Вы здесь

Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом

Прежде чем лечить больного, необходимо определить его болезнь. С этой целью проводится дифференциальная диагностика, то есть точное распознавание данного заболевания по его признакам среди многих других заболеваний, имеющих похожую картину. Эта сложная и ответственная часть врачебной деятельности основывается на всестороннем обследовании пациента.

Распознавание туберкулеза

При подозрении на туберкулез больные, как правило, из амбу-латорно-поликлинических учреждений направляются в стационар. Диагностический период в стационаре обычно занимает 5-—7 дней. В это время путем детального расспроса врач выясняет условия, предшествовавшие заболеванию, вероятные его причины, перенесенные в прошлом болезни, состояние здоровья родителей, братьев, сестер («семейные болезни»), бытовые условия, особенности профессии, уточняет состояние функций различных систем организма и затем проводит объективное исследование больного.

Общий осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание и выслушивание составляют важные стороны врачебного искусства. Они дают возможность получить предварительное суждение о характере заболевания и назначить целеустремленное обследование пациента с помощью лабораторных, рентгеноло-. гических и других методов.



Осмотр позволяет судить о физическом состоянии больного, телосложении, форме грудной клетки, глубине и ритме дыхания, о кожных покровах и слизистых оболочках, мускулатуре, упитанности.

В прошлых веках для больного туберкулезом признавали характерным «чахоточный вид» (habitusphtisicus). Больныхиска-ли тогда среди блондинов с длинными ресницами и блестящими глазами, среди бледных и истощенных. Подверженными заболеванию считались астеники — высокие, худые, с продолговатым лицом и впалыми щеками, тонкой и длинной шеей, узкими и покатыми плечами, плоской грудью и длинными конечностями. Художник Н. Н. Ге на одной из картин астеником изобразил царевича Алексея во время допроса его Петром I в Петергофе. Длинным и истощенным показан Рыцарь Печального Образа в рисунках и иллюстрациях И. Е. Репина, В. А. Серова, Кукры-никсов к роману М. Сервантеса и в кинофильме с участием Н. К. Черкасова. Раньше считали, что девушки хрупкого телосложения (так называемого «типа Травиаты») склонны к заболеванию туберкулезом.

Проявление внелегочного туберкулеза

Однажды народный артист Б. Э. Хайкйн рассказал по этому поводу курьезный случай. В начале века в миланском театре «Ла скала» шла опера «Травиата». Виолетту пела очень полная, крупная итальянка с хорошим голосом. В последнем акте она стала ходить по сцене, едва переставляя ноги, надрывно кашляла, хваталась за грудь, за голову и, казалось, взывала к зрителям: «Посмотрите, как я страдаю, какая я несчастная, честное слово, у меня туберкулез». А в это время кто-то из зала крикнул: «А ты попей молочка, у тебя все и пройдет». Поскольку актриса была женщина довольно упитанная, реплика из публики вызвала смех в зале.

В наши дни взгляды на конституциональную предрасположенность к заболеванию туберкулезом изменились: им болеют и внешне крепкие, хорошо упитанные люди, а из-за позднего выявления заболевания и неаккуратного лечения «астеником» может стать любой богатырь.

Похудание, повышение температуры тела, потливость, слабость, плохой аппетит и другие проявления интоксикации служат доказательством прогрессирования туберкулеза.

Под действием туберкулезных токсинов на центральную нервную систему больные бывают легко возбудимы, оживлены, иногда раздражительны. Они склонны необъективно оценивать свое состояние, несоразмеряют свои желания с физическими возможностями: захотелось больному быстро пройтись или пробежаться, и вдруг он останавливается, его одолевают слабость и одышка. Больным свойственны быстрые эмоциональные реакции, порывистые движения. Они часто не ощущают повышения температуры тела, и выясняется это только после термометрии.

Ряд таких симптомов, как кашель, боли в груди, кровохаркание, одышка, обусловлен локализацией процесса.

Кашель на ранних этапах развития заболевания бывает редко. При прогрессировании туберкулеза иногда больной привыкает к кашлю и связывает его с курением, бронхитом. Между тем покашливанием легкие, если можно так сказать, подсказывают человеку необходимость обследоваться и лечиться. Распознавая природу легочного заболевания, врач принимает во внимание звучание (тембр) кашля, время его появления, вид мокроты, ее цвет, запах, количество, в какое время дня и в каком положении тела она лучше отхаркивается.

Если слизистая мокрота в незначительном количестве бывает и у здоровых, то при туберкулезе объем ее увеличивается, причем она становится гнойной, серо-желтого или желто-зеленого цвета. Обильная мокрота с неприятным запахом характерна для нетуберкулезных нагноительных процессов. В мокроте может появляться примесь крови. Это свидетельствует о повреждении кровеносных капилляров, густой сетью оплетающих стенки альвеол.

Различают кровохарканья и кровотечения. При кровохарканье в мокроте видны прожилки крови. Они обусловлены гиперемией (полнокровием) легочной ткани в зоне поражения. Кровохарканья могут провоцироваться физическим напряжением больного в период обострения процесса, перепадами барометрического давления, длительным пребыванием на солнце, грязелечением, приемом йодсодержащих лекарств, гриппом. Однако примесь крови в мокроте не всегда говорит о туберкулезе: она бывает связана с механическими повреждениями слизистых оболочек десен, полости носа, зева или глотки.

Для легочного кровотечения свойственно выделение при кашле алой пенистой крови в объеме от чайной ложки до 1—3 стаканов. Если кровохарканье — сигнал к амбулаторному обследованию, то кровотечение — к немедленной госпитализации больного.

Относительно редким симптомом туберкулеза легких является боль в груди. Многие пациенты за все время болезни не испытывают болей, что объясняется особенностями иннервации oрганов дыхания. В глубине легких, по ходу бронхов и лрп рии иошятся стволы вегетативной нервной системы; эти нервы не обладают болевыми рецепторами, они ведают обменными процессами, трофикой (питанием) легкого и регулированием просвета легочных сосудов и бронхов. Боли появляются тогда, когда воспаляется плевра. Между тбм отсутствие болей порой является мотивом для отказа больных от лечения («Зачем лечиться, если ничего не болит?»). Внезапная резкая боль и одышка сигнализируют об экссудативном плеврите или о самом грозном осложнении — самопроизвольном пневмотораксе, при котором больному показана неотложная помощь.

Одышка нередко вызывается раздражением дыхательного центра туберкулезными токсинами и ядовитыми продуктами распада тканей. Порой она вызвана недостаточным количеством функционирующих альвеол, вследствие чего не удовлетворяется потребность организма в кислороде. Это наблюдается при экссудативном плеврите, миллиарном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе. При внезапном спазме бронхиол наступает приступ одышки типа удушья.

Одышкой и синюшностью покровов тела человека проявляются распространенные застарелые легочные процессы, которые сопровождаются повышением нагрузки на миокард и ослаблением работы сердца.

Если кашель, кровохарканье, одышка, боли в груди относятся к субъективным признакам болезни, то объективные симптомы выявляются с помощью специальных методов исследования. Среди них важное место занимают перкуссия и аускультация. Тихим постукиванием пальцем по пальцу, приложенному к грудной клетке, врач вызывает дрожание наружного слоя легкого и тем самым определяет упругость и воздушность легочной ткани. Над очагами туберкулеза перкуторный звук несколько приглушен. При повышенной воздушности, например, эмфиземе легких или скоплении воздуха в плевральной полости, звук становится более громким, коробочным. Небольшие процессы с помощью перкуссии часто не выявляются. Легче удается обнаружить крупные инфильтраты, скопление жидкости в полости плевры, определить смещение границ сердца, печени, селезенки, ограничение подвижности диафрагмы спайками.

Стетоскопом или фонендоскопом прослушиваются шумы ггегких и плевры. У здорового человека насчитывается 400—500 миллионов альвеол. На вдохе они одновременно расправляются, напрягаются, чем создается шум, напоминающий звук «ф»; на выдохе спадение альвеол происходит мягко, бесшумно. Так звучит работа здоровых легких. Изменение шума вдоха в сторону звука «х» и появление шума выдоха указывают на легочное заболевание. Временами дыхательные шумы сопровождаются хрипами, писками, тресками, жужжанием, клокотанием. Хрипы при воспалении легочных альвеол и бронхиол, куда проникает воздух на вдохе, напоминают нежный звук лопающихся пузырьков воздуха, образующихся при продувании его через соломинку в сосуде с жидкостью. Для туберкулеза характерны такие «влажные» хрипы после покашливания. О распаде в легком свидетельствуют звучные влажные хрипы над лопаткой, под ключицей или в подмышечной впадине. Четко звучат хрипы при поверхностно расположенных полостях. Встречаются и «немые» каверны, залегающие в глубине легкого.

Проявление туберкулеза легких

Перкуссия и аускультация иногда имеют решающее значение в распознавании заболеваний.

Между тем некоторые больные считают, что диагноз легочного заболевания ставится только на основании рентгенологического исследования. Но они глубоко заблуждаются. Приведем пример.

Студент Е., 20 лет, дважды поступалв стационар с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, небольшую температуру и слабость. Рентгеновские снимки не указывали на заболевание легких. Лечение не давало эффекта. При перкуссии грудной клетки врач обнаружил небольшой участок притупления легочного звука справа у позвоночника, над самой диафрагмой. Дыхание в этом месте оказалось ослабленным и слышался шум трения плевры, напоминающий хруст снега. Больному произвели прокол правого реберно-диафрагмального синуса (кармана), откуда извлекли около 100 миллилитров воспалительной жидкости. В данном случае физикальные методы исследования позволили врачу поставить диагноз экссудативного плеврита и начать соответствующее лечение.

И все же с открытием Рентгена выяснилось, что методы перкуссии и аускультации имеют предел диагностических возможностей. Они и вовсе не пригодны для ранней диагностики туберкулеза в порядке массового обследования населения. Трудно представить себе современную фтизиатрию без того, что ежедневно дает ей рентгенология. Многоосевой осмотр под рентгеновским экраном (рентгеноскопия) помогает судить о функции легких, сердца, плевры и диафрагмы. Обзорные, боковые и прицельные снимки расширяют представление о протяженности процесса, наличии распада, состоянии плевры.



Важным условием эффективности и безопасности хирургического вмешательства на легких является определение точной локализации, распространенности, пространственного расположения процесса по отношению к соседним анатомическим образованиям. На обычных обзорных снимках наслаивается изображение всей толщи легкого, и трудно сказать, на какой глубине залегает каверна. Здесь на помощь приходит томограф. На томограммах четкое отражение получает именно тот слой легкого, который интересует исследователя. Томограммы облегчают наблюдение за ходом'заживления каверн, рассасывания и уплотнения инфильтратов, они обеспечивают очную диагностику туберкулеза костей и суставов, почек и других органов.

Диагноз открытых форм туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ, для чего исследуется мокрота или отделяемое бронхов после вдыхания специальных распыленных веществ. Иногда на анализ берутся промывные воды бронхов и желудка. При туберкулезе других органов исследуют на БК гной из свищей, мочу, кал, плевральную и спинномозговую жидкость.

Прямое исследование мокроты под микроскопом (бактериоскопия) занимает несколько минут. При этом единичные БК обнаруживаются в мазке, когда в 1 миллилитре мокроты содержится не менее 100 000 микробных клеток. Если же в мокроте находится всего несколько особей микобактерий, то обнаружить их так же сложно, как найти иголку в стоге сена. Здесь на помощь врачу приходит бактериологический посев мокроты, гноя, мочи или спинномозговой жидкости. Достаточно бывает, чтобы в исследуемом материале содержался десяток микобактерий, и через 4—8 недель на плотной питательной для микробов среде вырастают миллионы тесно прилежащих друг к другу БК, образующих видимые на глаз островки — колонии. Недостаток указанного метода состоит в том, что МБТ растут очень медленно и результат посева приходится долго ждать. В отдельных случаях для подтверждения диагноза мокроту или другой исследуемый материал впрыскивают внутрибрюшинно лабораторным животным. Чтобы заразить морскую свинку, достаточно ввести в ее организм всего одну туберкулезную палочку, и у животного возникают бугорки в печени, селезенке и легких.

Лабораторные исследования помогают врачам не только распознавать болезнь, но и эффективно лечить больного. Последние годы появились лекарственноустойчивые возбудители туберкулеза, на которые действуют не все противотуберкулезные препараты. В связи с этим врач определяет чувствительность выделяемых больным БК к различным лекарствам, что позволяет ему выбрать для каждого больного наиболее подходящий химиопрепарат. При микроскопичерком исследовании мокроты уделяется внимание поискам в ней клеток злокачественных опухолей, возбудителей грибковых и других заболеваний.

Исследования А. Г. Радзинского, Н. А. Шмелева и других советских ученых показали, что изменения состава крови при туберкулезе бывают незначительными. В момент обострения заболевания нарастает скорость оседания эритроцитов (РОЭ) й увеличивается количество лейкоцитов, а спустя 2—3 недели они возвращаются к норме, несмотря на прогрессирование процесса.

Всем больным производятся анализы мочи, что имеет особое значение при подозрении на туберкулез монеполовых органов, диабете и некоторых других заболеваниях. Примеси белка, крови, большого числа лейкоцитов в моче служат показанием для обязательного посева ее на БК. Диагноз туберкулеза почек и мочевыводящих путей ставится после углубленного рентгено-урологического обследования.

Для диагностики туберкулеза внедряется новая рентгеновская техника, например аппараты с электронно-оптическими преобразователями, рентгенотелевидение и магнитозапись, используются фибробронхоскопия, внутрибронхиальная и хирургическая биопсия, радиоизотопные, иммунрлогические и другие методы.

Всем ли больным требуются эти сложные исследования? В медицине не принято производить обследуемым никаких лишних диагностических процедур. В большинстве случаев диагноз ставится на основании объективного обследования и минимума анализов, не доставляющих беспокойств больному. Дополнительные исследования проводятся при необходимости дифференциальной диагностики.

Туберкулез в наши дни существенно изменил свое течение. Среди врачей родилась крылатая фраза: чем дальше отступает туберкулез, тем больше наступает трудностей в его распознавании. Он стал нередко протекать при низкой и отрицательной реакции на туберкулин, чего раньше не было. Не стало существенных клинических отличий между проявлениями туберкулеза и некоторых вирусных, грибковых, паразитарных, профессиональных заболеваний.

Десятки нетуберкулезных заболеваний легких сопровождаются мелкоочаговыми рассеянными тенями, похожими на дис-семинированный туберкулез. Распознать эти болезни очень трудно. За ошибкой в диагнозе может последовать ошибка в лечении. Чтобы этого не произошло, приходится применять не совсем приятные для больного, но совершенно необходимые и вполне безопасные диагностические процедуры. К ним относятся пункции при подозрении на скопление жидкости в плевре, брюшной полости, перикарде, при натечных абсцессах. Оценка вида воспалительной жидкости, ее запах и другие качества, устанавливаемые лабораторным анализом, помогают диагностике.

При подозрении на менингит больным производится поясничная пункция. На исследование биохимического и клеточного состава берется несколько кубических сантиметров жидкости, омывающей спинной мозг. Процедура безопасна и ведет к снижению внутричерепного давления, чем облегчаются головные боли.

Туберкулез, как и ряд других болезней, может проявляться увеличением периферических лимфатических узлов (например, шейных). Наиболее достоверная этиологическая диагностика достигается после микроскопии удаленного лимфатического узла.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов на ранних этапах трудно отличить от разнообразных опухолей. Распознать их природу помогают пункция через бронхоскоп и изучение клеточного материала под микроскопом.

Среди дополнительных методов исследования определенное место занимают оптическая бронхоскопия, торакоскопия, цистоскопия, то есть осмотры трахеи и бронхов, полостей плевры и мочевого пузыря путем введения в них специальных инструментов с осветительной системой. При помощи цистоскопа, например, уточняется состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, проверяется, нет ли там бугорков, изъязвлений, отека. После внутривенного введения специальных красящих веществ врач наблюдает за их поступлением в мочевой пузырь, что позволяет судить о функции почек и мочеточников.

Почти всем больным туберкулезом органов дыхания делается бронхоскопия. Эта безопасная процедура проводится под легким наркозом или местным обезболиванием и по времени занимает около 15 минут. Бронхоскоп позволяет заглянуть в глубь дыхательных путей. Нередко это имеет решающее значение для диагностики и лечения. Примером может служит такой случай.

Школьница Ф., 7 лет, поступила в детское отделение больницы с подозрением на туберкулез легких. Месяц назад у нее появился приступообразный кашель, по вечерам повышалась температура. На рентгеновском снимке было обнаружено затемнение в правом легком. Проба Манту положительная. Девочке произвели бронхоскопию. В нижнедолевом бронхе справа оказалось много мокроты, в которой после отсасывания была найдена стеклянная бусинка. Она и вызывала воспаление легких, принятое за туберкулез.

Мелкие бронхиальные ветви недоступны бронхоскопии. По показаниям осуществляется зондирование этих бронхов рентгеноконтрастным катетером, который продвигается вглубь в зону очага поражения, оттуда берется клеточный материал для микроскопического исследования. Метод получил название катетеризационной биопсии и во многих случаях имеет решающее значение для постановки диагноза. Приведем пример из клинической практики.

У больного В., 54 лет, была диагностирована туберкулома легкого, но лечение не помогало. Размеры «туберкуломы» увеличивались. На рентгенограммах в среднем отделе левого легкого определялось округлое образование до 8 сантиметров в диаметре. Произведена бронхоскопия: изменений не обнаруже-но. Методом катетеризационной биопсии получен клеточный материал из этого образования, исследование его под микроскопом позволило поставить диагноз: доброкачественная опухоль левого легкого (хондрома). После операции удаления опухоли больной выздоровел.



Бронхоскопия позволяет также уточнить причину нарушений бронхиальной проходимости и является основным способом распознавания туберкулеза бронхов. Язвы, свищи, рубцы, туберкулезные бугорки в бронхах фотографируются на цветную и черно-белую фотопленку.

Некоторым больным показана бронхография. Исследование проводится под легким внутривенным наркозом или местным обезболиванием. Затем часть бронхов или все бронхиальное дерево (как схематически показано на рис. 6) заполняется рентгеноконтрастным веществом и производятся снимки (бронхограммы). Они позволяют выявить расширения и сужения бронхов, полости, свищи.

Ввод контрастного вещества при рентгене бронхов

При необходимости изучается состояние кровеносных сосудов и капилляров доли или сегмента легкого. Через специальный зонд или непосредственно внутривенно вводится рентгеноконтоастный препарат и производятся снимки (ангиограммы). Они помогают уточнить диагностику и в некоторых случаях решать вопросы рационального лечения.

Для изучения глубины и хода свищей в плевре, бронхах, костях и суставах применяется рентгенофистулография (рентгеновский снимок свища).

Кроме перечисленных исследований, больным в стационарах проводятся общепринятые профилактические исследовании и консультации специалистов с целью выявления сопутствующих заболеваний, требующих лечения и внимания.

В диагностической работе нередко участвует бригада специалистов фтизиатр, хирург, анестезиолог, рентгенолог, бронхолог, цитолог, микробиолог, лаборант. В необходимых случаях больных для обследования из местных лечебных учреждений переводят в областные и республиканские больницы, клиники и институты.