Вы здесь

Литературный обзор по патоморфозу туберкулеза

В медицинской литературе последних десятилетий констатируется ряд существенных сдвигов в эпидемиологической характеристике и клинико-морфологическом профиле туберкулеза. Причины этих изменений обусловлены социальным прогрессом, повышением уровня жизни населения и достижениями медицинской науки в области профилактики, раннего выявления и лечения туберкулеза. Согласно обзору официальных данных мира о заболеваемости и смертности от туберкулеза, в мировом масштабе нельзя говорить о тенденции к уменьшению распространенности туберкулеза. Общие цифры нередко маскируют высокую заболеваемость и смертность в отдельных странах и препятствуют активному проведению противотуберкулезных мероприятий. Экстраполяция цифровых показателей, приведенных в докладе Объединенной исследовательской группы Международного союза борьбы с туберкулезом и Всемирной организации здравоохранения, отражает всю серьезность проблемы. Так, ежегодная заболеваемость бациллярными формами легочного туберкулеза, подтвержденного бактериоскопически, составляет 4—5 млн. человек. Одновременно выявляется такое же количество «менее активных» форм поражения, при которых микобактерии туберкулеза выявляются только в культуре или не выявляются. Таким образом, без учета внелегочного туберкулеза, ежегодно заболевают 10 млн. человек и не менее 3 млн. умирают. Общее число больных туберкулезом Cliaulet (1983) определяет в 20 млн. человек.

Анализ основных эпидемиологических показателей (инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность) туберкулеза чрезвычайно труден. Это объясняется отсутствием единой классификации форм болезни, стандартизации методик анализа и сбора материала, терминологическими различиями, элементом субъективизма при интерпретации ряда фактов, особенно клинических. В силу изложенного оценка ряда показателей нередко требует использования «косвенных» данных.

Под инфицироваиностью туберкулеза принято понимать процент лиц, положительно реагирующих на туберкулин. Этот показатель дает возможность судить о потенциале туберкулезной инфекции среди населения. В выявлении уровня инфицированности существует ряд трудностей, в том числе при дифференцировке инфицированности поствакцинальной (после вакцинации БЦЖ) и инфекционной. Выявление инфицированности морфологическими методами позволяет проверить и уточнить клинические исследования по определению чувствительности к туберкулину. Особую ценность при этом представляют работы по выявлению туберкулезных очагов в легких, бронхопульмональных и мезентериальных лимфатических узлах, проводившиеся в различное время и методологически однотипные. Морфологии туберкулезной инфицированности посвящен ряд исследований, выполненных на кафедре патологической анатомии I Московского медицинского института иод руководством Л. И. Струкова туберкулезные очаги в легких умерших от нетуберкулезных заболеваний и случайных причин обнаружены в 72,5%, в 1951 — 1952 гг. (Г. Я. Гордон, И. С. Левенбук) в 80-82%, в 1960-1964 гг. (Э. В. Рабина) — в 54% от общего числа секций. Общее снижение иифицированности объясняется выраженным уменьшением этого показателя у детей, подростков и лиц юношеского возраста: в 1935 г. перенесенная первичная инфекция у детей до 10 лет установлена более чем в половине всех наблюдений, к 1964 г. инфицированность в той же группе не превышала 6% (снижение почти в 10 раз). Увеличиваясь с возрастом, туберкулезная инфицированность людей в возрасте до 20 лет достигает 14%, что. однако, в 3,6 раза меньше но сравнению с уровнем 1933 г., составляющим 51%. В старших возрастных группах (особенно после 50 лет) показатель почти по изменился [Иванова М. Г., 1962]. К проведенной серии исследований примыкают во многом сходные работы швейцарских патологоанатомов. В обзоре Uehlinger (1970) указывается, что в прозектуре Цюриха в 1896—1898 гг. констатировалось раннее инфицирование населения. Так, среди умерших в возрасте до 18 лет проявления перенесенной первичной инфекции имели место в 97 98% вскрытий. Однако уже в 1933—1934 гг. отмечено «замедление» темпов инфицированности, и у лиц моложе 18 лет первичный комплекс и очажки-отсевы периода первичной инфекции были найдены на секции в 22%, среди взрослых — в 80,2% и у лиц старшего возраста—в 95—100% наблюдений. Дальнейшая динамика инфици-рованностн индуцирована применением антибиотиков, уменьшивших источники инфекции, и широким проведением профилактической вакцинации БЦЖ. Произошло смещение первичной инфицированности при туберкулезе по возрастным группам: проявления туберкулезного инфицирования среди умерших до 18 лет отсутствуют, в среднем возрасте определяются в 40—50% и в старших возрастах — в 65—80% наблюдений. Сходные данные о перемещении инфицирования в сторону старших возрастов у лиц до 50 лет приводит Haefliger (1969). К 70-м годам этот показатель достигал 95%. Патологоанатомические материалы об уровне туберкулезной инфицированности совпадают с данными туберкулинодиагностики. Но сообщениям американских специалистов, инфицированными в настоящее время считаются 8% (16 млн. человек) от всего населения страны. Инфицированные дети при этом составляют 0,2% (3 на 10 000), па возраст моложе 25 лет приходится около 5% и 70% составляют лица от 35 до 70 лет.



Морфология туберкулеза в современных условиях

Снижение инфицированности отражает не только уменьшение резервуара инфекции, по и реальные возможности распространения заболевания. Считается доказанным, что из числа инфицированных пе менее 2—3% в течение жизни заболевают туберкулезом. По сравнению с допустимой вероятностью заболевания туберкулезом, равной 0,03% [Neumann, 1973], величина этого показателя значительна. Риск инфицирования с уменьшением очагов туберкулезной инфекции также значительно снизился: по данным Anastasatu, Bungeianu, PJopeanu (1982), за 20 лет сдвиги его для детского контингента произошли в пределах от 3,5 до 0,8—1%. Число бактериовыделителей при этом снизилось на 93%. Вместе с тем в свете изложенного существенное снижение инфицированности взрослого населения можно ожидать лишь в условиях постепенной смены инфицированного поколения неин-фицированным.

Заболеваемость, т. е. число вновь зарегистрированных больных туберкулезом, и уровень пораженности населения туберкулезом, или болезненность, являются ведущими показателями в вопросе организации противотуберкулезной работы. Информативная ценность обоих показателей для суждения о степени распространения туберкулеза среди населения является общепризнанной. Данные ВОЗ и специалистов различных стран отражают систематическое, хотя и не равнозначное, снижение заболеваемости и болезненности в экономически развитых странах с характерными для них социальными особенностями. Так, заболеваемость туберкулезом в США1 составляет 17,1 на 100 000 населения. Отметим, что среди «белого» населения данный показатель выражен величиной 11,7, а для «небелых» — 53,8 па 100 000 населения. Влияние социальных факторов на величину показателя заболеваемости ярко проявляется в Великобритании, где среди лиц «белого происхождения» он составляет 4,2—14,5 % на 100 000 жителей, а для лиц «индийской этнической группы» — от 200 до 500 на 1000002.

Самая высокая в мире заболеваемость туберкулезом зарегистрирована среди эскимосов Канады — 131 на 10 000 при средней величине показателя по стране 2 на 10 000. Для европейских стран в прогнозе на 1990 г. ежегодный прирост вновь заболевающих туберкулезом определяют цифрой 50 на 100 000 населения. Прогнозируемая величина в ряде стран пе отличается от настоящей, равной, например, для населения ФРГ 30 40 на 100 000. Neumann (1966) особое внимание уделяет факту, что до 1/3 новых случаев заболевания возникает не за счет свежего инфицирования, а вследствие реактивации туберкулезного процесса. Согласно американской статистике 80% вновь выявленных случаев заболевания объясняются также реактивацией старых туберкулезных очагов. Следовательно, относительно неблагоприятная эпидемиологическая конъюнктура поддерживается все еще значительным уровнем инфицированно-сти, увеличением контингента больных с ограниченными и «неактивными» поражениями, а также ростом длительности заболевания. Весьма пессимистическим эпидемиологическим фактом является высокий удельный вес у вновь выявленных больных распространенных легочных процессов — до 1/4. Не менее 15% больных с обширным поражением легких выявляются в сроки до 3 лет после рентгенологического заключения об «отсутствии» легочных изменений. К тому же в развивающихся странах, где живет не менее 95% больных туберкулезом, а население увеличивается вдвое каждые 25 лет, от 50 до 70% бациллярных больных остаются невыявленными.

Число больных с активными формами туберкулеза по отношению ко всему населению земного шара составляет до 0,5—1%. Об относительной величине этого показателя также можно судить на основании следующего примера: в Дании — стране, ранее других реализовавшей программу противотуберкулезных мероприятий, число больных не превышает 0,1%, в то время как в ряде областей Африки среди взрослого населения находят до 2% бацилловыделителей.

Blaha (1971) считает, что па каждую 1000 населения в условиях успешной реализации противотуберкулезной программы все еще приходится до 3 больных туберкулезом, причем из них один болен не менее года.

Neumann (1973), сравнивая темпы снижения болезненности в двух европейских странах с 1960 по 1969 г., приводит следующие данные о бацилловыделптелях и больных с так называемыми закрытыми формами: 37,9 и 187 на 100 000 во Франции, 78,2 и 189 на 100 000 в Германии. Социальная сущность туберкулеза реализуется, как отмечалось, в ряде особенностей анализируемого показателя. Так, Neumann (1973) отмечает в 3 раза большую пораженность туберкулезом лиц, иммигрирующих в ФРГ в поисках заработка, по сравнению с местным населением (на 33% среди мужчин и на 11,3% среди женщин). Согласно данным английских авторов, на Британских островах 16% от контингента больных туберкулезом составляют лица «азиатского» происхождения, удельный вес которых среди населения не превышает 4%.

Профилактика туберкулеза — вакцина БЦЖ

Неуклонное снижение смертности от туберкулеза в первой половине нашего столетия отмечено в ряде экономически развитых стран: в Голландии, например, показатель уменьшился в 19 раз, в Швеции — в 17 раз и т. д. Темпы уменьшения смертности не были равномерными: в течение 25 лет (1901 — 1925) в Англии и Швеции смертность от туберкулеза снизилась на 30—40% и аналогичным эффектом сопровождалось применение антибактериальной терапии в течение 3 лет (1951-1953). Несравненно хуже показатели смертности от туберкулеза в странах с низким уровнем жизни населения, слабо развитых экономически, в прошлом колониально зависимых; во многих из них смертность в 10—30 раз превышает аналогичные цифры стран европейского континента. Однако даже под самыми благоприятными показателями ряда стран, означающими возможность ликвидации туберкулеза в некоторых районах мира, скрываются неутешительные «частности». К ним относятся так называемые расовые, зональные, профессиональные и прочие особенности, связанные с социальной спецификой государств. Их сущность раскрывает зональная характеристика коэффициента смертности от туберкулеза в Канаде: в штате Альберта он равен 2,2 на 100 000 жителей, а на Аляске среди коренного населения (эскимосов) составляет 58,3 на 100 000. Эпидемические аспекты туберкулеза в мировом масштабе, по материалам ВОЗ и Международного противотуберкулезного союза, представлены группой японских авторов. Они иполне справедливо выделяют до сих пор существенную роль туберкулеза среди прочих причин смерти в мировом масштабе — до 11,2% (95 на 100 000) в экономически отсталых странах (при 0,4% в Дании, 0,5% в Англии и т. д.). В целом смертность от туберкулеза в экономически развитых странах в течение 75 лет сократилась на 94% и составляет в ряде стран ниже 10 па 100 000 при том же показателе в начале столетия до 500 на 100 000 населения. Уровень смертности за последние 10 лет уменьшился по отношению к населению мира с 19,6 до 9,2 на 100 000 (на 53%). Однако в ряде стран Азии, Африки, Америки (Вотсвана, Мавритания, Филиппины, Оман, Боливия, Перу, Соломоновы о-ва и др.) смертность колеблется в пределах от 14—19 до 30—70 на 100 000 жителей.

Снижение смертности от туберкулеза в европейских странах

Эпидемиологические сдвиги при туберкулезе и динамика показателей смертности получили широкое освещение в многочисленных исследованиях. Графические и цифровые материалы этих работ позволяют проследить зависимость кривой смертности от влияния различных внешних факторов (рис. 2, 3). Повышение показателей смертности в несколько раз отмечалось в период империалистических войн и в большей мере среди населения оккупированных стран во время экономического кризиса (имеются в виду 1928—1930 гг.) и пр. В послевоенные годы снижение смертности и экономически развитых странах объясняется не только повышением общего уровня жизни населения, по и появлением высокоэффективных бактериостатических препаратов п активным применением хирургических методов лечения.

Корреляции между снижением смертности от туберкулеза в Австрии и развитием физиатрии

Широко распространенный среди населения царской России туберкулез как тяжелое наследие прошлого в условиях построения нового общества долго оставался в числе важных причин смерти. Отчеты прозекторов дают ясное представление о значении туберкулеза в этом плане. А. И. Полунин, организатор Московской кафедры патологической анатомии, в 1850 г. характеризовал «бугорковое худосочие» как «болезнь сильно распространенную, болезнь, от которой умирает огромное количество людей еще в цвете лет». В прозекторском отчете, опубликованном на страницах «Московского медицинского журнала», А. И. Полунин сообщал, что туберкулез явился непосредственной причиной смерти 40 (25%) из 158 умерших в Ново-Екатерининской больнице за год. Спустя 80 лет (1928—1932) умершие от туберкулеза в Москве, по материалам И. В. Давыдовского (1940), составили в общей структуре смертей 14,5%. Еще более высокие цифры - 21,7% (3722 из 17 172 секций) приводят по Ленинграду за 1933 г. Н. Н. Аничков и С. С. Вайль (1935). Отметим, что '/б летальных исходов от туберкулеза относилась к больным в возрасте до 15 лет. Приведенные данные были получены в период известных достижений в борьбе с туберкулезом: А. И. Лаппна (1957) указывает, что с 1919 по 1930 г. смертность от туберкулеза в Москве снизилась на 46%, в Ленинграде — на 51%. В дальнейшем во многих городах Советского Союза с 1930 но 1940 г. зарегистрировано снижение показателя па 25—30%. В предвоенные годы по сравнению с 1913 г. смертность от туберкулеза снизилась в 2 раза — с 27 до 15 па 10 000 населения [Равич-Щербо В. А., 1951]. Указанная тенденция для анализируемого показателя, за исключением первых лет Велтшой Отечественной войны, сохранялась и для городского населения: в 1950—1955 гг. опубликованы цифры снижения смертности от туберкулеза в 2,7 раза. Косвенным показателем темпов снижения этих цифр продолжают служить некоторые данные секционных материалов. А. Т. Хазанов (1965) сообщает о 2530 смертях от туберкулеза в Ленинграде за 1953—1960 гг. Последние цифры уместно сопоставить с приведенными выше данными Н. Н. Аничкова и С. С. Вайля о числе умерших от туберкулеза, составившем 3722 за один только 1933 г.

Значение показателей смертности от туберкулеза несомненно, но для оценки состояния проблемы туберкулеза в целом и даже Для характеристики «летального эффекта» («killing effect») этого заболевания в период широкого использования антибактериальных препаратов это значение снижается. Не случайно многих исследователей интересует вопрос: «Что же в настоящее время означают смертные исходы туберкулеза?».

Если в конце прошлого века, когда туберкулез называли «белой чумой» и от него умирала треть взрослого населения, а число умерших от туберкулеза по аналогии с другими инфекциями, например с оспой, не вызывало сомнений и отражало реальную эпидемиологическую ситуацию в отношении указанного заболевания, то в настоящее время показатель смертности от туберкулеза без анализа определяющих социальных факторов теряет свою объективность и значимость. Последнее объясняется: 1 — ростом числа смертей больных туберкулезом от других причин; 2 — особенностями Международной классификации смертей, предусматривающей лишь одну причину летального исхода (Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, 1975); 3 — фактом субъективизма при заполнении бланков о причине смерти; 4 — неудовлетворительным уровнем знаний о клиникоанатомических формах туберкулеза; 5 — высоким процентом оформления свидетельств о смерти без секции даже в крупных лечебных центрах. Aho и соавт. (1971) в интересах фтизиатрической клиники считают целесообразным у больных туберкулезом выделение трех типов летальных исходов:

  • 1)    смерть вследствие заболевания многолетней давности (хронический туберкулез);
  • 2)    смерть при наличии других болезней (оценка роли туберкулеза в танатогенезе, особенно у пожилых, бывает очень трудна);
  • 3)    смерть от прогрессирующего туберкулеза «небольшой» длительности.

Японские авторы, анализируя причины смерти больных туберкулезом, эффективно использовали группировку исходов по четырем категориям:

  • 1)    смерть от активного туберкулезного процесса вскоре после его выявления (поздняя диагностика);
  • 2)    смерть от активного туберкулезного процесса в условиях развития лекарственной устойчивости возбудителя спустя длительный период после выявления (дефекты организации лечения);
  • 3)    смерть от последствий туберкулеза (преимущественно от недостаточности легочного сердца);
  • 4)    смерть от других причин, имеющих отношение к туберкулезу (новообразования и пр.).

Указанные категории летальных исходов характеризуются соотношением 1:1:2:4—6.

Таким образом проводится отграничение летальных исходов, обусловленных туберкулезом с учетом его длительности от тех, когда причиной смерти больных туберкулезом явились другие нозологические формы. Те же авторы одновременно обращают внимание и на ряд факторов, определяющих неэффективность лечения.

Несмотря на трудности учета умерших от туберкулеза в эру химиотерапии, посмертное выявление заболевания на секции остается одной из объективных форм учета его распространенности. Последнее тем более важно, что имеются сообщения, согласно которым патологоанатомы диагностируют туберкулез в объеме, резко отличающемся от предполагаемого статистикой: так в Дортмунде выявил туберкулез в 14 из 1000 секций, что к 100 раз превысило прогнозируемую величину показателя. Бесспорно, изучение проблемы заболевания туберкулезом не может быть сведено только к установлению его распространенности при верификации цифровых показателей, отражающих состояние проблемы. Не менее важной задачей является его клинико-морфологическая характеристика с учетом основных локализаций процесса.

Для клинико-морфологических особенностей туберкулеза при современных методах лечения весьма типично снижение объема специфического инфильтрирования и диссеминации. Б то же время усиливается неспецифический компонент локальных проявлений туберкулезного воспаления и развиваются многообразные параспе-цифические и метатуберкулезные процессы. Изучение структурно-функциональных основ исходов туберкулеза, путей их коррекции и эволюции так называемых остаточных изменений в современной фтизиатрической клинике приобретает глубокий практический смысл.

В соответствии с изложенным из практики специализированных прозектур в качестве основной причины смерти фактически исчезли первичный туберкулез, острые и подострые формы гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Все реже при развитии фиброзно-кавернозного туберкулеза наблюдается казеозная пневмония. Известно, что иммунобиологическим фоном ее являются анергия и низкий уровень общего и местного иммунитета с неудержимым прогрессированием тотального творожистого некроза Практическое исчезновение указанной формы заболевания следует связать с изменением уровня реактивности больных туберкулезом и с успехами антибактериальной терапии. Туберкулезный менин-| ит из компонента процессов с обширной гематогенной диссемина-циеи постепенно трансформировался в осложнение хронических деструктивных легочных и виелегочных форм туберкулеза Чаще встречаются стертые, со скудной симптоматикой и «изолированные» формы туберкулезного менингита с пролонгированным клиническим течением даже при отсутствии специфической терапии. Уменьшение во многих случаях остроты менингеального синдрома может быть объяснено также лишь с позиций изменившейся реактивности человеческого организма. К тому же давно доказана связь диффузных неспецифических изменений стенки сосудов и мозговых оболочек аллергического генеза при туберкулезном менингите с интенсивностью клинической симптоматики.

Большие изменения отмечаются в распределении больных туберкулезом по возрасту, полу и длительности заболевания. Привлекает также внимание неблагоприятная динамика ряда показателей среди увеличивающегося контингента больных старших возрастных групп.

В структуре смертности от туберкулеза свыше 90% приходится па формы легочного туберкулеза, среди которых неуклонно растет удельный вес фиброзно-кавер-позного туберкулеза.

При первичном туберкулезе клинически все чаще отмечается развитие как туберкулезной интоксикации в качестве основного синдрома первичной инфекции, так и ограниченного бронхоаденита без видимой инфильтрации, а кроме того, наличие «неполного» первичного комплекса (легочный эффект без выраженного регионарного лимфаденита или лимфаденит без выраженных специфических легочных изменений). Значительно уменьшилась величина первичного аффекта: Lange (1923) в 0,88% наблюдений детей, больных первичным туберкулезом, определял величину первичного аффекта порядка 1-2 мм, а спустя 30 лет Canetti (1954) отметил те же размеры уже в 15,7% наблюдений.

Ограниченные органные отсевы с поражением легких, костной системы, глаз, кожи пришли на смену обширным гематогенным диссеминациям. Значение гематогенной генерализации периода первичного туберкулезного комплекса при этом не снижается.

Частота первичного туберкулеза у взрослых относительно возрастает, особенно среди пожилых. Протекая иод маской других заболеваний, он нередко сопровождается диагностическими ошибками. В то же время хронически текущий первичный туберкулез с обширным поражением лимфатических узлов, гиперсенсибилизацией и интоксикацией у взрослых встречается значительно реже. Патогенетически существенное значение в развитии этой формы наряду с экзогенным заражением имеет «туберкулезный архив» в торакальных лимфатических узлах. В активизации его С. Е. Незлин (1948) подчеркивает роль возрастной деминерализации. В связи с диссоциацией во времени инфицирования и клинических проявлений болезни Canetti (1959) было введено понятие «хронологический фтизиогенез».

Уже указывалось, что гематогенный туберкулез в практике специализированных лечебных учреждений почти не отмечается в качестве причины смерти. Однако, согласно сообщениям отдельных авторов, в общей структуре смертности от туберкулеза удельный вес хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза может составлять от 4 до 14%. К числу основных причин смерти при гематогенно-диссеминированном туберкулезе относятся развитие легочного сердца и амилоидоз, прогрессирующий иногда и в случаях «клинического излечения» легочного процесса. Частота внелегочных локализаций туберкулеза среди контингентов больных туберкулезом относительно увеличивается. Морфолог достаточно часто видит внелегочпые локализации туберкулеза при исследовании биопсий. Клинически эти формы нередко протекают атипично.

Эпидемиология туберкулеза

В патогенезе вторичного туберкулеза экзогенной супериифекции в настоящее время отводится меньшее значение. Клинико-морфологически накапливается все больше данных в пользу ведущей роли эндогенной реинфекции с источником развития из очагов-отсевов периода первичной инфекции или вскоре после нее. Doerr (1983) указывает, что туберкулез легких у 73% взрослых развивается эндогенным путем у 7/о из экзогенного реинфекта, а в 20% генез заболевания остается неясным. Вторичный туберкулез характеризуется также нередким отсутствием гиперсенсибилизации и даже «туберкулинонегативностью» при явной активности процесса.

Очаговые и инфильтративные формы вторичного туберкулеза вследствие своей ограниченности в условиях рациональной терапии отличаются благоприятным течением. В последние годы отмечается рост нижнедолевых локализаций инфильтративного туберкулеза (S6, S10) До 4% среди вновь выявленных поражений. Морфологи встречаются с ними лишь как с сопутствующими заболеваниями или при исследовании операционного материала.

Особое значение приобретают туберкулемы в связи с их количественным ростом. Их пато- и морфогенез детально представлен М. М. Авербахом (1969). Рост числа туберкулем не только отражает динамические сдвиги в структуре туберкулеза, но связан и с расширением этого понятия в современной клинической классификации туберкулеза.

Кавернозный туберкулез, характеризующийся наличием каверны без перифокалыюго воспаления и выраженных фиброзных изменений, как самостоятельная форма в морфологическом материале теперь встречается исключительно редко. Клинически удается добиться излечения свежевыявленных полостей распада у большинства больных (до 90%).

Фиброзно-кавернозный туберкулез — форма, наиболее сложная по совокупности клинико-морфологических проявлений. Она включает большую часть больных с распространенными деструктивными изменениями в легких. Эта форма труднее других поддается лечению и наиболее опасна в эпидемиологическом отношении. Среди вновь выявленных больных туберкулезом легких в Москве больные фиброзно-кавернозным туберкулезом в последние годы составляют, по данным И. Д. Заславского (1968), около 2%, тогда как в 1940 г. тот же показатель был равен 21,5%. Н. Я. Батманов (1968) приводит более высокие цифры: фиброзно-кавернозный туберкулез достигает 4—7,5% среди первично диагностированных форм легочного туберкулеза и 17—24% у больных с распространенными формами легочного туберкулеза. П. М. Кузюкович (1969) в 45% случаев отметил первичное выявление кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.



Фиброзно-кавернозный туберкулез в большей мере, чем прочие формы легочного туберкулеза, характеризуется изменениями в возрастно-половом составе больных, длительности клинического течения процесса с возникновением «гиперхронических форм», в качественном своеобразии клинико-морфологических проявлений.

Выше подчеркивался рост удельного веса фиброзно-кавернозного туберкулеза среди причин смерти больных туберкулезом. В довоенные годы на долго фиброзно-кавернозного туберкулеза приходилось 57—69% летальных исходов от туберкулеза. Во время Великой Отечественной войны число смертей от фиброзно-кавернозного туберкулеза значительно снизилось и в данных ряда авторов наметились значительные расхождения. Так, А. И. Струков и И. А. Кусевицкий для 1945 г. приводят довольно близкие величины — 51,7 и 56,9%. Несравненно ниже цифры, полученные в тот же период А. И. Рябинкиной (1956) и С. Е. Незлиным (1954) для фиброзно-кавернозного туберкулеза как причины смерти, — 36,3 и 11,2%.

Как особенность географической патологии в условиях Якутии крайне низкий удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза — 8,1 % в структуре основных форм туберкулеза за 1946—1950 гг.

В первые послевоенные годы вновь намечается относительное увеличение числа смертей от фиброзно-кавернозного туберкулеза: по данным А. И. Струкова (1948), до 70,8%: по прозекторским материалам Ш. А. Табидзе (1965) и Е. Н. Логинова (1969), соответственно 55,7 и 47,3%.

С началом использования химиопрепаратов большинство авторов справедливо отмечают преобладание и относительный рост фиброзно-кавернозного туберкулеза среди причин смерти больных туберкулезом: от 62,7 до 76,6%. В публикациях последних 10 лет указывается, что фиброзно-ка-вернозный туберкулез среди прочих форм туберкулеза является причиной смерти в 86—95% случаев.

Опубликованы данные об относительном увеличении контингента больных с распространенными формами деструктивных процессов. Наряду с песпецифическими изменениями легочной ткани, бронхов и сосудов у этих больных все чаще встречается формирование каверн больших и гигантских размеров. Эволюция их роста нашла отражение в работе И. С. Сергеева (1960), исследовавшего секционный материал: наличие гигантских каверн в 1950 г. было установлено в 4,1% секций при фиброзно-кавернозном туберкулезе; в 1956—1958 гг. число их возросло до 27,9%. Н. 10. Маргулис (1967) сообщает о наличии гигантских каверн у 66,9% больных, умерших в результате прогрессирования фиброзно-кавернозного туберкулеза, у 62,3% умерших от хронических песпецифических осложнений легочного процесса и у 46,4% умерших вследствие легочного кровотечения.

Среди обширных деструктивных процессов при фиброзно-ка-вернозном туберкулезе многие исследователи выделяют «разрушенное легкое». Частота его у больных, умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза, достигает 4,8%.

Как существенную особенность эволюции хронических деструктивных процессов следует отметить значительную частоту частичного заживления каверны или ее заполнения. Реже происходит трансформация каверн в кистоподобные полости с исчезновением специфичности процесса. Г. И. Вавилин и Э. С. Раскина (1969) на основании изучения операционного материала отметили «санирование» каверны в 3,5%, В. И. Пузик и соавт. (1973) в 13% случаев.

Вопросы заживления каверн освещены в ряде работ отечественных и зарубежных ученых и расширение наших представлений о биоморфозе стенки каверны во многом связано с изучением операционных и экспериментальных материалов.

Поражение специфическим процессом бронхов при различных формах вторичного туберкулеза не только расценивается как одно из серьезных осложнений, по и является важным патогенетическим звеном в дальнейшем прогрессировании легочного процесса. Туберкулез дыхательных путей при прогрессирующих формах легочного туберкулеза в довоенные годы, по данным Н. Ф. Першиной (1938) и Л. Н. Вознесенского (1948), выявлялся в 97 100% наблюдений.

А. И. Струков (1951), И. А. Кусевицкий (1951), В. А. Равич-Щербо (1951) за период военных лет отмечали специфические изменения гортани и крупных бронхов в 57—59% случаев. Данные ряда авторов в отношении туберкулеза верхних дыхательных путей существенно ниже — 30— 40% случаев. Причина различий в приведенных цифровых показателях кроется в особенностях течения заболевания в мирный период и в годы войны; она связана также с особенностями изучавшихся локализаций туберкулеза дыхательных путей. С использованием антибактериальных препаратов туберкулез гортани стал встречаться значительно реже в 4—12%; несколько выше этот процент (14—17) по данным Е. Н. Логинова (1969) и Ф. В. Шебанова (1959). В бронхоларингологическом отделении Московского научно-исследовательского института туберкулеза Министерства здравоохранения среди больных фиброзно-кавернозной формой туберкулез бронхов был выявлен лишь у 13,6%.

Э. С. Раскина (1964) на большом резекционном материале описала при фиброзно-кавернозном туберкулезе специфическое воспаление сегментарных бронхов в 72,4%, долевых — в 63,7% и главных — в 62,5% случаев. Высокий процент поражения долевых и главных бронхов, по-видимому, связан с изучением операционных материалов в период недостаточно интенсивного применения туберкулостатических препаратов. Исследование резецированных легких и их частей позволило установить также весьма интересный факт сохранности активного специфического процесса в бронхах при санированных кавернах.

Специфическое поражение бронхов в последние годы характеризуется ограничением его протяженности при преимущественно продуктивном характере воспалительных изменений. Ряд авторов подчеркивают значение посттуберкулезных Рубцовых стенозов бронха в последующем развитии необратимых структурно-функциональных нарушений ткани легкого.

Многие неспецифические воспалительные изменения в легких и дыхательных путях развиваются вследствие присоединения вторичной (смешанной) инфекции, что отрицательно влияет на течение легочного процесса в целом. Распространенные неспецифические изменения бронхов и усиление в зоне туберкулезного воспаления склеротических процессов под действием туберкулостатических препаратов закономерно сопровождаются развитием бронхоэктазов и рядом изменений легочной ткани. А. Т. Хазанов (1965) в течение 1953 1960 гг. констатировал при фиброзно-кавернозном туберкулезе увеличение процента бронхоэктазов с 16 до 34, а эмфиземы с 16 до 50. А. А. Биркун (1971) приводит секционные данные о распределении форм эмфиземы у 104 умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза. Ограниченная очаговая эмфизема при этом отмечена в 30,8%, распространенная очаговая — в 31,8%, Диффузная — в 14,4%, очаги буллезного вздутия, обычно являющиеся компонентом распространенной очаговой или диффузной эмфиземы, — в 15,3% наблюдений. С помощью бронхографии бронхоэктазы при фиброзно-кавернозном туберкулезе выявляются у 48—52% больных. В 6—8% клинических наблюдений в исходе специфического процесса развивается бронхоэктатическая болезнь.

Развитие цирротических изменений легочной ткани в исходе фиброзно-кавернозного туберкулеза описала Т. А. Грязнова (1959) в 28,5% наблюдений.

Особенности структурно-функциональных проявлений фиброзно-кавернозного туберкулеза не могли не сказаться на динамике его ведущих осложнений и причин смерти. Удельный вес прогрессирования легочного процесса среди непосредственных причин смерти больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в настоящее время значительно снизился и, по данным Н. Ю. Маргулис (1967), не превышает 40,1%. Прогрессироваиие легочного туберкулеза, по наблюдениям Согре и Blalock (1968), в течение 12 лет было причиной смерти 3,8% наблюдавшихся больных. Отметим, что более 40 лет назад аналогичный показатель, по Barnes (1928), достигал в течение 1 года 80%. А. Т. Хазанов (1965), анализируя причины смерти 1843 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом за 1953 - 1960 гг., установил, что прогрессироваиие основного заболевания явилось причиной смерти 18,5% больных, специфические осложнения — 3,3%, неспецифические осложнения (включая послеоперационные) — 78,2% больных. Sigh, Smith (1957) также считают различные осложнения причиной смерти 73% больных туберкулезом легких. В структуре специфических осложнений фиброзно-кавернозного туберкулеза наряду с уменьшением числа случаев туберкулеза дыхательных путей наблюдается также резкое снижение частоты выявления туберкулезного менингита, казеозной пневмонии и плеврита, туберкулеза кишечника.

Суждение о динамике туберкулезного менингита при фиброзно-кавернозном туберкулезе на основании данных литературы осложнено тем, что этот вопрос большей частью рассматривался без ди ффе ре нцировки форм легочного туберкулеза. И. А. Кусевицкий (1951) на материалах военных лет при фиброз-но-кавернозном туберкулезе обнаружил туберкулезный менингит в 2,9% наблюдений. Значительно позже А. Т. Хазанов (1953—1960) в числе причин смерти больных фиброзно-кавернозным туберкулезом отметил развитие менингита у 1,68%, а Л. Я Лозинский (1963) — у 1,3% больных.

Выше указывалось, что в настоящее время казеозная пневмония среди специфических осложнений фиброзно-кавернозного туберкулеза отмечается реже. В 1942—1945 гг. И. А. Кусевицкий (1951) нашел казеозную пневмонию в 3,8% случаев. Е. Е. Клион-ский и соавт. (1954) констатировали уменьшение числа случаев казеозной пневмонии за 1950—1953 гг. в 2 раза. И. С. Сергеев (1960) на секционном материале Московского научно-исследовательского института туберкулеза Министерства здравоохранения за 1955—1958 гг. не выявил ни одного случая казеозной пневмонии. А. Рудайтене (1984) за период 1971—1975 гг. отметила казеозную пневмонию в 0,7% смертей от туберкулеза. Вместе с тем Е. Н. Логинов (1969) у умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза обнаружил казеозную пневмонию в 13,3% (1951 — 1956) и 36,2% (1957—1961), а В. Д. Акулов и В. Д. Доб-русиц (1967) — у 24,4% умерших от легочного туберкулеза (1954—1964). Объяснение приведенным цифровым различиям может быть дано лишь на основании социально-клинических сведений о контингентах лиц, погибших от казеозной пневмонии.

Лечение туберкулеза

В число специфических осложнений при фиброзно-каверноз-пом туберкулезе входят также плевриты. Подъем количества «генуинных» плевритов у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечался лишь во время Великой Отечественной войны: И. А. Кусевицкий (1951) сообщает о выявлении плевритов в 37,3% наблюдений, В. А. Равич-Щербо (1951) — в 43%. Причины возникновения эмпиемы плевры, осложняющей течение фиброзно-кавернозного туберкулеза, во многом изменились. Ф. В. Шебанов (1946) отмечал в развитии эмпиемы роль неэффективного искусственного пневмоторакса. Впоследствии в числе факторов, косвенно способствующих возникновению этого осложнения, появляются новые коллапсотерапевтическпе вмешательства — экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс. С развитием торакальной хирургии выделяется новая форма осложнений — пострезекционные эмпиемы. Различие эмпием по их происхождению отнюдь не сводится к наличию или отсутствию микобактерий в экссудате. Развитие эмпиемы, помимо общего токсического воздействия, сопровождается прогрессированием основного легочного процесса и рядом патологических изменений со стороны легочной паренхимы, сосудов и бронхов.

В доантибактериальный период туберкулез кишечника был почти постоянной находкой на вскрытии умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза — до 80—82%. Широкое использование туберкулостатических препаратов привело к выраженному снижению частоты поражения кишечника туберкулезом — до 4,5—36%. С. Е. Незлин отмечает снижение частоты туберкулеза кишечника за 1945—1953 гг. в 14 раз.

В структуре неспецифических осложнений при фиброзно-ка-ьернозпом туберкулезе ведущее значение отводится таким процессам, как легочное кровотечение, развитие правожелудочковой недостаточности и амилоидоз.

На увеличение в клинике легочного туберкулеза частоты кровотечений указывали многие авторы. В доантибактериальный период кровотечения как причина смерти больных фиброзно-кавернозным туберкулезом наблюдались не более чем в 2,8% случаев; некоторые авторы приводят более высокие цифры смертельных кровотечений при легочном туберкулезе — до 6,68%. С использованием туберкулостатических препаратов, увеличивших среднюю длительность заболевания туберкулезом частота кровотечений достигла 7,5%.

Увеличение в клинике туберкулеза легких числа профузных кровотечений многие исследователи объясняют не только удлинением жизни больных, по и особенностями васкуляризации стенки каверны в условиях антибактериальной терапии, а также состоянием сосудов в цирротически измененной легочной ткани. В связи с изложенным мы считаем уместным подчеркнуть, что учащение неспецифических воспалительных изменений в легких в свою очередь способствует развитию легочных кровотечений (изменения ангио-архитектоники малого круга кровообращения, гранулирующие бронхоэктазы).

Неспецифические процессы распространенный бронхит, пневмосклероз, эмфизема и дистелектаз, а также ряд функциональных моментов (повышение тонуса легких, легочных артерий, артериол и вен) — представляют собой совокупность патогенетических факторов, ведущих к развитию гипертрофии правого желудочка и легочного сердца. На основании секционных материалов довоенных лет А. Т. Хазанов (1965) описал наличие легочного сердца в 4—5% случаев. В течение последних 20 лет многие авторы отмечают рост числа случаев легочного сердца в структуре основных осложнений и причин смерти больных фиброзно-кавернозным туберкулезом; при этом заболевании признаки легочного сердца выявляются у 1/3 больных. При пневмосклерозе и эмфиземе клинически уже можно предполагать наличие компенсированного легочного сердца.

Частым осложнением туберкулеза воспаления и его исходов является развитие амилоидоза. В доантибактериальный период амилоидоз не был частой находкой, он выявлялся в 4—9% наблюдений, фиброзно-кавернозный туберкулез осложнялся амилоидозом значительно чаще — в 20,2%. В период антибиотической терапии многие исследователи указывают на учащение амилоидоза от 5 19 до 47%. Следует обратить внимание на факт учащения уремии обусловленной амилоидозом почек. Л. Я. Лозинский (1963) считает это осложнение причиной смерти в 10,3% наблюдений; А П Бистрицкайте-Рудайтене (1969) отмечает уремию как причину смерти у 29,19% больных амилоидозом внутренних органов. Данные о частоте уремии у больных туберкулезом в динамике приводит М. Ковалив (1970). Б 1951 г. в прозектуре Львовского института туберкулеза уремия вследствие амилоидносморгценной почки не встречалась, в 1960 г. она отмечена у 66,6%, а в 1962 1964 гг. — у 50% умерших от амилоидоза туберкулезной этиологии. По материалам Л. Я. Лозинского (1963). у 3,2% умерших больных фиброзно-кавернозным туберкулезом ведущим звеном в танатогенезе был «амилоидный блок» надпочечников.

Увеличение продолжительности жизни больных туберкулезом сопровождается ростом числа сопутствующих заболеваний. К их числу относятся алкоголизм, наркомания, болезни сердца и сосудов, язва желудка, диабет, новообразования, пневмокониозы аллергические состояния.

Нетуберкулезные заболевания, нередко без достаточных оснований обозначаемые как сопутствующие, приводят к смерти более 20% больных с открытыми формами легочного туберкулеза. A. E. Рабухин (1963) отметил рост «сопутствующих» туберкулезу легких заболеваний, явившихся причиной смерти с 1950 по 1958 мужчин с 16,6 до 54,5%, у женщин - с 17,6 до 57,6%. По данным Bobrowitz (1960), в течение 20 лет число больных туберкулезом, умерших от других причин, повысилось с 7 до 39%. Ф. А. Михайлов (1954), сообщая об изменении во взаимоотношениях туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний с 1939 по 953 г., приводит следующие факты: по материалам 4172 секции в специализированной прозектуре число сопутствующих заболеваний возросло с 19,1 до 57,3%; заболевания нетуберкулезной этйологии как причина смерти больных туберкулезом отмечены в 15,5% случаев (в 1939 г. - лишь в 6,1%). Н. А. Лифпгац (1958) отмечает дальнейший подъем числа сопутствующих туберкулезу заболеваний до 72% в 1954-1955 гг.; от нетуберкулезных заболеваний в 1954 г. умерло 31,8%, в 1955 г. -26% больных, liarmsen (1955) подчеркивает обратную зависимость между ростом смертности больных туберкулезом и от других причин до и потерей туберкулезом своего значения среди ведущих причин смерти (2-е место в 1928 г. и 8-е в 1950 г.). Bobrowitz (1У60) сооогцает, что у половины больных, госпитализированных в Нью-Йорке по поводу туберкулеза легких, имелись серьезные нетуберкулезные заболевания.



На основании представленных материалов может быть сделан вывод о трансформации в части наблюдений туберкулеза из основного заболевания в сопутствующее. В структуре причин смерти больных туберкулезом, по данным Н. Ю. Маргулис (1967), при этом первое место сейчас занимают заболевания сердечно-сосудистой системы и злокачественные новообразования (по 25%); затем следуют болезни органов пищеварения (12,8%) и дыхания (8,7%). В период широкого применения туберкулостатических препаратов ряд исследователей обращают внимание на учащение сочетаний рака и туберкулеза легких.

Одной из существенных причин, определяющих своеобразие течения туберкулеза в современных условиях, являются свойства его возбудителя. Микобактерии туберкулеза относятся к кислотоустойчивым патогенным микобактериям с достаточно широким спектром изменчивости морфологических, культуральных и биологических особенностей. Предметом дискуссии остается вопрос о фильтрующихся, внеклеточных формах микобактерий с низкой биологической активностью. Особый интерес представляет изменение формы микобактерий, дефектных по структуре клеточной мембраны. Это так называемые L-формы. Они способны длительно персистировать, а также реверсировать в исходный микробный вид. Индукция L-форм обусловлена прежде всего цитостатическим и цитолитическим действием противотуберкулезных препаратов. L-формы микобактерий отличают не чувствительный к противотуберкулезным препаратам низкий уровень метаболических процессов и обычно низкая вирулентность. В потенциальной возможности реверсии L-формы в вирулентную бактериальную культуру усматривают один из путей эндогенной реактивации туберкулеза различной локализации. Резистентность бактериальной клетки к лекарственному антибактериальному агенту обеспечивается возникновением такой формы изменчивости как лекарственная устойчивость. Последнюю генетически связывают с адаптацией к условиям измененной внешней среды (теория адаптации) или с мутагенным действием антибактериальных препаратов, способствующих селекции резистентных особей микробной популяции (теория спонтанных мутаций). Наряду с устойчивостью микобактерий к антибактериальному препарату возможно появление зависимости (необходимость для роста и развития культуры) в отношении этого агента. Лекарственная устойчивость микобактерий может быть первичной при выделении устойчивого штамма у ранее не леченного больного и вторичной приобретенной в процессе химиотерапии. Лекарственная устойчивость описана по отношению ко всем известным специфическим в отношении туберкулеза препаратам и их сочетаниям Определение лекарственной устойчивости микобактерий широко проводится в противотуберкулезных учреждениях в целях контроля эффективности проводимой лекарственной терапии.

Интегрированным методом патоморфологического и микробиологического исследований установлена связь тканевых проявлений при «скрыто протекающей» туберкулезной инфекции с появлением персистирующих форм возбудителя. При этом отмечается сочетание неспецифических воспалительных изменений (к которым авторы относят гиперплазию лимфоидиой ткани, ее плазматизацию, пролиферацию лимфомакрофагальных клеток, развитие грануляционной ткани) с ограниченной продуктивной, туберкулезной тканевой реакцией.

Эпидемиологические особенности туберкулеза

Следует заключить, что в клинической патологии современного туберкулеза отчетливо выступает своеобразие проявлений, его течения и исходов. Последнее является выражением патоморфоза, преимущественно терапевтического. Обобщенное клинико-анатомическое содержание патоморфоза и условия его формирования можно представить следующим образом.

Патологоанатомические особенности туберкулеза

Мы сочли возможным выделить группу факторов (4), совокупность которых определяет появление патоморфоза. Особенностью действия этих факторов является мозаичпость и комплексность влияния па формирование тех клинпко-анатомическпх признаков заболевания, которые дают основание говорить об индуцированном иатоморфозе. Терапевтический патоморфоз в этих условиях приобретает более узкое смысловое содержание, поскольку его возникновение определяет главным образом одна причина, а именно система лечебно-профилактических мероприятий, всегда «специфичных» по отношению к тому или иному заболеванию. По-видимому, терапевтический патоморфоз в отличие от сложившихся представлений следует считать не эквивалентом, а одним из проявлений индуцированного патоморфоза. Особенности индуцированного патоморфоза каждой нозологической формы необходимо рассматривать и анализировать в трех основных аспектах: А — эпидемиологии, Б — клиники, В — патологической анатомии. По этой схеме (рубрикаты А, Б, В) нами представлена детальная характеристика современного туберкулеза. Исходя из динамичности понятия «индуцированный патоморфоз», следует принять во внимание возможность реверсии любого заболевания к его «классическим» формам при ослаблении воздействия «формирующих факторов». Применительно к туберкулезу это положение неоднократно подтверждалось. Отметим также, что комплекс признаков, обусловливающих патоморфоз туберкулеза, предопределяет неизбежность интеграции фтизиатрии как отрасли клинической медицины с пульмонологией и в еще большей степени с геронтологией.