Вы здесь

Методы клинического исследования больных силикотуберкулезом

Методы исследования больных СТБ включают комплекс, применяемый при обследовании больных как силикозом, так и туберкулезом. Этот объем исследований и определяет своеобразие методов клинического подхода к диагностике СТБ и особенности методологической трактовки полученных данных.

Расспрос больного СТБ включает ряд особенностей.

Существенное значение при этом имеют сведения о перенесенных заболеваниях бронхолегочной системы инфекционного генеза, в частности пневмонии, хроническом бронхите и др. Подлежат учету сроки заболевания от момента начала работы на силикозоопасных предприятиях, эффективность лечения.



Особое значение при расспросе больного приобретают сведения об условиях труда: характеристика пылевого фактора, его физико-химические свойства, процентное содержание кварца в рабочей атмосфере, степень запыленности и другие неблагоприятные факторы производственной среды. Но так как заболевшие не всегда бывают осведомлены об этих данных, необходимо иметь справку о санитарной характеристике условий труда, заверенную представителями санэпидстанции. Необходимо также иметь материалы о длительности стажа в той или иной профессии, что отражается в выписке из трудовой книжки и заверяется отделом кадров предприятий. Обязательна выписка из истории болезни медсанчасти, где излагаются частота обращаемости за врачебной помощью, причины длительного пребывания на больничном листе, характер заболевания (общее или профессиональное), эффективность проводимого лечения (амбулаторно или в стационарных условиях) и, наконец, предположительный диагноз, по поводу которого больной наблюдается в медсанчасти. Следует располагать данными из карты периодического осмотра, где должны найти отражение сведения о состоянии здоровья за период наблюдения.

Силикотуберкулез в аспекте его вариантов и течения

Можно отметить, что СТБ в его динамическом развитии и хроническом течении характеризуется наличием начальной инаперцептной фазы заболевания, в связи с чем предъявляемые больными СТБ жалобы обычно весьма скудны. Больные в этой стадии вообще не предъявляют никаких жалоб или таковые могут быть получены при целенаправленном расспросе. В подобных случаях могут выявляться жалобы на одышку типа рабочей, возникающей лишь при значительном физическом напряжении, слабость, повышенную утомляемость, изредка кашель, чаще всего сухой или с небольшим количеством мокроты.

Физические методы исследования аналогичны принятым в общей клинике, но особое значение приобретает детальное обследование бронхолегочной и сопряженной с ней сердечно-сосудистой системы.

При СТБ может выявляться изменение перкуторного тона в паравертебральных пространствах, коробочный оттенок в нижних боковых отделах грудной клетки. Подлежит оценке и характер дыхания — оно может быть жесткое с удлиненным выдохом, жесткое в верхних отделах, иногда ослабленное.

В связи с малой информативностью данных, полученных этими методами, при СТБ особое значение приобретает рентгеновское исследование. Рентгенодиагностика СТБ трудна, особенно в начальных стадиях процесса. В этом периоде рентгеновская симптоматика СТБ развивается преимущественно на фоне силикоза или подозрения на него.

Большое значение приобретает стандартизация как самого рентгенологического исследования, так и методики чтения рентгенограмм, что позволяет последовательно изучить каждый элемент теневого изображения грудной клетки.

С целью снижения субъективизма в оценке тех или иных отклонений на рентгенограмме используется международная классификация рентгеновских признаков и их кодирование. При этом учитывается не только характер изменений — интерстициальный, узелковый или узловой, но и величина узелков (р, q, г) или узлов (А, В, С); распространенность, густота, плотность изменений от 1 до 3 условных единиц, площадь, занимаемая образованием, характер контуров, наличие слияния узелков и очагов, спаек и других рентгенологических проявлений заболевания. Все это подлежит отражению в рентгеновском протоколе.

Рентгенологическое исследование больных начинается, как правило, с обзорной рентгенограммы легких в стандартной проекции на глубоком вдохе лучами обычными (47—60 kv, 400 мА, 0,03 с) или повышенной жесткости по методике, разработанной Э. П. Зильбертом (1969) (120 kv, 140 мА, 0,04—0,06 с, Ф-0-150см, алюминиевый фильтр 3 мм). На рентгенограмме последовательно изучаются тип сосудистого рисунка в центральных отделах и на периферии легких; вид деления и контуры сосудов; прерывистость, усиление или ослабление их в отдельных участках легочных полей, наличие интерстициального фиброза. Последний проявляется в зависимости от характера пыли и степени развития. Интерстициальный фиброз в отличие от нежных очертаний сосудистой петлистости, наблюдаемых в норме, имеет более четкие контуры. Различают три типа фиброза:

  • s — тонкие, неправильные, линейные и сетчатые изменения, напоминающие «беспорядочную многослойную паутину»;
  • t — тяжистые, неправильные линейные затемнения более грубого характера;
  • u — затемнения груботяжистые, неправильные, местами ячеистые, мелкопятнистые.

Однако даже на качественных рентгенограммах не всегда удается с достоверностью отличить проявления периваскулярного, перибронхиального и перилобулярно-го фиброза от сосудистой петлистости. В подобных случаях целесообразно применение первично увеличенных рентгенограмм правого легкого (70—90 kv) 200 мА, 0,2 с, увеличение в 1,5 раза, на которых элементы легочного рисунка видны более отчетливо, без заметной потери резкости.

За последнее время, особенно при проведении периодических медицинских осмотров, получила распространение крупнокадровая флюорография, которая при надлежащем качестве снимка обладает высокой разрешающей способностью с достаточной информативностью для постановки диагноза даже на ранних стадиях заболевания. Для уточнения характера легочного рисунка можно производить увеличенные флюорограммы отдельных участков легкого, позволяющие, как и первично увеличенные снимки, лучше изучить начальные проявления силикоза.

Обзорные рентгенограммы дают возможность получить всю информацию, предусмотренную международным кодированием.

При подозрении на наличие очагов в том или ином участке легочной ткани производятся прицельные томограммы этого участка легких. При наличии в легких конгломератов более 2 см и при необходимости проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями (Cr, доброкачественная опухоль и т. д.) томографию рекомендуют проводить в двух проекциях с целью изучения характера контуров затемнения, наличия полостей распада в нем или очагов отсева в окружающей легочной паренхиме.

При локализации процесса во II и VI сегментах близко к позвоночному столбу необходимо проводить томограммы в боковой проекции с поперечным положением больного, что дает лучшее «размазывание» мешающих тканей и позволяет в более ранние сроки выявлять очаги на фоне узелкового или интерстициального фиброза и плевральных наложений.

На обзорной рентгенограмме изучается также состояние корней легких по следующим критериям — структурность, плотность, ширина, четкость контуров, смещение или деформация их, наличие лимфоузлов, характер кальцинатов в них, уплотнение стенок крупных бронхов. Изменения в корнях требуют обязательного их томографического исследования. Характер кальцинации лимфатических узлов корней легких может проявляться в виде отдельных включений кальция или «скорлупообразного» обызвествления лимфоузлов.

При томографическом исследовании выявляется степень увеличения уплотненных лимфоузлов бронхопульмональной группы. Четко регистрируются деформация контуров бронхов 1—4-го порядка, перибронхиальиыи склероз, инфильтрация и уплотнение узлов, а иногда и перфорация стенки бронха с закупоркой просвета обызвествленным лимфоузлом (бронхолитиаз). При этом могут быть обнаружены изменения ретростенотического характера в дистальных отделах легочной ткани соответствующего сегмента легкого в виде гипоэктаза или нагноения.

Вместо томограмм корней легких в последние годы применяются зонограммы, что дает значительную экономию пленки при сравнительно небольших потерях информативности.

Для уточнения степени и характера эмфиземы легких (диффузной, равномерной, двусторонней или буллезной («ви»), локализующейся чаще в верхних зонах в местах наибольшего поражения легочной ткани фиброзом) пользуются пробой Ю. Н. Соколова, производя рентгенограммы одного и того же участка легких на вдохе, выдохе и при спокойном дыхании.

Изучение степени пневматизации легочной ткани, характера изменения рисунка, степени наполнения кровеносных сосудов, подвижности диафрагмы и хода ребер в различные фазы дыхания позволяет не только высказываться о степени эмфиземы легких, но и уточнить характер и выраженность фиброза легких. Из других рентгеновских методов иногда используется бронхография, но она не дает существенной дополнительной информации к обычной рентгенографии, и только при специальных клинических показаниях ее применение целесообразно.

В связи с тем, что лица, работающие на силикозоопасных производствах, подлежат повторной рентгенофлюорографии, создаются реальные условия для динамического наблюдения за развитием процесса, и тем самым для выявления наиболее ранних признаков силикоза и СТБ.

Рентгеноскопия легких в полипозиционных проекциях позволяет видеть участки легких, скрытые за тенью сердца и диафрагмы, а также уточнить локализацию, форму и смещение крупных конгломератов в легочной ткани или полостей распада. Кроме того, представляется возможным определить степень эмфиземы (em) и выраженность плевральных изменений в виде диафрагмальных (pq), кардиальных спаек (pqp), утолщения костальной, медиастинальной, а также верхушечной и междолевой плевры. Но так как международное кодирование отдельных элементов рентгеновской симптоматики силикоза не предусматривает необходимости диагностики стадийности его развития, то в этом отношении существенное преимущество имеет дополнение, разработанное в отечественной «Классификации пневмокониозов» по трем стадиям заболевания.

Несмотря на всю значимость рентгеновского метода в диагностике силикоза и СТБ, им в должной мере не решается вопрос о характере и степени активности туберкулезного процесса. Тогда приобретают значение ла: бораторные методы исследования, а в особо сомнительных и сложных случаях — инструментальные.



Определенное значение имеет обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте (МБТ), промывных водах бронхов и желудка, о чем указывалось выше, однако в настоящее время бактериоскопия оценивается как недостаточная для выявления МБТ вообще и при СТБ в частности, особенно учитывая олигобациллярность при нем.

Целесообазно использовать бактериологический метод — посев материала на питательные среды. Для получения слизи из бронхов больному натощак, после предварительной анестезии дыхательных путей 1% раствором дикаина, вливается в гортань гортанным шприцем 10—15 мл подогретого физиологического раствора. Физиологический раствор вызывает усиленное выделение слизи, появляются кашлевые толчки, облегчающие выделение слизи, которую собирают для исследования (Саввитова и соавт., 1985). При отсутствии мокроты или невозможности получения материала из бронхов можно исследовать и промывные воды желудка.

Кроме бактериоскопии и метода посева, при СТБ, особенно в начальные периоды заболевания, целесообразно использовать лимфогландулярную прививку мокроты в лимфатические узлы морской свинки. Как полагаем мы и ряд других авторов, этот метод является надежным диагностическим критерием. Преимущество его по сравнению с классическим заключается:

  • а) в быстроте получения ответа на 10—12-й дерь при бактериоскопии мазков из вылущенных желез;
  • б) в получении результатов трех параллельных проверочных исследований — бактериоскопии мазков из вылущенных на 10—12-й день узлов, макроскопии и микроскопии органов морской свинки.

Общий анализ крови при СТБ не обнаруживает особых изменений. Ряд авторов (Яблоков, 1962; Сенкевич, 1974) наблюдали анемию при СТБ. По нашим исследованиям, анемия ни при одной форме СТБ не наблюдалась.

Количество лейкоцитов чаще в пределах нормы. Лишь в тех случаях, когда на фоне СТБ развивались пневмонии либо СТБ осложнялся инфекционным бронхитом с бронхоэктазами, изменялась лейкограмма, отмечалось умеренное увеличение числа лейкоцитов. При выраженном прогрессировании СТБ-процесса и обширном обсеменении только в период, близкий к летальному исходу, обнаруживается выраженный палочкоядерный сдвиг, увеличение числа моноцитов. Также редко увеличивалась СОЭ даже при конгломеративных формах СТБ. В отношении СОЭ мнения авторов разноречивы. Н. А. Сенкевич (1974) указывает, что ускоряемое падение эритроцитов наблюдается при СТБ. Аналогичные данные приводит В. А. Соловьева (1959). Однако большинство авторов считают, что увеличенная СОЭ может наблюдаться как при силикотическом, так и СТБ-про-цессе, нарастая по мере утяжеления заболевания.

Таким образом, гематологические показатели нередко и в фазе активности СТБ-процесса могут быть недостаточно информативными.

С 1975 г. введена единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ стандартного отечественного туберкулина ППД (Л). Он выпускается в виде готового к употреблению стерильного раствора, содержащего 0,01% хинезола. Раствор расфасован в ампулах по 3 или 5 мл с содержанием 30 или 50 доз во флаконе. Каждая доза содержит 2 туберкулиновые единицы (2 ТЕ). Для стабилизации биологической активности раствора к нему прибавляется 0,005 г твина-80.

Результаты пробы Манту оцениваются через 72 часа путем измерения величины инфильтрата. При отсутствии инфильтрата или при наличии малой уколочной реакции (до 0—1 мм) проба считается отрицательной, до 5 мм — сомнительной. При инфильтрате диаметром 5 мм и более, до 20 мм — положительной, а при инфильтрате 20 мм с лимфангоитом и более — гиперэргической.

Вопрос об использовании реакции Манту для уточнения диагноза СТБ, по мнению большинства авторов, разноречив, и единого взгляда на него до сих пор нет (Яблоков, 1962; Сенкевич, 1974; и др.). Однако наш опыт свидетельствует о целесообразности использования реакции Манту для выявления гиперэргических реакций, могущих иметь диагностическое значение. Для определения же активности СТБ более информативной в комплексе с другими методами является проба Коха с 20—40 ТЕ При СТБ может наблюдаться не только уко-лочная, но и общая реакция. Последняя проявляется повышением температуры, головной болью, общим недомоганием, ломотой в суставах и чувством общей разбитости Что касается очаговой реакции, то при СТБ, в отличие от туберкулеза, она не наблюдается, лишь изредка отмечается шум трения плевры.

Определенное значение для диагностики СТБ имеет гемотуберкулиновая проба, когда общая реакция на туберкулин проявляется изменениями клеточного состава периферической крови. Под влиянием подкожного введения 20 или 40 ТЕ может отмечаться через 48 часов увеличение палочкоядерных нейтрофилов на 4—6%, уменьшение лимфоцитов на 8—10%, тромбоцитов на 15—25% и ускорение СОЭ на 4—6 мм в час.

Еще большее диагностическое значение имеет гемо-белково-туберкулиновая проба. Обычно при СТБ, в отличие от неосложненного силикоза, меняется белковое зеркало крови. У больных СТБ после введения 20— 40 ТЕ уменьшается уровень альбуминов и увеличивается содержание глобулинов. При туберкулезе на пылевом легком, главным образом при его активных формах, отмечаются как количественные, так и качественные изменения в составе белков.

Данные об изменении белкового состава крови при СТБ немногочисленны и так же разноречивы. В литературе имеются указания, что изменения белкового зеркала не отличаются от тех сдвигов, которые имеют место при силикозе, чаще выявляется увеличение α2-глобулинов. Однако отмечается, что белковое зеркало крови зависит от тяжести туберкулезного процесса.

Так же недостаточно изучен вопрос о нарушении липидного обмена у больных СТБ (Бабушкина и соавт., 1972) Тем не менее в качестве дополнительных тестов целесообразно использовать отдельные показатели липидного обмена, в частности, содержание β-липопротеидов (г/л). Так, при выраженных формах СТБ отмечается снижение β-липопротеидов. Даже у больных очаговым СТБ по сравнению с неосложненным силикозом увеличена активность β-лииопротеиновой липазы, снижен уровень эстерифицированного холестерина и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК).

В последние годы для решения вопроса об активности туберкулезных изменений в легких, так же как и для выявления инфекционно-аллергических и воспалительных заболеваний, пользуются определением сиаловой кислоты в сыворотке крови. Как известно, при различных воспалительных процессах содержание глюкопротеидов в тканях повышается. Накопление их в крови является одним из показателей деструкции соединительной ткани. Повышенная концентрация сиаловой кислоты, как предполагает большинство исследователей, отмечается при тех заболеваниях, при которых увеличено содержание глюкопротеидов в сыворотке крови. При инфекционно-аллергическом состоянии в некробиотических процессах наступает нарушение тканевого метаболизма с деполимеризацией глюкопротеидовых комплексов. В результате этих изменений в сыворотке крови появляются в изобилии продукты расщепления белково-углеводных комплексов и, в частности, сиаловая кислота — производное нейраминовой кислоты.

По данным ряда исследователей, содержание сиаловой кислоты в сыворотке крови находится в прямой зависимости от выраженности анатомических изменений в легких и остроты течения туберкулезного процесса: чем больше выражены эти изменения, тем выше концентрация ее в сыворотке крови.

Для определения концентрации сиаловой кислоты в сыворотке крови мы пользовались методикой Hess и соавт. (цит. по: Шакирзянова, 1960). Содержание сиаловой кислоты в сыворотке крови здоровых лиц колеблется в широких пределах. По данным А. Е. Анисимова и С. Ф. Ахметова (1962), концентрация сиаловой кислоты у взрослых составляет в среднем 0,160 ед. Содержание сиаловой кислоты в сыворотке крови при СТБ, по нашим данным (Гольдельман, 1967), представлено в табл. 6.

Содержание сиаловой кислоты в сыворотке крови при различных формах СТБ



Как видно из таблицы, наиболее значительно содержание сиаловой кислоты при активном диссеминированном и конгломеративном СТБ. Те же закономерности относятся и к С-реактивному протеину, и только в особо трудных диагностических случаях для уточнения характера процесса целесообразно использовать бронхоскопию и медиастиобиопсию лимфатических узлов и ткани легкого.

Бронхологическое исследование проводится под внутривенным барбитуровым наркозом с применением мышечных релаксантов короткого действия бронхоскопом «Fridel» в условиях искусственной вентиляции легких методом инжекции.

В отечественной и зарубежной литературе применение медиастинобиопсии для выявления начального силикоза и СТБ описано в отдельных работах и проводилось по
методике Carlens (1959) (цит. по Альтману, 1980). Использование ее открывает новые возможности не только в диагностике СТБ-бронхоаденита, но и в выявлении других ранних форм СТБ. Некоторыми преимуществами обладает методика Э. И. Альтмана (1980). Она заключается в том, что через малотравматический шейный разрез длиной 2—2,5 см исследуются центральный отдел средостения, проводится биопсия паратранхеаль-ных, трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов под визуальным контролем.

Осмотр центрального отдела средостения дает возможность оценить состояние паратрахеальной клетчатки, трахеи и главных бронхов, а также медиастенальных лимфатических узлов. Обьем полученных биоптатов достигает 2 см3. Обычно осложнений при такой форме диагностики не наблюдается. Через 5—6 часов больные встают, а через 2—3 дня могут быть выписаны. Само собой разумеется, что медиастинобиопсия и биопсия, как уже указывалось, применяются лишь в особо трудных диагностических случаях (рис. 19).

Схема зон, доступных медиастиноскопии

Однако использование различных лабораторных и инструментальных методов не исчерпывает всех возможностей диагностики СТБ и определения его активности.
Заслуживает внимания изучение клеточного и гуморального иммунитета, активное участие которого в патогенезе СТБ, силикоза и туберкулеза общеизвестно (Тюребаева, 1974; Алексеева, 1987). При СТБ отмечается нарушение взаимодействия Т- и B-систем лимфоцитов,, снижение количества Г-лимфоцитов при нерезком нарастании числа и увеличения активности B-лимфоцитов, что представляется усилением синтеза IgA, IgM. Этот комплекс исследований может быть рекомендован для оценки не только тяжести состояния больного СТБ, но и для дифференциальной диагностики силикоза и СТБ, а также активности СТБ.

Таковы методы, позволяющие уточнить диагностику силикотуберкулеза.