Вы здесь

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза

В первые годы применения антибиотиков и химиопре-паратов отдельные исследователи высказывали суждение относительно нецелесообразности определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в повседневной практике. Их мнение основывалось на том, что результаты лабораторного исследования не отражают истинного состояния устойчивости возбудителя в организме больного. Едва ли, однако, можно согласиться с предложением выразителей крайней точки зрения целиком ограничить бактериологические исследования при туберкулезе только лишь поисками возбудителя болезни методом бактериоскопии и посева, не прибегая к определению лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза. Это противоречит результатам многочисленных наблюдений, приведенных в монографии Н. М. Рудого, а также результатам его собственных исследований.

Разумеется, метод определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза надо не только совершенствовать, но и унифицировать. Необходимо повсеместно пользоваться наиболее точным методом исследования и оценивать данные, полученные этим методом, правильными критериями.

Вопрос о критериях резистентности является основным во всей проблеме лекарственной устойчивости. Современные представления указывают на необходимость выделять три критерия устойчивости возбудителя туберкулеза к каждому из препаратов, обладающих туберкулостатическим действием.

Дифференциальная диагностика ранних форм туберкулеза легких

Первый — критерий естественной резистентности возбудителя. Речь в данном случае идет о максимальной концентрации препарата в питательной среде, при которой еще растут так называемые дикие штаммы, т. е. микобактерии туберкулеза, еще не контактировавшие с данным туберкулостатическим средством.

Второй критерий, который называют критерием биологической или бактериологической резистентности, соответствует цифрам, превышающим границу естественной резистентности возбудителя, так как она является приобретенной вследствие контакта его с химиопрепаратом или антибиотиком.

Наконец, третий — клинический критерии устойчивости. В клинической практике важно знать, при какой степени устойчивости микобактерий туберкулеза in vitro уже не достигается терапевтический эффект при продолжении лечения больного данным лекарственным средством. Этот критерий (в отличие от двух первых) зависит от многих факторов: характера локального процесса, распределения препарата в организме больного, концентрации его в крови и в участках специфического поражения, где вегетирует возбудитель, особенностей биохимизма этих участков и других известных и пока еще не выясненных причин. Однако причины, остающиеся неизвестными, не препятствовали возможности установления этого критерия, так как с этой целью был использован метод клинико-бактериологических параллелей.

К настоящему времени имеется большое число исследований, посвященных проблеме лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, в которых показано отрицательное влияние ее на исходы туберкулезного процесса. Отмечающееся в последние годы нарастание удельного веса больных хроническим алкоголизмом среди контингентов больных активным туберкулезом легких определяет необходимость изучения всех факторов, ограничивающих эффективность химиотерапии при сочетании двух названных заболеваний, в том числе лекарственной резистентности возбудителя туберкулеза. В доступной нам литературе, однако, не имеется сообщений, в которых были бы отражены результаты детального изучения этой проблемы с использованием анализа частоты и характера резистентности микобактерий туберкулеза у больных с сочетанием туберкулеза и хронического алкоголизма по сравнению с больными туберкулезом легких, не страдающими алкоголизмом. Именно сравнительное изучение этих показателей лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и явилось задачей настоящего исследования.

Из двух наиболее распространенных способов лабораторного определения лекарственной устойчивости — метода пропорций, определяющего удельный вес устойчивых микобактерий среди всей бактериальной популяции, и метода абсолютных концентраций, т. е. определения минимальной концентрации препаратов, подавляющих рост микобактерий туберкулеза, мы пользовались последним, который применяют в нашей стране достаточно широко с использованием соответствующих клинических критериев резистентности к каждому препарату.



Дифференциальная диагностика туберкулеза трахеобронхиальных лимфоузлов

Рост культуры микобактерий туберкулеза, выделенной от больного, на среде Левенштейна — Иенсена, содержащей концентрации туберкулостатиков, превышающих границы клинической резистентности, снижает эффективность химиотерапии и является одной из .основных причин неудач лечения. Имеющиеся в литературе данные о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза среди бациллярных больных, страдающих алкоголизмом, немногочисленны и в основном ограничиваются лишь констатацией значительного удельного веса такой резистентности к препаратам среди указанного контингента больных.

Мы провели сравнительное изучение частоты и характера лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у двух групп больных. Первую группу составили бактериовыделители, страдающие одновременно туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом (326 чело-иск), вторую, контрольную — бактериовыделители, у которых не было хронического алкоголизма (237 человек).

Как видно из табл. 15, лекарственная устойчивость культуры микобактерий туберкулеза у больных первой группы выявлялась чаще (42,9%), чем второй (34,6%). Разница статистически достоверна (Р<0,05). В первой группе лекарственная устойчивость к одному препарату пыявлена значительно реже, чем во второй (32,9% и 53,7% соответственно). Разница оказалась также статистически достоверной (Р<0,05). Соответственно этому полирезистентность наблюдалась в первой группе чаще, чем во второй.

В табл. 15 отражено заметное преобладание в каждой группе устойчивости к ГИНК; удельный вес ее одинаково высок в сравниваемых группах. Существенная разница выявлена только в отношении резистентности к стрептомицину. При довольно высоком удельном весе ее и обеих группах преобладание ее в первой группе подтверждается статистической достоверностью разницы показателей — соответственно 75,7% и 54,9% (Р<0,001).

Частота и характеристика лекарственной устойчивости микобактерий у больных туберкулезом легких

Приведенные результаты сравнительного анализа частоты и характера лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза могут быть объяснены более тяжелым течением туберкулеза у больных, страдающих алкоголизмом. Поэтому для выяснения роли алкоголизма как заболевания, влияющего на показатели лекарственной устойчивости микобактерий у больных туберкулезом, представляется необходимым проведение сравнительного анализа этих показателей у больных с одинаковыми формами специфического процесса. Сравнение, проведенное нами, не выявило статистически достоверной разницы показателей в отношении таких форм, как инфильтративная, очаговая, диссеминированная и др., хотя в первой группе они были выше, чем во пророй. Эта разница оказалась достоверной лишь при фиброзно-кавернозной форме туберкулеза легких (соответственно 78,8% и 68,4%; Р<0,05).

В основе более частого развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных, страдающих одновременно туберкулезом и хроническим алкоголизмом, лежат те же причины, которыми Н. М. Рудой объясняет такое явление у больных с более тяжелыми формами заболевания:

  • 1) местные условия в участке поражения легочной ткани, определяющие не только степень проникновения препарата, но также бак-териостатическую активность уже проникшего лекарственного средства; эта активность избирательно подавляется различными продуктами аутолиза пораженной ткани; местные условия в известной степени определяют и большее количество устойчивых мутантов, так как микробная популяция в каверне с фиброзной стенкой более обильная;
  • 2) более глубокие и более стойкие нарушения защитных механизмов организма больного, создающие более благоприятные условия для выживания и размножения заранее устойчивых мутантов в результате снижения интенсивности воздействия туберкулостатических препаратов на микроорганизм.

Приведенные материалы свидетельствуют о том, что среди больных хроническим алкоголизмом в значительной степени преобладают выделители лекарственно-устойчивых микобактерий. Этот факт, наряду с плохой переносимостью химиопрепаратов и большей частотой сопутствующих заболеваний, является неблагоприятным, так как он обусловливает у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, снижение эффективности противотуберкулезного лечения.