Вы здесь

Лечение туберкулеза

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Лечение больного туберкулезом является одним из основных разделов фтизиатрии. Прогресс в этой области очевиден. В настоящее время излечение является закономерным результатом лечения не отдельных больных, а подавляющего большинства, особенно из числа впервые выявленных. Совершенствование лечебной тактики при туберкулезе связано с развитием различных методов лечения.

Наиболее важные достижения в области лечения больных туберкулезом связаны с химиотерапией. Достигнуты несомненно положительные результаты в области поиска, испытания и внедрения в практику химиотерапевтических средств. Первые химиопрепараты появились в конце 40-х годов (стрептомицин, ПАСК, тибон). Затем появились фтивазид, изониазид и новые эффективные химиопрепараты — этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, их гомологи (протионамид и др.). Внедрение этих средств расширило возможности химиотерапии больных туберкулезом и позволило осуществлять выбор наиболее показанных химиопрепаратов для лечения. Наконец, появились рифампицин и этамбутол — высокоэффективные препараты, позволяющие добиться терапевтического эффекта у наиболее тяжелой категории больных. Развитие химиотерапии туберкулеза в связано прежде всего с работами Н. А. Шмелева и других сотрудников Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ, а также с исследованиями других коллективов. Подробно изучены действие отдельных туберкулостатических препаратов на микобактерии туберкулеза в эксперименте и клинике и затем их комбинаций с определением создаваемых концентраций в сыворотке крови больных, динамика процессов заживления и клиническая эффективность. Были разработаны наиболее рациональные схемы химиотерапии туберкулеза. Современная химиотерапия создала возможность лечения больных не только ограниченными, свежими формами туберкулеза, но и с тяжелым, распространенным процессом, рецидивами заболевания, а также туберкулезом в сочетании с другими заболеваниями, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.

Методы лечения туберкулеза



Таким образом, лечение больного туберкулезом остается сложной проблемой, несмотря на несомненный прогресс в этой ооласти. Очевидным является необходимость применения комплекса различных лечебных методов, который позволяет использовать существующие возможности для излечения больных туберкулезом. Если имеются методы, которые позволяют добиваться излечения, значит, лечебная тактика не только в клиниках, но и во всех учреждениях здравоохранения должна вести к закономерному излечению подавляющего большинства больных туберкулезом. Эта доктрина широко проводится в жизнь. В связи с этим важно определить понятие «излечение», так как от определения этого понятия зависит цель, которая ставится при лечении больного.

Прежде всего надо отметить, что имеется принципиально разный подход к этому понятию среди различных специалистов. Это состояние может быть определено с клинических и бактериологических позиций. В нашей стране используется клинический подход к определению понятия излечения, что является типичным для советской фтизиатрии. Понятие излечения с клинических позиций можно определить как стойкое заживление туберкулезных изменений за счет развития репаративных процессов, сопровождающееся полной ликвидацией всех клинических проявлений заболеваний. Надо к этому добавить, что излечение может иметь место как без существенного анатомического дефекта, так и с наличием определенного анатомического дефекта. Очень важно также подчеркнуть, что излечение может быть без нарушения функциональных и обменных процессов, а у отдельных больных, несмотря на наступившее заживление, функциональные показатели могут быть сниженьк Чаще всего излечение с наличием функциональных нарушений имеет место у больных, заживление у которых развивается при наличии выраженных анатомических дефектов.

Многими учеными сначала применительно к больным из развивающихся стран, а в последнее время и применительно к больным из экономически высокоразвитых стран при характеристике эффективности лечения, определении понятия излечения используются не клинические, а бактериологические критерии. К излеченным больным относят лиц, у которых наступает стойкое прекращение бактериовыделения по данным микроскопии мокроты, подтвержденное бактериологическим исследованием.

Если изучить материалы международных конгрессов, то в течение последних 10 лет почти во всех докладах зарубежных специалистов в качестве основного критерия, определяющего эффективность лечения, фигурирует критерий стойкого прекращения выделения микобактерий, подтвержденный микроскопическим исследованием и методом посева мокроты по данным серии исследований на протяжении периода лечения. Критерий стойкого прекращения бактериовыделения при оценке эффективности лечения несомненно имеет большое значение, но, к сожалению, у многих больных с прекратившимся выделением микобактерий может сохраняться активный, в том числе деструктивный туберкулезный процесс. В связи с этим целью лечения становится полная ликвидация клинических проявлений болезни, стойкое заживление туберкулезных изменений в пораженном органе за счет развития репаративных процессов и максимальное восстановление нарушенных функций больного организма. Для того чтобы добиться клинико-анатомического излечения, нужно применить комплекс различных методов лечения, при этом очень важно соблюдать основные принципы лечения, используя существующие методы лечения самым рациональным образом.

Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в следующем.

1. Лечение должно быть ранним и своевременным. В последние годы появилось сомнение в справедливости этого положения. В связи с прогрессом в области разработки различных методов лечения появилось мнение о возможности вылечить от туберкулеза любого больного. Это ошибочное мнение. Еще в 1964 г. нами указывалось, что фиброзно-кавернозный туберкулез — это по существу необратимая форма туберкулеза, которая очень плохо поддается химиотерапии, и такие больные могут быть излечены в основном с помощью хирургических методов. Это положение остается справедливым и в настоящее время, так как далеко не всех больных фиброзно-кавернозным туберкулезом можно вылечить с помощью химиопрепаратов, если излечением считать не только стойкое прекращение бактериовыделения, но и затихание туберкулезного процесса.

Лечение в течение года у ряда больных не позволяет добиться даже ликвидации бактериовыделения в основном при прогрессивно нарастающей лекарственной резистентности ко многим препаратам, т. е. полирезистентности. Цирротический туберкулез является также необратимой формой, излечить больного возможно при циррозе одного легкого или доли и если имеется возможность удалить пораженное легкое или его долю. Это излечение сопровождается анатомическим дефектом. Следовательно, принцип раннего и своевременного лечения сохраняет свое значение и в настоящее время. Необходимо выявление больных туберкулезом на ранних этапах туберкулезного процесса, когда больного можно вылечить: чем позже выявлен больной, тем меньше шансов на излечение. Эта формула сохраняет свое значение и в настоящее время.

2. Лечение больного туберкулезом должно быть длительным, так как в настоящее время еще не удалось разработать такие методы лечения, которые позволили бы добиваться излечения в короткие сроки. В среднем излечение больного туберкулезом при успешном, удачном лечении наступает через 1—2 года после начала терапии. У некоторых больных излечение наступает несомненно раньше, особенно при ограниченных малых формах туберкулеза. Но имеются больные, которых нужно лечить более 2—3 лет, прежде чем наступит излечение, т. е. от среднего срока 1—2 года есть отклонения в сторону как укорочения, так и удлинения. Совершенно четко можно проследить связь между степенью запущенности туберкулезного процесса и длительностью лечения. Чем более поздно выявлен туберкулезный процесс, тем более длительным должно быть лечение. Проблема сокращения сроков лечения больных туберкулезом является актуальной научной задачей, но решить ее пока не удается.

3. Необходима преемственность в лечении больных туберкулезом, связанная с необходимостью длительного лечения больного. В современных условиях почти каждому больному туберкулезом после выявления туберкулезного процесса, определения диагноза и программы лечения приходится лечиться в нескольких лечебных учреждениях (больнично-санаторное лечение; амбулаторное лечение в течение первых лет наблюдения в противотуберкулезном диспансере).

Преемственность в лечении должна проводиться на основе двух основных принципов: во-первых, принципа врачебной деонтологии, когда не допускаются критические замечания в присутствии больного по адресу врачей или учреждений, в которых проводилось лечение на предыдущих этапах, и обеспечивается полный контакт с больными (с этих позиций все больные схематично могут быть разделены на 2 большие группы — кооперирующие с врачами и некооперирующие); во-вторых, лечение должно проводиться в соответствии с определенной доктриной.

Лечение с соблюдением основных принципов терапии в соответствии с составленной программой или планом и необходимой индивидуализацией лечебной тактики составляет доктрину лечения больных туберкулезом.

4. Лечение больного туберкулезом должно быть комплексным. Поэтому почти каждому больному приходится применять сочетание различных методов, необходимых для достижения излечения. В комплекс лечебных методов входит прежде всего химиотерапия — основной метод лечения больных туберкулезом. На втором месте — патогенетические методы, направленные на нормализацию нарушенных функций макроорганизма. Патогенетические методы применяют для того, чтобы уменьшить степень воспалительной реакции, для стимулирования процессов заживления, устранения обменных нарушений. Поэтому почти каждому больному, которому применяют химиотерапию, приходится проводить и патогенетическое лечение.

Следующая группа методов, входящая в комплекс лечения, — коллапсотерапия, т. е. лечебный пневмоторакс и пнев-моперитонеум, которые применяются дополнительно к химио-препаратам, когда имеются все основания считать, что химиотерапия окажется неэффективной. Например, при беременности, когда невозможно применить те химиопрепараты, которые нужны, из-за их возможного тератогенного действия, коллапсотерапия может применяться для остановки кровохарканья, если другой метод не ведет к этому. Число лиц, которым показана коллапсотерапия, сейчас очень ограничено, так как тех, кого можно было вылечить с помощью коллапсотерапии, излечивают с помощью химиотерапевтичееких средств. И, наконец, последняя группа методов — хирургические вмешательства, которые применяются, естественно, не всем больным, а только по показаниям. Следует подчеркнуть важность этих методов, особенно при хронических деструктивных формах туберкулеза, эмпиемах, разрушенном легком и ряде других проявлений туберкулеза.

В излечении больного туберкулезом большое значение имеет гигиено-диетический режим. Режим больного туберкулезом должен быть адекватен его состоянию и меняться в соответствии с состоянием больного. Поэтому адекватный режим жизни и питания имеет важное значение в процессе излечения. Неправильно считать, что вылечить больного туберкулезом можно только с помощью медикаментов и патогенетических средств. Образ жизни больного, характер его питания играют очень важную роль в процессе излечения.

Существующие методы лечения должны применяться в наиболее рациональных организационных формах, т. е. проводя лечение больного туберкулезом, нужно не только выбирать необходимые методы лечения в соответствии с показаниями, но и применять эти методы в наиболее подходящих организационных формах. Стратегия лечебных мероприятий определяется не только существующими методами лечения, но и возможностями для осуществления имеющихся лечебных методов.

Одним из наиболее важных вопросов организации лечебной помощи больным туберкулезом является проблема госпитализации и проведения терапии в больничных условиях или осуществление лечебных мероприятий только в порядке амбулаторной помощи. За рубежом, в развивающихся странах, проводится в основном только амбулаторное лечение. В последние годы такая тактика стала постепенно проникать и в экономически высокоразвитые страны Европы. В докладе Комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу рекомендуется проведение лечебной помощи только в амбулаторных условиях. Такая практика не поддерживается в нашей стране, так как, согласно доктрине, принятой в нашей стране, больничное и амбулаторное лечение не противопоставляются друг другу, а являются этапами в процессе длительного лечения больных туберкулезом.

Наиболее важно не допустить преждевременного прекращения лечения больных как в условиях больницы, так и в период амбулаторной терапии, так как преждевременное прекращение лечения чревато опасностью обострения и прогрессирования туберкулезного процесса.

Для осуществления рациональных организационных форм лечения необходимо наличие сети противотуберкулезных учреждений, современный уровень их материально-технического оснащения и лечебно-диагностического оборудования, укомплектование этих учреждений подготовленным и хорошо обученным персоналом и проведение всего комплекса лечебных мероприятий в соответствии с основными принципами лечения, т. е. принятой доктриной. При этом нужно подчеркнуть, что организация лечения больных туберкулезом может осуществляться согласно унитарной программе. Когда принята единственная форма проведения лечения, больные не имеют возможности получать лечение по какой-либо другой организационной форме. Трудно принять такой принцип; мы — противники унитарной лечебной тактики применительно ко всем больным туберкулезом. Общие принципы лечения больных туберкулезом носят универсальный характер, они могут и должны применяться любому больному туберкулезом, но конкретно лечебная тактика должна проводиться дифференцированно. Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу в 9-м докладе, так же как и в 8-м, снова провозгласил принцип унитарного подхода и рекомендует амбулаторное лечение в качестве единственно рациональной организационной формы лечения, однако более правильным нужно считать дифференцированный подход к методике и организации лечения. Среди всех больных, нуждающихся в лечении, выделяется группа впервые выявленных, не лечившихся ранее больных, и группа больных, уже лечившихся по поводу туберкулеза. Во вторую группу входят больные с рецидивами и хроническими формами туберкулеза. Конкретная лечебная тактика должна быть прежде всего дифференцированной применительно к этим группам. Внутри этих групп тоже приходится проводить индивидуализацию как методики лечения, так и организационных форм применительно к конкретно существующим условиям.

Таким образом, излечение больных туберкулезом — сложная задача, требующая соблюдения основных принципов лечения и длительного времени.

Процесс заживления можно разделить на определенные этапы. В процессе лечения прежде всего ликвидируются клинические проявления заболевания. Это первый этап процесса заживления — ликвидация клинических проявлений заболевания. Надо сказать, что в современных условиях, когда у подавляющего большинства больных туберкулезом клинические проявления болезни весьма скудные, незначительные, ликвидация клинических проявлений заболевания, как правило, наступает быстро. Сравнительно быстро под влиянием лечения восстанавливается субъективное ощущение здоровья, и буквально через несколько недель после начала лечения у больных может создаться впечатление наступившего выздоровления. Быстрая ликвидация клинических проявлений болезни, с одной стороны, конечно, фактор благоприятный, но с другой стороны, этот фактор создает определенные трудности для дальнейшего продолжения лечения, так как дальнейшее лечение должно проводиться при субъективно хорошем состоянии.

Субъективно хорошее или удовлетворительное состояние больных порой приводит к тому, что они преждевременно прекращают лечение, отказываются от предлагаемых методов, особенно если это хирургическое вмешательство, отказываются от применения сложных диагностических методов, требующих напряжения от больного. При такой ситуации врач, который лечит больного, должен преодолеть это субъективное ощущение, суметь убедить больного в том, что ему нужно лечиться дальше, а это сложно. В этом — одна из трудностей проведения лечения больных туберкулезом в современных условиях. Второй этап в процессе излечения заключается в инволюции развившихся воспалительных изменений. Естественно, при успешном лечении инволюция туберкулезного процесса начинается сравнительно быстро, но сам процесс инволюции и развития репаративных изменений растягивается на длительное время. Он длится несколько месяцев, а иногда и несколько лет. Именно вследствие того что процесс инволюции развивается медленно, а клинические проявления болезни исчезают быстро, и создается разрыв между ликвидацией клинических проявлений и сохранением еще активного туберкулезного процесса.



Заживление каверны рубцом

Процесс инволюции характеризуется прежде всего ликвидацией воспалительного процесса и постепенным развитием репаративных изменений. Поэтому второй этап процесса заживления постепенно переходит в третий этап — развития репаративных изменений, или, иначе говоря, заживления. Заживление характеризуется тем, что исчезают полностью или в значительной степени воспалительные изменения, заживают деструктивные изменения, образовавшийся казеоз или частично рассасывается, или инкапсулируется, т. е. третий этап характеризуется тем, что ликвидируется туберкулезный процесс, однако сохраняются остаточные изменения. Характер остаточных изменений может быть разным. Характер остаточных изменений — очень важный элемент в процессе заживления, так как стойкость терапевтических результатов в значительной мере зависит от того, что осталось в результате проведенного лечения у больного. Самым благоприятным исходом является полное рассасывание, по терминологии В. Л. Эйниса — restitutio ad integrum, заживление без следа, правильнее — заживление без видимого следа, т. е. без видимых остаточных изменений. Если исследовать участки легкого и другого органа, в котором имелся туберкулезный процесс, под микроскопом, внимательно изучить препарат, можно обнаружить остаточные изменения, но клинически и рентгенологически порой действительно не удается обнаружить никаких остаточных изменений у больных, перенесших туберкулезный процесс. Далее, на месте туберкулезного процесса могут оставаться линейные или звездчатые рубцы (рис. 50*), а также более выраженные фиброзные изменения. Это второй тип остаточных изменений — фиброзные изменения. Третий тип остаточных изменений характеризуется наличием остаточных очагов (рис. 51*), одиночных или множественных.

Заживление каверны очагом

Этот тип заживления уже менее благоприятный, потому что в остаточных очагах может сохраняться казеоз, может быть остаточная воспалительная реакция и могут сохраняться микобактерии, несмотря на примененное лечение. При таких остаточных изменениях обострения и рецидивы возникают чаще, чем при предыдущих типах остаточных изменений. Иногда остаточные изменения могут носить более грубый, более выраженный характер и проявляются развитием индуративных полей, индуратов с образованием фиброза, деформации и дезорганизации легочной ткани и наличии остаточной каверны (рис. 52, г—е; а—в*). Это уже выраженные остаточные изменения, причем у отдельных лиц они не сопровождаются никакими клиническими проявлениями, т. е. имеются морфологические изменения в виде резко выраженных значительных остаточных изменений, но без клинических проявлений. Наконец, остаточные изменения могут носить настолько выраженный характер, что дают клинические проявления. Это так называемый метатуберкулезный синдром, т. е. наличие морфологически выраженных остаточных изменений и клинических проявлений, обусловленных этими морфологическими остаточными изменениями.

Заживление каверны с выраженными остаточными изменениями

У больного могут остаться бронхоэктатические изменения, и на этой почве сохраняются кашель, выделение мокроты, периодически может быть кровохарканье, при выраженных цир-ротических изменениях у больного могут быть периодические вспышки, обусловленные смешанной инфекцией, или сохраняться интоксикация на почве длительно протекающего воспалительного процесса. При остаточных полостях может наступить нагноение этой полости, образоваться аспергиллома при поражении аспергиллами. Таким образом, при метатуберкулезном синдроме отмечается сочетание, с одной стороны, морфологических изменений, а с другой стороны — клинических проявлений, обусловленных этими остаточными изменениями. Из этого следует, что для больного совсем не безразлично, как будут развиваться репаративные процессы, чем они закончатся — будут ли определяться на месте патологического процесса незначительные изменения или грубые остаточные изменения. Характер течения репаративных процессов и характер остаточных изменений играет существенную роль и влияет на дальнейшее состояние здоровья лиц, болевших туберкулезом. Следует подчеркнуть, однако, что заживление или развитие репаративных процессов еще не означает излечения больного туберкулезом легких. Для того чтобы наступило действительно излечение, необходимо, чтобы у больного наступила нормализация нарушенных функций организма, а это процесс длительный. Уже после того как достигнута ликвидация воспалительного процесса или развились репаративные изменения, еще на определенном периоде сохраняются нарушения функций. Не ликвидируются нарушенные функции у больных с сохраняющимися выраженными остаточными изменениями — при наличии легочного сердца, стойкой эндокринопатии, стойкого нарушения функции почек, особенно если на высоте болезни или имел место нефрит, что иногда бывает у больных туберкулезом, или развился ами-лоидоз внутренних органов.

Правосторонний лобит с распадом

Как правило, у подавляющего большинства больных, перенесших туберкулез, сохраняются аллергия и состояние сенсибилизации. Иными словами, изменившаяся в процессе заболевания реактивность почти никогда не возвращается к исходному состоянию, к тому, что было до заражения туберкулезом. Из этого не следует делать вывод, что состояние иммунобиологической реактивности у больных туберкулезом вовсе не меняется. По мере выздоровления, особенно после того как наступает инволюция туберкулезного процесса и развиваются репаратив-ные процессы, уровень иммунитета повышается. В случае повторного попадания микобактерий в организм человека извне, в случае суперинфекции заболевание туберкулезом у большинства не развивается. Это обусловлено высоким уровнем иммунитета после перенесенного туберкулезного процесса.

Кроме процесса иммунитета, существенную роль в иммунобиологической реактивности играет специфическая сенсибилизация или повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ). У больных туберкулезом уровень специфической сенсибилизации тоже меняется как на высоте заболевания, так и в последующем, после развития репаративных процессов. У некоторых больных, перенесших туберкулез, надолго сохраняется гиперергия — общая гиперсенсибилизация, которая проявляется или высокой чувствительностью к туберкулину, или другими симптомами, характеризующими иммунобиологическую реактивность. Если применить комплекс исследований, характеризующих иммунобиологическую активность, то можно констатировать у ряда излеченных от туберкулеза сохранение гиперергии. Такой исход должен заставить врача обратить внимание на сохраняющуюся гиперергию, потому что состояние гиперергии может приводить к появлению различных клинических проявлений у лиц, перенесших туберкулез. У них может развиться бронхиальная астма, может иметь место плохая переносимость лекарственных препаратов, периодически могут возникать клинические проявления гиперергии в виде отека Квинке, кожных высыпаний, появления блефарита, конъюнктивита, аллергического насморка и т. д. К счастью, у подавляющего большинства лиц, перенесших туберкулезный процесс, уровень гиперергии невысок и характеризуется термином, который мы называем «нормергия», т. е. это аллергическое состояние, измененная иммунобиологическая реактивность, но на меньшем уровне, проявляющаяся, в частности, положительной туберкулиновой реакцией.

Каждый больной, перенесший туберкулез, как правило, почти на всю жизнь сохраняет положительную туберкулиновую реакцию. У отдельных больных может наступить так называемое биологическое излечение, которое характеризуется тем, что исчезает специфическая сенсибилизация, туберкулиновая реакция становится отрицательной. Такой исход наблюдается еще очень редко, как правило, только у лиц, перенесших первичную туберкулиновую инфекцию; вторичный туберкулез таким исходом обычно не завершается. Этот исход имеет место главным образом у тех больных, которым лечение начато на самых ранних этапах туберкулезного процесса. О биологическом излечении мы говорим тогда, когда не только исчезают клинические проявления болезни, не только наступает заживление местных изменений, нормализация нарушенных функций, но и развивается так называемая реверсия туберкулиновых реакций, т. е. туберкулиновая реакция, которая в процессе болезни была положительной, становится отрицательной.

Биологическое излечение описано и у отдельных больных, перенесших вторичный туберкулез. Интересно, что после биологического излечения, если наступает заболевание туберкулезом, снова развивается первичный туберкулез, и такой первичный туберкулез сейчас принято называть реинфекционным — таково новое звучание этого старого термина. Термин «реинфекцион-ный туберкулез» был предложен очень давно, и от него отказались, потому что в прежние годы не наступало биологического излечения. Возникают вопросы: почему так редко наступает биологическое излечение в настоящее время, почему излечение туберкулезного процесса в основном характеризуется лишь развитием репаративных изменений, исчезновением клинических проявлений, нормализацией нарушенных функций? На эти вопросы сейчас удалось получить ответ.

Дело в том, что состояние сенсибилизации поддерживается персистирующими микобактериями. Персистирующие микобактерии — это микобактерии, которые сохранялись, выжили в организме человека, несмотря на неблагоприятные условия для их жизнедеятельности, создаваемые в процессе лечения. Персистирующие микобактерии, т. е. переживающие, сохраняющиеся в организме человека, сохраняются в остаточных очагах. Иногда это обычные микобактерии, в других случаях — это L-формы микобактерий, иногда это «обломки микробных клеток», т. е. по существу антиген, оставшийся вследствие разрушения микобактерий. Микобактерии могут находиться в «дремлющем состоянии», т. е. они не размножаются, находятся как бы в состоянии парабиоза на грани жизни и смерти, но тем не менее все, что остается от бактериальной популяции, вызвавшей туберкулез, поддерживает иммунобиологическое состояние сенсибилизации. При неблагоприятных обстоятельствах может наступить размножение сохранившихся персистирующих микобактерий в остаточных очагах и реактивация туберкулезного процесса с развитием обострения или рецидива. Таким образом, заживление туберкулезного процесса может быть стойким, т. е. сохраняться длительно, и нестойким. Стойкое заживление чаще наступает у лиц с минимальными остаточными изменениями Доказано, что стойкое заживление имеет место у лиц с восстановившимся высоким уровнем иммунитета, о чем можно судить по клеточным иммунологическим реакциям (см. главу 2). У лиц с сохраняющимся после заживления локальных изменений в легких низким количеством Т-лимфоцитов в крови, подавлением-реакции бласттрансформации лимфоцитов при воздействии туберкулина PPD, торможении миграции лимфоцитов и других признаках низкого уровня иммунитета отмечаются рецидивы заболевания.

Процесс извлечения больных туберкулезом характеризуется очень сложными изменениями как в организме больного, так и изменениями бактериальной популяции, причем эти два элемента, изменяющиеся в процессе излечения, нельзя рассматривать в отрыве друг от друга. В 50-е годы А. Д. Сперанский и многие другие специалисты в области патологии считали, что микробный фактор — это лишь пусковой механизм, который вызывает заболевание, а дальше уже не играет существенной роли, дальше имеет место цепь причин-следствий. Микробный фактор отступает на второй план, и лечение поэтому должно быть только патогенетическим, направленным на нормализацию нарушенных функций организма в процессе болезни. Оказалось, что эта концепция ошибочна, микробный фактор, бактериальная популяция на протяжении всего заболевания играют важную роль даже после того, как заканчивается заболевание, после того, как наступает развитие репаративных процессов. Сохраняющийся антиген и сохранившиеся персистирующие формы; микобактерий поддерживают состояние гиперергии или сенсибилизации у большинства излеченных от туберкулеза людей.

Проблема излечения в настоящее время рассматривается обычно с двух точек зрения, т. е. говорят о двух аспектах проблемы излечения: первый аспект — клинический и второй — эпидемиологический. Клинический аспект предусматривает вопросы методики лечения, показаний к применению тех или иных методов, исхода туберкулезного процесса, в какой-то степени вопроса организации лечения больных туберкулезом. Эпидемиологический аспект проблемы излечения рассматривается главным образом с точки зрения эпидемиологического эффекта проводимых лечебных мероприятий, а именно рассматривается вопрос, как сказывается лечение на распространенности туберкулеза среди населения, в том числе на уменьшении числа больных туберкулезом. При лечении больных туберкулезом в широких масштабах, имея в виду клинические и эпидемиологические аспекты этого раздела, в последнее время принято проводить лечебные мероприятия, как и другие мероприятия по борьбе с туберкулезом, в соответствии с заранее составленной программой. Таким образом, программа лечения больных туберкулезом представляет собой часть, раздел национальной программы борьбы с туберкулезом. Программа по лечению больных туберкулезом прежде всего должна быть построена по целевому принципу и, следовательно, должна быть сформулирована основная цель проведения лечебных мероприятий.

Основной целью лечебной программы, как это указывалось ранее, является клиническое излечение больных туберкулезом с обратимыми формами туберкулеза, а при отсутствии возможности достичь этого при далеко зашедших, запущенных формах — стабилизация процесса и стойкая ликвидация выделения микобактерий.

Показания: лечением должны быть обеспечены все нуждающиеся в этом больные туберкулезом. В первую очередь лечебной помощью должны быть обеспечены больные 3 основных групп: впервые выявленные, с наличием рецидива, с хроническими формами туберкулеза, находящиеся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров.

Охват лечебными мероприятиями всех нуждающихся и в первую очередь вышеуказанных контингентов должен быть обеспечен системой контроля на всех этапах проведения лечения с использованием всех оперативных показателей, отражающих осуществление лечения и его охват.



Методика лечения: в программе этот раздел имеет особое значение и должен представлять собой набор методических документов, содержащих рекомендации по осуществлению основных методов лечения.

Амбулаторное лечение

Организационные формы проведения лечения. С целью максимально рационального использования существующих лечебных учреждений должна быть составлена рабочая инструкция с учетом местных возможностей, в которой указывают порядок направления больных в соответствующие лечебные учреждения с учетом преемственности в проведении больнично-санаторного и амбулаторного лечения. При этом в рабочей инструкции должны быть предусмотрены контингенты больных, направляемых в те или иные учреждения и пользующиеся лечением по месту жительства, с учетом необходимых организационных форм. Следует также рассчитать нагрузку каждого лечебного учреждения с целью наиболее рентабельного использования в соответствии с нормативами.

Организационная работа предусматривает также расчет, подготовку и обеспечение материально-технической базы лечебных учреждений, осуществляющих лечение больных туберкулезом, т. е. обеспечение их всеми материалами и средствами, необходимыми для диагностической и лечебной работы (медикаменты, рентгеновская пленка, реактивы и пр.). Кроме того, должны быть предусмотрены мероприятия по обеспечению лечебных учреждений кадрами, а также их подготовкой и усовершенствованием по профессии.

Проводится примерный расчет результатов всех лечебных мероприятий, т. е. прогноз терапевтической эффективности и влияния проводимых методов лечения на численность контингентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, их движение в связи с переводом из одной группы в другую, а также уровень показателей смертности и летальности.

Система отчетности и оценка фактически достигнутых результатов лечения и их влияния на эпидемиологические показатели. При этом очень важно предусмотреть использование объективных стандартных показателей, отражающих как результаты лечения, так и эпидемиологические аспекты влияния проводимых лечебных мероприятий на распространенность туберкулеза. Следует подчеркнуть, что программа лечения больных туберкулезом может быть унитарной, т. е. жесткой, не допускающей отклонения от запрограммированного метода лечения и организационных форм. Такого рода унитарные программы осуществляются в развивающихся странах; этими программами предусматривается, например, только амбулаторная химиотерапия больных, а часто и единственно возможная для лечения комбинация химиопрепаратов — изониазид и тиоацетазон.

В отличие от унитарной возможна и более гибкая программа, предусматривающая для разных контингентов больных разные методы и организационные формы лечения. В каждой стране даже одному и тому же контингенту больных возможно применение разнообразных методов и организационных форм лечения в зависимости от индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса, личности больного, служебных и домашних обстоятельств и других факторов.