Вы здесь

Методика анализа деятельности противотуберкулезных диспансеров

Для определения эффективности деятельности противотуберкулезных диспансеров (отделений, кабинетов) пользуются системой показателей, которые можно разбить на две группы:

  • 1) основные показатели;
  • 2) показатели, характеризующие отдельные разделы деятельности диспансеров.

Основные показатели

Заболеваемость. Отражает число больных, у которых впервые диагностирован туберкулез в течение определенного времени (в течение года). Следует отличать понятия: «первичный для данного учреждения больной» и «больной с впервые установленным диагнозом». Отождествление обоих понятий ьеправильно и искажает эпидемиологические сдвиги в районе обслуживания. К числу больных с впервые установленным диагнозом нельзя относить случаи рецидива после перенесенного ранее и излеченного туберкулеза.

При анализе заболеваемости следует сопоставлять абсолютное число заболевших в сравниваемые отрезки времени, показатели заболеваемости, определяемые числом заболевших по отношению к численности населения в районе обслуживания противотуберкулезного учреждения, где эти заболевания возникли, и структуру заболеваемости (удельный вес отдельных клинических форм и фаз туберкулеза среди больных с впервые диагностированным туберкулезом). Анализ заболеваемости следует проводить дифференцированно по отдельным возрастным группам. Чрезмерная детальная группировка излишня. Можно рекомендовать следующие возрастные группировки: 0—2 года, 3—14 лет, 15—19 лет, 20—29 лет, 30—49 лет, 50 лет и старше. Важно также сопоставление абсолютных чисел и показателей заболеваемости разде'льно по полу.



Анализируя заболеваемость туберкулезом, следует учесть особенности его эпидемиологии. В последние годы установлено закономерное и последовательное снижение заболеваемости туберкулезом примерно в пределах 10—12% к предыдущему году. В зависимости от ряда причин сдвиги в снижении заболеваемости могут колебаться, а в районе обслуживания отдельных диспансеров число вновь выявленных больных может даже возрасти в связи со значительным развитием мероприятий по выявлению больных туберкулезом. Однако большие отклонения в числе вновь выявленных больных как в сторону снижения, так и в сторону роста должны привлечь внимание главных врачей диспансеров и требуют более глубокого исследования причин, обусловивших эти сдвиги.

Анализ заболеваемости активными формами туберкулеза необходимо сочетать с динамикой впервые выявленных лиц с остаточными изменениями после перенесенного ранее туберкулезного процесса (III группа диспансерного учета — группа контроля). Поспешность в установлении диагноза приводит к искусственному увеличению числа вновь выявленных больных активным туберкулезом. При отсутствии клинических проявлений заболевания необходимо в течение 6 месяцев установить наблюдение за лицами, направленными для установления диагноза, для решения вопроса о наличии активности туберкулезного процесса. Такая осторожность в установлении диагноза туберкулеза предотвращает искусственное завышение числа впервые выявленных больных активным туберкулезом.

Методика и организация работы диспансера

Наряду с анализом количественных изменений в заболеваемости туберкулезом проводится анализ качественных сдвигов, которые устанавливаются путем:

  • а) сопоставления структуры заболеваемости (удельный вес каждой клинической формы и фазы среди впервые выявленных больных туберкулезом); сопоставления абсолютного числа впервые выявленных больных по каждой клинической форме и фазе в сравниваемый период;
  • б) исчисления интенсивных показателей заболеваемости по каждой клинической форме и фазе.

При этом особое внимание должно быть обращено на деструктивные и в особенности на запущенные формы туберкулеза. Удельный вес больных туберкулезом органов дыхания среди всех впервые выявленных туберкулезных больных составляет 85—90%. В настоящее время среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания установилась примерно следующая структура: очаговый туберкулез легких — 55—60%, инфильтративный туберкулез — 22—25%, диссеминированный туберкулез—10—12%, фиброзно-кавернозный туберкулез — 2—3%, экссудативный плеврит—10%, прочие формы — 2— 3%. Удельный вес распада среди впервые выявленных больных составляет 30—35%- Широкое развитие бактериологического метода исследований промывных вод бронхов обеспечило возможность обнаружения микобактерий в пораженных' туберкулезом бронхах при отсутствии распада легочной ткани. В связи с этим удельный вес бацилловыделителей среди впервые диагностированных больных туберкулезом легких больше, чем удельный вес больных с распадом.

Изучение структуры заболеваемости имеет также практическое значение с точки зрения определения своевременности выявления больных. Всех впервые выявленных больных принято делить на три группы:

  • 1) своевременно выявленные; к ним относятся больные с первичными формами туберкулеза, очаговым, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом в фазе инфильтрации, а также плевриты;
  • 2) несвоевременно выявленные; к ним относятся больные туберкулезом в фазе распада, за исключением диссеминированного туберкулеза;
  • 3) запущенные формы: фиброзно-кавернозный туберкулез и диссеминированный туберкулез легких в фазе распада.

Запущенные формы туберкулеза среди впервые диагностированных стали довольно редким явлением (единичные случаи в пределах диспансера), поэтому основное внимание должно быть сосредоточено на мероприятиях, способствующих снижению удельного веса несвоевременно выявленных больных. Показатель исчисляется процентом больных в фазе распада среди впервые выявленных больных. Так как основным мероприятием, способствующим своевременности выявления больных, является массовое рентгенофлюорографическое обследование здорового населения, нужно исследовать следующий показатель: удельный вес больных, выявленных при массовых рентгено-флюорографических обследованиях, среди всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания.

Излечение. Частота излечения больных активным туберкулезом определяется числом больных активным туберкулезом, переведенных в течение года в неактивные группы (III, V), по отношению к числу больных активным туберкулезом, состоявших на учете на начало года (в процентах). Показатель излечения следует анализировать дифференцированно по отдельным укрупненным возрастным группам больных (дети, подростки и взрослые), учитывая, что в каждой из этих групп проявление туберкулеза и течение репаративного процесса имеют свои особенности. Оптимальный показатель излечения взрослых больных туберкулезом органов дыхания в настоящее время составляет 20—22% в течение года. По мере улучшения диагностики туберкулеза, расширения госпитальной базы и удлинения сроков стационарного лечения, прн правильной организации длительного комплексного лечения с использованием антибактериальных и хи-миопрепаратов показатель излечения у взрослых больных может быть доведен до 25%.

Большое значение имеет продолжительность лечения, а также то, какие формы туберкулеза представилось возможным излечить и какие остаточные изменения имеются у излеченных больных. Определение продолжительности лечения исчисляется путем распределения числа больных, переведенных в неактивную группу диспансерного учета, по продолжительности пребывания на учете в активных группах (2—3—4—5 лет и более). Такое распределение рекомендуется проводить дифференцированно по отдельным клиническим формам и фазам. Рекомендуется также составить таблицу распределения излеченных больных по остаточным изменениям, пользуясь общепринятыми критериями излечения. Сопоставление этих данных по одному диспансеру за ряд лет или же по разным диспансерам за один и тот же год имеет большое познавательное значение для определения эффективности проводимых мероприятий.

Анализ показателей, характеризующих частоту излечения, так же как и затихание процесса, прекращение выделения микобактерий, следует проводить одновременно с анализом показателей, характеризующих отрицательные исходы, наблюдаемые в течении туберкулезного процесса (частота обострений, появление микобактерий у больных с закрытыми формами туберкулеза, а также рецидивов). Высокие показатели излечения, затихания процесса и прекращения выделения микобактерий могут получить положительную оценку лишь в том случае, если одновременно не наблюдается рост числа обострений, рецидивов и появления микобактерий у больных с закрытыми формами туберкулеза.

Прекращение выделения микобактерий. Этот показатель исчисляется отношением числа больных, снятых с учета как бацилловыделителей в течение года, в процентах к общему числу больных открытыми формами туберкулеза, состоящих на учете на начало года, за исключением переведенных для наблюдения в другие учреждения. Оптимальный показатель абациллирования в современных условиях длительной антибактериальной терапии и хирургического лечения определяется в пределах 20%.

Эффективность лечения вновь выявленных больных. В целях предупреждения хронических форм туберкулеза большое значение придается эффективности лечения вновь выявленных больных путем продолжительного непрерывного лечения специфическими препаратами. Наиболее убедительными показателями эффективности лечения являются закрытие полости распада и прекращение бацилловыделе-ния после года лечения. Исчисляются эти показатели отношением числа случаев закрытия полости распада и числа случаев прекращения бацилловыделения в процентах к числу больных, имевших распад, или же к числу бацилловыделителей, принятых на учет в предыдущем году и проводивших систематическое лечение.

Появление микобактерий у больных закрытыми формами туберкулеза. Этот показатель исчисляется отношением числа больных закрытыми формами туберкулеза, у которых в течение года обнаружены микобактерии, к общему числу больных активным туберкулезом, не выделявших микобактерий, состоявших в I и II группе диспансерного учета на начало года (в процентах). Следует отметить, что существующая практика регистрации и оповещения о больных активными формами туберкулеза и, в частности, о больных с открытыми формами приводит к неточностям при исчислении этого показателя. Так, извещение о впервые выявленном больном активным туберкулезом принято отсылать ежемесячно. Однако в течение этого времени не всегда удается установить наличие микобактерий в мокроте. Таким образом, часть больных регистрируется как не выделяющие микобактерии. В дальнейшем, при повторных исследованиях мокроты, в частности бактериологическим (культуральным) методом, удается обнаружить микобактерии, в то время как больной уже зарегистрирован с закрытой формой. Совершенно очевидно, что обнаружение у таких больных микобактерий не свидетельствует об ухудшении туберкулезного процесса, а только уточняет первоначально установленный диагноз. Во избежание указанных неточностей рекомендуется внести соответствующие коррективы в извещения на вновь выявленных больных с закрытыми формами туберкулеза в течение отчетного года.

Рецидивы. К ним относятся случаи обнаружения туберкулеза у излеченных лиц, состоящих на учете III—VII контрольных групп, а также состоящих ранее на учете диспансера и снятых с учета в связи с излечением. Учитывая, что в населении имеется значительная прослойка излеченных от туберкулеза и что реактивация процесса среди излеченных во много раз превышает частоту заболевания населения туберкулезом, проблема рецидивов становится актуальной в деятельности противотуберкулезных учреждений. Показатели рецидивов следует исчислять, как и показатели заболеваемости, по отношению к населению. При этом важно дифференцировать рецидивы из числа лиц, состоящих на учете в III и VII группе, и числа лиц, снятых с учета диспансера как излеченные.

Смертность. Анализ случаев смерти от туберкулеза проводится путем исчисления показателя Летальности (отношение числа умерших в процентах к полусумме больных туберкулезом, состоявших на учете в начале и конце года) и показателя смертности от туберкулеза (отношение числа умерших от туберкулеза на 10 000 или 100 000 жителей в районе обслуживания). Поскольку летальные исходы наблюдаются только в наиболее тяжелых случаях заболевания туберкулезом, летальность изучается дифференцированно по отношению к отдельным формам туберкулеза (открытые формы туберкулеза легких, менингит, туберкулез моче-половых органов). Следует, однако, учесть, что в настоящее время, когда общее число больных, выделяющих микобактерии, уменьшается из года в год, показатель летальности становится ненадежным и может дезориентировать при анализе. Целесообразно проводить сопоставление абсолютных чисел умерших в районе обслуживания за ряд лет.



Прежде чем приступить к анализу показателя смертности, необходимо тщательно проверить каждый случай смерти с точки зрения правильности определения ее причины. Не следует относить к туберкулезу случаи, когда другое заболевание, генетически не связанное с туберкулезом, несомненно предопределило исход. Так, при сочетании с туберкулезом рака, кровоизлияния в мозг, травмы с повреждением жизненно важных органов, сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертонической болезни III степени и других заболеваний внутренних органов, которые привели к летальному исходу, последний нередко относят к рубрике туберкулеза, что приводит к завышению показателя смертности от туберкулеза. Рекомендуется анализировать не только общие показатели смертности, но и повозрастные (число случаев смерти в определенной возрастной группе по отношению к среднегодовому числу жителей соответствующей возрастной группы) и по каждому полу в отдельности.

Болезненность (контингента). Распространенность туберкулеза определяется не только числом вновь выявленных больных в течение года, что характеризует заболеваемость, но и всей совокупностью больных безотносительно к тому, когда они выявлены, что в диспансерной практике принято называть контингентами.

Динамика контингентов находится в прямой зависимости от заболеваемости, рецидивов, увеличивающих общее число больных, а также от числа излеченных и умерших больных, уменьшающих общее число больных. Поскольку число умерших больных за последнее время не играет большой роли в динамике контингентов больных туберкулезом, выделяются два фактора, оказывающие влияние на численность контингентов: число вновь выявленных больных и рецидивов и число излеченных больных. Превышение последнего числа предопределяет уменьшение контингентов больных.

Показатели болезненности исчисляются так же, как показатели заболеваемости по отношению к населению района обслуживания (на 10 000 или 100 000 жителей), при этом имеют значение повозрастные показатели раздельно у мужчин и женщин.

Показатель болезненности исчисляется к населению, проживающему в районе обслуживания на конец года, так как болезненность отражает совокупность больных, состоящих на учете на определенный момент (принято считать конец года) независимо от времени заболевания, в отличие от показателя заболеваемости (отражающего число заболеваний в течение года), который исчисляется по отношению к среднегодовой численности населения.

Наряду с анализом количественных изменений контингентов больных активным туберкулезом большое значение имеют качественные изменения контингентов (структура). Наиболее убедительным является сопоставление абсолютных чисел больных по каждой клинической форме среди состоявших на учете на начало и конец года. Предварительно следует корригировать контингенты с учетом фактора миграции и рецидивов. Основное внимание должно быть обращено на сдвиги в числе больных в фазе распада и фиброзно-кавернозного туберкулеза как наиболее тяжелых форм туберкулеза легких. Уменьшение числа таких больных свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий.

Показатели, характеризующие отдельные разделы деятельности диспансеров

Вакцинация и ревакцинация. Показатель выполнения плана вакцинации и ревакцинации, выраженный в процентах (план составляется на основе исчисления неинфицированной части населения в разных возрастных группах), отвечает па ворос, в какой мере реализована диспансером задача создания сплошной иммунной прослойки в населении до 30 лет. Следует исчислять показатель выполнения плана ревакцинации дифференцированно в каждой возрастной группе. Особенно это имеет значение в отношении детей раннего и дошкольного возраста, среди которых наиболее высокая прослойка унифицированных.

Массовые обследования на туберкулез. Показателями эффективности этого раздела деятельности диспансера являются:

  • а) процент охвата населения массовыми обследованиями;
  • б) выполнение плана намеченных обследований;
  • в) частота обнаружения больных с активными формами туберкулеза, ранее неизвестных диспансеру, среди обследованных (качественная оценка проводимых обследований), определяемая числом обнаруженных больных активным туберкулезом по отношению к числу обследованных.

Учитывая, что при массовых обследованиях ведущим методом является флюорография, следует определить удельный вес флюорографических обследований среди всех обследований, производимых с целью выявления туберкулеза.

Работа в туберкулезных очагах. Показателями этого раздела деятельности являются:

  • а) привлечение к обследованию в диспансере всех проживающих совместно с больными, выделяющими микобактерии;
  • б) систематическое наблюдение за лицами, находящимися в контакте с больными открытой формой туберкулеза (процент не явившихся в диспансер в течение года по отношению к числу лиц, проживающих в контакте с больными открытой формой, туберкулеза, раздельно взрослых, детей и подростков);
  • в) проведение заключительной дезинфекции и санитарного ремонта квартиры, в которой проживает больной, выделяющий микобактерии, не реже одного раза в год или после выбытия больного из квартиры на длительный срок.

Последний показатель определяется числом заключительных дезинфекций по отношению к числу выделяющих микобактерии больных, состоящих на учете в начале года и взятых на учет в течение года; г) проведение профилактического курса лечения здоровым лицам, проживающим в контакте с бацилловыделителями. Показатель определяется числом лиц, получивших профилактическое лечение, по отношению к числу лиц, находившихся в контакте на начало года и вновь взятых на учет в течение года. Определение этого показателя целесообразно проводить раздельно но возрастным группам: дети до 14 лет, подростки и взрослые.



Заболеваемость контактов. Показатель определяется процентом заболевших туберкулезом в течение года по отношению к числу лиц, проживающих- в контакте с больными открытой формой туберкулеза и состоящих на учете в IV группе, раздельно взрослых, подростков и детей. Показатель важен в эпидемиологическом отношении и характеризует полноту санитарно-профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции.

Изоляция бацилловыделителей. Процент переселенных по эпидемическим показаниям больных с открытыми формами туберкулеза по отношению к общему числу больных с открытыми формами туберкулеза, проживающих в многонаселенных квартирах в контакте с детьми до 14 лет, характеризует эффективность деятельности диспансера в этом направлении.

Обеспечение стационарным лечением. Одной из важнейших стоящих перед диспансером задач в лечебно-профилактическом отношении является госпитализация больных туберкулезом на сроки до получения положительных результатов (восстановление трудоспособности, прекращение выделения микобактерий, снятие инфилыгоативной вспышки), а в отношении детей и подростков — до клинического излечения. В первую очередь это относится к вновь выявленным активным больным, а также к больным с открытыми формами туберкулеза. Следует определить процент вновь выявленных больных, направленных на стационарное лечение, по отношению к общему числу выявленных больных (раздельно взрослых, подростков и детей) и среднюю продолжительность их пребывания в стационаре. Для исчисления средней продолжительности стационарного лечения важно учесть пребывание больного в разных стационарах, что должно найти отражение в контрольной карте больного. Отдельно следует учесть число больных из контингентов, состоявших на учете, направленных на госпитальное лечение в отчетном году повторно, и среднюю длительность их пребывания в стационаре. Показатель исчисляется в процентах к общему числу больных активным туберкулезом, состоявших на учете в начале года. При анализе госпитализации особое внимание должно быть обращено на частоту и продолжительность госпитализации контингентов больных с открытыми формами туберкулеза.

Антибактериальная терапия. Показатели, характеризующие частоту и длительность проведения антибактериальной терапии, следует исчислять дифференцированно: по отношению к вновь выявленным больным, проходящим полный курс длительной антибактериальной терапии, и по отношению к больным, которым назначены короткие курсы лечения в порядке химиопрофилактики. В каждой из этих групп следует исчислять средний расход препаратов на курс лечения.

Хирургическое лечение. Частота применения хирургических методов лечения приобретает важное значение в оценке эффективности лечебных мероприятий. Путем сопоставления числа операций за ряд лет раздельно по видам оперативных вмешательств (колапсотера-пия, резекции, хирургические операции при внелегочном туберкулезе — поражениях костей и суставов, почек и др.) можно определить, в какой мере хирургический метод лечения внедряется в практику.

Инвалидность и временная нетрудоспособность. Для оценки эффективности лечения больных туберкулезом огромное значение имеет показатель восстановления трудоспособности. Показателем, отражающим сдвиги в этом направлении, является динамика инвалидности по туберкулезу. Сравнительные данные о числе инвалидов III, II    и I групп среди контингентов, состоящих на учете на начало года и конец года, переводах из I во II и III группы, из II в I и III группы, из III во II и I группы; снятие с инвалидности; о числе вновь установленных случаев инвалидности I, II и III групп в течение года являются весьма убедительным фактическим материалом для оценки эффективности лечения больных туберкулезом.

Крайне важно подвергнуть анализу временную нетрудоспособность при туберкулезе. В отличие от анализа временной нетрудоспособности, проводимого на предприятиях по форме № 3-1, когда изучается число случаев (а не больных) и дней нетрудоспособности на 100 работающих, в противотуберкулезных диспансерах имеется возможность учесть, сколько дней временной нетрудоспособности приходится в среднем на одного больного активным туберкулезом. При этом важно учесть число больных, пользовавшихся непрерывно больничными листами от 1 до 10 мес.