Вы здесь

Лечение хронического алкоголизма у больных туберкулезом легких

Выбор методики лечения больных хроническим алкоголизмом привлекает внимание широкого круга специалистов. Накипая с 40-х годов XX века ведется поиск методов терапии, способствующих выработке отвращения к алкоголю. В работах 30-х и 40-х годов указывается на благоприятные результаты лечения больных нлкоголизмом апоморфином, эметином. В дальнейшем методы условнорефлекторной терапии (УРТ) совершенствуются, предлагаются новые средства для выработки условного отрицательного рефлекса на алкоголь, разрабатываются новые варианты данного вида терапии алкоголизма.

После первых сообщений о лечении больных алкоголизмом гетраэтилтиурамдисульфидом (антабусом) получило распространение новое терапевтическое направо ние — лечение средствами, сенсибилизирующими орга низм к алкоголю. Советскими и зарубежными исследователями проведена большая работа по изуче нию механизма действия антабуса, предложены методы его применения, уточнены дозировки, описаны побоч ные действия и осложнения. В последние годы исследуется применение новых препаратов, сенсибилизи рующих организм к алкоголю, — трихопола.

Использование психотропных препаратов при лече нии хронического алкоголизма позволило более успеш но подавлять патологическое влечение к алкоголю, воз действовать на разнообразные нарушения аффективной сферы, корригировать нарушения поведения больных, предупреждать развитие алкогольных психозов.



Обязательным компонентом комплексного лечения является психотерапевтическое воздействие, преследу ющее цель перестройки личностной ориентации больно го и выработки у него нового отношения к алкоголю. В настоящее время гипноз чаще всего использу ется для выработки условного рвотного рефлекса Весьма эффективна разработанная В. Е. Рожновым методика удлиненных сеансов гипно терапии и коллективной эмоционально-стрессовой пси хотерапии для выработки выраженной тошнотно-рвот ной реакции на алкоголь.

Дифференциальная диагностика деструктивных форм туберкулеза

Согласно мнению многих отечественных исследовл гелей, важнейшим условием успешной терапии алкого лизма является последовательное осуществление общих принципов советского здравоохранения: этапности, про емственности и единства лечебной и профилактическом работы.

В настоящее время наиболее принято в лечении хронического алкоголизма выделять три этапа: I этап — купирование абстинентных явлений, проведение общеукрепляющей и дезинтоксикационной терапии; II этап — активное антиалкогольное лечение; III этап — перестройка личности, осуществляемая на фоне поддерживающей терапии.

В результате проведенных многочисленных исследо-наний были разработаны современные принципы комплексной терапии хронического алкоголизма. В соответствии с этими принципами она начинается с купирования запоя и абстинентных расстройств, для чего применяются психотропные препараты (преимущественно транквилизаторы), дезинтоксикационные и симптоматические средства (унитиол, тиосульфат натрия, глюкоза, витамины С, В1, В6, B12, кордиамин и т. п.). Назначают также рвотные препараты (эметин, апоморфин и др.).

Выбор психотропного средства при прерывании абстиненции и запоев зависит от наличия или отсутствия психопатических черт и выраженности этого состояния у больного. Если преобладают астенические проявления, тревога, нарушения сна, то применяют транквилизаторы (седуксен, элениум, феназепам). Когда абстиненция протекает с выраженными психопатоподобными нарушениями, раздражительностью, вспышками гнева, следует применять нейролептики с седативным действием (пропазин, меллерил). При депрессивных вариантах абстиненции с подавленным настроением, угрюмостью, чувством безысходности эффективны антидепрессанты (амитриптилин, азафен).

В стационарных условиях после ликвидации острых абстинентных явлений (через 3—5 дней после поступления) назначают курс условнорефлекторной терапии (апоморфин, эмегин и др.). После достижения у больного достаточно прочного отвращения к алкоголю переходят к так называемой активной сенсибилизирующей терапии. Как уже отмечалось, этот вид лечения больных хроническим алкоголизмом начали широко применять со времени внедрения в практику наркологической терапии тетраэтилтиурамдисульфида (сии.: антабус, дисульфирам, отечественный аналог — тетурам). Тетурам применяют довольно широко, хотя в последние годы появились новые сенсибилизирующие к алкоголю средства (циамид, трихопол, фуразолидон, ферадонин и др.). В настоящее время имеются новые лекарственные формы тетраэтилтиурамдисульфида для подкожной имплантации (эспераль, радотер) и для внутримышечных инъекций (абрифид). Однако наиболее распространенной остается терапия тетурамом в форме таблеток.

Следует отметить, что и лечение тетурамом и усло-внорефлекторная терапия эффективны лишь в плане их психотерапевтического воздействия. Главная задача при лечении больных хроническим алкоголизмом — не борьба с синдромом влечения к алкоголю как таковым, а изменение отношения личности к употреблению алкоголя. Только в рамках психотерапии может оказаться действенной как условнорефлекторная терапия, так и тетурамотерапия.

Психотерапия при алкоголизме должна быть комплексной и разнообразной, гак как с ее помощью предпринимаются попытки, с одной стороны, разорвать патологический круг болезненного состояния привыкания к алкоголю, с другой — установить новые социальные связи больного с окружающей средой. Психотерапию необходимо применять на всех этапах лечения алкоголизма с учетом личностных особенностей больных, стадии заболевания, социальных связей, иначе говоря, она должна быть сугубо индивидуальной. Более того, при противопоказаниях к условнорефлекторной терапии и лечению тетурамом психотерапия является основным методом противоалкогольного лечения. Такими методами специальной психотерапии являются рациональная психотерапия, гипнотерапия, внушения наяву и др. Лечение проводится индивидуально или коллективно.

Трудовую терапию надо начинать по возможности с первых дней пребывания больного в стационаре и продолжать ее после выписки. Трудовая терапия — это воспитательный, корригирующий и мощный лечебный фактор. Параллельно различным видам лечения необходимо постоянно проводить санитарно-просветитель-ную работу и оздоровление микросоциальной среды.

Добровольное лечение лиц, страдающих алкоголизмом, не всегда возможно. В этих случаях следует назначать принудительное лечение, которое проводят в ЛТП, а лицам, которых по возрастным и соматическим противопоказаниям нельзя направлять в ЛТП, принудительное лечение проводится в психиатрических и наркологических учреждениях.

Методика лечения хронического алкоголизма у больных туберкулезом легких в клинической практике недостаточно разработана. Мнения по поводу назначения им активных противоалкогольных методов терапии противоречивы. Советские психиатры считают активный туберкулез легких противопоказанием для назначения условнорефлекторного и сенсибилизирующего лечения.

Одновременное лечение туберкулеза и алкоголизма описано в работах А. И. Ершова и др. Мнение о том, что активную противоалкогольную терапию нельзя проводить больным с активным легочным туберкулезом, опровергнуто. Более того, доказано, что только сочетая антибактериальное и активное противоалкогольное лечение, можно добиться успеха.

Опыт раннего выявления туберкулеза: выводы

Лечение алкоголизма рвотными средствами и антабусом, по мнению многих авторов, можно применять в любой фазе туберкулезного процесса. Противопоказанием для активного лечения у этих больных является распространенный туберкулезный процесс с неудовлетворительным общим состоянием больного, с сердечнососудистыми нарушениями, частые кровохарканья и кровотечения, тяжелая форма хронического алкоголизма с деградацией личности и тяжелыми соматическими заболеваниями.

Опыт применения апоморфина или эметина при лечении алкоголизма у больных туберкулезом легких незначителен. В отечественной литературе имеются единичные сообщения о возможности его применения как условнорефлекторного метода лечения хронического алкоголизма. Отрицательной стороной этого метода является снижение аппетита, похудание, особенно при обильной рвоте, что, естественно, неблагоприятно влияет на течение туберкулезного процесса.

Непереносимость больными туберкулезом апоморфина наблюдалась у 4 ич 21 больного Во время лечения у них наступил тяжелый коллапс. У отдельных больных побочное действие апоморфина выражалось в резкой бледности во время сеанса, головокружении и головной боли. У 10 из 31 больного выработан условный рвотный рефлекс на алкоголь, эмоционально-отрицательная реакция — у 7; у 11 больных отвращение не выработано, 3 больных отказались от лечения вскоре после его начала. Кровохарканья во время рвоты не наблюдалось.

В. А. Калабуха и А. В. Калабуха приводят результаты применения 1% раствора апоморфина в комплексном лечении 102 больных туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом. Они рекомендуют модифицированную методику лечения апоморфином. Непосредственно после окончания курса апоморфинотерапии отвращение к алкоголю наступило у 89 (87,3%) больных. Авторы на основании собственных данных приходят к следующему выводу: апоморфинотерапия на этапе активного противоалкогольного лечения даже при распространенных деструктивных формах туберкулеза не противопоказана при дифференцированном подходе в каждом отдельном случае.

Однако, по данным Т. П. Поздняковой и соавт. (1980), при проведении условнорефлекторной терапии апоморфином у 4 из 10 больных возникло кровохарканье.

А. В. Калабуха и В. А. Калабуха с успехом применяли сульфозин в купировании запоев и абстинентных явлений у больных туберкулезом легких, А. Н. Молофеев указывает на необходимость применения в этих случаях тиосульфата натрия в сочетании с другими противоалкогольными препаратами.

Широкое применение в комплексном лечении алкоголизма получил новый препарат — трихопол. Он малотоксичен. Назначают его по общепринятой схеме.

Некоторые исследователи считают, что лечение антабусом больных, страдающих хроническим алкоголизмом и туберкулезом легких, не противопоказано. При этом следует только избегать антабусно-алкогольных проб. Применение антабуса для лечения алкоголизма у больных туберкулезом легких ограничено. В доступной нам литературе имеются единичные сообщения об использовании данного препарата в клинике туберкулеза в сочетании с хроническим алкоголизмом.

А. И. Ершов применял антабус для лечения 45 больных активным туберкулезом. Из них 17 больным препарат давали после курса лечения рвотными средствами, а 28 человек с низкой чувствительностью к рвотным веществам получали только антабус. Антабусно-алкогольные пробы автор провел у 30 больных, причем у 20 реакция была средняя, у 5 —тяжелая и у 5—6 — слабая. Побочное действие при лечении антабусом отмечалось у 12 больных. Ни у одного больного лечение антабусом с проведением антабусно-алкогольных проб не вызывало обострения легочного процесса.

Психотерапия и трудотерапия занимают большое место в комплексном лечении больных легочным туберкулезом и хроническим алкоголизмом. Раннее включение трудовой терапии в общий комплекс лечения туберкулеза и алкоголизма способствует, по мнению всех исследователей, благоприятной динамике процесса в легких. Однако нам не удалось обнаружить работ о специальном психотерапевтическом вмешательстве при туберкулезе, осложненном хроническим алкоголизмом.

Особенностью настоящего исследования явилось то, что для дифференцированного подхода к установлению тех или иных показаний к сочетанной терапии наряду с характером туберкулезного процесса и стадиен хронического алкоголизма изучались преморбидные особенности личности больных. При хроническом алкоголизме характерологические особенности личности заостряются в связи с ее психопатизацией, что важно учитывать при назначении противоалкогольного лечения в условиях отделения обычного режима.

Основным методом лечения хронического алкоголизма у наших больных было психотерапевтическое воздействие. Мы использовали эмоционально-стрессовую психотерапию, предложенную В. Е. Рожновым. По мнению автора, задача ее состоит в том, чтобы добиться резкого изменения отношения больного к спиртным напиткам Коллективная эмоционально-стрессовая психотерапия, которую мы применяли, является в сущности методикой эмоционально-стрессовой психотерапии, предложенной В. Е. Рожновым более 20 лет назад,

В соответствии с современной методикой на начальном этапе лечения алкоголизма проводились мероприя тия, направленные на купированиеtабстинентных явле ний, запоев и дезинтоксикацию. Больным назначали 10—20 мл 30% раствора тиосульфата натрия, 5—10 мл 5% раствора унитиола, 10—20 мл 40% раствора глюко зы и 5—10 мл 25% раствора сульфата магния, на курс лечения 10—15 инъекций. Применяли парентерально массивную витаминотерапию: 2—3 мл 6% раствора витамина В1, 2—3 мл 5% раствора витамина В6, 100—200 мкг витамина В12, 2—3 мл 5% раствора витамина С в течение 2—3 нед.



Выбор психотропного средства для прерывания абстиненции осуществлялся нами в зависимости от клинических особенностей и выраженности этого состояния у каждого больного. Когда в клинической картине преобладали астенические проявления, тревога, нарушения сна, назначали транквилизаторы, (элениум, феназепам тазепам, мепробамат, триоксазин) в течение 5—7— 10 дней. При преобладании в картине абстиненции пси-хопатоподобных нарушений (резкие аффективные вспышки, гневливость, нетерпимость к возпажениям недоверчивость, конфликтность) применяли нейролептики неулептил, меллерил). Неулептил назначали по 0,01 г (в капсулах) 2 раза, а меллерил по 0,05-0,1 г 2—З раза в день в течение 7—15 дней. При депрессивных вариантах синдрома похмелья (подавленность, тоска угрюмость, мрачность и пр.) назначали антидепрессант с седативным действием (амитриптилин) в сочетании с нейролептиками. Купировать запои иногда удавалось с помощью пирогенала. Его вводили внутримышечно в возрастающих дозах (от 100 до 1000 МПД1) через день Некоторым больным (после значительного уменьшения выраженности инфильтративных изменений в легких) пирогенал вводили внутривенно по 100—150 МПД в 20 мл 40% раствора глюкозы (1 или 2 инъекции) Гипертермия до 38 39°С после введения пирогенала'возникала через 2—3 ч, после чего температура литически снижалась в течение суток.

Туберкулез легких и алкоголизм

Основным симптомом хронического алкоголизма является патологическое влечение к алкоголю. Для подавления этого влечения необходимо проведение терапии неиротропными и, в частности, психофармакологическими средствами. Мы применяли нейролептики (неулептил и меллерил), подбирая их дозы индивидуально. Клинический эффект проявлялся в снижении влечения в алкоголю, улучшении настроения и самочувствия. Нейролептические препараты способствовали смягчению эмоциональных и вегетативных расстройств, уменьшению выраженности характерологических реакций и др.

Учитывая тот факт, что для больных туберкулезом легких, страдающих хроническим алкоголизмом, особенно характерна депрессия с дисфорическим оттенком, мри показаниях назначали амитриптилин в дозах 0,025 г 2—3 раза в день до получения терапевтического эффекта с последующим снижением суточной дозы и отменой препарата.

Проявления побочного действия психотропных средств и осложнения при их применении были незначительны.

С целью купирования алкогольного делирия 5 больным назначали 20—40 мг седуксена внутривенно или внутримышечно, витаминотерапию и сердечно-сосудис-тые средства. Затем эти больные были переведены для проведения дальнейшего специального лечения в психиатрическую больницу.

После дезинтоксикационной терапии мы переходили к сенсибилизирующему лечению. Активное противоалкогольное лечение при наличии у больных тяжелой формы туберкулеза и сопутствующих заболеваний в большинстве случаев (у 68 больных) проводилось трихопо-лом. Его назначали по 0,5—0,75 г после еды в течение 2—4 дней, а затем в случае хорошей переносимости суточную дозу повышали до 1,5—2 г и давали ее в течение 7—10 дней. После этого дозы трихопола снижали до 0,5 г и прекращали лечение спустя 18—20 дней. Трихопол-алкогольные пробы не проводились. В единичных случаях при лечении трихополом проявлялось его побочное действие в виде диспепсических расстройств, которые были купированы снижением дозы или отменой препарата. Сенсибилизация организма к алкоголю у 48 больных осуществлялась тетурамом (10—15 г на курс лечения). Суточная доза его составляла 0,125—0,25. Лечение проводилось в течение 1 — 1,5 мес. Эта терапия также проводилась без алкоголь-тетурамовых проб. Перед назначением тетурама больные информировались об опасных осложнениях, развивающихся в случае приема алкоголя.

Поддерживающая терапия тетурамом (0,25 г) и трихополом (0,25 г 3 раза в день) проводилась через 1—1 1/2 мес основного курса в течение 20—30 дней.

У 4 из 48 больных при лечении тетурамом возникали проявления побочного действия в виде головных болей, головокружения, диспепсических и дизурических расстройств. После отмены препарата эти явления исчезли полностью.

Лекарственное лечение сочеталось с психотерапевтическими мероприятиями. Наиболее эффективным воздействием на больных с целью достижения у них установки на воздержание от алкоголя оказалась, наряду с признанием самого факта болезни, выработка у них активного отрицательного отношения к спиртным напиткам.

Анализируя проявления хронического алкоголизма и соматических осложнений, мы стремились наглядно показать больному те тяжелые последствия, которые принесло ему пристрастие к алкоголю, в частности, развитие туберкулезного процесса или его обострение и прогрессирование. В дальнейшем мы пытались убедить больного в необходимости активного лечения туберку леза легких. Проводились специальные беседы о том, что заболевший туберкулезом выздоравливает, если с самого начала лечения запасается терпением и мобилизует все свои силы для борьбы с болезнью. Больным разъясняли, что единственный путь к выздоровлению от туберкулеза — это полный отказ от приема спиртных напитков и лечение (одновременно с туберкулезом) хронического алкоголизма.

Беседы, имеющие характер индивидуальной рациональной психотерапии, проводились с учетом личностных особенностей больных. Контакт с больными, обнаруживающими астенические черты в преморбидном сос тоянии, был затруднен вследствие повышенной тормо зимости и застенчивости этих больных. В таких случаях одобрение и поддержка оказывались очень важными для установления полного контакта. У больных с возбудимыми чертами характера в преморбидном состоянии на первый план выступала неспособность замечать собственные недостатки и проступки. В беседах с ними мы ставили целью раскрыть им особенности их мышления, показать, что именно этими особенностями определяются их неправильные решения, и подчеркивали такие их положительные качества, как умение сохранять стойкость и выдержку в трудных ситуациях, устойчивость взглядов, желаний, стремлений. Мы всячески старались избегать назидательного тона в беседе. Общаясь с больными, у которых в характере преобладали истерические черты, мы стремились сочетать в беседе доброжелательность с разумной требовательностью.

Задача коллективной психотерапии больных в бодрствующем состоянии состояла в достижении прочной установки на воздержание от алкоголя. Очень важное место в коллективной психотерапии отводилось разъяснению больным серьезных последствий имеющихся у них заболеваний (хронический алкоголизм и туберкулез легких), что способствовало выработке отрицательного отношения к алкоголю и убеждения в необходимости лечения специфического процесса. Психотерапия проводилась в группах из 4—6 больных.

Тематика коллективной психотерапии касалась основных клинических проявлений хронического алкоголизма и туберкулеза легких, ущерба, наносимого алкоголизмом и проявляющегося в физическом, психическом и социальном статусе, режима больных туберкулезом легких и методов лечения туберкулеза. Особое внимание обращалось на разъяснение сущности применяемых методов лечения и важности позитивной настроенности больных на лечение обоих заболеваний.

Мы придавали большое значение психологической подготовке больных к необходимости регулярного приема противотуберкулезных препаратов, напоминали об усилении токсического действия химиопрепаратов при употреблении спиртных напитков. Значительное внимание уделялось также устранению распространенного среди больных негативного отношения к противотуберкулезным препаратам и боязни их приема.

Методика коллективной психотерапии включала в себя обязательное обсуждение следующих тем:

  • 1) патологическое влечение к алкоголю;
  • 2) синдром похмелья;
  • 3) изменение личности при алкоголизме;
  • 4) алкоголизм и туберкулез легких;
  • 5). вредное влияние алкоголя на организм;
  • 6) противотуберкулезные препараты и алкоголь;
  • 7) туберкулез — инфекционное заболевание;
  • 8) санитарная культура больного туберкулезом легких.

Параллельно проводились сеансы коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии, предложенной

В. Е. Рожновым. Гипнотерапия проводилась после снятия симптомов алкогольной и туберкулезной интоксикации и абстиненции. Внушение имело характер прежде всего воздействия на нарушение функций вегетативной нервной системы (сон, настроение и аппетит); кроме того, внушалась уверенность в возможности излечения от туберкулеза, а также в несовместимости приема противотуберкулезных препаратов с алкогольными напитками. Через 3—5 сеансов переходили к «эмоционально-стрессовому» гипнозу. Мотивированное внушение содержало в себе основные положения индивидуальных и групповых бесед.

При проведении гипноза мы делали особый акцент на роли пьянства в возникновении и прогрессировании туберкулезного процесса, подчеркивалось, что единственным путем к избавлению от туберкулеза является полный отказ от приема спиртных напитков. Однако мы не внушали больным острого отвращения к спиртным напиткам в виде выраженной тошнотно-рвотной реакции, так как у большинства из них имелись распространенные формы туберкулеза легких.

Преимущество этого метода лечения хронического алкоголизма у больных туберкулезом перед способами выработки отвращения к алкоголю медикаментозными рвотными средствами очевидно. Условнорефлекторные методы лечения хронического алкоголизма у таких больных с применением лекарственных средств нередко (по наблюдениям ряда исследователей) сопровождаются развитием таких серьезных осложнений, как легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс и гипоксия.

Мы применяли «эмоционально-стрессовую» гипнотерапию у 78 больных. Количество сеансов гипноза колебалось от 5 до 20.

Эпидемиология туберкулеза легких при его сочетании с хроническим алкоголизмом



Непосредственные результаты лечения хронического алкоголизма у 124 больных в условиях стационаров противотуберкулезных диспансеров, в которых оно проводилось нами, представлены в табл. 16. Указанная в ней длительность ремиссии не всегда соответствовала срокам пребывания больных в стационаре, так как противоалкогольное лечение было начато не всем больным непосредственно после их госпитализации, а в ряде случаев на 2—3-й месяц после поступления в стационар. Однако противотуберкулезное лечение было начато сразу и результаты его отражены в следующем разделе настоящей главы.

Непосредственные результаты лечения алкоголизма

Как видно из табл. 16, в результате комплексной антиалкогольной терапии ремиссия в период пребывания в стационаре была достигнута у значительной части больных. Они были выписаны в срок в связи с высокой эффективностью одновременно применявшегося лечения противотуберкулезными средствами.

Наиболее продолжительной ремиссии хронического алкоголизма удалось достигнуть при I и II стадиях без признаков глубокой деградации личности у больных с астеническим (22 человека), синтонным (7 человек) и возбудимым (15 человек) типами личности, при отсутствии в преморбидном состоянии психопатии.

Из общего числа больных, первоначально согласившихся на противоалкогольную терапию, 46 (37,1%) вскоре от нее отказались, из них 30 в последующем были выписаны из стационаров досрочно за нарушение режима (злоупотребление алкоголем). Ремиссия заболевания у этих 30 больных была непродолжительной. Тем не менее после отказа от противоалкогольного лечения ремиссия продолжалась у 14 больных сроком от 2 до 6 мес. Клинический анализ показал, что среди прервавших противоалкогольное лечение II стадия заболевания была установлена у 24 больных, II—III — у 8, III —у 9 и I—II — только у 1 больного. У большинства из них обнаруживались психопатические проявления абстиненции, запой и влечение к спиртным напиткам носило неудержимый характер. В преморбидной личностной структуре у 25 больных обнаруживались психопатические черты характера, причем 16 из них были психопатами возбудимого и 9 — истерического круга. Что касается лиц с астеническими и синтонными чертами характера, то они встречались в единичных случаях.

Как видно из табл. 16, у 18 из 124 больных под влиянием антиалкогольной терапии совершенно не наступило ремиссии даже на фоне противоалкогольного лечения. Это в большинстве случаев были больные с II — III и III стадиями хронического алкоголизма, длительными периодами запойного пьянства, асоциаль-ностью поведения и проявлениями деградации личности (11 человек). Остальные 7 больных со II стадией заболевания были по личностной характеристике в основном психопатами (возбудимые, истерические и др.). Все больные начали злоупотреблять спиртными напитками в молодом возрасте (до 20 лет) и алкоголизм у них имел прогрессирующее течение. Симптомы травматической энцефалопатии выявлены у 4 больных, другие органические поражения головного мозга — у 3; у 9 больных в анамнезе отмечена наркомания. Из 18 больных, безуспешно леченных противоалкогольными средствами, 15 перенесли в прошлом алкогольные психозы. У 3 больных сохранилась семья; 15 человек из числа тех, у кого не удалось достигнуть ремиссии, были одинокими и разведенными.

Анализ полученных нами данных позволяет заключить, что успешное противоалкогольное лечение в условиях обычного противотуберкулезного стационара не удается провести при II—III и III стадиях хронического алкоголизма у больных с выраженными признаками деградации личности и при II стадии заболевания у лиц с возбудимыми, истерическими и неустойчивыми чертами характера, а также с асоциальным поведением и ранним (в возрасте моложе 20 лет) началом злоупотреб ления спиртными напитками. Противотуберкулезное лечение таких больных, как и уклоняющихся от него, целесообразно проводить в условиях специализированного стационара.