Вы здесь

Методика и организация работы диспансера

Противотуберкулезный диспансер — это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, основной целью которого является систематическое снижение заболеваемости, пораженности, инфицированности туберкулезом и смертности от него, а также проведение комплекса мероприятий по профилактике туберкулеза среди населения обслуживаемого района.

Противотуберкулезный диспансер занимает основное место во всей системе противотуберкулезных учреждений. Он является организационно-методическим центром борьбы с туберкулезом и совместно с отделами здравоохранения и другими лечебно-профилактическими учреждениями, общественными и профессиональными организациями, хозяйственными и промышленными предприятиями проводит весь комплекс противотуберкулезных мероприятий в районе обслуживания.

Методика и организация работы диспансера

Перед диспансерными учреждениями поставлены следующие основные задачи.



  • 1.    Проведение профилактических мероприятий. К ним относятся:
    • а) противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация;
    • б) оздоровление очагов туберкулезной инфекции;
    • г) проведение химиопрофилактики лицам, излеченным от туберкулеза для предупреждения рецидивов, а также лицам, проживающим в контакте с больными туберкулезом;
    • д) направление детей в оздоровительные учреждения (санаторные детские сады, ясли, интернаты и др.);
    • е) проведение профилактической работы на промышленных предприятиях, в колхозах и совхозах;
    • ж) санитарно-просветительная работа среди населения. Проведение профилактических мероприятий должно быть направлено на повышение естественной и специфической резистентности к туберкулезу, в первую очередь среди лиц с повышенным риском заболевания.
  • 2.    Планирование и методическое руководство всеми противотуберкулезными мероприятиями, проводимыми в районе (составление ежегодного комплексного плана, представление его на утверждение здравотдела, его осуществление и организация контроля исполнения).
  • 3.    Своевременное выявление больных с наиболее ранними проявлениями туберкулеза.
  • 4.    Проведение контролируемого и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях с применением современных методов комплексной терапии с целью достижения клинического излечения и реабилитации — восстановления профессиональной трудоспособности, трудоустройства или переквалификации больных туберкулезом.
  • 5.    Изучение эпидемиологии туберкулеза в районе с учетом социально-гигиенических факторов (инфицированность, заболеваемость и болезненность населения, клиническое излечение, рецидивы, а также смертность от туберкулеза).
  • 6.    Внедрение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медицинского персонала лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений района и широкая санитарно-просветительная работа среди населения.
  • 7.    Изучение эффективности противотуберкулезных мероприятий на основе ежегодного анализа основных показателей обслуживания населения.

Перечисленные задачи осуществляются диспансером путем привлечения к этой работе всей сети противотуберкулезных учреждений района, общелечебных и санитарно-эпидемиологических учреждений (больницы, поликлиники, санитарно-эпидемиологические станции и т. п.), которые несут ответственность за выполнение возложенных на них задач в борьбе с туберкулезом наравне с противотуберкулезными учреждениями.

Задачи областных (краевых) диспансеров

Перед областными (краевыми) диспансерами стоят следующие задачи:

  • 1)    руководство всей работой противотуберкулезных и других лечебно-профилактических учреждений по осуществлению мероприятий по борьбе с туберкулезом; составление ежегодного комплексного плана по области, краю, республике; планирование сети диспансеров, больничных, санаторных и других типов учреждений для детей, подростков и взрослых;
  • 2)    составление ежегодного конъюнктурного обзора эпидемиологии туберкулеза и анализ основных показателей работы по туберкулезу, эффективности противотуберкулезных мероприятий;
  • 3)    внедрение в повседневную практику достижений науки по раннему выявлению, лечению и профилактике туберкулеза; установление контакта с ветеринарной организацией по предупреждению заболевания туберкулезом от домашних животных работников сельского хозяйства и населения;
  • 4)    осуществление централизованного контроля за правильностью диагностики туберкулеза (в особенности при определении активности процесса и в трудных дифференциально-диагностических случаях) в диспансерных учреждениях, за организацией антибактериального и хирургического лечения, а также за постановкой учета и движения диспансерных контингентов;
  • 5)    подготовка медицинских кадров по туберкулезу, в том числе, врачей и фельдшеров сельских участков путем организации семинаров, курсов, консультаций и стажирования при туберкулезных учреждениях;
  • 6)    созыв областных конференций и совещаний па/ туберкулезу, организация выездных конференций в городах и районах с привлечением медицинских работников общелечебной сети;
  • 7)    оказание консультативной и методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям по всем вопросам организации борьбы с туберкулезом, организация выездов передвижных флюорографических групп в сельские районы для обследования населения.

Типы противотуберкулезных диспансерных учреждений

Типы, структура и штаты противотуберкулезных диспансеров. По этому приказу предусматриваются диспансерные учреждения двух типов:

  • 1) самостоятельные противотуберкулезные диспансеры (районные, городские, областные, республиканские и краевые) с обслуживанием детей, подростков и взрослых с лечебно-диагностическим стационаром (или без него);
  • 2) туберкулезные отделения (кабинеты) поликлиник и медико-санитарных частей крупных промышленных предприятий и высших учебных заведений. Туберкулезные отделения (кабинеты) проводят свою работу под методическим руководством районного городского противотуберкулезного диспансера.

В крупных городах (Москва, Питер, Киев и др.) организованы межрайонные диспансеры, обслуживающие население нескольких районов города. Имеется многолетний опыт организации межрайонных диспансеров в сельских местностях (Воронежская область, Украина и др.).

В состав областных, краевых, республиканских и городских диспансеров крупных центров входят организационно-методические кабинеты.

Противотуберкулезный диспансер состоит из отделения для обслуживания взрослых, подростков и детей; кабинета для внелегочных форм туберкулеза; бронхо-ларингологического кабинета; рентгеновского отделения (кабинета) с включением в его состав персонала, обслуживающего флюорографические установки; лаборатории и процедурного Кабинета. Зубоврачебные кабинеты предусмотрены в крупных диспансерах (на 0,5—1,0 врачебную ставку). Кроме того, в состав противотуберкулезного диспансера входят лечебно-диагностический стационар и санаторий-профилакторий (ночной санаторий) с числом коек от 25—50 до 80—100.

Санатории-профилактории организуются также при крупных предприятиях по бюджету профсоюзов. Этот тип учреждения способствует сохранению трудноспособности больных и их лечению химиопрепаратами (в том числе сезонными курсами, химиопрофилактикой по показаниям) под медицинским контролем в условиях санаторного режима, без отрыва от работы. При противотуберкулезных учреждениях организуются трудовые мастерские, позволяющие ввести в комплекс лечебных мероприятий элементы трудовой терапии и переквалификацию.

Для хирургических вмешательств диспансеры направляют больных в специализированные легочно-хирургические больницы (отделения) и санатории.

Организация самостоятельных диспансеров допускается при наличии не менее 4 должностей врачей амбулаторного приема. с разрешения министерств здравоохранения союзных республик допускается сохранение туберкулезных диспансеров и при наличии в их штатах не менее 3 врачебных должностей.

В городских и областных диспансерах должности врачей для оказания амбулаторной помощи (участковых фтизиатров) установлены из расчета 0,5 должности участкового врача фтизиатра на 10 000 взрослого и детского городского населения, другие врачи (отоларингологи, хирурги и др.) — 0,05 должности.

Если городской диспансер непосредственно оказывает амбулаторную помощь по фтизиатрии населению сельских районов, в его штат дополнительно устанавливаются должности врачей-фтизиатров из расчета 0,3 должности на 10 000 населения (взрослых и детей) этих районов. Должности врачей амбулаторного приема в штатах областных (краевых, республиканских) диспансеров устанавливаются из расчета 0,3 должности суммарно на 100 000 взрослого и детского населения области (края, республики). Если областной диспансер непосредственно обеспечивает амбулаторную помощь населению города, в котором он расположен, или населению прилегающего к городу сельского района, в его штате устанавливаются должности врачей из расчета 0,5 на 10 000 человек.

Один лаборант с высшим образованием выделяется на 10 врачей, а врачи-рентгенологи — из расчета 1 должность на 6 должностей (в областных, краевых, республиканских диспансерах — на 5) врачей амбулаторного приема.

Штатные нормативы медицинского персонала флюорографических установок определяются из расчета одна врачебная должность на 80 000 населения, прикрепленного для флюорографического обследования органов грудной клетки с профилактической целью. Одна должность среднего медицинского работника установлена на 40 000 населения.

Заведующие отделениями противотуберкулезного диспансера устанавливаются при наличии 5—8 должностей (вместо 0,5 должно сти врача), а при наличии свыше 8 должностей — сверх должностс участковых фтизиатров.

При наличии в штате диспансера не менее 30 врачебных дол ностей устанавливается должность заместителя главного врача г медицинской части. Этим же приказом устанавливаются штатг среднего и младшего медицинского персонала диспансеров, а также санаториев-профилакториев.

Организация обслуживания

Диспансерное обслуживание населения противотуберкулезной помощью строится по территориальному принципу. Каждый диспансер имеет определенный район обслуживания; в одном случае — это весь город, в другом — часть города, иногда с прикрепленным сельским районом. Район обслуживания диспансера должен совпадать с административным делением города. Это облегчает установление связей с районными организациями, дает возможность разработать основные эпидемиологические показатели, а также изучать эффективность проводимых в районе мероприятий.

Диспансер обеспечивает лечебно-диагностической помощью не только лиц, проживающих в районе обслуживания диспансера, но и работающих на предприятиях этого района, хотя и проживающих вне его.

Диспансерная группировка. В целях дифференцированного обслуживания диспансерных контингентов, их характеристика, частота посещения и сроки наблюдения, а также лечебно-профилактические мероприятия для каждой группы. Впервые выделены группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Практически важным является четкое определение в этих указаниях понятия активности процесса, бацилловыделения, стабилизации процесса, остаточных изменений. Приводится определение клинического излечения, обострения и рецидива туберкулеза. Уточнена характеристика основного курса химиотерапии и отягчающих факторов для задержания больных в активных и неактивных группах учета.

Пересмотр диспансерных контингентов, методика наблюдения, контроля и осуществления всего комплекса лечебных и профилактических мер в соответствии с этими методическими указаниями должны сыграть важную роль в повышении эффективности деятельности противотуберкулезных учреждений.

Методика работы по выявлению больных туберкулезом. Своевременное выявление туберкулеза в районе обслуживания является одной из основных задач деятельности противотуберкулезного диспансера (отделения, кабинета) и имеет решающее значение в эффективности всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Все вновь выявленные больные распределяются диспансером на три группы:

  • 1) своевременно выявленные;
  • 2) несвоевременно выявленные;
  • 3) поздно выявленные (запущенные формы).

Основные критерии своевременности выявления:

  • а) начальный характер и свежесть процесса; отсутствие каверны в легочной ткани и далеко зашедших обширных изменений;
  • б) возможность излечения процесса в более короткие сроки.

К несвоевременно выявленным относятся больные со всеми формами туберкулеза легких с наличием оформленной каверны. Среди них выделена группа больных с запущенными формами — фиброзно-кавернозный и хронический диссеминированный туберкулез легких с распадом. Все остальные случаи выявления туберкулеза без распада расцениваются как своевременное выявление.

У каждого больного с несвоевременно выявленной или далеко зашедшей формой туберкулеза важно выяснить причины позднего установления диагноза: особенности клинического течения и трудности дифференциального диагноза, несвоевременное и неполноценное рентгенологическое и лабораторное обследование больного (в частности, нерегулярное флюорографическое обследование в прошлом) и т. п. Все случаи несвоевременного выявления туберкулеза, в особенности запущенные формы, подлежат разбору на врачебных конференциях в поликлиниках (больницах).

Методика раннего и своевременного выявления туберкулеза дифференцирована для различных возрастных групп населения: у детей наиболее ранние проявления туберкулезной инфекции устанавливаются при помощи туберкулиновых реакций, оценки клинической симптоматологии и эпидемиологической обстановки (контакт). У взрослых наибольшее значение имеет рентгенологический метод, в особенности флюорографическое обследование и исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. У молодых взрослых, кроме рентгенологического исследования, применяют также туберкулино-диагностику для выявления неинфицированных лиц и туберкулинового виража.

Работа по своевременному выявлению туберкулеза проводится прежде всего среди угрожаемых контингентов и среди больных, обращающихся по поводу разных заболеваний в поликлиники, общие больницы, медико-санитарные части, а также среди здоровых контингентов населения, подлежащих обязательному ежегодному обследованию на туберкулез.

Значительно повышена ответственность главных врачей поликлиник и больниц за обеспечение активного выявления больных туберкулезом среди контингентов, обращающихся за лечебной помощью в общую сеть.

Для своевременного выявления туберкулезных заболеваний через общелечебную сеть необходимо:

  • 1) достаточное знакомство врачей разных специальностей с основами современной диагностики туберкулеза;
  • 2) четкая организация совместной работы врачей и среднего медицинского персонала общелечебной сети с фтизиатрами района;
  • 3) оснащение поликлиник и больниц рентгеновской аппаратурой, в том числе флюорографической установкой, для безотказного обследования на туберкулез и других заболеваний легких всех первично обращающихся в поликлинику;
  • 4) проведение широкой санитарно-просветительной работы в общих поликлиниках и больницах и распространение знаний о туберкулезе среди широких слоев населения, в особенности лиц пожилого возраста и молодежи.

Важным звеном в обеспечении своевременного выявления больных туберкулезом является обязательное рентгенологическое обследование легких и исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза у всех больных, находящихся на излечении в общих и психиатрических больницах.

Трудоспособность и инвалидность при туберкулезе

Организация лечебной работы в противотуберкулезном диспансере

При организации лечебной работы перед диспансерным учреждением стоят следующие задачи:

  • а)    достижение клинического излечения туберкулезного процесса у все вновь выявленных больных активной формой туберкулеза и предотвращение его перехода в хронические фиброзно-кавернозные формы;
  • б)    правильная организация систематического лечения и наблюдения за больными, состоящих на диспансерном учете прошлых лет; применение у них по показаниям хирургического лечения; если хирургическое лечение невозможно, добиваться затихания обострения лечебными мероприятиями. Госпитализация в целях изоляции уменьшает эпидемиологическую опасность больных хроников для окружающих, в первую очередь для детей и подростков;
  • в)    правильное использование для лечения больных туберкулезом существующей сети противотуберкулезных учреждений (стационары при диспансерах, туберкулезные больницы, санатории, курорт-но-климатические учреждения, санатории-профилактории при предприятиях и диспансерах и т. д.);
  • г)    достижение профессиональной и социальной реабилитации больных туберкулезом — восстановление их профессиональной трудоспособности, приобретение новой специальности или трудоустройство в соответствии с медицинскими, эпидемиологическими и социальными показаниями;
  • д)    систематический расчет потребности антибактериальных препаратов для стационарного и амбулаторного лечения находящихся на учете больных и для проведения химиопрофилактики.

При организации лечения больных туберкулезом в диспансерах предусматривается:

  • а) лечение по индивидуальному плану с учетом особенностей организма, характера туберкулезного процесса и его течения, возможностей диспансера, условий труда и быта больного. Этот план составляется участковым фтизиатром после всестороннего клинико-рентгенологического обследования больного и ознакомления с его социально-бытовыми условиями;
  • б) преемственность в лечении больных на различных этапах в стационаре, санатории, амбулаторных или домашних условиях. При этом не допустим трафарет в использовании для каждого больного всех звеньев. Если после длительного и эффективного лечения в больнице нет необходимости продолжать лечение в санатории, можно с успехом ограничиться последующим амбулаторным лечением (без отрыва от производства) под наблюдением диспансера;
  • в) осуществление длительного контролируемого антибактериального лечения и выполнения больным врачебных назначений в стационаре и амбулаторных условиях;
  • г) организация профилактического лечения химиопрепаратами (сезонные курсы) больных с затихающими или неактивными формами туберкулеза в целях предупреждения обострений и рецидивов;
  • д) трудовая ориентация больных в период лечения, применение им (по показаниям) методов трудотерапии и трудового (профессионального) обучения, а также других мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния организма и реадаптацию больных к труду в целях их медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Опыт советских противотуберкулезных и научных учреждений подтверждает, что лечение в стационарных условиях на первом этапе у вновь выявленных больных имеет важное значение для эффективного лечения и достижения более стойких результатов. В ряде случаев стационарное лечение не является основным. Продолжительное амбулаторное лечение обеспечивает достижение оптимальных результатов. Поэтому роль амбулаторного лечения возрастает.

Лечение в амбулаторных условиях проводят под наблюдением и контролем участкового фтизиатра и сестры. Больные, работающие на крупных предприятиях, принимают противотуберкулезные препараты в присутствии медицинской сестры медико-санитарной части или здравпункта; лица, пользующиеся больничным листом и лечащиеся амбулаторно, принимают медикаменты в процедурном кабинете диспансера в присутствии процедурной сестры. При хорошей лекарственной переносимости следует использовать методику однократного приема всей суточной дозы химиопрепаратов; те, кто не может явиться в диспансер, получают препараты через сестру диспансера и принимают их на дому.



Для проведения контролируемого лечения привлекаются средний медицинский персонал поликлиник, общественный актив комнат здоровья при ЖЭК, профилированный актив Красного Креста и др.

Организация лечения больных туберкулезом легких при сочетан-ных заболеваниях. Лечение больных туберкулезным лимфаденитом (туберкулез периферических узлов, бронхоадениты, мезадениты, туберкулезный перитонит) осуществляется участковым фтизиатром. При сочетании туберкулеза легких с туберкулезом дыхательных путей (глотка, гортань, бронхи и т. д.) лечение больного организует и проводит участковый фтизиатр совместно с фтизиоларингологом, руководствуясь принятыми схемами комбинированного и местного лечения.

Больные туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом после длительного стационарного лечения продолжают лечение в амбулаторных условиях под наблюдением терапевта или педиатра-фтизи-атра при периодической консультации невропатолога и окулиста.

При сочетании активного легочного и костно-суставного туберкулеза наблюдение и лечение проводятся: при преобладании легочного процесса — участковым фтизиатром, при преобладании поражения костной системы — специалистом по костному туберкулезу.

Лечение больных туберкулезом моче-половой системы, кожи, глаз проводится фтизиатром при консультации соответствующих специалистов. При сочетании активного туберкулеза легких с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, эндокринными нарушениями (диабет и др.), болезнями кроветворных органов лечение должно быть организовано фтизиатром с привлечением терапевтов районной поликлиники и больницы для совместного решения вопроса о стационарном или амбулаторном лечении.

Организация лечения в стационаре при противотуберкулезном диспансере

В стационар при диспансере направляются в первую очередь больные для уточнения диагноза заболевания и дифференциальной диагностики, а также для определения активности процесса в случаях, когда амбулаторное обследование затруднено; больные с вновь выявленным активным туберкулезом и обострениями процесса для лечения антибактериальными препаратами; больные, нуждающиеся в наложении искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума; больные, нуждающиеся в неотложной помощи (легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс и др.); туберкулезные бацилловыделители, подлежащие изоляции из очага туберкулезной инфекции на 6—8 нед, если в семье имеется вакцинированный новорожденный ребенок, а также больные, нуждающиеся в госпитализации по другим эпидемиологическим показаниям. Больные с хроническими формами деструктивного туберкулеза легких могут быть госпитализированы для длительного лечения в стационар диспансера. Более целесообразно проводить им лечение в туберкулезных больницах или специализированных учреждениях.

В стационаре диспансера уточняется вопрос о трудоспособности больного, план последующего лечения в санатории или амбулаторных условиях. Больных, нуждающихся в больших хирургических вмешательствах, переводят непосредственно в хирургическое отделение больницы или санатория.

Сроки лечения в стационаре индивидуальные. Отбор больных в стационар производится участковым фтизиатром совместно с заведующим отделением.

Работа в очагах туберкулезной инфекции. Под очагом туберкулезной инфекции принято считать квартиру, общежитие, в которой проживает туберкулезный бацилловыделптель и его семья. Все очаги туберкулезной инфекции подразделяются на три группы в зависимости от степени эпидемиологической опасности.

  • I    группа — включает очаги с наибольшей угрозой распространения инфекции вследствие скученности, массивности бацилловыделе-ния, низкой санитарной культуры, многонаселенности и т. д. Среди них выделяются очаги, характеризующиеся сочетанием особо тяжелых эпидемиологических условий, где проживают дети и подростки, а также беременные.
  • II    группа — относительно благополучные очаги со взрослыми контактами, удовлетворительными жилищно-бытовыми условиями, но заселенные больными туберкулезом, не соблюдающими санитарно-эпидемиологического режима.
  • III    группа — наиболее благополучная в эпидемиологическом отношении (хорошие жилищные условия и санитарно-грамотные больные).

При первом посещении очага (в первые 2—3 дня после установления бацилловыделения) фтизиатр, исходя из эпидемиологической обстановки, совместно с участковой медицинской сестрой и работниками санитарно-эпидемиологической службы составляют план оздоровления очага, который должен предусматривать своевременную изоляцию бацилловыделителя (его госпитализацию), а также выделение его в семье, проведение заключительной и текущей дезинфекции (влажная уборка, кипячение посуды, белья, обеззараживание ,мокроты с обеспечением больного плевательницами и дезилфицирующими средствами и т. д.), улучшение Жилищных условий, повышение санитарной грамотности больного и членов его семьи, своевременное привлечение контактов на обследование в диспансер, проведение им химп',профилактики и других оздоровительных мероприятий.

При последующих посещениях контролируется проведение намеченных мероприятий. Очаги I группы фтизиатр посещает не реже одного раза в квартал, а участковая медицинская сестра — 1 раз в месяц; II группы: врач—1 раз в полугодие, медицинская сестра — 1 раз в 2 месяца; III группы: врач—1 раз в году, медицинская сестра — 1 раз в 3 месяца.

Работа на промышленных предприятиях. Противотуберкулезная работа проводится фтизиатром на крупных предприятиях (имеющих медико-санитарные части и здравпункты). Эта работа включает в себя следующие мероприятия:

  • 1) составление комплексного плана противотуберкулезных мероприятий на предприятии;
  • 2) изучение заболеваемости совместно с врачом предприятия;
  • 3) проведение больным антибактериального лечения (по показаниям) под контролем медицинских работников или санитарного актива предприятия;
  • 4) организация рентгено-флюорографического обследования рабочих предприятий, туберкулинодиагностики, ревакцинации;
  • 5) помощь в трудоустройстве больных туберкулезом, в улучшении их жилищно-бытовых условий;
  • 6) помощь в проведении оздоровительных мероприятий (направление в профилакторий, в дом отдыха, санаторий, детские ясли, сады, пионерский лагерь) в отношении лиц, перенесших туберкулез и находящихся в контакте с бацилловыделителями (взрослым и детям);
  • 7) санитарно-просветительная работа.

Работа с общемедицинской сетью. Фтизиатр проводит комплекс противотуберкулезных мероприятий на участке совместно с работниками поликлиники (амбулатории), обслуживающей данный район. Фтизиатр передает врачам-терапевтам списки больных туберкулезом, особенно бацилловыделителей, проживающих на участке, а также лиц, наблюдающихся по III—IV группе и снятых с учета диспансера; помогает в организации рентгено-флюорографического обследования (особенно неорганизованного населения) и в диспансеризации больных с хроническими легочными заболеваниями, страдающих диабетом, язвенной болезнью, пылевыми заболеваниями и т. д.; проводит занятия с терапевтами (по специальной программе) по различным вопросам диагностики и лечения туберкулеза (с разбором больных); участвует в поликлинических конференциях, на которых делаются сообщения о проведенной противотуберкулезной работе; проводит разбор несвоевременно выявленных и запущенных случаев туберкулеза, а также случаев, трудных с точки зрения дифференциальной диагностики и т. д.; привлекает в ряде случаев работников поликлиник, амбулаторий к проведению контролируемой химиотерапии больных туберкулезом на дому или в процедурных кабинетах (организация «пунктов по приему химиопрепаратов»).

Фтизиатр оказывает консультативную помощь в стационарных учреждениях (по вызову); поддерживает связь с детскими консультациями, своевременно выясняя возможность родов у больных из очагов туберкулезной инфекции. Рекомендуется проведение ежегодных общерайонных конференций по туберкулезу для врачей всех специальностей, которые организуют здравотдел и диспансер, а также семинаров для среднего медицинского персонала поликлинических учреждений по туберкулезу по сокращенной программе (4 занятия).

Особенности организации лечения больных туберкулезом на сельском врачебном (фельдшерском) участке

В связи со значительным ростом противотуберкулезных учреждений и приближением специализированной помощи к сельскому населению во многих районных центрах организованы районные, межрайонные противотуберкулезные диспансеры со стационарами и без них. В таких районах лечебная работа осуществляется фтизиатром. В отдаленных местностях, на сельских участках лечение больных туберкулезом проводит врач (фельдшер) сельского участка по рекомендации районного фтизиатра. Эти рекомендации в письменной форме направляются районным фтизиатром на участок после обследования больного в районном центре. В этих рекомендациях указывается, какими препаратами, а также срок повторного направления больного в районный диспансер.

Районный фтизиатр в соответствии с намеченным планом периодически выезжает на врачебный участок, где совместно с участковым врачом консультирует больных туберкулезом, проверяет ход лечения, отбирает больных для амбулаторного лечения, организует проведение амбулаторной химиотерапии больным силами фельдшерско-акушерских пунктов под контролем на дому или в амбулатории, привлекает к этой же работе санитарный актив и т. д., устанавливает трудоспособность больного и длительность пребывания рабочих, служащих и членов колхозов на больничном листе. Здесь же решается совместно вопрос о переводе больного из активной в неактивную группу диспансерного учета, о снятии с учета бацилловыделителей, о клиническом излечении и возникновении рецидивов и т. д. Одновременно намечаются и профилактические мероприятия в отношении оздоровления очагов туберкулеза.

Для приближения современных методов диагностики и лечения туберкулеза к населению сельских местностей большое значение имеет подготовка врачей и фельдшеров сельских врачебных участков и фельдшерско-акушерских пунктов по правильному применению ту-беркулостатических препаратов.

Совместная работа противотуберкулезного диспансера и санитарно-эпидемиологической станции

Совместная работа противотуберкулезного диспансера и санитарно-эпидемиологической станции должна проводиться в соответствии с «Методическими указаниями по борьбе с туберкулезом для санитарно-эпидемиологических станций». Эти мероприятия включают в себя:

  • 1)    раннее выявление туберкулеза. Санитарно-эпидемиологическая станция обеспечивает контроль за проведением групповых осмотров на туберкулез и обеспечивает организацию осмотра континген-тов, подлежащих периодическому осмотру на туберкулез, в общелечебной сети и диспансере путем воздействия на лиц, ответственных за выполнение этого мероприятия;
  • 2)    вакцинацию и ревакцинацию. Санитарно-эпидемиологическая станция совместно с диспансером и районным педиатром составляют общий план по вакцинации и ревакцинации. На станцию возлагается контроль за выполнением этого плана, снабжение вакциной и туберкулином, а также помощь в изоляции вакцинированных детей из бациллярного окружения. Станция составляет отчеты о вакцинации (форма № 87);
  • 3)    учет и регистрацию больных открытой формой туберкулеза. Санитарно-эпидемиологическая станция проводит:
    • а) контроль за обязательным извещением лечебных учреждений о каждом вновь выявленном бацилловыделителе;
    • б) ведение картотеки туберкулезных больных района, выделяющих микобактерии туберкулеза (с периодической ее сверкой с данными диспансера);
    • в) своевременную сигнализацию участковых эпидемиологов о выявлении больных открытыми формами туберкулеза;
  • 4)    санитарную профилактику туберкулеза в очагах. Предусматривается совместная работа с диспансером в отношении:
    • а) участия в разработке плана мероприятий по оздоровлению очагов туберкулеза в районе;
    • б) изоляции бацилловыделителей из общежития;
    • в) контроля за проведением текущей и заключительной дезинфекции в очагах туберкулеза;
    • г) недопущения к работе в детских учреждениях и пищевых предприятиях лиц, не прошедших предварительного обследования на туберкулез;
    • д) недопущения вселения в общежития туберкулезных больных, выделяющих микобактерии туберкулеза;
    • е) привлечения контактов из очагов туберкулеза, где произошла смерть больного;
    • ж) госпитализации бацилловыделителей по эпидемиологическим показаниям;
    • з) проведения мероприятий по оздоровлению очагов через исполкомы (перемена жилплощади, санитарные ремонты, обеспечение дополнительной площади больным с открытой формой туберкулеза).

Санитарно-просветительная работа и работа с общественным активом

Фтизиатр использует различные формы санитарного просвещения среди населения и больных: беседы с больными и членами их семьи, лекции на предприятиях, в учреждениях, общежитиях, ЖЭК, по радио и телевидению, участие в вечерах вопросов и ответов, выпуск санитарных бюллетеней и т. д. Рекомендуется использовать пособия, издаваемые институтом санитарного просвещения, обществом Красного Креста, кинофильмы. В бюджете рабочего времени фтизиатра на санпросвет выделяется 4 ч в месяц.

В своей профилактической и лечебной работе фтизиатр опирается на общественный совет диспансера, в который привлекаются больные, представители предприятий, учреждений и колхозов, расположенных в районе обслуживания диспансера, санитарный актив общества Красного Креста, санитарный актив ЖЭК и домовых комитетов и т. д.

Совместно с медицинскими работниками члены общественного совета принимают участие в привлечении населения к массовым рентгено-флюорографическим обследованиям, проведению вакцинации и ревакцинации, в привлечении контактов, проведении химиопро-филактики и химиотерапии больных туберкулезом в домашних условиях (главным образом в сельской местности), в трудоустройстве больных, улучшении их жилищно-бытовых и санитарных условий И т. д.

Комплексный план противотуберкулезных мероприятий в районе обслуживания

Комплексный план по борьбе с туберкулезом в районе обслуживания (город, область, край, республика) составляется ежегодно противотуберкулезным диспансером совместно с главными врачами лечебно-профилактических учреждений при обязательном участии санитарно-эпидемиологической станции.

После рассмотрения в городском (областном) районном отделе здравоохранения комплексный план направляется на утверждение Исполкома Советов депутатов трудящихся, а в союзных и автономных республиках — на утверждение Совета Министров.

Обсуждение комплексного плана по туберкулезу и ход его выполнения рекомендуется заслушивать на комиссии здравоохранения исполкома.

Утвержденный комплексный план, обязательный не только для органов здравоохранения, но и для других ведомств и организаций, должен также отражать работу по туберкулезу, проводимую отделами исполкома, учреждениями министерства просвещения, министерства культуры, социального обеспечения, сельского хозяйства, а также другими организациями, предприятиями, обществами Красного Креста и Красного Полумесяца и т. д.

При составлении комплексного плана рекомендуется положить в его основу:

  • 1)    мероприятия по профилактике туберкулеза:
    • а) массовые и групповые осмотры населения;
    • б) комплекс мероприятий по оздоровлению туберкулезных очагов и улучшению жилищных условий больных;
    • в) мероприятия по санитарному просвещению на предприятиях, в колхозах, учебных заведениях, общежитиях, клубах с широким использованием кино, радио, телевидения и т. д.; сюда же относится планирование противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации в городах и на селе;
  • 2)    развертывание органами министерства просвещения сети оздоровительных и лечебно-профилактических учреждений (детские сады, интернаты, лесные школы и т. д.) и органами здравоохранения больниц, санаториев, диспансеров, трудовых мастерских, строительство новых противотуберкулезных учреждений;
  • 3)    мероприятия по улучшению лечебной помощи больным туберкулезом: внедрение в практику новых методов лечения и усовершенствование амбулаторного лечения на предприятиях, в домашних условиях и т. д.;
  • 4)    трудоустройство больных туберкулезом на предприятиях при участии профсоюзов и администрации; трудоустройство педагогов и обслуживающего персонала детских учреждений при участии городского районного отдела народного образования; трудоустройство колхозников и работников совхозов;
  • 5)    подготовку кадров по туберкулезу, работу с врачами, фельдшерами и сестрами общей сети и санитарно-эпидемиологической станции (совместные конференции, курсы, семинары, стажирование и т. д.).

В плане указывается ответственный исполнитель каждого мероприятия (главный врач, руководитель предприятия, школы, отдел исполкома трудящихся, профсоюз и т. д.), а также срок исполнения и кем осуществляется контроль по выполнению этих мероприятий.

Отчет о выполнении комплексного плана по туберкулезу рекомендуется ежегодно заслушивать в исполкоме Со-вета депутатов трудящихся.

Медицинская документация

Формы медицинской документации.

  • 1.    Индивидуальная карта амбулаторного больного (для установления диагноза туберкулеза) — форма № 25; данные обследования обратившихся в диспансер лиц и диагноз установленного заболевания сообщаются в поликлинику.
  • 2.    При установлении диагноза туберкулеза участковый врач-фтизиатр заполняет на больного «Диспансерную историю болезни» (форма № 81).
  • 3.    На каждого больного с впервые диагностированной активной формой туберкулеза составляется извещение (форма № 281); ежемесячно эти извещения направляются в городскую (районную) санитарно-эпидемиологическую станцию.
  • 4.    При обнаружении микобактерий туберкулеза как у больного, у которого впервые диагностирован туберкулез, так и у больных, состоящих на учете, заполняется экстренное извещение (форма № 58), направляемое в трехдневный срок в районную санитарно-эпидемиологическую станцию.
  • 5.    При обнаружении выделяющего микобактерии туберкулеза больного участковый фтизиатр посещает очаг вместе с участковой сестрой, которая заполняет на него «Карту участковой сестры» (форма № 93).

Периодически, а также при переводе из группы в группу и снятии с учета участковый фтизиатр составляет в истории болезни подробный эпикриз, отражающий:



  • а) характеристику процесса и его динамику (изменение диагноза и группы учета);
  • б) анализ результатов проведенного лечения в амбулаторных и стационарных условиях (больнице, санатории);
  • в) состояние трудоспособности, частоту и длительность временной утраты трудоспособности, перевод на инвалидность и т. д.;
  • г) изменившиеся условия быта и труда;
  • д) краткую характеристику эпидемиологического состояния очага.

В резюме отмечается план дальнейших лечебно-профилактических мероприятий.

  • 6.    Для учета и контроля за проведением антибактериального лечения больного туберкулезом. При направлении на стационарное лечение вместе с выпиской из истории болезни эта карта пересылается в стационар (санаторий), где ее продолжает вести врач стационара; копия карты остается в диспансере. При выписке карту возвращают в диспансер, под наблюдением которого находится больной. В карте учитываются суточные дозы препарата, длительность его применения, побочные явления и полная его непереносимость, резистентность микобактерий, результаты лечения (исчезновение микобактерий туберкулеза, каверны). В противотуберкулезных диспансерах установлена система децентрализованного хранения истории болезни. Индивидуальные карты с семейным конвертом находятся не в общей регистратуре, а у участкового врача. Эти карты располагаются по территориальному принципу.
  • 7.    Основным документом, дающим возможность проводить диспансерное наблюдение, фиксировать сроки посещения больным диспансера и контролировать их явку, является «Контрольная карта состоящего на учете противотуберкулезного диспансера» (форма № 30). Из этих контрольных карт составляется картотека участкового врача, которая позволяет правильно строить дифференцированное диспансерное обслуживание и наблюдение в зависимости от нуждаемости больного в лечении и его эпидемиологической опасности для окружающих. Картотека отражает изменение диагноза, группы диспансерного учета, изменения условий труда больного, его госпитализацию, направление в санаторий, лечение антибиотиками. Картотека требует особого внимания участковых врача и сестры, повседневной заботы об ее аккуратном ведении. Участковая сестра обязана ежедневно после приема отмечать в контрольной карте посещение больного. Участковый врач несет ответственность за аккуратное ведение этой формы учета. Наличие этой контрольной карты отличает диспансерное учреждение от общих поликлинических.
  • 8.    Листок ежедневного учета работы врача противотуберкулезного диспансера (отделения, кабинета) — форма № 39.
  • 9.    Карта больного, выбывшего из стационара (форма № 266-а).

Пользуясь этой медицинской документацией, противотуберкулезные учреждения составляют годовой отчет о своей деятельности. К годовому отчету необходимо прилагать объяснительную записку. В ней рекомендуется дать краткое изложение всех разделов работы диспансера, в частности анализ эпидемиологической обстановки, анализ работы с общемедицинской сетью по своевременному выявлению больных туберкулезом, организации групповых осмотров в школах, в детских учреждениях района, на предприятиях, в вузах, работы по санитарному просвещению и трудоустройству больных, выполнения комплексного плана, работы по подготовке кадров и распространению знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медицинского персонала.

В сельских местностях, где имеется противотуберкулезный диспансер, учет больных туберкулезом ведется по указанным выше формам.

В сельских местностях, где нет самостоятельных диспансеров, а работу с туберкулезными больными ведет участковый врач, необходимо на всех больных заполнять «Контрольную карту больного, состоящего на диспансерном наблюдении» (форма № 30). Эту карту рекомендуется заполнять в двух экземплярах, один из которых остается на врачебном участке, а другой направляется в районный туберкулезный диспансер.

На больного туберкулезом «История болезни туберкулезного больного» (форма № 81) составляется в сельских районных больницах, имеющих противотуберкулезные кабинеты.

Годовые данные о туберкулезе по сельским местностям, где нет противотуберкулезных диспансеров, включаются в отчет сельской больницы (амбулатории).

Медицинские осмотры на туберкулез в сельских местностях учитываются отдельно по каждой обследуемой группе населения и включаются в отчет, а данные о переводе на инвалидность и трудоустройстве колхозников, работников совхоза включаются в отчет сельской больницы.