Вы здесь

Методики рентгенологического исследования туберкулеза

Рентгеноскопия — один из важнейших способов рентгенологического исследования. Осуществляется с помощью экрана для просвечивания (в затемненном кабинете), экрана электронно-оптического усилителя или телевизионного устройства. Важной особенностью рентгеноскопии является возможность обзора всей грудной полости — легких, диафрагмы, сердца и крупных сосудов. Рентгеноскопия дает возможность уточнить топографию 'патологических образований и оценить функцию различных органов. Она является глубоко функциональной методикой, позволяет исследовать сердце, органы дыхания во время их движения и судить об их функции, на основании чего строятся многие рентгенологические заключения, например, о наличии плеврита, ателектаза, воспалительных уплотнении легочной ткани, о наличии воздуха в плевральной полости (первый и второй динамические признаки Прозорова). Рентгеноскопия позволяет исследовать больного в различных положениях для выявления изменений в верхушках легких, за тенью сердца, в области плевральных синусов. Исследование на спине и на боку облегчает диагностику экссудатов и спаек в плевральной полости (многопроекционное и многопозиционное исследование). Просвечивание в фазе вдоха и выдоха позволяет определить локализацию патологических образовании (теней) — отношение их к грудной стенке или легочной ткани. Вращение больного за экраном уточняет местоположение исследуемой тени: если при поворотах больного она следует за передней грудной стенкой, то патологическое образование лежит в передней половине грудной клетки, если она следует за задним отделом, то патологическое образование расположено в задней половине. Если при вращении больного патологическая тень смещается к краю легочного поля и превращается в поло-сообразную тень, это указывает на плевральный процесс или наличие поражения, связанного с грудной стенкой. Диафрагмирование, приближение и отдаление изменений относительно экрана повышают резкость изображений и детализируют их.

При рентгеноскопии врач производит общий осмотр легочных полей, сравнивает их прозрачность, изучает изменение прозрачности при дыхании (вдохе и выдохе); изучает также расположение и подвижность диафрагмы, ребер, расположение, форму, смещаемость сердечно-сосудистой тени.

Длительное изучение легочных полей, корней легких должно осуществляться по определенному плану при суженной диафрагме. Просвечивание ведется при небольших поворотах больного вокруг вертикальной оси, при форсированном вдохе и выдохе, при пошакливании. Для исследования верхушек легких больного следует наклонять кпереди с опущенными к коленям руками. Просвечивание также необходимо осуществлять в «лор-дотическом» положении больного, в боковых и косых проекциях, в положении спиной к экрану, что очень важно для ориентации в топографоанатомических взаимоотношениях органов грудной полости и патологических образований.



Совершенствование рентгеновской аппаратуры, использование электронно-оптических усилителей, телевидения открывают новые перспективы применения рентгеноскопии как наиболее физиологичной и функциональной методики исследования. При просвечивании с помощью телевизионного экрана лучевая нагрузка на больного на 30—40% меньше, чем при обычной рентгеноскопии. Вместе с тем рентгенотелевидение вносит новые качественные показатели в исследование: позволяет удлинить время исследования и получить более контрастное изображение с более высокой различимостью деталей.

Рентгенография. Обзорная рентгенография и крупнокадровая флюорография являются основными методиками рентгенологического исследования больных туберкулезом органов дыхания. При массовых обследованиях населения флюорография вытеснила все другие методики рентгенологического исследования. Все более широко используемые крупнокадровые флюоро-граммы размером 70x70 и особенно 100x100 и 110x110 мм по своей разрешающей способности, т. е. возможностям выявления мелких деталей и качеству изображения, мало уступают обзорной рентгенографии.

Рентгенограммы органов грудной полости, как правило, производят при фокусном расстоянии (расстояние между пленкой и фокусом трубки) от 1,5 до 2 м. При рентгенографии с фокусным расстоянием 2 м (телерентгенография) форма и размеры телеобразований точнее соответствуют фактическим размерам обнаруженных изменений. Чтобы пульсация сердца и крупных сосудов, а также дыхательные движения легких не влияли на четкость изображения, выдержка при выполнении снимков должна быть короткой — менее 0,1 с, что достигается повышением жесткости рентгеновского излучения.

Обычно при рентгенографии грудной клетки ограничиваются применением напряжения тока на трубке до 100 кВ. Вместе с тем опыт показывает, что рентгенография жесткими лучами (напряжение тока свыше 120 кВ) имеет преимущества. На рентгеновских снимках, произведенных при использовании жестких лучей, значительно лучше, чем на обычных, определяются очаговые изменения, их протяженность, более четко отображаются диссеминированные, интерстициальные процессы и полостные образования.

В большинстве случаев прямую обзорную рентгенограмму необходимо дополнять боковой. Рентгенограммы, снятые в боковой проекции, приобрели очень большое значение. Они расширяют возможности выявления изменений в междолевых плевральных щелях, в области корней легких, позволяют определить локализацию поражения по долям и сегментам легких.

Гуморальный противотуберкулезный иммунитет

Рентгенограммы грудной клетки, выполненные в косых проекциях (при повороте больного относительно фронтальной плоскости тела на 30—45°), имеют большое значение для правильной диагностики при двусторонних процессах. На снимках в косых проекциях отчетливее выявляются изменения реберной, верхушечной, междолевой и парамедиастинальной плевры, поражение нижних отделов легких, SVI.

Прицельная рентгенография, при которой делают снимки участка легкого, выбрав во время рентгеноскопии оптимальное для отображения патологических изменений положение больного, дополняет результаты обзорной рентгенографии, детализируя характер изменений. Этот метод экономичен, так как при съемке используют пленки небольших размеров.

При наличии массивных патологических уплотнений в легких и плевре, а также при изучении состояния трахеи и крупных бронхов трудности рентгенологического исследования преодолевают, производя жесткие и суперэкспонированные снимки (увеличение жесткости рентгеновского излучения, удлинение времени экспозиции). При этом обязательно применение решеток, отсеивающих вторичное излучение.

Томография. Послойное рентгенологическое исследование грудной клетки (томография) является одним из важнейших дополнительных способов исследования в противотуберкулезных учреждениях, так как имеет большое преимущество перед обзорной рентгенографией — позволяет получить снимки без суммацнонного эффекта. При туберкулезе легких эта методика необходима для контроля применяемой терапии и наблюдения за течением и исходом процесса. Конструкция современных томографов дает возможность получить отображение определенного слоя легочной ткани, поскольку элементы других слоев при съемке меняют свое проекционное положение на пленку и не обеспечивают четкого изображения (размазываются). В большинстве случаев с помощью томографии удается уточнить характер патологического процесса, изучить его структуру, очертания, определить точную локализацию и протяженность, наличие или отсутствие каверн, взаимосвязь отдельных патологических образований между собой и другими органами. С этой целью производят томограммы в прямой, боковой и атипичных проекциях. Получили распространение такие методики томографии, как одномоментная многослойная томография, томография лучами повышенной жесткости, томография с устранением мешающих теней путем поперечного и косого-размазывания, томография с разными углами поворота трубки„ томография в различные фазы дыхания (фазорентгенотомо-графия); находит применение компьютерное томографическое исследование.

Клеточный противотуберкулезный иммунитет

В настоящее время наибольшее практическое значение как наиболее эффективные способы исследования имеют два варианта послойной рентгенографии — обычная томография и зоно-графия, которые отличаются различной толщиной выделяемого слоя.

Одномоментная многослойная томография позволяет получить несколько томографических снимков при одной экспозиции практически через всю толщу легкого. При этом для получения снимков используют специальные коробочные кассеты (симультанные кассеты) размером 24x30 и 18x24 см, в которые можно заложить до 7 пленок. Одномоментную многослойную томографию наиболее целесообразно использовать в рентгенодиагностике диссеминированных поражений: метод позволяет уточнить наличие, локализацию и протяженность очаговых изменений в легких, дополнительно выявить полости распада легочной ткани, не определяемые на обычных томограммах из-за небольшого числа производимых срезов. При наличии клинических данных, указывающих на поражение легких, при отрицательных результатах обычной рентгенографии и томографии следует производить симультанную томографию.

В хирургической клинике применение одномоментной многослойной томографии целесообразно при исследовании больных: туберкулезом перед оперативным вмешательством.. Методика дает возможность уточнить состояние не только оперируемого, но и противоположного легкого, а также позволяет выявить возможные анатомические отклонения, которые должны быть учтены в ходе операции: отхождение сегментарного бронха от трахеи, наличие добавочной доли непарной вены, отхождение артерии заднего сегмента верхней доли от артерии верхушечного сегмента нижней доли.

Томография лучами повышенной жесткости. При наличии патологических процессов в бронхолегочной ткани и плевре, сопровождающихся значительным их уплотнением, создаются неблагоприятные условия для рентгенологического исследования, в том числе томографического. Эти трудности можно преодолеть, выполняя послойные снимки с помощью лучей повышенной жесткости (увеличение напряжения тока на трубке на 15—20 кВ). Производство таких томограмм в подобных случаях обеспечивает выявление деталей, не видимых на обычных послойных рентгенограммах.

Эту методику целесообразно использовать при исследовании больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, у которых отмечается интенсивное затемнение легочного поля, обусловленное как фиброзно-цирротическими процессами, так и массивными плевральными наслоениями. Томография с помощью лучей повышенной жесткости в прямой и боковой проекциях дает возможность уточнить протяженность и характер деструктивного процесса, способствует выявлению каверн в ин-фильтративно-пневмонических зонах, а также дифференциации легочных и плевральных уплотнений и полостей. Она позволяет выявить бронхоэктатические изменения и патологические изменения лимфатических узлов и установить их связь с поражением бронхов и легочной ткани. На томограммах, произведенных с помощью лучей повышенной жесткости, отчетливо определяется состояние крупных воздухоносных путей — трахеи, главных, межуточных, зональных и долевых бронхов.

Послойное исследование с помощью лучей повышенной жесткости показано оперированным больным, в том числе перенесшим торакопластику: методика позволяет не только выявлять у этих больных остаточные каверны и бронхоэктазии, но и уточнять их характер (деформации, фестончатость контуров, число и характер дренажных бронхов, форма бронхоэктатических изменений). Методика является необходимым компонентом комплексной диагностики остаточных полостей после резекций различного объема. В сочетании с фистулоплеврогра-фией, бронхографией данная методика позволяет определить форму и размеры остаточной полости, характер ее стенок, а также изучить состояние культи бронха.

Иммунологическая толерантность

Томография с различной толщиной выделяемого слоя. В настоящее время в клинике легочных заболеваний производят томографические снимки в основном с углом поворота трубки 30—40° (обычная томография). Между тем конструкция томографов предусматривает использование других углов поворота трубки, например 10—15°, и получение так называемых толстых срезов. Уменьшение угла поворота трубки до 10° и менее позволяет получить послойный снимок довольно большой толщи легочной ткани — толстого среза. На таких послойных снимках, произведенных через срединную (трахео-бронхиальную) плоскость, получается контрастное и достаточно четкое изображение большой зоны легкого, трахеи, крупных бронхов, корней легких и практически всех групп измененных внутригрудных лимфатических узлов. Эта методика названа зонографией.

Применение томографии с малым углом поворота трубки — зонографии — целесообразно в следующих случаях: для уточнения протяженности диссеминированных процессов и выявления мелкоочаговых теней; для определения структурных особенностей очагов, туберкулем, каверн; для детализации рентгенологической картины фиброзных и склеротических изменений, получения более углубленного представления о состоянии сосудистого легочного рисунка, рисунка корней легких и выявления увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (А. В. Александрова).

При использовании больших углов поворота трубки (60—70°) получают тонкие срезы томографии. На этих томограммах теряется изображение части элементов рентгенологической картины легкого, но получают более четкое отображение тонкие структурные образования, в частности тонкостенные каверны, эмфизематозные буллы; уточняются их распространенность, форма и контуры.

Томография с различным направлением размазывания. Эффект послойного рентгенологического изображения в значительной степени основывается на размазывании теней элементов, располагающихся вне выделяемого слоя, так называемых мешающих теней. При томографии органов грудной клетки наиболее широко применяется методика,при которой движение трубки и кассеты производится в продольном направлении по отношению к длинной оси тела исследуемого — горизонтальная томография с линейным размазыванием в продольном направлении. Однако при этом интенсивная срединная тень маскирует отображение трахеобронхиального дерева и интимно связанных с ним внутригрудных лимфатических узлов. К тому же создаются неудовлетворительные условия для изучения изменений, локализующихся в отделах легких, проекционно прикрытых тенями плечевого пояса и позвоничника, а также крупных бронхов, расположенных по ходу движения трубки. Для уточнения состояния перечисленных образований целесообразно использовать горизонтальную томографию с линейным размазыванием, но в поперечном направлении, когда направление движения трубки происходит перпендикулярно длинной оси тела исследуемого. Подобным требованиям отвечает и томография с косым направлением размазывания, но последняя еще позволяет получить и детальное изображение сегментарных бронхов и сегментарных процессов.

При томографии с поперечным направлением размазывания значительно гасятся интенсивные тени позвоночника,сердечнососудистого пучка, плечевого пояса и повышается контрастность изображения скрытых за ними образований. В связи с этим данную методику целесообразно применять для изучения поражений внутригрудных лимфатических узлов, особенно труднодоступных для рентгенологического выявления (бифуркационных, аортальных, артериального протока, внутренних бронхо-пульмональных); данная методика в 50—60% случаев является единственной для выявления их специфических изменений. При этом лучше определяются структура патологически измененных лимфатических узлов, вкрапления в них извести, взаимоотношения узлов со стенками трахеи, бронхов, а также крупными сосудами.

Томография с поперечным и косым направлением размазывания уточняет рентгенологические данные при поражении трахеобронхиальной системы. Трахея, главные и зональные бронхи, верхне- и нижнедолевые бронхи при этих видах томографии выявляются отчетливее, лучше выражены очертания просветов бронхов, рельефность их стенок. Бронхи 3—4-го порядка (сегментарные, субсегментарные), имеющие преимущественно продольное расположение, также лучше определяются при использовании томографии в поперечном и косом направлениях. На подобных томограммах достаточно четко определяются рентгенологические признаки вовлечения в специфический процесс бронхов: сужение просветов бронхов, выпячивания стенки бронха в его просвет, различные деформации бронхов, а также изменения в топографоанатомическом расположении главных, зональных, долевых и начальных отрезков сегментарных бронхов. Кроме того, получают более достоверные данные о связи поражений бронхов со специфическими изменениями внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани.

Использование томографии с размазыванием теней в поперечном и косом направлениях весьма результативно при исследовании поражений, расположенных в области верхушек и в заднемедиальных участках легких, так как при послойном исследовании в продольном направлении они маскируются интенсивными тенями плечевого пояса и позвоночника. Данная методика томографии имеет несомненные преимущества при выполнении исследования в боковой проекции. При этом не только устанавливается характер патологических изменений верхушечной локализации, но и отчетливее определяются топографоана-томические взаимоотношения сегментов легких, уточняется сегментарность поражения, детализируется структура патологических образований — конгломератов очагов, туберкулем, чаще выявляются каверны и участки распада в туберкулемах и инфильтратах, уточняется их форма и связь с конкретными сегментарными бронхами и корнем легкого.

Томография в противоположные фазы дыхания (фазорентгенотомография). Эту методику исследования используют для оценки функционального состояния легочной ткани. Суть методики заключается в том, что выполняют съемку выделенного слоя легкого при одинаковых технических условиях в фазе глубокого вдоха и в фазе максимального выдоха и сопоставляют полученные томограммы. При анализе этих томограмм следует обращать внимание на изменение площади среза легочного поля, оптической плотности легочной ткани, изменение положения и формы диафрагмы, срединной тени, трахеи и корней легких. Использование данной методики позволяет выявлять респираторные нарушения, нарушения легочной вентиляции в различных участках легких и различной протяженности — от ограниченных до распространенных и выраженных, наблюдающихся при различных формах туберкулеза органов дыхания.



Иммунологическая память

Томография с прямым (геометрическим) увеличением изображения позволяет получить более отчетливое изображение отдельных элементов корня легкого, выявить рентгенологические симптомы вовлечения в процесс бронхов: сужение просвета, различные деформации, стеноз бронхов, выпячивания стенок бронхов за счет разрастания грануляций, образования лимфобронхиальных свищей, т. е. установить связь поражений бронхов .со специфическими изменениями внутригрудных лимфатических узлов.

Компьютерная томография. Это новая методика, еще не нашедшая широкого применения, но обладающая высокой разрешающей способностью и большими перспективами дальнейшего развития. Р. И. Габуния и соавт. (1983), Е. В. Колесникова (1983) показали большую ценность метода при исследовании мозга, печени, органов средостения, забрю-шинного пространства. Кърджиев (1982), В. Н. Соколов и соавт. (1980), Ю. А. Романычев и соавт. (1985), Корякин В. А. (1986) установили, что компьютерная томография повышает диагностические возможности рентгенологического исследования при туберкулезе органов дыхания.

В основу компьютерной томографии положены математические принципы, предложенные Mac Cormack (США); первый компьютерный томограф был сконструирован в Англии. При компьютерной томографии получают изображение тонкого поперечного среза (слоя) любой части тела, в том числе грудной полости, с помощью пучка рентгеновских лучей, прошедшего через коллиматор, т. е. ослабленного и направленного пучка лучей. Воспринимающие устройства преобразуют изображение в аналоговые системы, которые подвергаются математической обработке. На основе реконструкции математических данных о поглощающих способностях различных тканей организма — костной, жировой, легочной и др. — определяется коэффициент абсорбции (КА) различных тканей и структур организма, их денсометри-ческая плотность. Коэффициент абсорбции рентгеновских лучей установлен относительно коэффициента поглощения воды, значение которого принято за «0» (шкала Хоунсфилда). В нашей стране для производства компьютерных томограмм используются преимущественно аппараты «СТ-Медикор» (Венгрия). На полученных черно-белых или цветных компьютерных томограммах величина коэффициента абсорбции, т. е. денсо-метрическая плотность различных участков легких, патологических образований в легких и средостении, определяется в условных единицах «Медикор» (ед. М).

Изображение грудной полости в поперечной плоскости, получаемое на компьютерных томограммах, повышает диагностические возможности рентгенологического исследования и облегчает дифференциальную диагностику неспецифических, специфических (туберкулезных) и опухолевых поражений легких и •средостения; на основании данных о денсометрической плотности тканей можно убедительно дифференцировать кистозные, жировые, кальцинированные образования. Поперечное изображение грудной полости на компьютерных томограммах позволяет изучить топографоанатомические взаимоотношения нормальных и патологических образований в легких и ^средостении, установить связь изменений в легких с грудной стенкой, плеврой, корнями легких, трахеей и крупными бронхами.

При туберкулезе органов дыхания компьютерная томография позволяет получить дополнительные сведения об изменениях внутригрудных лимфатических узлов, выявить увеличение отдельных анатомических групп лимфатических узлов, определить их форму, размеры, структуру, взаимоотношения с трахе-обронхиальным деревом, крупными сосудами. Отчетливее определяется наличие или отсутствие очагов, туберкулем (их величина, структура, наличие конгломерации, характер распределения в легких), а также полости распада, участки фиброза и цирроза легочной ткани. При кавернозном и фиброзно-кавер-нозном туберкулезе легких точнее различаются каверны, буллы и бронхоэктазы; определяется связь каверн с плеврой, корнями легких, со стенкой бронхов, наличие кальцинатов в лимфатических узлах. При туберкулемах в фазе прогрессирования и активном цирротическом туберкулезе неодинаковая денсометриче-ская плотность в различных их участках способствует определению активности процесса.

Вместе с тем радиометрические исследования К. X. Меркле с соавт. (1981) показали, что доза облучения больного при компьютерной томографии не превышает дозы, получаемой при обычном рентгенологическом исследовании.

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания по показаниям используют и ряд других дополнительных, или специальных, методик исследования. К ним относятся контрастные рентгенологические способы исследования — бронхография, ангиопневмография, рентгенография и томография в условиях искусственного диагностического пневмоторакса и пневмо-медиастинума, а также различные функциональные способы — рентгенокимография, рентгеноэлектрорентгенокимография, рент-генопневмополиграфия. Для изучения быстропротекающих исследований, таких как контрастирование бронхов, сосудов легких, каверн, контрастирование пищевода для изучения области средостения, в настоящее время все чаще используется видеомагнитная запись и киносъемка рентгеновского изображения с экрана электронно-оптического усилителя или телевизора — рентгенокинематография.

Бронхография является высокоэффективным рентгенологическим способом изучения не только морфологии, но и функции бронхиального дерева на всем его протяжении. Она используется как с целью диагностики, уточнения характера поражения бронхолегочной ткани, так и с дифференциально-диагностиче-ской целью. В настоящее время бронхография все чаще выполняется как часть комплексного бронхологического исследования. При этом она в отличие от бронхоскопии позволяет определить состояние мелких бронхиальных ветвлений — бронхов 3-го, 4-го и 5-го порядка, выявить их деформации (расширение, сужение, искривление), бронхоэктазии, изменение топографии бронхов. Сочетание бронхографии с рентгенокинематографией позволят обнаружить изменения функционального характера: нарушения подвижности бронхов, неизменяемость калибра бронхов и углов их деления при дыхании. Большое значение имеет бронхография для контрастирования каверн, полостей в легких и плевре, изучения их дренажа.

В настоящее время наиболее широко применяют два способа бронхографии — общую и направленную, или селективную (с помощью катетеров). В качестве контрастных веществ используют йодолипол, сульфойодол, кардиотраст. Последний, как и ряд других водорастворимых препаратов, находит все более широкое применение. Показания к проведению бронхографии при туберкулезе становятся все более расширенными. К противопоказаниям относят выраженные явления обострения процесса и тяжелое общее состояние больного.

Фистулоплеврография. Образование бронхоторакального или бронхоплеврального свища с остаточной плевральной полостью является одним из серьезных осложнений резекции легкого различного объема, требующим детальной диагностики. Эффективной методикой диагностики этого осложнения является контрастирование плевральной полости. При этом уточняют форму, размеры остаточной полости, ее связь с бронхами, состояние бронхов в области поражения, а также состояние культи бронха.

При послойной рентгенографии в условиях контрастирования трахеобронхиальной системы или контрастирования остаточных плевральных полостей, каверн (бронхотомография, фистулоплевротомография, кавернография), т. е. при сочетании методик, расширяются диагностические возможности в распознавании патологических процессов в органах грудной полости.

Ангиопневмография (общая и селективная). Рентгенологическое исследование сосудов малого круга кровообращения после введения в них контрастного вещества позволяет получить важные сведения о морфологии и функции сосудов легких при различных фор мах туберкулеза и других заболеваниях легких на основании изучения изображения сосудистой сети легких, а также времени циркуляции контрастного вещества по артериям и венам. Методика применяется с целью распознавания артериовенозных аневризм, варикозных расширений легочных и бронхиальных сосудов, эмболий сосудов легких, а также в сложных случаях дифференциальной диагностики легочных процессов. При туберкулезе наибольшее практическое значение имеет ангиопневмография при так называемом разрушенном легком, а также ангиография бронхиальных артерий, позволяющая выяснить источник кровохарканья.

Аллергия

Функциональные методики рентгенологического исследования довольно многочисленны. Используются они для изучения нарушений функции внешнего дыхания и респираторных нарушений.

Рентгенокимография. С помощью этой методики регистрируются движения ребер, диафрагмы, легких и сердеч-но-сосудистой тени. Она позволяет изучать механизм внешнего дыхания, его нарушения и компенсаторные возможности. При туберкулезе легких с помощью рентгенокимографии определяются нарушения движений диафрагмы за счет костальных, ди-афрагмальных, парамедиастинальных или междолевых плевральных сращений, низкое расположение и ограничение дыхательной подвижности диафрагмы при эмфиземе. Диагностика всех видов плевральных сращений с помощью рентгенокимографии имеет большое значение для уточнения состояния плевральной полости при выборе метода лечения, особенно большого хирургического вмешательства.

Исследование выполняют с помощью специальной свинцовой решетки с одной или несколькими щелями (однощелевой или многощелевой кимограф). Во время снимка решетка движется и рентгеновские лучи через щели регистрируют дыхание больного в виде зубцов на контурах диафрагмы, ребер, сердца, сосудистого пучка, сосудистого рисунка и патологических образований в легких и плевре.

Электрокимография — методика регистрации изменений прозрачности легких в различные фазы дыхания, а также в различные фазы кровенаполнения легких — в фазе систолы и диастолы (легочный пульс). Регистрация этих состояний производится при помощи фотоэлемента, расположенного между просвечивающим экраном и грудной клеткой больного или участками легкого, подлежащими изучению. Изучение легочного кровообращения с помощью этой методики дает возможность определить глубину поражения, позволяет следить за эффективностью химиотерапии.

Для оценки функционального состояния легочной ткани используют различные модификации серийных снимков, производимых в разные фазы дыхания. Ю. Н. Соколов (1949) предложил кассету, при помощи которой производится три снимка наддиафрагмального участка легкого: в фазе глубокого вдоха, максимального выдоха и во время паузы между вдохом и выдохом. Разница в почернении проявленной пленки определяет степень нарушений внешнего дыхания. Например, при эмфиземе легких разница в почернении участков пленки, фиксирующих вдох и выдох, тем меньше, чем глубже поражение. Более того, сравнение разницы в почернении пленки в фазе вдоха и выдоха с почернением ее в фазе дыхательной паузы позволяет судить о преимущественном нарушении фазы вдоха или фазы выдоха (проба Соколова). Для съемки можно использовать кассету, похожую на предыдущую, но захватывающую весь длинник легочного поля или поля обоих легких, что соответственно позволяет судить о функции всего легкого (проба Садофьева) для изучения дыхательной функции обоих легких предложил кассету-решетку (30X40 см) с квадратными прорезями. После снимка в фазе вдоха решетка перемещается на ширину квадрата и производится снимок в фазе выдоха. При сравнении степени почернения двух смежных квадратов пленки и всей рентгенограммы судят о дыхательной функции легких (рентгенопневмополиграфия).

При всех указанных модификациях методики функционального рентгенологического исследования легких можно производить не только визуальную, но и количественную (математическую) оценку степени нарушения функции в различных участках легких.

Ренгенологическое исследование с введением воздуха в средостение и плевральную полость. Пневмомедиастинография — рентгенологическое исследование (рентгенография, томография), которое производят в условиях пневмомедиастинума. Методика имеет значение для диагностики и дифференциальной диагностики поражений внутригрудных лимфатических узлов — при туберкулезе, саркоидозе, а также кистах средостения, опухолевых процессах. При этом уточняется топика процесса, его распространенность. Противопоказанием к введению воздуха в средостение является наличие острых неспецифических воспалительных процессов в легких и средостении; ограничено применение метода при туберкулезе.

Диагностический пневмоторакс с последующей рентгенографией применяют в основном для установления локализации поражения: в легочной ткани или в расположенных на границе с нею образованиях — грудной стенке, диафрагме, средостении, плевре.



Электрорентгенография (ксерорадиография). Метод основан на эффекте фотопроводимости полупроводников, при котором изображение воспроизводится на обычной писчей бумаге. Рентгеновское изображение получают с помощью электрорентгенографических аппаратов. Электрорентгенографический процесс сводится к экспонированию заряженной селеновой пластины, заложенной в кассету, рентгеновскими лучами, для чего могут быть использованы любые рентгеновские аппараты. Экспонирование производят без отсеивающих решеток. Для проявления экспонированной селеновой пластины используют порошковый проявитель («сухое проявление»). Полученное изображение переносят с селеновой пластины на обычную бумагу и закрепляют его в камере парами ацетона или другого растворителя.

Диагностические преимущества электрорентгенографии при исследовании больных туберкулезом легких определяются новыми качественными возможностями структурного анализа туберкулем, каверн, долевых и сегментарных уплотнений. Благодаря так называемому краевому эффекту (отложение большего количества проявляющего вещества на границах уплотнений) контрастность контуров патологических образований в легких, а также стенок трахеи, крупных и средних бронхов на электрорентгенограмме значительно выше, чем на рентгенограмме.

Иммунологическая функция различных компонентов микобактерий

Характерная для электрорентгенограмм «фотографическая широта», т. е. получение на одном снимке детализированного изображения значительно различающихся по плотности и объему образований, позволяет получить на одной электрорентгенограмме такое изображение, которое как бы совмещает свойства двух методик — обычной и суперэкспонированной рентгенографии. В частности, на электрорентгенограмме выявляются не только все структуры легких и их корней (как на обычной рентгенограмме), но и изменения участков легких, плевры и других образований, скрытых на обычных снимках тенью сердца и крупных сосудов, а кроме того, отображается грудной отдел позвоночника.

Таким образом, в настоящее время в распоряжении рентгенологов имеется большой арсенал эффективных методик для выявления даже небольших специфических изменений, уточнения локализации, протяженности и характера изменений. При выборе тех или иных методик исследовния в каждом отдельном случае необходимо придерживаться принципа: от простого к сложному с целью получения наибольшей диагностической информации.

Правильное распознавание клинико-рентгенологической формы туберкулезного процесса возможно лишь при условии комплексного исследования больного. Во всех случаях должна быть выработана определенная тактика исследования, для которой характерно применение нарастающих по сложности методик — от обзорной рентгенографии, томографии к бронхографии, ан-гиопневмографии. Во всех случаях для правильной оценки изменений, установленных с помощью рентгенологического исследования, необходимо сопоставлять их с клиническими проявлениями и течением заболевания с учетом проводимой терапии и данных предыдущих исследований.

Для повышения результативности рентгенологического исследования надо стремиться к его стандартизации. Последняя предполагает однотипное оснащение противотуберкулезных лечебных учреждений рентгеновской аппаратурой, пленкой и применение единого комплекса методик рентгенологического исследования. Особенно важно придерживаться научно обоснованной периодичности исследования больных туберкулезом легких и упорядочения количества производимых снимков. Следует использовать перечень обязательных методик, среди которых шире применять специальные, дополнительные способы исследования. Во всех случаях необходимо обеспечивать преемственность данных рентгенологического исследования на различных его этапах, исключение дублирования.