Вы здесь

Критерии своевременного выявления

Важнейшей задачей диспансера и основной предпосылкой успеха его деятельности является обнаружение и взятие на учет всех жителей обслуживаемого района, больных туберкулезом. Возможно полный охват всех больных необходим для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Максимальная осведомленность диспансера о всех больных туберкулезом позволяет наиболее полно и правильно оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в районе и наметить реальный перспективный план борьбы с ним.

Роль своевременного выявления стала особенно значимой на современном этапе, когда крупные успехи фтизиатрии в области лечения привели к тому, что при раннем распознавании нет неизлечимых форм туберкулеза. Даже такие в прошлом прогностически неблагоприятные формы, как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, в настоящее время излечиваются, если они распознаны вскоре после начала заболевания.

Деонтологический аспект работы фтизиатра

Своевременное выявление необходимо также для успеха профилактической работы диспансера. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет нераспознанный и неизвестный диспансеру бактериовыдели-тель, так как в этом случае оздоровительная работа в очаге не проводится, больной осторожности не соблюдает и рассеивание инфекции происходит беспрепятственно. Распознавание туберкулеза легких в его начальной фазе и его своевременное лечение способны предупредить наступление распада легочной ткани, бактериовыделения и появления нового очага туберкулезной инфекции.

Еще на заре диспансерного движения передовым фтизиатрам была ясна важность своевременного выявления. Однако в то время еще не было достаточных условий для полноценной работы в этом направлении. Для этого требуется:

  • 1) более глубокое понимание патогенеза и эволюции туберкулезного процесса;
  • 2) знание клиники начальных форм туберкулеза;
  • 3) совершенствование методов диагностики (в особенности рентгенологических и лабораторных);
  • 4) создание организационных и технических предпосылок.

В настоящее время эти условия в нашей стране существуют.

К вопросу о выявлении больных ранними формами туберкулеза можно подойти с патогенетической или клинической точек зрения. В патогенетическом понимании действительно ранней формой является первичный туберкулез, который чаще всего локализуется в легких и бронхиальных лимфатических узлах. У взрослых первичный туберкулез в его свежей стадии обнаруживается относительно редко. У них, как правило, наблюдаются вторичные формы. Поэтому у взрослых мы стремимся не к раннему выявлению в патогенетическом аспекте, а к своевременному выявлению в клиническом и практическом смысле этого термина.

Для правильной оценки качества работы диспансера по выявлению туберкулеза важное значение имеет обоснованная трактовка понятия о своевременности его распознавания.

Критерии своевременного выявления. Наиболее существенным признаком своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых следует считать начальный (в вышеуказанном клиническом смысле) характер процесса, его относительную свежесть, отсутствие явлений распада легочной ткани и далеко зашедших обширных патологических изменений, о которых можно судить на основании клинико-рентгенологических данных. Важным является также прогностический критерий, т. е. обратимость процесса с помощью лечебных и общих оздоровительных мероприятий (химиотерапия, санаторное лечение). Раннее обнаружение заболеваний туберкулезом легких имеет особенно важное значение, так как, не подвергаясь немедленному лечению, они способны прогрессировать в фазу распада. Таким образом, для своевременно выявленного процесса характерны его излечимость и относительно небольшая протяженность (в пределах 1—2 сегментов). Исходя из этого, к числу своевременно выявленных форм туберкулеза органов дыхания можно отнести:

  • 1) свежие инфильтративные и очаговые формы (в фазе инфильтрации);
  • 2) диссеминированные формы умеренного распространения в инфильт-ративной фазе (без распада и при отсутствии признаков давности процесса);
  • 3) свежий первичный туберкулез;
  • 4) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.



Несвоевременно выявленными следует считать:

  • 1)    фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез;
  • 2)    хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада;
  • 3)    туберкулома в фазе распада;
  • 4)    активный цирротический процесс.

При решении вопроса о характере выявления рекомендуется учитывать также давность появления клинических симптомов болезни: если этот период времени превышает 3 мес, то подобный процесс обычно относится к числу несвоевременно выявленных. О своевременном выявлении экссудативного плеврита можно говорить при его продолжительности не более 3 нед и при отсутствии признаков организации и осумкования жидкости в плевральной полости.

От термина «запущенный процесс» целесообразно отказаться, так как он обычно предопределяет неблагоприятный прогноз, что при современных методах комплексного лечения, включая хирургическое, далеко не всегда оправдано. При оценке роли бактериовыделения для определения своевременности выявления следует принять во внимание, что в настоящее время хорошая организация лабораторной службы позволяет широко использовать бактериологический метод исследования мокроты, промывных вод трахеи и бронхов и других выделений для обнаружения микобактерий туберкулеза, которые иногда находят при свежих и недалеко зашедших формах. В этих условиях бактериовыделение (особенно однократное), не сопровождающееся распадом легочной ткани, не следует рассматривать как признак несвоевременности выявления.

Причины несвоевременного выявления. Практика показала, что наблюдаются три основные причины несвоевременного выявления:

  • 1) особенности течения болезни;
  • 2) небрежность больного;
  • 3) упущение врача (поликлиники или диспансера).

Особенность течения нередко состоит в том, что в начале туберкулез легких может протекать незаметно или почти незаметно для больного. При профилактическом осмотре различных групп населения нередко обнаруживаются активные, а иногда даже распространенные формы туберкулеза легких, носители которых чувствуют себя здоровыми или предъявляют незначительные жалобы. Эти формы принято называть «инапперцептными» (не осознанными больным). Некоторые больные при этом отмечают небольшие явления интоксикации, считают их случайным недомоганием и не обращаются к врачу. Несколько позднее может наступить обострение процесса, обнаружатся выраженные симптомы болезни, но в это время иногда выявляется далеко зашедший процесс.

Вторая причина заключается в том, что некоторые больные, даже при наличии явных признаков заболевания, длительное время не обращаются к врачу, а в отдельных случаях используют домашние средства лечения. Немаловажное значение имеет и характер начальных признаков заболевания. Длительное отсутствие болевого синдрома, преобладание общих симптомов интоксикации, постепенно развивающийся кашель со скудным выделением мокроты нередко приписываются переутомлению, простуде или курению. Вследствие небрежного отношения к своему здоровью лиц, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотики, туберкулез у них, как правило, диагностируется несвоевременно.

Упущения и диагностические ошибки врачей общей медицинской сети могут быть обусловлены:

  • 1) недостаточным знанием отдельными врачами современной диагностики и клиники туберкулеза. Особенно настораживает отмеченная в последние годы тенденция к снижению настороженности общей медицинской сети относительно возможности заболевания населения туберкулезом;
  • 2) недостаточным знакомством медицинских работников с особенностями течечния туберкулеза у пожилых лиц, а также при сочетании туберкулеза и сопутствующих заболеваний;
  • 3) недооценкой важности рентгенологической и лабораторной диагностики туберкулеза.

Указанные диагностические ошибки одинаково часто встречаются как в поликлиниках, так и в больницах и вызваны невыполнением регламентированного клинического минимума по выявлению легочных форм туберкулеза.

Диагностические ошибки врачей противотуберкулезных учреждений обусловлены недостаточно углубленным обследованием больных с неясными или сложными клиническими проявлениями, а также недооценкой активности туберкулезного процесса при выявлении ограниченных изменений специфического характера. Одной из возможных ошибок является недостаточно компетентная оценка флюорограмм. Обязательный ретроспективный просмотр флюорограмм у больных с несвоевременно выявленным туберкулезом у части из них позволяет обнаружить неправильную интерпретацию имевшейся ранее патологии легких. К ошибкам распознавания туберкулеза легких приводит недооценка возможности развития острых форм туберкулеза, клиническое течение которых сходно с тяжелыми формами пневмоний и инфекционных заболеваний. Подобное течение туберкулеза оценивают, как нехарактерное. Развитие туберкулеза чаще описывают как постепенное, малосимптомное. Однако такое положение может быть ошибочным, особенно при развитии обширных инфильт-ративных процессов, милиарного туберкулеза и казеоз-ной пневмонии. Особенно затруднительна диагностика туберкулеза у пожилых и старых людей при наличии пневмосклероза, хронических бронхитов, следов ранее перенесенных заболеваний легких. Туберкулез в пожилом возрасте нередко скрывается под маской симптомов сопутствующего заболевания. Число несвоевременно выявленных больных имеет большое значение для оценки качества и эффективности работы диспансера, особенно там, где неудовлетворительное выявление объясняется ошибками врачей и плохо поставленной работой по организации массовых профилактических осмотров.