Вы здесь

Лечение туберкулеза легких у больных хроническим алкоголизмом

Лечение больных туберкулезом легких проводится комплексно с использованием разных методов параллельно или последовательно, с учетом общего состояния больного, характера локального процесса, его давности, распространенности, а также количественной и качественной характеристики микобактерий туберкулеза при их обнаружении.

Основным методом лечения является применение антибактериальных препаратов, специфически действующих на микобактерии туберкулеза. Это действие проявляется сильней по отношению к делящимся микробным популяциям, обнаруживаемым при активных формах туберкулеза. Они слабее действуют на покоящиеся формы в старых инкапсулированных очагах и фокусах. Эффективность химиотерапии наиболее высока в тех случаях, когда ее используют в начальной фазе заболевания. Процессы заживления менее совершенны и темпы их замедлены при хронических формах, поэтому терапия должна быть применена на возможно более раннем этапе болезни.

Вторым условием, способствующим эффективности химиотерапии, является комбинированное применение туберкулостатических лекарственных средств, при котором проявляется синергизм их воздействия на различные ферментные системы микробной клетки, ее грануляционную субстанцию, цитоплазму и ростковые вещества, какой бы характер этот синергизм ни носил — аддитивный или потенцирующий. Не исключено, что со-четанное применение препаратов сопровождается повышением концентрации их в крови и в участке поражения легочной ткани. Это отмечено некоторыми исследователями при назначении, в частности, в качестве спутника ГИНК такого препарата, как ПАСК, который инактивируется теми же системами организма. Наконец, при сочетанном методе лечения лекарственная устойчивость микобактерий развивается значительно реже, чем при монотерапии. Разумеется, оправдано лишь сочетание таких препаратов, которые не связаны отношением перекрестной резистентности, а тем более химически близким родством. Исключается также комбинация лекарственных средств, способных оказать одинаковое по характеру токсическое воздействие на органы и системы больного.



Третье условие состоит в необходимости длительного и регулярного применения туберкулостатической терапии. Это определяется, с одной стороны, биологическими свойствами возбудителя туберкулеза, на которые антибактериальные препараты оказывают преимущественно бактериостатическое, а не бактерицидное действие, с другой — медленным, торпидным заживлением специфического процесса.

В настоящее время имеется довольно широкий арсенал противотуберкулезных этиотропных средств. Выбор каждого препарата и их комбинации проводится строго индивидуально с учетом особенностей и состояния больного, наличия у него сопутствующих заболеваний и осложнений, свойств выделенного от него возбудителя болезни, а также лекарственной устойчивости, степени туберкулостатической активности препарата и его фармакологических особенностей.

Настолько же индивидуальным должен быть подход при решении вопроса о наиболее рациональном способе применения препаратов: однократном приеме всей суточной дозы или фракционном, ежедневном или интер-миттирующем. В равной мере такое условие касается способов введения лекарственных средств — пероральное, внутривенное, эндобронхиальное, ректальное. Для лиц, уклоняющихся от лечения и, в частности, страдающих хроническим алкоголизмом, способом выбора, естественно, является такой, при котором возможность контроля за введением препарата является оптимальной. Контроль приобретает особое значение после выписки больного из стационара при достижении на этом этапе высокого эффекта, характеризующегося значительным рассасыванием специфических изменений в легких, исчезновением микобактерий туберкулеза и заживлением каверны при деструктивном туберкулезе легких и переводе его для завершения основного курса химиотерапии на амбулаторное лечение.

Распространенность хронического алкоголизма среди больных туберкулезом легких

Существует ряд объективных причин, когда переплетаются различные факторы как психологического, так и экономического характера, по которым лечение больного в стационарных условиях (больнице и санатории) вплоть до момента окончания основного курса химиотерапии невозможно, а во многих случаях нецелесообразно даже по чисто медицинским показаниям. Поэтому почти общепризнанным (по крайней мере в нашей стране) является положение о том, что лечение должно осуществляться сначала в стационаре, а затем в поликлинике. Условия стационара наиболее благоприятны для подтверждения диагноза, уточнения характера специфического процесса, определения плана лечения и его осуществления, выбора комбинации лекарственных средств и их оптимальной дозы, распознавания и оценки побочного их действия и установления мер устранения лекарственной непереносимости и профилактики ее возобновления, определения рациональной длительности терапии. Пребывание больного в стационаре используют также для проведения воспитательной работы, убеждения больного в необходимости строго соблюдать назначенный режим. Разумеется, для больных — бактериовыделителей пребывание в стационаре является одновременно противоэпидемическим мероприятием.

Основные принципы химиотерапии на амбулаторном этапе вытекают из результатов изучения данной проблемы рядом авторов, что позволяет дать ответ на вопрос о том, кого, как и чем лечить на данном этапе, как организовать и контролировать лечение, какие факторы ограничивают эффект лечения, как предупредить их возникновение и воздействовать на них. Отсылая читателя для получения детального ответа на все эти вопросы к соответствующим руководствам, монографиям и методическим указаниям, отметим лишь, что проведение контролируемой химиотерапии на амбулаторном этапе облегчается возможностью одноразового приема суточных доз препаратов, а также применения интермиттирующей химиотерапии. Исследования, установившие высокую эффективность этих способов назначения туберкулостати-ческих средств, облегчили решение задачи контролируемой амбулаторной химиотерапии.

Наиболее эффективным способом контроля является прием препаратов больным в присутствии медицинских работников или специально подготовленных лиц из санитарного актива членов обществ Красного Креста или Красного Полумесяца. Для больных, принимающих препараты на дому, последние выдаются не более чем на 7—10 дней. Такое лечение можно считать «относительно контролируемым», так как регулярность приема препаратов контролируют периодически определением их в моче. Это, естественно, не исключает возможность неоправданных перерывов в лечении и самовольного уменьшения больным дозы препаратов. С целью определения препаратов в моче используют такие реактивы, как вана-дат аммония для препаратов ГИНК и хлорид железа для ПАСК, а в последние годы бромтимоловый синий для определения этамбутола и пентоцианоаминоферрата натрия — для препаратов II ряда и тубазида.

Общая длительность основного курса химиотерапии определяется характером изменений, установленных до начала лечения, и темпами инволюции туберкулезного процесса.

При деструктивных формах впервые выявленного туберкулеза легких, а также при обострении и рецидиве ранее с эффектом леченного заболевания (такие больные составляют IA подгруппу диспансерного учета) основной курс заканчивают через 9—12 мес после прекращения выделения микобактерий туберкулеза и исчезновения полости распада, но не раньше, чем наступит стабилизация процесса. При этом стойкое прекращение бактериовыде-ления должно быть подтверждено не только методом бактериоскопии, но и повторными посевами, а исчезновение полости — томографическим исследованием. При вновь выявленном активном туберкулезе без бактериовыделе-ния и отсутствии полости окончание основного курса возможно при достижении стабилизации процесса, но не ранее 9 мес от начала лечения. Всем перечисленным больным предпочтительнее назначать на первом этапе лечения три препарата и затем перейти на терапию двумя.

В последнее время проводятся исследования, направленные на поиск путей дифференцированного сокращения указанных сроков основного курса в зависимости от величины остающихся изменений и наличия сопутствующих заболеваний. Однако эти исследования еще не завершены, и перечисленные рекомендации по длительности основного курса химиотерапии вновь выявленных больных и критериям его прекращения пока еще остаются прежними.

Лечение больных хроническим деструктивным туберкулезом легких (они наблюдаются по 1Б подгруппе диспансерного учета) представляет наибольшие трудности. Эти трудности обусловлены особенностями локальных изменений (фиброзные каверны, цирроз и пр.), значительной давностью заболевания и нередко пожилым и старческим возрастом больных (что определяет как плохую лекарственную переносимость, так и слабую тенденцию процесса к репарации), а также особенностью возбудителя туберкулеза. У таких лиц часто отмечаются обильное бактериовыделение и лекарственная полирезистентность микобактерий, к тому же у части из них имеют место неблагоприятные последствия безуспешных оперативных вмешательств в виде бронхиальных свищей, эмпиемы и пр.

Характер туберкулезного процесса определяет выбор терапии большей или меньшей интенсивности: при прогрессирующем течении заболевания предпочтительнее сочетания, включающие три туберкулостатических препарата, при затихании процесса возможно применение двух препаратов. Общая продолжительность терапии этой категории больных должна составлять в зависимости от распространенности процесса 1 '/г—2 года до стойкого исчезновения микобактерий туберкулеза, доказанного методом не только бактериоскопии, но и посева.

В современных условиях расширения арсенала туберкулостатических средств и наличия высокоактивных препаратов — этамбутола и рифадина, не связанных отношением перекрестной устойчивости с давно уже применяемыми препаратами I и II ряда, при хроническом деструктивном процессе важно не только использовать эти новые препараты в комбинации с теми, к которым сохранилась чувствительность микобактерий, но и организовать после выписки из стационара контролируемое амбулаторное лечение.

Больным активным затихающим туберкулезом органов дыхания, наблюдаемым по II группе диспансерного учета, химиотерапия проводится в виде 2—3-месячных курсов 2 раза в год (весной и осенью), а также в период возникновения угрозы обострения при острых респираторных инфекциях, родах, абортах, при применении рентгенотерапии или стероидных гормонов (по поводу сопутствующих заболеваний) и при хирургических вмешательствах. Применяют сочетания двух химиопрепаратов.

Лицам с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности, состоящим в нулевой группе диспансерного учета, пробная амбулаторная химиотерапия проводится и качестве одного из критериев определения активности процесса, как правило, препаратами I ряда в течение 4—6 мес, В практике широко назначают также сезонные противорецидивные курсы химиотерапии лицам, клинически излеченным от туберкулеза органов дыхания, а также лицам с повышенным риском рецидива (состоящим соответственно в III и VIIA группах диспансерного учета) при наличии больших остаточных изменений или отягощающих факторов, в том числе хронических сопутствующих заболеваний, включая хронический алкоголизм и наркоманию, или при появлении других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма Такие курсы проводятся, как правило, в течение 2 мес. препаратами I ряда. Используются также курсы химио-профилактики некоторым лицам с повышенным риском заболевания, взятым на диспансерный учет по VIIB подгруппе (ранее спонтанно излеченным, но с выраженными остаточными изменениями в легких или с малыми, но сопутствующими заболеваниями), а также здоровым лицам, состоящим в семейном контакте с бактериовыде-лителем или проживающим с ним в общей комнате, которые наблюдаются по IV группе диспансерного учета.

Причинная взаимосвязь между туберкулезом и хроническим алкоголизмом

Наряду с химиотерапией туберкулеза легких возникает необходимость использования и патогенетических средств, направленных на нормализацию реактивности организма больного туберкулезом и потенцирование действия туберкулостатических препаратов.

Важнейшим условием достижения успеха терапии остается рациональное гигиено-диетическое лечение, применявшееся с целью патогенетического воздействия во все времена задолго до открытия этиотропных противотуберкулезных средств. Такое лечение предполагает наличие лечебно-охранительного режима, диетического питания, лечебной физкультуры и различных методов закаливания. Они нормализуют обменные процессы, повышают сопротивляемость организма, улучшают переносимость лекарственных препаратов и, используемые индивидуально с учетом ряда факторов (общее состояние больного, форма и фаза заболевания и др.), способствуют повышению эффективности лечения.

В последние годы заметно увеличилось число и других патогенетических средств, которые, наряду с ранее известными, индивидуально назначают больным туберкулезом легких: гормоны коры надпочечников, туберкулин, инсулин, анаболические стероиды, этимизол, пиро-генал, продигиозан, метилурацил, тканевые препараты по В. П. Филатову, гепарин и др. Каждому из них присущ свой механизм лечебного действия. По использованию каждого при той или иной форме и фазе туберкулеза установлены показания и противопоказания, изложенные в соответствующих руководствах.

Методы коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, заменяющие его хирургические методы, пневмопе-ритонеум), игравшие ведущую роль в доантибактериаль-ную эру, находят применение и в настоящее время, хотя и значительно реже, чем в прошлом, главным образом в связи с успехами химиотерапии туберкулеза легких и использованием для его лечения резекционных хирургических вмешательств.

Изменились показания и методика применения искусственного пневмоторакса, так как этот метод утратил свое самостоятельное значение, и частота сопутствующих пневмотораксу осложнений резко сократилась. Его используют только у больных со свежими ограниченными деструктивными процессами при отсутствии поражения бронхов. Сроки коллапсотерапии уменьшились до 6—12 мес, а в некоторых случаях до 3 мес. В настоящее время имеются убежденные сторонники совместного применения химио- и коллапсотерапии. Результаты использования этих двух методов, в частности, при хроническом алкоголизме, оказались весьма положительными. Широкое практическое применение имеют различные методы хирургического лечения туберкулеза легких и прежде всего резекционные, эффективность которых высока.

Таким образом, в настоящее время фтизиатрия располагает высокоэффективными методами лечения. Оптимальное использование их даже у больных с сопутствующими заболеваниями (в том числе хроническим алкоголизмом), как правило, завершается клиническим излечением от туберкулеза. Это подтверждается результатами ряда исследований.

Довольно широкое применение при сочетании туберкулеза легких и хронического алкоголизма получил метод внутривенного введения туберкулостатических препаратов, который, по единодушному мнению исследователей, использовавших его, оказывает положительное действие на течение специфического процесса и, как правило, завершается благоприятным исходом.

Применение комплексного лечения с использованием ректального капельного метода введения туберкулостатических препаратов высокоэффективно у больных с сопутствующими заболеваниями кишечника, печени и хроническим алкоголизмом.

И. Г. Урсов и соавт. (1976) для лечения больных, страдающих деструктивным туберкулезом и хроническим алкоголизмом, рекомендуют применять кратковременный искусственный пневмоторакс в сочетании с антибактериальными препаратами. Наиболее высокие результаты лечения получены автором при введении этих препаратов внутривенно 2 раза в неделю.

А. И. Ершов приводит результаты комплексного лечения у 78 больных, страдающих одновременно хроническим алкоголизмом и туберкулезом легких. Значительное улучшение туберкулезного процесса в результате лечения отмечено у 26,9% больных. Наиболее эффективным оно было при вновь выявленных, не запущенных процессах. При изучении отдаленных результатов у другой группы больных на протяжении 15 лет автор показал, что за указанный период излечилось от туберкулеза 52 (42,1%) из 115 больных, процесс регрессировал у 5 (4,5%), прогрессировал — у 12 (10,4%); умерло от туберкулеза 45 (40%) больных.

Е. Cerchia при комплексном лечении больных туберкулезом, страдающих алкоголизмом (180 человек), получил в 25,6% случаев положительные ближайшие результаты в условиях открытого лечебного режима.

Т. П. Позднякова и соавт. сообщают о хороших результатах сочетанной терапии в Тульском городском противотуберкулезном диспансере. В результате комплексного лечения закрытие полостей распада наступило у 80%, абациллирование — у 97%, преимущественно у впервые выявленных больных. Однако авторы не дают характеристику этих больных в отношении тяжести алкоголизма.

В работе С. W. Bailey и сотр. подчеркивается необходимость сокращения сроков лечения или уменьшения частоты приема препаратов у больных туберкулезом, страдающих алкоголизмом. После ежедневного 6-недельного приема 300 мг тубазида, 600 мг рифампицина больных с быстрой инактивацией тубазида переводили на прием этого препарата в дозе 45 мг на 1 кг массы тела, а при медленной инактивации — в дозе 15 мг на 1 кг массы тела. Рифампицин продолжали давать в прежней дозе, но один раз в неделю. Терапия проводилась под строгим контролем и продолжалась не менее 6 мес. В результате у 11 из 17 больных с тяжелой формой алкоголизма был успешно завершен курс лечения.

L. Wiman на материале 28 больных хроническим деструктивным туберкулезом с лекарственной устойчивостью и непереносимостью препаратов показал, что применение этамбутола и рифампицина позволило достигнуть во всех случаях абациллирования через 28 нед от начала лечения.

Г А Смирнов и А. Н. Молофеев сообщили результаты лечения больных, страдающих алкоголизмом и туберкулезом легких, в условиях обычного противотуберкулезного диспансера, где был открыт наркологический кабинет. В результате противоалкогольного и противотуберкулезного лечения из 110 больных IA группы диспансерного учета 103 (93,6%) были выписаны со значительным улучшением, у 7 (4,6%) состояние не изменилось. По истечении 12 мес наблюдения полости распада закрылись у 63% больных, абациллирование наступило у 84,6%. Из 105 больных 1Б группы диспансерного учета 78 (75,2%) выписаны со значительным улучшением и улучшением. У 21 (20%) состояние осталось без изменений, у 5 туберкулез прогрессировал и привел к смерти. Поскольку авторы не показали, какова характеристика тяжести алкоголизма у этих больных, то возникает вопрос о том, не отобранные ли контингента подверглись лечению.

Близкие к этим результаты приводят В. А. Калабуха и А. В. Калабуха (1980), соответственно: 62,7 и 83,7%. Однако леченные ими больные представляют собой отобранную группу лиц, выразивших согласие лечиться в стационаре и не нарушавших режима. В. А. Лапицкий изучал отдаленные результаты лечения через 4 года у 94 больных, страдавших туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом. Из них 19 человек получали противоалкогольное лечение. К концу наблюдения абациллирование отмечалось у 66 (70,2%), закрытие полостей распада — у 22 (36%) больных.

Использование комплексного лечения больных туберкулезом и хроническим алкоголизмом повышает такой показатель, как прекращение бактериовыделения, на 15,4%, а закрытие полостей распада — на 33,3%.

Эффективность химиотерапии туберкулеза у больных хроническим алкоголизмом в условиях психиатрических больниц, где были созданы специальные отделения или выделены койки для таких контингентов, значительно высока и обеспечивает наибольшую продолжительность лечения, в результате комплексного лечения в условиях психиатрической больницы у 25,5% больных полости распада перестали определяться, абациллирование наступило в 52,5% случаев хронических форм туберкулеза, а в группе впервые выявленных — соответственно в 64,3 и 92,9%. Однако число больных было небольшим и антиалкогольное лечение проводилось лишь тем, кто давал на это согласие. Следует отметить, что в психиатрических больницах сроки пребывания больных туберкулезом и хроническим алкоголизмом ограничены 4 мес, что обычно недостаточно для проведения достаточно эффективного лечения туберкулеза легких.

Как известно, наибольшая эффективность лечения туберкулеза и хронического алкоголизма получена в условиях учреждений со специальным режимом (принудительное лечение). Об этом свидетельствуют работы ряда авторов, обследовав 1478 больных, лечившихся в этих учреждениях с 1962 по 1965 г., установил, что число больных с хроническими формами туберкулеза уменьшилось за указанный период в среднем с 67% до 10%, а у 94% общего числа бациллярных больных было достигнуто прекращение бактериовыделения.

В. Malinowska и F. Pawlak приводят результаты комплексного принудительного лечения 90 больных, страдающих туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом. После 5-месячного лечения абациллирование мокроты было достигнуто у 43 из 47 человек. По данным М. Я. Крузе, у впервые выявленных больных хроническим алкоголизмом прекращение бактериовыделения в условиях принудительного лечения наступило в 83% случаев, закрытие полостей распада — в 70%; среди больных хроническим туберкулезом эти показатели составили соответственно 63 и 34%. В другой работе, опубликованной позднее, автор сообщает об эффективности терапии 412 больных, уклонившихся от лечения. В результате у 63% больных хроническим алкоголизмом наступило абациллирование, у 46,1% закрылись полости распада.

По данным других исследователей, применивших комплексное лечение больных с деструктивными формами туберкулеза в условиях такого же стационара, прекращение бактериовыделения было достигнуто у 88%, заживление полостей распада — у 71,8% больных.

Г. И. Подолинный и соавт. показали результаты химиотерапии у 195 больных фиброзно-каверноз-ным туберкулезом, направленных на принудительное лечение в стационары со специальным режимом. Почти 80% больных страдали хроническим алкоголизмом. За период наблюдения у большинства больных было достигнуто прекращение бактериовыделения. Закрытие полостей распада рубцом отмечено у 13 (7%) больных, исход в цирроз — у 42 (22,7%), заполнение полостей распада с образованием фокусов типатуберкулемы — у 10 (15,4%), открытое заживление каверны — у 9 (10,2%) больных. По данным Ю. Б. Шевелева и соавт., эффективность принудительного лечения больных туберкулезом легких, страдающих хроническим алкоголизмом, также высока.

В литературе имеются отдельные сообщения об амбулаторном лечении больных, страдающих одновременно туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом. Н. С. Николаев и соавт. утверждают, что таких больных можно лечить амбулаторно одноразовым приемом всей суточной дозы препаратов с ежедневным посещением врача, который при каждом посещении продлевает больному листок нетрудоспособности не более чем на один день. При лечении от 6 до 9 мес у 17 из 24 больных исчезли каверны и у 26 из 27 — микобактерии туберкулеза. По данным G. Courty и соавт., в результате проведения амбулаторного лечения достигнут положительный результат у 19 из 34 больных алкоголизмом, которые в условиях стационара плохо лечились.

Эпидемиология туберкулеза легких при его сочетании с хроническим алкоголизмом

Как отечественные, так и зарубежные авторы не располагают большим числом данных о хирургическом лечении туберкулеза. Однако по единодушному мнению исследователей, эффективность хирургического лечения высокая. Использование оперативных методов лечения у таких больных ограничено, многие отказываются от операции. По его данным, хирургическое лечение было предпринято у 17,4% лиц, злоупотребляющих алкоголем,

В прошлом отмечалось сдержанное отношение фти-зиохирургов к оперативному лечению туберкулеза у больных хроническим алкоголизмом. Алкоголизм всегда являлся дополнительным «фактором риска», увеличивающим частоту реактив'аций после операции, так как, по данным И. С. Николаева и соавт., в послеоперационном периоде большей частью не удавалось завершить туберкулостатическую терапию. Кроме того, из-за недисциплинированности больных не представлялось возможным достичь стабилизации туберкулезного процесса перед операцией. Между тем давно известно, что риск послеоперационных осложнений, в том числе и реактиваций, находится в прямой зависимости от активности туберкулезного процесса перед операцией, его распространенности, специфического поражения бронхов, дренирующих каверну.

А. И. Ершов, обобщив 15-летний опыт наблюдений за больными туберкулезом легких, страдающими алкоголизмом, сообщил о клиническом излечении 10 больных после применения хирургического вмешательства, которому предшествовал короткий курс антибактериальной терапии. Несомненный интерес представляет опыт А. Т. Малицкого, который применил хирургическое лечение 83 больным с сочетанием туберкулеза и алкоголизма, осложнения возникли у 6 больных, причем у 1 — бронхиальный свищ с эмпиемой плевры. Рецидивы и обострения туберкулезного процесса имели место у 5. Что касается выбора метода оперативного вмешательства, то отдавалось предпочтение одномоментным операциям, так как при поэтапных хирургических вмешательствах не всегда удавалось довести лечение больного до следующего этапа. Автор считает хирургическое лечение необходимым ввиду особой опасности бактериовыделителей, страдающих хроническим алкоголизмом.

И. С. Николаев и соавт. применили хирургическое лечение 80 больным деструктивным туберкулезом, злоупотребляющим алкоголем. Длительность предоперационной подготовки составила 1—4 мес, реже 4—6 мес, применялась интенсивная терапия. Развитие послеоперационных осложнений наблюдалось у 10 человек. В отдаленные сроки операция оказалась неэффективной у 4 из 80 оперированных.

Н. А. Алексеева и соавт. подвергли хирургическому лечению 161 больного, страдающего алкоголизмом. Основной задачей предоперационной подготовки они считают достижение стабилизации туберкулеза в короткий срок — 2—27г мес, для чего использовали внутривенную гормонохимиотерапию, коллапсотерапию. Непосредственный клинический эффект достигнут в 98,1 %.



А. Г. Ларюшкин указывает, что, несмотря на неполноценность предшествующей химиотерапии туберкулеза, злоупотребляющие алкоголем больные могут быть оперированы в течение 4—6 мес после выявления при еще сохраняющейся активности туберкулезного процесса. Автором получены высокие результаты оперативного лечения у больных с сочетанной патологией: клиническое излечение достигнуто в 89,5%, улучшение — в 3,8% случаев. Показания к операции и предоперационная подготовка, по мнению автора, должны быть строго индивидуализированы с учетом стадии алкоголизма, функционального состояния печени, сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Значительным опытом хирургического лечения туберкулеза у страдающих алкоголизмом располагают L. Levendel и соавт. Они сообщали о 218 хирургических вмешательствах у 203 больных. 84,7% оперированных были излечены. Смертность составила 2,4%.

Несмотря на имеющиеся отдельные сообщения о хирургическом излечении туберкулеза у больных алкоголизмом, эта проблема требует еще своего разрешения. Так, еще невелико число оперированных больных, мало изучены отдаленные результаты их лечения, требуют уточнения показания и противопоказания к оперативному вмешательству с учетом характера туберкулезного процесса, стадии хронического алкоголизма; не уточнены сроки и особенности предоперационной подготовки этих больных.

Мы проводили химиотерапию больным по общепринятой методике. Она назначалась на фоне гигиено-дие-тического режима с использованием витаминов, десенсибилизирующих и симптоматических средств. В начале лечения большинству больных (67,7%) были назначены три противотуберкулезных препарата I и II ряда, причем у лиц с сопутствующими заболеваниями со стороны желудочно-кишечного тракта вместо ПАСК и этионамида применяли этамбутол или протионамид. Сочетания препаратов, включающие этамбутол и рифампицин, в начале химиотерапии были применены у 32 больных. Рифампицин в комбинации с другими противотуберкулезными средствами принимали 8 человек. Циклосерин назначали редко, так как при туберкулезе легких в сочетании с хроническим алкоголизмом этот препарат, как уже указывалось выше, малопоказан из-за нередкого развития побочных реакций.

Сочетания туберкулостатических препаратов в процессе лечения у части больных изменяли в зависимости от лекарственной переносимости и устойчивости мико-бактерий туберкулеза.

Аэрозольтерапию противотуберкулезными препаратами проводили 63 больным (стрептомицином, канамици-ном, солютизоном). Сроки ее определялись индивидуально (в среднем от 2 до 3 мес).

Эндобронхиальное введение химиопрепаратов гортанным шприцем применено нами у 19 больных. 21 больному вводили внутривенно 10% раствор тубазида в дозе 10 мг/кг с учетом противопоказаний к данному методу лечения, у 12 больных применяли ректальный метод капельного введения тубазида и ПАСК. При этом суточная доза туберкулостатических препаратов удваивалась. Показаниями к внутривенным и ректальным введениям химиопрепаратов служили: побочные реакции преимущественно токсического характера, отмечавшиеся при приеме этих препаратов внутрь; заболевания желудочно-кишечного тракта и печени; необходимость обеспечения контролируемой химиотерапии у алкоголиков. Следует отметить, что побочное действие противотуберкулезных препаратов при внутривенном введении у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, мы наблюдали только у 2 больных. Оно проявлялось в виде боли в сердце и расстройств со стороны центральной нервной системы. При ректальном введении переносимость химиопрепаратов у всех больных была хорошей.

Наряду с химиотерапией 23 больным было применено лечение преднизолоном в течение 4—5 нед. Показаниями для гормональной терапии являлись преобладание в легких экссудативной формы специфического воспаления и выраженные симптомы туберкулезной интоксикации.

Наиболее ослабленным, истощенным больным назначали неробол (у 11 больных), 5—8 ЕД инсулина перед обедом ( у 11 больных).

Пневмоперитонеум применяли у 7 больных в течение 2—4 мес. Показаниями для его использования явились распространенные деструктивные процессы в легких с преимущественной локализацией изменений в нижних и средних отделах легких.

Химиотерапия в сочетании с туберкулином применена у 62 больных; из них 11 человек получали повторные курсы такого лечения. Наряду с этим 25 больным назначали другие стимулирующие препараты (алоэ, лидаза, ультразвук) по общепринятым методикам.

Для лечения туберкулеза мы также широко применяли пирогенал. Как было указано в предыдущем разделе, этот препарат в ряде случаев использовался с целью купирования абстинентных явлений и запоев в одних случаях путем внутривенного одно- или двукратного введения 100—150 МПД, а в других —путем внутримышечного введения меньших доз (начиная с 50—100 МПД) с последующим их повышением через день до 1500 МПД в течение 2—3 нед. Такой метод постепенного увеличения дозы путем внутримышечного введения ее мы применяли при туберкулезе со стимулирующей целью. Все перечисленные стимулирующие средства назначали в соответствии с существующими рекомендациями по применению их при туберкулезе.

Препараты широкого спектра действия в зависимости от чувствительности вторичной флоры были назначены 38 больным с выраженными сопутствующими воспалительными изменениями в легких неспецифического характера. При других сопутствующих заболеваниях проводили соответствующую терапию.

Назначение тех или иных лекарственных препаратов при плохой переносимости туберкулостатических средств проводилось с учетом характера побочных явлений, удельный вес которых у наших 124 больных составил 67,8%. Эти явления имели токсический характер в 42,8% случаев, аллергический — в 14,5%, токсико-аллергичес-кий — в 10,4%. Характер побочных действий туберкуло статических препаратов в зависимости от поражения отдельных органов и систем не отличается от описанных в главе III. Естественно, что при побочных реакциях аллергического характера мы использовали десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен), а назначение того или иного режима (диетотерапия и пр.) либо лекарственных средств при побочных реакциях токсического или токсико-аллергического характера определялось с учетом фармакологического действия туберкулостатических препаратов.

Следует отметить, что при комплексном лечении больных несовместимость противоалкогольных и противотуберкулезных лекарственных препаратов нами не наблюдалась.

Мы провели сравнительное изучение продолжительности стационарного лечения в двух группах больных туберкулезом легких, страдающих одновременно хроническим алкоголизмом. Первую группу составили 124 больных, получавших противотуберкулезное и антиалкогольное лечение, вторую — 125 больных, получавших только противотуберкулезную терапию, отказавшихся от антиалкогольного лечения.

Продолжительность стационарного лечения туберкулеза

Как видно из табл. 17, среди больных первой группы 51,6% лечились более 6 мес, а 48,4% — до 6 мес. У больных второй группы отказ от противоалкогольного лечения отрицательно отразился на сроках лечения в стационаре, так как их пришлось досрочно выписать за нарушение режима. В этой группе 88% больных лечились до 6 мес (44% — до 2 мес) и 12% — более 6 мес.

Таким образом, одновременное лечение туберкулеза легких и хронического алкоголизма значительно удлиняет сроки пребывания больных в стационарах, так как при этом у многих больных достигается ремиссия алкоголизма, что определяет эффективность стационарного лечения туберкулеза.

Основными критериями эффективности проведенных лечебных мероприятий служили сроки ликвидации симптомов интоксикации, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, динамика клинико-рентгенологических показателей. Ниже приводятся данные по эффективности лечения больных первой группы.

Клинические проявления и течение туберкулеза и алкоголизма при их сочетании

Основные клинические показатели течения туберкулеза легких анализировались в динамике. У подавляющего большинства больных (76,4%) симптомы интоксикации исчезли в первые 2 мес от начала лечения. Катаральные явления в легких чаще переставали прослушиваться также в первые 2 мес лечения; в течение первых 4 мес они не определялись у 83,9% больных. Нормализация СОЭ у большинства больных (70,9%) наблюдалась в течение первых 2 мес и у 88,7% — к 6-му месяцу. Установлено, что увеличение СОЭ на фоне приема алкоголя наблюдалось независимо от фазы специфического процесса в легких. Уменьшение количества лейкоцитов до нормы наступило в течение первых 2 мес в 64,8% случаев и к 4-му месяцу лечения — в 92,7% случаев.

Выписаны были из стационара досрочно через 1— 2 мес 16 больных (12,9%). При выписке симптомы туберкулезной интоксикации оставались у 4 из них, а катаральные явления в легких — у 7. Что же касается положительной динамики бактериологических и рентгенологических данных, то констатировать ее у этих малолечен-ных больных не удалось.

Таким образом, исчезновение симптомов туберкулезной интоксикации и катаральных явлений в легких, нормализация СОЭ, лейкограммы у преобладающего большинства больных наблюдались в первые 2 мес. Значительное рассасывание инфильтративных изменений в легких наступило к 3—4-му месяцу лечения у половины больных (51,6%).

По материалам различных авторов, показатель прекращения бактериовыделения у больных, с впервые выявленным туберкулезом в течение первых 2 мес колеблется от 56 до 88%, а закрытие полостей распада через 6 мес от начала лечения —в пределах 50—80%.

Наши наблюдения показали, что по сравнению с указанными данными у больных с вновь выявленным туберкулезом, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдается замедленный темп прекращения бацилло-выделения и закрытия каверн. Так, в первые 2 мес химиотерапии только у 33,4% больных бактериовыделение прекратилось, а закрытие каверн наступило у 15,6%) в течение 3—6 мес от начала лечения. При терапии сроком до 3 мес закрытие полостей распада не наступило ни у одного больного. Наиболее часто ликвидация каверн у больных алкоголизмом с вновь выявленным туберкулезом легких наступает через 7—8 мес. Такое явление, по-видимому, объясняется тем, что у них, как было показано во II главе, чаще развиваются распространенные деструктивные формы туберкулеза. К тому же, как известно, репаративные процессы и защитные механизмы организма у больных хроническим алкоголизмом в значительной мере подавлены.

В результате комплексного лечения больных, страдающих туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, в условиях стационара значительное улучшение (устранение симптомов интоксикации, нормализация картины крови, прекращение бактериовыделения, рассасывание свежих очагов и инфильтрации легочной ткани, закрытие каверн) было констатировано у 55 больных (44,4%). Улучшение (снижение выраженности проявлений туберкулезной интоксикации, частичное рассасывание инфильтрации и очаговых изменений, прекращение бактериовыделения с сохранением, однако, полости распада) отмечалось у 49 (39,5%); состояние осталось без изменений (отсутствие положительных клинико-рентге-нологических и других сдвигов) у 17 (13,7%), а прогрес-сирование туберкулезного процесса (нарастание патологических изменений в легких) наблюдалось у 3 (2,4%) больных. Прекращение бактериовыделения было отмечено всего у 72 (70,6%), а каверны были ликвидированы у 37 (43,1%) больных.

Эффективность химиотерапии зависела от сроков стационарного лечения. Так, у больных, лечившихся от 3 до 6 мес, частота закрытия полостей распада достигла 18,2% (У 8 из 44); у лечившихся 6 мес и более — 69% (у 29 из 42). Прекращение бактериовыделения у подвергшихся терапии до 6 мес достигло 43,5% (у 20 из 46), а более 6 мес — 92,8% (у 52 из 56).

Среди 124 больных, получавших противоалкогольное и противотуберкулезное лечение, больше половины выписано из стационара своевременно, 4 больных переведены в хирургические клиники (10 больных отказались от хирургического вмешательства), а остальные выписаны досрочно. При анализе эффективности химиотерапии туберкулеза с учетом характера выписки установлено, что в группе больных, выписанных своевременно, закрытие полостей распада наступило у 76,7%, прекращение бактериовыделения — у 98%, а в группе больных, выписанных досрочно, эти показатели были соответственно 9,3 и 44,2%.

Результаты лечения в значительной мере определялись также характером туберкулезного процесса. Так, среди лиц без улучшения, как правило, имелись больные с туберкулемами, а прогрессирование на фоне лечения отмечалось в единичных случаях фиброзно-кавернозного туберкулеза легких при наличии у этих больных лекарственной непереносимости и лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Следует отметить, что эффективность стационарного лечения у больных хроническими формами туберкулеза легких, страдающих алкоголизмом, была невысокой. Положительная динамика, выявленная клинико-рентгено-логически, отмечена нами у 7 из 12 больных. Она характеризовалась улучшением самочувствия больных, уменьшением количества мокроты и катаральных явлений в легких, рассасыванием очагов бронхогенного обсеменения. Прекращение бактериовыделения наступило у 2 больных, а у 2 —массивное бактериовыделение сменилось скудным. Что же касается заживления каверн, то оно не наблюдалось ни в одном случае даже путем их заполнения. Как показали наши предыдущие исследования, при фиброзно-кавернозном туберкулезе без хронического алкоголизма прекращение бактериовыделения на стационарном этапе лечения достигалось почти у половины больных и у отдельных лиц наблюдалось заживление каверны рубцом или путем заполнения ее.

Мы сопоставили эффективность терапии больных алкоголизмом с вновь выявленным туберкулезом легких, подвергавшихся в стационаре комплексному лечению противоалкогольными и противотуберкулезными средствами (первая группа) и только противотуберкулезными (вторая группа). Непосредственные результаты лечения этих больных представлены в табл. 18.

Результаты зимиотерапии у больных с вновь выявленным туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом

Как видно из табл. 18, среди больных первой группы в результате комплексного лечения прекращение бакте-риовыделения наступило у 76,9%, закрытие полостей распада — у 50% человек, а у больных второй группы эти показатели были соответственно 24,6% и 11,9%. Разница статистически достоверна (Р<0,01). Следовательно, использование комплексного лечения у больных с вновь выявленным туберкулезом и хроническим алкоголизмом повышает показатель прекращения выделения микобактерий туберкулеза на 52,3%, а закрытия полостей распада — на 38,1%.

Приведенные ниже наблюдения характеризуют высокую эффективность комплексного противотуберкулезного и противоалкогольного лечения.

Клинические проявления и течение вновь выявленного туберкулеза легких у больных хроническим алкоголизмом

Больной К-в Ю. П., 42 лет. Диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, БК+; хронический алкоголизм I—II стадии.

Наследственность не отягощена. В детстве рос физически слабым, часто болел, перенес ряд инфекционных заболеваний детского возраста. По характеру всегда был застенчивым, стеснительным, трудно сходился с людьми. Занимался спортом. Окончил 10 классов. После демобилизации из рядов Советской Армии работал тренером в спортивной школе, а последние 3 года — оператором на заводе. С женой разведен.

Употребляет алкоголь с 32 лет. Выпивал периодически, один раз в 2—3 мес по 200—300 мл алкоголя в сутки. После приема спиртных напитков становился более контактным, настроение повышалось. С 38 лет начал систематически употреблять алкоголь, выпивал 1—2 раза в неделю после работы. Толерантность к алкоголю возросла до 500—700 мл. Иногда на следующий день не мог вспомнить отдельные события алкоголизации. Стал раздражительным, придирчивым, вступал в конфликты. Несколько раз пробовал опохмеляться, однако не всегда это облегчало состояние. В ряде случаев утренний прием алкоголя в небольшой дозе вызывал рвоту.

Контакт с больными туберкулезом отрицает. Профилактическое обследование не проходил в течение 2 лет. Ухудшение самочувствия, усиление слабости, разбитости, кашля отмечает с лета 1979 г., однако за врачебной помощью не обращался. Продолжал злоупотреблять алкоголем, толерантность к которому снизилась. В начале декабря 1979 г. при флюорографии были выявлены изменения в легких. 25.12.79 г. госпитализирован.

При поступлении жалобы на кашель с мокротой в умеренном количестве, слабость, потливость, плохой аппетит и плохой сон. Общее состояние удовлетворительное, температура тела субфеб-рильная. В верхних отделах правого легкого выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Зрачки правильной формы, равномерные, хорошо реагируют на свет.

Психическое состояние: сознание ясное, спокоен, держится естественно; вялый, безынициативный, настроение пониженное. Отмечает, что испытывает влечение к спиртным напиткам. Критически рассказывает о себе и об употреблении алкоголя. Настроен на активное противоалкогольное лечение.

Рентгенограмма. Двусторонняя диссеминация однотипными очагами

На рентгенограмме от 10.07.79 г. (рис. 8) определяется двусторонняя диссеминация мелкими однотипными очагами малой интенсивности. Томограмма легких на глубине 8 см от 11.12.79 г., четко видны средних размеров каверны с тонкими стенками (рис.9). При бронхоскопии выявлен диффузный неспецифический эндобронхит.

Томограмма. Каверны средних размеров с тонкими стенками

Анализ крови: эр. 4,2*1012/л, л. 9,8*109/л, э. 6%, с. 69%, лимф. 16%, мон. 7%; СОЭ 44 мм/ч. Реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная (28.12.79 г.).

В мокроте методом посева обнаружено обильное количество микобактерий туберкулеза, чувствительных ко всем туберкулостатическим препаратам.

В стационаре была назначена комплексная терапия. Антиалкогольное лечение состояло в применении унитиола, трпхопола (2 курса). Проводилась эмоционально-стрессовая гипнотерапия (15 сеансов), рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, параллельно — противотуберкулезное лечение тубазидом, стрептомицином и ПАСК, эндобронхиальное вливание солютизона. Проведено 2 курса туберкулинотерапии, ультразвука. На 3-м месяце от начала лечения ПАСК заменен этамбутолом в связи с развитием диспепсических расстройств.

В результате комплексного лечения исчезли симптомы туберкулезной интоксикации (общее состояние улучшилось, наступила ремиссия хронического алкоголизма). Прекращение бактериовыде-ления у больного наступило через 2 мес после начала химиотерапии (установлено отрицательным результатом посева). Кроме того, отмечена значительная положительная динамика локального процесса — рассасывание очаговых изменений и уменьшение размеров каверны. На томограмме (30.07.80 г., через 7 мес. от начала лечения) отмечается закрытие полостей распада в верхней доле левого легкого и уменьшение размеров полости в правом легком (рис. 10).

Томограмма. Закрытие полостей распада в верхних долях обоих легких. остается одна полость в правом легком

В стационаре лечение больному проводили в течение 10 мес, а в дальнейшем он получал амбулаторно контролируемую химиотерапию вплоть до окончания основного курса и снятия его с бациллярного учета с одновременным переводом во II группу диспансерного учета. На рентгенограмме (02.07.81 г., через 14 мес от начала лечения) отмечается закрытие полостей распада и рассасывание очаговой инфильтрации (рис. 11). На месте каверны остались тяжистые фиброзные изменения.

Рентген. Закрытие всех полостей распада. На месте каверн тяжистые фиброзные изменения

Заключение: у больного, страдающего хроническим алкоголизмом 1 стадии и диссеминированным туберкулезом легких с распадом, БК + , в результате антиалкогольного лечения была достигнута ремиссия хронического алкоголизма, что позволило провести ему эффективную противотуберкулезную терапию.

Больной С-н В. Н., 33 лет. Диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада; БК + ; хронический алкоголизм 11 стадии; хронический алкогольный гепатит.

Наследственность здоровая, раннее развитие без особенностей. Но характеру был общительным, уравновешенным, спокойным откровенным отзывчивым, «душа нараспашку». Закончил 8 классов затем — 1 ПТУ. Во время учебы в училище в компании друзей' впервые начал употреблять спиртные напитки. Переносил их хорошо. Работал электриком. Выпивки участились. Доза выпитого доходила до 1 — 1,3 л в сутки. После приема первых доз алкоголя терял контроль над количеством выпитого, начались запои от а дней до 2 нед. Прогуливал, выходил на работу в нетрезвом состоянии имел административные взыскания, однако продолжал злоупотреблять алкоголем. После алкогольных эксцессов беспокоила головная боль, отмечались тошнота, рвота, плохой аппетит вялость. Эти симптомы сглаживались после приема алкоголя Часто не мог вспомнить событий, предшествовавших алкоголизации Состоит на учете в психоневрологическом диспансере по поводу алкоголизма. В конце 1978 г. получал амбулаторное противоалкогольное лечение. Не употреблял спиртные напитки после лечения в течение 3 мес.

Флюорографическое обследование грудной клетки производилось ежегодно. В начале января 1978 г. при профилактическом осмотре выявлены изменения в легких, однако от обследования в противотуберкулезном диспансере больной отказался и только через 6 мес от момента выявления туберкулеза был госпитализирован в стационар для лечения.

Жалобы при поступлении на общую слабость, субфебрильную температуру, потливость, похудание, кашель с мокротой/плохой аппетит. Перкуторно отмечается укорочение легочного звука над правой лопаточной остью. Аускультативно над верхушкой и в подмышечной области справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные хрипы. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, болезненная. Тахикардия. Разлитой красный дермографизм, выраженный тремор всего тела.

Психическое состояние: в беседе с врачом естествен доброжелателен, никого в своем пьянстве не винит; настроение ровное критического отношения к болезни нет.

Рентгенограмма правого легкого. Четко видны полости распада



На рентгенограмме (31.07.79 г.) участки затемнения типа ло-бита в верхней доле с полостями распада (рис. 12, а) На томограмме правого легкого (10.08.79 г.) четко определяются множественные каверны с инфильтративной стенкой (рис 12 б).

Бронхоскопия: инфильтративный туберкулез правого верхнедолевого бронха. Реакция Манту с 2 ТЕ-папула диаметром То мм.

Анализ крови: НЬ 140 г/л, л. 11,4-109/л, э. 8%, п. 13%, с. 48%, лимф. 16%, мои. 17%; СОЭ 50 мм/ч. Печеночные пробы без отклонения от нормы. Остаточный азот — 35 мг%.

В анализе мокроты обнаружены микобактерий туберкулеза, устойчивые к тубазиду.

Больному начато комплексное (противоалкогольное и противотуберкулезное) лечение. С целью осуществления дезинтоксика-ционных мероприятий применяли раствор глюкозы, комплекс витаминов, а для купирования абстиненции — тазепам, меллерил. Активное противоалкогольное лечение проводилось трихополом. Психотерапевтические воздействия осуществлялись в виде рациональной психотерапии и эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Параллельно проводилось антибактериальное лечение тубазидом (0,6 г), этамбутолом (1,2 г) и стрептомицином (1 г), эндотрахеальные вливания и ингаляции препаратов 1 и II ряда, а также гормональная терапия (преднизолон). На 6-м месяце лечения периодически возникали тошнота, ощущение тяжести в эпигастральной области. Диспепсические явления нарастали, появилась желтушность склер. Одновременно определялось увеличение уровня билирубина до 1,5 мг%, тимоловой пробы до 15 ед., АЛТ до 44,5 ед. Отмена всех химиопрепаратов привела к исчезновению диспепсических нарушений и желтушности, а также нормализации показателей состояния печени. Продолжено антибактериальное лечение метазидом и этам-булатолом.

Полное прекращение бактериовыделения наступило через 5 мес лечения, подтверждено последующими многократными отрицательными результатами посева (17.02, 25.03, 06.05.80 г.). Исчезли симптомы туберкулезной интоксикации и катаральные явления в легких. Нормализовалась картина крови (18.11.80 г.: л. 5,8*109/л, э. 2%, п. 1%, с. 57%, лимф. 33%, мон. 7%; СОЭ 6 мм/ч). На томограмме правого легкого (26.03.80 г.) отмечается рассасывание инфильтра-тивных изменений, уменьшение полостей распада (рис. 13). При контрольной бронхоскопии (21.11.80 г.) отмечено полное исчезновение симптомов туберкулезного поражения бронхов.

Томограмма. Рассасывание инфильтративных изменений и уменьшение размеров полости

Продолжение химиотерапии сопровождалось дальнейшей положительной динамикой локального процесса. На рентгенограмме (21.05.80 г., через 10 мес лечения) отмечается значительное рассасывание очаговых и инфнльтративных изменений (рис. 14, а). На месте бывших полостей распада определяются рубец и единичные мелкие очаги (рис. 14, б). Больной выписан из стационара в хорошем состоянии. После 10-месячного лечения в стационаре продолжен основной курс химиотерапии в амбулаторных условиях.

Заключение: у больного, страдающего инфильтративным туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, химиотерапия была высокоэффективна. В процессе лечения наступило обострение хронического алкогольного гепатита, которое, по-видимому, было спровоцировано назначением туберкулостатических препаратов.

Рентген и томограмма больного туберкулезом. рубцы на месте полостей распада и единичные очаги

Больной К-в, 1954 года рождения. Диагноз: диссеминирован-ный туберкулез легких в фазе распада, БК+; хронический алкоголизм II стадии; хронический бронхит в фазе обострения.

Отец страдает хроническим алкоголизмом, неоднократно лечился в психиатрических больницах. С детства больной отличался вспыльчивостью, упрямством, настойчивостью в достижении своих целей. Педантичен, требователен к другим. Окончил 10 классон. После демобилизации из рядов Советской Армии работает шофером. Женат с 23 лет, имеет одного ребенка.

Впервые принял алкоголь в 15 лет. Злоупотреблять им начал в возрасте старше 20 лет. С 24 лет стал отмечать, что после пер бой небольшой дозы у него возникает сильное влечение к спиртному. Гордился тем, что может выпить до 0,8—1 л водки за один раз. С 26 лет после обильных выпивок плохое самочувствие снималось принятым утром небольшим количеством спиртного, чего не было раньше. В состоянии похмелья был дисфоричен, злобен, часто отмечались амнестические формы опьянения. Толерантность к алкоголю постепенно увеличивалась до 1—1,5 л водки. Пьет почти ежедневно, после работы.

Раньше туберкулезом не болел, контакта с больными туберкулезом не было. С мая 1979 г. ухудшилось самочувствие, появился кашель с мокротой, снизилась трудоспособность, по вечерам повышалась температура, однако к врачам не обращался. При ем алкогольных напитков временно снимал эти ощущения. В октябре 1979 г. состояние больного резко ухудшилось, при рентгенологическом обследовании в поликлинике у него были выявлены туберкулезные изменения в легких. Госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера.

Жалобы при поступлении на общую слабость, потливость, боли в боку, кашель с отделением мокроты и субфебрильную температуру. Значительные симптомы интоксикации. При аускультации грудной клетки на фоне везикулярного дыхания выслушивались рассеянные сухие хрипы. Печень на 2 см ниже края реберной дуги.

На рентгенограмме при поступлении отмечалась диссеминация полиморфными очагами, местами сливного характера в левом легком с участками деструкции (рис. 15, а). На томограмме левого легкого от 20.10.79 г. отчетливо определялась большая тонкостенная полость распада (рис. 15, б).

Дессеминация полиморфными очагами в левом легком. Видна тонкостенная полость распада

Общий анализ крови: НЬ 139,1 г/л; л. 8,2*109/л, п. 3%, с. 64%, лимф. 23%, мои. 7%, эоз. 3%; СОЭ 43 мм/ч. Реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная. При бронхоскопии выявлен неспецифический эндобронхит.

При посеве мокроты (22.10, 23.10.79 г.) был обнаружен обильный рост микобактерий туберкулеза, чувствительных к туберкуло-статическим препаратам.

Больному было начато лечение тремя препаратами I ряда (стрептомицин — 1 г, ПАСК — 9 г, тубазид — 0,6 г). Одновременно проводили патогенетическое и симптоматическое лечение (диета, витаминотерапия, преднизолон по схеме). Однако больной продолжал употреблять спиртные напитки. В связи с хроническим алкоголизмом было начато антиалкогольное лечение с согласия больного. Назначены унитиол, пирогенал внутривенно, тетурам по 0,25 г 2 раза в день в течение 20 дней, а затем трихопол (2 курса). Это лечение сочеталось с индивидуальными беседами и эмоционально-стрессовой гипнотерапией. В результате была достигнута ремиссия хронического алкоголизма. В связи с плохой переносимостью ПАСК и стрептомицин в последующем были отменены и заменены этамбутолом.

В процессе лечения в условиях стационара самочувствие боль ного улучшилось, нормализовалась температура, исчезли кашель, мокрота и катаральные явления, нормализовалась СОЭ (15 мм/ч).

Рассасывание очагов, уменьшение каверны. Закрытие полости распада

Бактериовыделение по данным культур а льного метода прекратилось через 4 мес (подтверждено последующими неоднократными результатами посева). На томограмме правого легкого (07.03.80 г., через 5 мес от начала лечения) отмечалось рассасывание очагов диссеминации и уменьшение каверны (рис. 16), через 8 мес (22.07.80 г.) — закрытие полости распада (рис. 17). На месте каверны остаются тяжистые фиброзные изменения и компактно расположенные очаги.

Положительная динамика - образование очагов на месте полости

При продолжении химиотерапии, включая амбулаторный этап, отмечалась дальнейшая положительная динамика локального процесса в сторону рассасывания специфических очаговых изменений. На рентгенограмме (29.01.81 г.) — дальнейшее рассеивание и образование очагов на месте полости (рис. 18). Больной был снят с бациллярного учета и переведен во II группу диспансерного учета.

Заключение: у больного с диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада, ВК + , страдающего хроническим алкоголизмом, антиалкогольное и противотуберкулезное лечение привело к ремиссии алкоголизма и положительной динамике туберкулезного процесса.

Больной Б-в, 1941 года рождения. Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+; хронический алкоголизм II стадии.

Родителей не помнит, воспитывался у родственников. Окончил 8 классов, затем — ГПТУ. Считает себя мягким, послушным, робким, стеснительным и ранимым. Одинокий, живет в общежитии, работает на заводе электросварщиком. Впервые принял алкоголь в возрасте 15 лет. Выпивал редко, в компаниях. С 23 лет начал систематически употреблять алкоголь 1—2 раза в неделю после работы. Толерантность к алкоголю постепенно возросла до 1—1 5 л К 25 годам периодически будучи голодным или усталым испытывал желание выпить. После приема первых доз алкоголя терял контроль над количеством выпитого. В состоянии опьянения ста но вился очень общительным, веселым, чувствовал себя уверенно С 1977 г. стал опохмеляться. Последние годы принимал алкоголь почти ежедневно. Часто не мог вспомнить событий, предшествовав ших алкоголизации.

В середине января 1981 г. заболевание началось остро с высокой температурой, общей слабостью, потливостью и кашлем с мокротой. При обращении в поликлинику были выявлены туберкулезные изменения в правом легком.

14.11.81 г. больной был госпитализирован. При поступлении жаловался на боли в грудной клетке, кашель с отделением мокроты. в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень увеличена на 2 см, безболезненна. В позе Ромберга неустойчив при ходьбе по прямой линии шатается. Отмечается мелкий, ритмичный тремор пальцев вытянутых рук, гипергидроз ладоней и подмышечных впадин.

Психическое состояние: настроение пониженное, стеснителен-при разговоре об алкогольных напитках оживляется, появляется улыбка на лице, при этом глотает слюну. Считает себя злоупотребляющим алкоголем, но не алкоголиком, соглашается на антиалкогольное лечение, хочет «покончить с пьянством».

На рентгене фокус затемнения в верхней доле правого легкого. Видна полость распада с инфильтративными толстыми стенками

На рентгенограмме при поступлении (30.01.81 г.) определялся инфильтративныи туберкулез легких в верхней доле правого легкого с участком деструкции во 2-м сегменте (рис. 19 а) На томограмме правого легкого (05.11.81 г.) видна полость распада с инфильтративной стенкой (рис. 19, б).

Анализ крови: л. 11,6*109/л, э. 3%, п 3%, с. 69%, лимф. 18%, мон. 6% СОЭ 21 мм/ч. Белковые фракции сыворотки крови: альбумины — 45%, α1-глобулины — 2 %, α2-глобулины — 6%, γ-глобулины 25%. Реакция  Манту с 2 ТЕ положительная (диаметр 12 мм). В анализе мокроты от 27.11.81 г. методом бактериоскопии обнаруживались микобактерии туберкулеза Пои посеве мокроты 17.11, 18.11, 20.11.81 г. получен обильный рост микобактерии туберкулеза, чувствительных к туберкулостатическим препаратам.

Больному было начато комплексное (противоалкогольное и противотуберкулезное) лечение. Противоалкогольное лечение проводилось тиосульфатом натрня (13 вливаний с целью купирования абстиненции), трихополом (1 курс). Проводилась также гипносугге-стивная рациональная психотерапия. Наряду с этим больной получал стрептомицин (1 г), тубазид (0,6 г), этамбутол (1 2 г) витаминотерапию. На 4-м месяце лечения стрептомицин был заменен рифампицином (0,6 г). Проводились эндобронхиальное вливание бенемицина, тубиркулинотерапия. Переносимость химиопрепаратов была хорошей.

В результате антиалкогольного лечения исчезли явления абстиненции, выработано отвращение к спиртным напиткам и наступила ремиссия хронического алкоголизма в течение 8 мес в условиях стационара. Достигнуто значительное улучшение состояния- исчезли симптомы туберкулезной интоксикации, нормализовалась картина крови. Кроме того, прекратилось бактериовыделение (подтверждено последующими неоднократными результатами посева) Отмечена значительная положительная динамика локального процесса: рассасывание инфильтративных изменений и закрытие полости распада (через 7 мес от начала лечения). На месте каверны остались тяжистые фиброзные изменения (рис. 20).

Тяжистые фиброзные изменения на месте каверны

Заключение: у больного, страдающего инфильтративным туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, в результате комплексного лечения был достигнут высокий терапевтический эффект — ремиссия хронического алкоголизма, абациллирование и закрытие полости распада. Несмотря на такую массивную химиотерапию, прекращение бактериовыделенпя и закрытие полости распада происходили относительно замедленно.

Таким образом, одновременное лечение туберкулеза легких и хронического алкоголизма значительно повышает эффективность терапии туберкулеза и удлиняет сроки пребывания больных в стационаре. Однако далеко не всех больных удается лечить одновременно от туберкулеза и хронического алкоголизма в условиях обычного стационара. Правильному отбору больных для лечения в обычном стационаре или в специализированной больнице может способствовать оценка их личностных особенностей (наряду с характером туберкулезного процесса и выраженностью хронического алкоголиз ма). У больных с хроническим алкоголизмом I и II стадии, с пре имущественно астеническими, возбудимыми и синтонными чертами в преморбидном состоянии при условии длительно сохраняющейся социальной стабильности личности с твердой установкой на проти воалкогольное лечение может быть с успехом применена комплексная терапия обоих заболеваний в обычном противотуберкулезном стационаре.