Вы здесь

Кожные пробы (Пирке, Манту) при туберкулезе глаз

Большое значение в этиологической диагностике увеитов, кератитов, склеритов придается туберкулинодиагностике. При туберкулезе глаз проводят кожные туберкулиновые пробы: накожную пробу Пирке, градуированную накожную пробу Гринчар-Корпиловского, пластырную пробу, внутрикожпую пробу Манту, градуированную пробу Манту, ускоренную реакцию Манту.

В отношении возможности и целесообразности использования накожных туберкулиновых проб при диагностике различных форм туберкулеза, в том числе туберкулеза глаз, в литературе имеются противоречивые суждения. Некоторые авторы рекомендуют накожное и внутрикожное введение туберкулина (реакции Пирке, Гринчар-Карпиловского, Манту) в разведениях от 1 : 1023 до 1 : 104 для диагностики туберкулеза глаз. Они наблюдали при этом очаговые реакции в глазу. Н. С. Азарова (1953), Г. Ф. Тэтина (1964), Э. И. Дактравичене (1956) и др. считают, что эти пробы имеют относительное диагностическое значение.

А. Я. Самойлов и соавт. (1963) полагают, что результат кожной туберкулиновой пробы без учета других показателей не может свидетельствовать о специфической этиологии процесса и только в совокупности с другими признаками может подтвердить туберкулезную природу поражения глаз.



Описанные в литературе случаи очаговой реакции в больном глазу на внутрикожное введение туберкулина, по мнению А. Я. Самойлова, Ф. И. Юзефовой, Н. С. Азаровой, Г. Ф. Тэтиной и др., вызваны либо передозировкой туберкулина, либо неправильной техникой проведения пробы и попаданием туберкулина под кожу, либо предварительной сенсибилизацией больного введением ему микродоз туберкулина.

Иммунологические исследования при диагностике глазных болезней

Е. Я. Хомяк (1965) полагает, что вызвать очаговые реакции в глазу легче и безопаснее путем внутрикожного (реакция Манту) и накожного (градуированная проба Гринчар-Карпиловского) введения туберкулина.

Повторное внутрикожное введение микродоз туберкулина в разведениях 1 : 1025 — 1 : 1020 и 1 : 1015 сенсибилизирует организм, что не дает возможности правильно оценить полученную реакцию.

Кроме того, сомнительна возможность получения специфической реакции при столь значительном разведении туберкулина. Еще Р. Кох высказывал сомнение в том, что имеется ли хоть одна молекула туберкулина в разведении 1 : 1016.

Положительная накожная проба Пирке может указывать на инфицированность организма, наличие туберкулезного заболевания или поствакцинальную аллергию.

Н. С. Азарова и А. Я. Самойлов (1964) для правильного суждения о характере туберкулиновых проб считают необходимым предварительно выяснить состояние аллергии больного, поскольку туберкулин АТК, помимо специфического компонента, содержит неспецифические белковые вещества (растворитель). В зависимости от результатов неспецифической пробы должны учитываться и результаты туберкулиновых проб. При больших разведениях туберкулина (1 : 1015—1 : 1025) роль туберкулинового токсина сводится к нулю, а положительные реакции обусловлены неспецифическим компонентом. Титрование, при котором в кожу одновременно или последовательно вводят несколько доз раздражителя, вызывает еще большее повышение чувствительности и тем еще более способствует проявлению кожной реакции чисто аллергического характера.

М. Krusso (1935) полагает, что чувствительность глаза к туберкулину выше кожной, поэтому результат кожной туберкулиновой пробы не может служить показателем активности глазного поражения.

В прежние годы для туберкулинодиагностики применяли альттуберкулин Коха (АТК) — водно-глицериновый экстракт из бульона культуры микобактерий туберкулеза. Он выпускается в ампулах, в порошке, а затем титруется.

Однако туберкулин АТК содержит вещества (растворитель), которые могут обусловливать неспецифическую, реакцию. В последние годы стал применяться очищенный белковый дериват туберкулина Линниковой (РРД-Л) в стандартном разведении — 2 ТЕ в 0,1 мл. Препарат обладает высокой активностью и специфичностью. Стандартный раствор исключает ошибки и неточности в разведении и стерильности раствора.

Очаговые реакции в глазу при пробах Пирке и Манту возникают преимущественно у больных с гиперергиче-ской кожной туберкулиновой чувствительностью. В современных условиях такая чувствительность наблюдается менее чем у lU больных туберкулезом глаз, в связи с чем не следует ориентироваться только на эти методы введения туберкулина.

Параклиническая диагностика туберкулеза глаз

Отсутствие очаговой реакции на пробы Пирке и Манту не исключает туберкулезной этиологии заболевания,, поэтому следует использовать другие методы введения туберкулина (подкожно, с помощью электрофореза).

В условиях патоморфоза туберкулеза возрастает число больных, имеющих отрицательные или слабоположительные кожные туберкулиновые реакции. По нашим данным, в 80-х годах более 30% больных туберкулезом глаз имеют отрицательную кожную туберкулиновую чувствительность. Эти данные следует учитывать при туберкулинодиагно-стике туберкулеза глаз.

По нашим данным, ценность проб Пирке и Манту при диагностике туберкулеза глаз невелика. Положительные очаговые реакции при их постановке наблюдаются менее чем у 1/4 больных активным туберкулезом глаз.

При длительном наблюдении за большой группой больных туберкулезом глаз (более 2000) мы убедились в том, что диагноз туберкулеза глаз у многих больных ставится необоснованно, только на основании положительных реакций Пирке и Манту. Особенно часто диагностические ошибки наблюдаются при передних хронических увеитах, дисфункциях ресничного тела, вирусных кератитах, центральных хориоретинальных дистрофиях.

Для дифференциальной диагностики увеитов по аналогии с туберкулинодиагностикой типа пробы Гринчар-Карпиловского было предложено вводить очищенные бактериальные аллергены токсоплазмина, туберкулина, β-гемолитического стрептококка типа А, очищенного аллергена гемолитического стафилококка, кишечной палочки внутрикожно; проба получила название аллергометрии. Больному одномоментно вводят аллерген в различных разведениях, что, по мнению названных авторов, позволяет выявлять степень кожно-аллергической чувствительности на данные разведения.

В 0,1 мл стандартного разведения очищенного туберкулина содержатся 2 ТЕ. Одновременно с этим разведением внутрикожно вводят по 0,1 мл туберкулина в разведениях 1 : 10; 1 : 102, 1 : 103, 1 : 104, 1 : 106. При этом устанавливают пороговую кожную чувствительность к туберкулину. Местная реакция на указанные разведения бывает выражена слабее, чем на стандартное разведение, и становится менее выраженной по мере понижения концентрации туберкулина. То разведение туберкулина, на введение которого еще выявляется местная воспалительная реакция, считается пороговым.

Очаговую реакцию оценивают общепринятыми методами.

G. Szabo (1964) предложил вводить туберкулин под конъюнктиву и изучать соотношение между полученной местной и кожной реакцией. По данным автора, предложенная им методика позволяет установить туберкулезную этиологию воспалительного процесса в тканях глаза даже более точно, чем подкожная очаговая проба, которая, по его мнению, неточна и основана на субъективной оценке. Однако местная реакция, которая возникает при субконъюнктивальном введении любого лекарственного вещества, снижает диагностическую ценность этой методики. Кроме того, туберкулин под конъюнктиву по методике автора следует вводить в здоровый глаз. При метастатическом туберкулезе у 40—50% больных бывают поражены оба глаза. Таким образом, при обследовании этих больных методика Сцабо вообще не может быть применена. Кроме того, описанные автором изменения здорового глаза в виде эписклерита указывают только на повышенную аллергическую реакцию тканей глаза на туберкулин, которая может быть обусловлена любым туберкулезным очагом в организме, а не только больным глазом.

Л. А. Кацнельсоном, Н. С. Зайцевой и А. Ф. Калибердиной (1982) предложен экспресс-метод диагностики туберкулеза глаз, основанный на пробе Сцабо в сочетании с градуированной реакцией Манту.

Под конъюнктиву больного глаза на расстоянии 5 мм от лимба по меридиану 12 часов вводят 0,1 мл туберкулина в разведении 1 : 108—1 : 107 (в зависимости от характера, локализации и степени выраженности воспалительного процесса). Одновременно 0,1 мл туберкулина в разведении 1 : 108—1 : 107 вводят внутрикожно в предплечье одной руки и 1 мл в разведении 1 : 106—1 : 105 в предплечье другой руки. Для контроля под конъюнктиву здорового (или лучше видящего глаза) и под кожу предплечья вводят 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Реакцию оценивают через 72 ч. Положительной реакцией, обозначаемой +, считают гиперемию конъюнктивы в области введения туберкулина, ++- гиперемию и отек конъюнктивы, +++- развитие эписклерального узла. Если внутрикожная проба положительная, а реакция конъюнктивы отрицательная, то через 4—5 дней под конъюнктиву больного глаза вводят 0,1 мл следующего разведения туберкулина. В тех случаях, когда на туберкулин в разведении 1 : 104, введенный под конъюнктиву, реакции нет, туберкулезная этиология глазного процесса исключается.

Описанная проба, как и методика Сцабо, имеет недостаток: не существует параллелизма между чувствительностью к туберкулину кожи и тканей глаза. Результаты пробы не следует оценивать по гиперемии конъюнктивы и кожи; следует ориентироваться на папулу (кожи) и эписклерит. Однако появление эписклерита может расцениваться как аллергическая реакция на туберкулин, которая может быть обусловлена любым туберкулезным очагом в организме. В связи с этим проба имеет относительное диагностическое значение.

Рентгенологические исследования туберкулеза глаз

В НИИ туберкулеза при свежих нелеченых центральных хориоретинитах туберкулинодиагностику начинают с градуированной реакции Пирке. В случае отсутствия очаговой реакции через 72 ч туберкулинодиагностику продолжают — проводят реакцию Манту. При положительной местной реакции на 25% и 5% растворы туберкулина проводят реакцию Манту с туберкулином в разведениях 1 : 106 и 1 : 105; при положительной кожной реакции на 1% раствор туберкулина реакцию Манту проводят туберкулином в разведении 1 : 108—1 : 106.

При положительной местной реакции Манту и отрицательной очаговой реакции продолжают диагностику с подкожным введением туберкулина (10, 20 или 50 ТЕ). В случае отсутствия очаговой реакции на подкожное введение туберкулина туберкулезная этиология глазного процесса отвергается.

При свежих нелеченых периферических хориоретинитах и леченых процессах любой локализации туберку-линодиагностику начинают с реакции Манту с туберкулином в разведении 1 : 106—1 : 105, при хронических процессах — 1 : 105—1 : 104. При положительной местной реакции Манту и отрицательной очаговой туберкулин (20 ТЕ) вводят подкожно. Такая последовательность представляется оправданной, поскольку очаговая реакция на пробу Манту недостаточно чувствительна и может быть получена у небольшого числа больных туберкулезом глаз.

Наибольшее диагностическое значение при установлении туберкулезной этиологии воспалительных заболеваний глаз имеет очаговая реакция, возникающая в активном очаге в ответ на введение туберкулина различными способами.

Впервые очаговая проба при подкожном введении различных концентраций туберкулина была разработана А. Я. Самойловым (1930). По чувствительности она превосходила другие методы введения туберкулина, однако не нашла широкого распространения в офтальмологии по следующим причинам:

  • 1) техника проведения пробы сложна и требует высокой квалификации и специальной подготовки офтальмолога;
  • 2) проведение очаговой туберкулиновой пробы возможно только в условиях стационара и требует длительного обследования;
  • 3) подкожную пробу нельзя проводить при отрицательных внутрикожных туберкулиновых пробах и у больных с активным туберкулезом других органов.

Кроме того, многие офтальмологи опасались получить чрезмерные очаговые реакции, хотя туберкулин титровали и вводили в зависимости от активности процесса, его характера, течения, данных обследования организма.

Туберкулин АТК титровали (1 : 10-8—1 : 10-4) и вводили подкожно в наружную область плеча. Каждую последующую дозу увеличивали в 5 раз и вводили через 3 дня на четвертый. Очаговые реакции оценивали через 24—72 ч. Отсутствие реакции очага в ответ на введение туберкулина в разведении 1 : 104—1 : 103 позволяло исключить туберкулезную этиологию заболевания.

Туберкулезный склерит до проведения туберкулиновой пробы

Известно, что туберкулин вызывает некоторую активацию туберкулезных очагов в организме больного, поэтому при его введении различными способами важно добиться минимальной, не осложняющей течение заболевания, но достаточно демонстративной активации процесса в глазу, которая выявляется при использовании комплекса информативных офтальмологических методов. Исследования проводят до и через 24—48 и 72 ч после введения туберкулина (рис. 10, 11).

Полоительная очаговая проба после введения туберкулина 1000 000 подкожно. Усиление склеральной инъекции



При введении туберкулина очаговая реакция может проявляться также уменьшением выраженности признаков воспаления: исчезновением или уменьшением инъекции, инфильтрации роговицы, рассасыванием экссудата, уменьшением количества преципитатов, уменьшением отека и инфильтрации сетчатки, сокращением скотом, повышением остроты зрения. Эта реакция получила название обратной, лечебной, или парадоксальной. Такая ответная реакция на туберкулин мало выражена, кратковременна и не выявляется имеющимися методами исследования либо наблюдается специфическая десенсибилизация тканей глаза. Однако эти данные требуют дальнейшего изучения.

Противопоказаниями к проведению очаговых проб являются активный геморрагический процесс, острые инфекционные, онкологические заболевания, сердечнососудистая декомпенсация, беременность, наличие общих аллергических реакций.

Клинические исследования при изучении анамнеза туберкулеза глаз

Совершенствование туберкулинодиагностики проводилось путем разработки методов введения туберкулина. С этой целью нами совместно с М. С. Смирновой предложен и внедрен метод электрофореза туберкулина.

Установлено, что введение туберкулина методом электрофореза через кожу дает хороший результат при лечении больных туберкулезом легких, в том числе в активной стадии. Возможность введения в глаз различных лекарственных веществ с лечебной целью путем электрофореза изучена многими авторами.

При разработке методики введения туберкулина в глаз с помощью электрофореза ставилась задача получения минимальных, но объективных очаговых реакций, которые регистрировались бы информативными офтальмологическими методами исследования.

До применения электрофореза при туберкулезе глаз с целью диагностики методика была использована при обследовании клинически здоровых лиц контрольной группы и больных с различными заболеваниями глаз нетуберкулезного характера. В контрольной группе туберкулин вводили в разведении от 1 : 109 до чистого туберкулина. В сроки от 30 мин до 72 ч после введения туберкулина методом электрофореза в различных разведениях ни у одного больного не отмечено реакции век, конъюнктивы, переднего и заднего отделов, глаз. Не наблюдалось ни кожной, ни общей реакции. В контрольной группе изучалась также возможность получения очаговой реакции при введении растворителя туберкулина с отрицательным результатом.

Мы разработали следующую методику введения туберкулина. На гидрофильную прокладку накладывают 6 слоев фильтровальной бумаги, пропитанной туберкулином в разведении от 1 : 108 до 1 : 102. Прокладку присоединяют к положительному электроду, который фиксируют на веках; отрицательный локализуется на затылочную область шеи. Силовые линии располагаются тангенциально. Сила тока 1 мА, экспозиция 8—10 мин.

Титрование туберкулина мы проводили при разведении от 1 : 109 до 1 : 102 в зависимости от стадии процесса, его активности, характера поражения, проведенного ранее лечения. Кроме того, учитывали данные накожных и внутрикожных туберкулиновых проб, а также характер внеглазных туберкулезных поражений. При активных поражениях заднего отдела сосудистой оболочки глазного яблока рекомендуется вводить туберкулин в разведении от 1 : 109 до 1 : 106, при геморрагических хориоретинитах — от 1 : 109 до 1 : 108, при экссудативных — от 1 : 107 до 1 : 106.

При активном поражении переднего отдела глаза мы вводили туберкулин, начиная с разведения 1 : 106—1 : 105. При малоактивных процессах или больным, получавшим различное лечение при поражении заднего отдела сосудистой оболочки глазного яблока, туберкулин вводили, начиная с разведения 1 : 107—1 : 106, а при поражении переднего отдела — с разведения 1 : 105—1 : 104.

Центральный хориоретинит. Обострение на краю очага до введения туберкулина

При поражении переднего отдела глаза положительная очаговая реакция при введении туберкулина методом электрофореза выражалась в небольшом усилении инъекции, ускорении кровотока в капиллярах лимба, увеличении инфильтрации роговицы, расширении сосудов корня радужки, выпадении преципитатов. В заднем отделе реакция выражалась при экссудативных формах в некотором увеличении инфильтрации вокруг очага, отека, снижения зрения, увеличении скотомы, при геморрагических — в расширении сосудов сетчатки и хорио-идеи вокруг активного очага, появлении точечных геморрагий на очаге или рядом (рис. 12, 13, 14). Очаговая реакция у большинства больных была наиболее демонстративной через 48 ч после введения туберкулина.

Положительная туберкулиновая проба. 24 ч после введения туберкулина электрофорезом. Увеличение отека по краю очага

У 1/4 больных наблюдалась, так называемая, парадоксальная, или лечебная, реакция, которая выражалась в уменьшении и исчезновении инъекции и инфильтрации роговицы, преципитатов. В заднем отделе наблюдались уменьшение инфильтрации вокруг очага, рассасывание геморрагий, уменьшение скотом, повышение остроты зрения.

Динамика изменений скотомы при туберкулинодиагностике

Общая реакция на введение туберкулина путем электрофореза отмечена всего в 3,3% случаев, она выразилась в субфебрилитете через 4 ч после процедуры, недомогании. Местной реакции кожи век не наблюдалось.

Положительная очаговая реакция у больных с воспалительными заболеваниями глаза на введение туберкулина методом электрофореза получена на следующие разведения туберкулина: на 1 : 108—1 : 106 — в 23%, на 1 : 105—1 : 102 — в 48% случаев (рис. 15).

Центральный хориоретинит. Положительная очаговая проба

При отрицательной очаговой реакции через 3—4 дня туберкулин вводили в большей концентрации. Отсутствие очаговой реакции на разведение туберкулина 1 : 104 — 1 : 103 при активном процессе позволяло отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.

При сравнительном изучении чувствительности электрофореза туберкулина с подкожной туберкулиновой пробой установлено следующее. Более чем у 2/3 больных с активным процессом в глазу наблюдалась минимальная реакция на разведение туберкулина 1 : 105 : 1 : 104, а при подкожном введении туберкулина — на разведения 1 : 108— 1 : 106. Эти результаты показывают, что при введении туберкулина методом электрофореза очаговые реакции менее выражены и получены при более высоких концентрациях раствора, чем при подкожном введении. На основании исследований доказано, что туберкулинодиагностика при использовании электрофореза обладает достаточно высокой чувствительностью и не вызывает резко выраженных очаговых реакций.

Кроме введения туберкулина через веки по Бургиньону, можно получить очаговые реакции в глазу при введении различных концентраций туберкулина электрофорезом через кожу сгибательной поверхности предплечья. При этом очаговые реакции менее выражены, чем при введении туберкулина через веки. При активных процессах и геморрагических формах целесообразно начинать с введения туберкулина через кожу предплечья.

Офтальмологические исследования в диагностике туберкулеза

Разработанная нами методика позволяет расширить показания к туберкулинодиагностике, так как может применяться при отрицательных и сомнительных накожных и внутрикожных туберкулиновых пробах, активных туберкулезных процессах в других органах. Проба проста и может быть широко использована в стационарах, диспансерах, специализированных санаториях.

При туберкулинодиагностике, кроме очаговой пробы, следует ставить кожную уколочную реакцию, выражающуюся в гиперемии и инфильтрации различной степени выраженности, наличии или отсутствии лимфангита. Общие реакции на введение туберкулина выражаются в субфебрилитете, недомогании, головной боли, болях в суставах.

О реакции организма больного туберкулезом в ответ на введение туберкулина различными способами судят на основании гемограммы, определения содержания белковых фракций сыворотки крови и др

При постановке реакции Михайлова после введения туберкулина у больных туберкулезом отмечается уменьшение числа эозинофилов, лимфоцитов, тромбоцитов, увеличиваются содержание палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.

Нейрогуморальные сдвиги в крови выражаются в том, что после введения туберкулина в разведении 1 : 10-6— 1 : 10-3 изменяются активность холинэстеразы, уровень ацетилхолина, титр комплемента, титр гетерофильных агглютининов. Эти данные используются для совершенствования диагностики и определения реактивности организма у больных туберкулезом глаз.

Протеинотуберкулиновая проба основана на изменениях протеинограммы у больных туберкулезом после введения туберкулина. Электрофореграмму белкового состава сыворотки крови изучают до и после (через 24—48 ч) введения туберкулина.

Туберкулиновая реакция оседания лейкоцитов (ТРОЛ) основана на том, что в процессе сенсибилизации организма к туберкулезному антигену лейкоциты крови претерпевают специфическую перестройку. У больных туберкулезом эта перестройка проявляется чувствительностью лейкоцитов крови к туберкулину.

Изучение показателя повреждаемости нейтрофилов (ППН) основано на высокой чувствительности нейтрофилов крови больных туберкулезом к туберкулезному антигену — туберкулину. Однако биохимические, гематологические, нейрогуморальные и другие изменения, возникающие в ответ на введение туберкулина, свидетельствуют об активности туберкулезного процесса в организме и играют лишь вспомогательную роль в диагностике туберкулеза глаз.



Совершенствование дифференциальной диагностики туберкулезных поражений переднего и заднего отделов глаза имеет большое значение, поскольку наиболее частые ошибки встречаются именно при этих формах заболеваний.

Большие трудности в выявлении причины поражения глаз представляют так называемые вялотекущие, или хронические, увеиты. Симптоматика этих процессов бедна и характеризуется выпадением преципитатов, помутнением стекловидного тела, а в более поздней стадии — развитием осложненной катаракты и нарушением регуляции офтальмотонуса.

Очевидно, что различные причины могут обусловить однотипную реакцию ресничного тела. Однако необходимо различать, в каких случаях подобные симптомы вызваны воспалительным процессом, а в каких трофическими изменениями в области ресничного тела. Такая диагностика необходима для назначения эффективных терапевтических средств, которые значительно отличаются при воспалительных и дистрофических процессах.

Нельзя не согласиться с В. Н. Архангельским (1963), который считает необходимым уточнить терминологию, относящуюся к увеитам, так как имеются большие противоречия и несоответствия между сущностью процесса и широко распространенным и применяемым термином «увеит». По мнению В. Н. Архангельского, увеит — это воспалительный процесс всех трех частей сосудистой оболочки глазного яблока, а термин «передний увеит» не отражает сущности заболевания. Если наблюдаются четкие признаки иридоциклита, то такой процесс не называют передним увеитом. Диагноз «увеит» ставят в тех случаях, когда течение болезни вялое, наблюдаются признаки нарушения нормальной функции радужки и ресничного тела, но неясен материальный субстрат наступивших изменений.

Эта группа патологических процессов сходна с хроническими иридоциклитами, но в их синдром не входят некоторые признаки: отсутствуют перикорнеальная инъекция, задние синехии, гиперемия и набухание радужки, сужение зрачка, болевые ощущения. Имеются преципитаты и помутнение стекловидного тела, которые показывают, что ресничные отростки имеют нарушенную функцию и продуцируют внутриглазную жидкость с богатым содержанием белка и форменными элементами. Функция ресничных отростков может нарушаться как при воспалительных процессах, так и при дистрофиях. Вслед за нарушением нормальной функции ресничных отростков наступают более глубокие изменения в структуре радужки, угла передней камеры, роговицы. Тот факт, что дистрофический процесс сопровождается развитием тех же симптомов, которые встречаются при иридоциклитах, значительно затрудняет дифференциальную диагностику, а следовательно, и эффективное лечение подобных процессов.

Существует мнение, что вялотекущие увеиты у многих больных связаны с туберкулезной инфекцией. При этом в сосудистой оболочке глазного яблока отсутствует туберкулезная гранулема, а патологический процесс возникает в результате специфической сенсибилизации за счет внеглазных туберкулезных очагов. Однако не существует достаточно информативных методик, позволяющих подтвердить эти данные.

С целью совершенствования дифференциальной диагностики воспалительных и дистрофических процессов в сосудистом тракте нами предложен и апробирован метод кристаллографии слезной жидкости.