в анатомическом смысле) между ними заключается только в том, что инфильтрат развивается как свежий процесс, а инфильтрирование — на фоне более старых изменений. Но по существу это одно и то же: и старый, и свежий процессы протекают на фоне блокады лимфатических путей прикорневой зоны легкого.

При казеозном массивном туморозном или опухолевидном лимфадените могут развиваться изменения бронхов, сосудов, появляются очаги ателектаза, туберкулезные микобактерии ретроградно по лимфатическим путям попадают в интерстициальную ткань легкого. Клиницисты, однако, отмечают, что эти прикорневые формы туберкулеза протекают сравнительно доброкачественно. Объясняется это, вероятно, тем, что здесь воспалительный процесс развивается обычно вокруг лимфатических путей и носит главным образом перифокальный характер, очень часто без каких-либо признаков специфичности процесса. Поэтому он легко рассасывается, оставляя после себя, как показывают рентгенограммы, тяжистый рисунок склерозированных путей лимфооттока. Процесс, как вообще при туберкулезе, может иметь здесь волнообразный характер: он то вспыхивает, то затихает, но все-таки редко дает исход в казеоз. Интересно отметить, что. несмотря на интимную связь казеозных лимфатических узлов с корнем и самой тканью легкого, туберкулезный процесс редко распространяется на легочную ткань непосредственно с лимфатических узлов. Прикорневые склерозы свидетельствуют о том, что имеется туберкулезный процесс в лимфатических узлах, но на легкое он переходит обычно или через прорыв в бронхе, или через кровоток, но не непосредственно из лимфатических узлов. Можно привести много примеров, когда при туберкулезе один орган сильно поражен, а лежащий рядом с ним не затронут совершенно. Это очень хорошо видно при туберкулезе позвоночника, когда разрушается кость, а соседняя твердая мозговая оболочка свободна от изменений и только оттесняется туберкулезными грануляциями, по не разрушается. Это интересное явление указывает па то, что ткани, имеющие разное происхождение, видимо, по-разному реагируют па туберкулезную микобактерию. Аналогичная картина наблюдается и во взаимоотношении поражения туберкулезом лимфатических узлов и легких. Инфекция из лимфатических узлов должна проникнуть в легкие через бронхи или сосуды для того, чтобы служить источником легочного туберкулеза.

Изучение первичного туберкулеза показало, что при нем своеобразно протекают тканевые воспалительные реакции. Это объясняется тем, что туберкулез относится к числу болезней, при которых весь комплекс тканевых реакций не только обусловлен непосредственным действием возбудителя заболевания, но и в значительной степени зависит от реактивной настроенности организма. Все своеобразие и разнообразие туберкулезного заболевания обусловливается не только особенностями возбудителя заболевания, но и теми сложными иммунологическими процессами, которые развиваются в организме человека при попадании в него микобактерий туберкулеза.

Измененная реактивность, наблюдаемая при туберкулезе, создает предпосылки для выявления таких его форм, которые иногда не укладываются в рамки обычных картин этого заболевания у взрослых и дают повод для описания так называемых атипических его проявлений. Атипизм их зависит, таким образом, не столько от свойств микроба, сколько от характера тканевой реакции, свойственной данному организму. Проявление у взрослых первичного туберкулеза или реинфекционного комплекса со всей присущей ему картиной детского туберкулеза зависит в своих морфологических проявлениях в значительной мере от особенностей реактивности организма.

Современные методы исследования морфологии туберкулеза позволяют нам выяснить те изменения, которые развиваются в результате непосредственного действия микобактерий, и те, которые обусловлены измененной реактивностью. Тканевые реакции, развивающиеся при непосредственном действии микобактерий туберкулеза, имеют строго специфический характер и проявляются картиной всем хорошо известной туберкулезной гранулемы. А. И. Абрикосов еще в 1904 г. высказал мысль о том, что развитие туберкулезного бугорка в значительной степени зависит от состояния реактивности организма. Это было подтверждено и всеми последующими наблюдениями. Тканевые изменения, которые развиваются в условиях нарушенной реактивности и в связи с ней, малоизвестны. Дело затрудняется тем, что развивающиеся при этом клеточные реакции лишены характерных для туберкулезного воспаления черт. Другими словами, эти тканевые реакции оказываются по своей морфологической картине не специфическими и в то же время связанными этиологически с туберкулезом. Поэтому мы считаем целесообразным называть их параспецифическими.

Давно известны формы туберкулеза, которые клинически характеризуются рядом неспецифических реакций. Сюда можно отнести проявления так называемого воспалительного туберкулеза, ярким примером которого служит ревматизм Понсе.

Параспецифические тканевые реакции при первичном туберкулезе, помимо их большого теоретического интереса, имеют не менее важное практическое значение. Дело в том, что параспецифические изменения при туберкулезе могут отвлекать внимание клинициста от самого туберкулеза и тем самым затруднять выявление истинного характера заболевания. Хорошо известно, что в клинике первичного туберкулеза часто наблюдаются его «маски» и нет сомнения в том, что они обусловлены параспецифическими изменениями многих органов. Изучение анамнеза больных первичным туберкулезом очень часто показывает, какие большие трудности возникают в диагностике первичного туберкулеза и как часто больные с этой формой заболевания долго находятся на излечении в терапевтических, а не в туберкулезных отделениях клиник и больниц, прежде чем будет установлен правильный диагноз. Все это объясняется тем, что первичный туберкулез протекает в условиях гиперчувствительности немедленного или замедленного типа, при наличии выраженной специфической сенсибилизации организма. Механизм сенсибилизирующего влияния первичной инфекции на организм человека представляется нам г следующем виде.

Мы наблюдали раннее вовлечение в процесс кровеносных сосудов в месте первичного внедрения микобактерий туберкулеза в легкое. Это обстоятельство дает повод к весьма вероятному предположению о раннем внедрении микобактерий в кровоток и о бактериемии как облигатной фазе в развитии первичного туберкулеза. Бактериемия является в то же время одним из весьма существенных факторов специфической сенсибилизации организма, что объясняет наступление гиперчувствительности при развитии первичного туберкулеза. Этим же объясняется частота поражения при первичном туберкулезе многих органов и систем не только специфическим процессом, но не менее часто и параспецифиче-ским, играющим определенную роль в картине заболевания. Уже давно известно, что при туберкулезе могут развиваться параспе-цифические тканевые изменения, ведущие к развитию так называемого воспалительного туберкулеза. Наши наблюдения показали, что эти параспецифические изменения в виде появления флик-тен, подозной эритемы, синдрома Понсе свойственны именно первичной инфекции, а также гематогенному туберкулезу.

Мы изучили очень тщательно морфологию параспецифических тканевых реакций при первичном туберкулезе детей, подростков и взрослых и пришли к следующим заключениям:

  • а) эти изменения очень разнообразны и им свойствен клеточный полиморфизм;
  • б) в их развитии исключительная роль принадлежит макрофагам и лимфоцитам;
  • в) морфологические проявления параспецифических реакций могут встретиться во многих органах и тканях, как в участках, соседних с туберкулезными поражениями, так и далеко от них.

Нам удалось выделить пять следующих морфологических типов параспецифических реакций, наблюдаемых во внутренних органах при первичном туберкулезе.

1.    Диффузная, или универсальная, макрофагальиая peaкция. Эта реакция характеризуется большой распространенностью процесса и наблюдается в капсулах и интер-стиции многих внутренних органов, в серозных оболочках, рыхлой клетчатке и миокарде. Характерным для нее является' скопление крупных макрофагального типа клеток. Этот тип тканевой реакции весьма характерен для первичного туберкулеза и при других его формах наблюдается редко. Нет сомнения в том, что данный тип тканевой реакции является выражением иммунологических сдвигов со стороны иммунокомпетентной системы и свидетельствует о высокой реактивной готовности организма и в то же время о неустойчивости клеточного иммунитета, некоторой беззащитности организма в определенной фазе развития инфекционного процесса. Тканевая универсальная макрофагальная реакция не доходит до своего логического конца — склероза — и не обеспечивает возможности отграничения процесса. Следует отметить, что в описываемых клетках или в области их залегания нам не удалось обнаружить микобактерий туберкулеза.

2.    Узелковая макрофагальная реакция. Преимущественная локализация процесса — миокард. При этом типе реакций происходит формирование макрофагально-лимфоцитарных околососудистых гранулем, которые по своей морфологии весьма напоминают ревматические узелки. В литературе уже давно описаны в миокарде ревматические узелки или сходные с ними образования при различных инфекционных заболеваниях, в том числе при туберкулезе. Изменения узелкового макрофагалыю-лимфоци-тарного характера в миокарде встречаются при первичном туберкулезе у детей. Как показали наши наблюдения, при первичном туберкулезе у взрослых в миокарде также могут формироваться околососудистые макрофагальные гранулемы, весьма сходные с ревматическими. Мы называем их ревматоидными, так как по существу опи не имеют никакого отношения к истинному ревматизму. Ревматоидные гранулемы, обнаруживаемые в миокарде при первичном туберкулезе,— это лишь показатель свойственного первичному туберкулезу неустойчивого клеточного иммунитета и гиперчувствительности немедленного типа. В таких иммунобиологических условиях и формируются эти тканевые структуры. Острый ревматизм, как известно, протекает с такой же иммунологической характеристикой, как и первичный туберкулез. Следовательно, в сходных иммунологических условиях в миокарде развиваются сходные морфологические структуры. Однако это ни в коей мере не определяет тождества заболеваний.

Иммунитет и аллергия при туберкулезной инфекции



Таким образом, наши исследования, как нам кажется, вносят известную ясность в вопрос о взаимоотношениях туберкулеза и ревматизма. При этих заболеваниях надо говорить пе об этиологическом тождестве, а только о тождестве отдельных звеньев патогенеза и то лишь при некоторых формах туберкулеза.

Нам кажется важным подчеркнуть, что описываемые нами узелковые образования в миокарде служат лишь проявлением иммунологических сдвигов и могут возникать при самых разнообразных условиях. По своей морфологической структуре эти узелки в одних случаях состоят только из лимфоцитов, в других — из клеток макрофагальиого типа; они находятся обычно в околососудистой ткани, нередко на фоне уже выраженного склероза. Узелки расположены в миокарде без преимущественной локализации в каком-либо его отделе, по чаще, однако, их наблюдают в левом желудочке сердца. Иногда макрофагальные узелки формируются вокруг набухших или распадающихся глыбок коллагена.

3.    Диффузные и узелковые лимфогистиоцитарные инфильтраты. Они обнаруживаются обычно в капсуле и строме органов: в легких, в миокарде и эпикарде, почках, печени, нервных стволах, синовиальных оболочках. Так, в результате этих тканевых изменений возникают интерстициальные миокардиты, нефриты, гепатиты, невриты и т. д. Здесь прежде всего интересно отметить иптерстициальиую лимфогистноцитарную реакцию в легочной ткани. Она выражается хорошо заметной интер-стициалыгой пролиферацией клеток гистиоцитарного типа по ходу межальвеолярных перегородок, которые вследствие этого утолщаются. Сходные картины клеточных инфильтраций можно обнаружить в миокарде и эпикарде. По нашим данным, такие лимфоги-стиоцптариые миокардиты и эпикардиты нередки. То же относится и к периферическим нервам, почкам и печени. Особого внимания заслуживают параспецифические изменения нервов клетчатки средостения. Здесь можно наблюдать лимфоцитарные периневри-ты, отек иериневрия и демиелинизацию волокон. Несомненно, что описываемые интерстициальные воспалительные процессы в органах при первичном туберкулезе иногда могут превалировать над специфическими, и в таких случаях это является одним из трудных препятствий в своевременной диагностике туберкулеза. В исходе описываемого типа параспецифических изменений при значительных клеточных иролиферациях в интерстиции органов возможно последующее развитие цирроза и склероза. Важно отметить, что пролиферация с самого начала и до конца может не иметь специфических черт и туберкулезная этиология ее устанавливается только по совокупности признаков.

4.    Неспецифические васкулиты. Сосудистые поражения бывают распространенными и касаются сосудов микроцир-куляторного русла: в одних случаях они выражаются пернваску-лярными клеточными инфильтрациями преимущественно лимфо-идного или плазмоклеточного характера, в других — воспалительная инфильтрация может захватывать все слои стенки сосуда, и тогда развивается картина деструктивного васкулита. Мы наблюдали в венечных сосудах сердца фибриноидные, деструктивные коронариты, сходные по морфологической картине с ревматическими. Это сходство изменений веточек венечной артерии, наблюдаемых при некоторых формах туберкулеза, с изменениями ревматическими снова указывает на большое патогенетическое сходство ревматизма и некоторых форм туберкулеза. Очень демонстративные картины васкулитов и тромбоваскулитов можно наблюдать в клетчатке средостения. Здесь можно обнаружить сосуды с явлениями значительного расслоения сосудистой стенки разнообразными клеточными элементами (лимфоидные, плазматические клетки, гистиоциты, макрофаги).

5.    Фибриноидиые некрозы. Этот тип параспецифических изменений наблюдался нами как в очагах туберкулезных поражений, так и далеко от них. Надо заметить, что фибриноидные некрозы могут иметь и токсическое происхождение, как, например, при гриппе, различных отравлениях и т. д. Значение фибриноида для суждения об измененной реактивности выявляется только В совокупности с приводимыми выше признаками. Фибриноидные некрозы развиваются не только в сосудах, но и в стенках альвеол или альвеолярных ходов. Нельзя не отметить, что сходные картины изменений, а именно фибриноидные некрозы альвеолярных ходов, описываются и при ревматических пневмониях. Этим опять подчеркивается единство патогенетических механизмов в развитии ревматизма и первичного туберкулеза. Сосудистые изменения типа фибриноидного некроза нередко сопровождаются процессами тромбообразования.

Вот тот перечень параспецифических изменений, которые отмечены нами при первичном туберкулезе у взрослых и подростков. Нам кажется, что их достаточно много для того, чтобы убедиться, какое большое значение они могут приобретать в клинике заболевания. Все эти изменения, будучи неспецифическими по своей морфологии, имеют бесспорно специфическую этиологию. Несомненно также, что они имеют свои особенности развития, отличающие их от специфических. В этом практическая сторона излагаемого вопроса, что имеет большое клиническое значение. Описываемые изменения характерны преимущественно для определенных форм туберкулеза и главным образом для первичного и гематогенного. Поэтому возникает необходимость строго дифференцированного подхода к отдельным формам туберкулеза при оценке тех или иных тканевых изменений. Нельзя говорить о туберкулезном заболевании вообще, а необходимо выделять отдельные его формы, развитие которых определяется состоянием реактивной готовности организма.

Теперь мы подходим ко второй стороне вопроса — теоретической, а именно морфологическому обоснованию измененной реактивности. Все описанные многообразные параспецифические тканевые изменения и клеточные реакции представляют собой продукт своеобразной клеточной реакции, в которой находят свое отражение различные иммунобиологические процессы, протекающие в организме. Эти тканевые реакции являются как бы индикаторами аллергического состояния организма. Изучая и наблюдая этот комплекс тканевых изменений, мы пришли к выводу, что они представляют собой тип тканевых реакций, который мы можем определить как гиперергический. Другими словами, по характеру клеточных реакций в первых трех типах тканевых изменений мы имеем дело с гиперчувствителыюстыо замедленного типа, в пятом — смешанного типа и в четвертом — немедленного.