Вы здесь

Клинико-морфологическая характеристика остаточных изменений при экспериментальном туберкулезе глаз

При клиническом изучении характера и эволюции остаточных изменений различных форм туберкулеза глаз нами получены данные об изменениях в так называемых старых очагах.

Результаты длительных динамических исследований остаточных изменений показали, что при видимом отсутствии активности туберкулезных очагов в них в ряде случаев происходят изменения формы, величины и пигментации. В связи с этим большой интерес представляли клинико-морфологические сопоставления остаточных изменений в различных периодах излечения экспериментального туберкулеза.

При решении вопроса о прекращении лечения клиницисты, помимо общих данных о состоянии организма, руководствуются характером внеглазных туберкулезных изменений и состоянием воспалительных изменений в различных отделах глаза.



Очаговый ирит. Множественные туберкулы радужной оболочки

При туберкулезе глаз под влиянием комплексного лечения нередко можно наблюдать быстрое стихание воспалительных явлений (за исключением тяжелых форм поражений). Эти сроки некоторые офтальмологи учитывают при определении длительности лечебных воздействий при туберкулезе глаз. Однако клинических признаков активности туберкулезных изменений в большинстве случаев недостаточно для решения вопроса о длительности терапевтических мероприятий, характере лечения и сроках диспансерного наблюдения.

Туберкулезные изменения глаз в зависимости от локализации и рубцевания

В эксперименте морфологически изучены остаточные изменения при видимом отсутствии активности процесса у животных, не подвергшихся лечению, леченных кратковременно (2—3 мес) и прошедших длительные курсы антибактериального лечения (8—9 мес). Необходимо максимально приблизить условия эксперимента к клинической практике. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует методика получения хронической модели туберкулеза глаз, предложенная Я. Л. Рапоппортом. Исследования, проведенные этим автором, показали ведущую роль неспецифической сенсибилизации в развитии органного туберкулеза. По данным М. С. Дубровиной (1964), эта методика позволяет получить хроническую модель туберкулеза глаз в 85% случаев.

Туберкулезная гранулема радужной оболочки

При использовании хронических моделей различных форм метастатического туберкулеза глаз у экспериментальных животных нами выяснены особенности формирования остаточных изменений, сроки обратного развития воспалительного процесса, изучены клинико-морфологические особенности туберкулезных поражений глаз у животных и возможность определения активности остаточных изменений путем подкожного введения специфического раздражителя туберкулина в различных периодах обратного развития туберкулезного процесса в глазу.

После прекращения воспалительных явлений в сроки от 2 до 14 мес и в отсутствие клинических признаков активности воспалительного процесса определялась активность остаточных изменений в различных отделах глаза после подкожного введения туберкулина. Такой экспериментальный контроль был обусловлен задачами клиники: необходимо было изучить очаговые, общие, уколочные и биохимические реакции для определения степени активности воспалительных изменений при процессах излечения туберкулеза глаз с использованием высоких концентраций туберкулина. Лечение животных осуществлялось препаратами I группы на протяжении 2—9 мес.

В эксперименте были вызваны почти все формы туберкулеза глаз: диффузные и очаговые ириты с развитием туберкулов, кератиты, кератосклероувеиты, экссудативные и геморрагические иридоциклиты, отслойка сетчатки. При морфологическом исследовании обнаружены активный туберкулезный кератит, эндофтальмит, атрофия глазного яблока, состояние после перфорации роговицы.

Мы не установили закономерной зависимости между тяжестью воспалительного процесса и дозой туберкулезной культуры. Отмечался некоторый параллелизм между выраженностью некротической реакции в месте введения сыворотки и тяжестью воспалительного процесса в оболочках глаза. Эти данные соответствуют наблюдениям Я. Л. Рапоппорта, который считал, что не количество микобактерий, а реактивность тканей определяет характер развития туберкулезного очага. Инъекция сыворотки в различные отделы глаза вызывала в месте введения развитие неспецифического воспаления с выраженными сосудистыми расстройствами — кровоизлияниями, стазами.

Измененные ткани с нарушенной трофикой являлись благоприятной почвой для развития в дальнейшем туберкулезной гранулемы. Неспецифическое реактивное воспаление, возникающее после введения в глаз разрешающей дозы сыворотки, стихало к 7—15-му дню. Специфический процесс развивался при поражении переднего отдела через 3 нед после заражения и введения в глаз сыворотки, а при хориодитах и хориоретинитах через 4—5 мес.

В эксперименте после инъекции сыворотки в глаз у кролика развился ирит. Перикорнеальная инъекция исчезла через 2 нед. В дальнейшем отмечались сужение зрачка и небольшое помутнение стекловидного тела. Через 3 мес после заражения в центральном отделе появился свежий хориоретинальный очаг сероватого цвета с затушеванными границами (рис. 28).

Свежий хориоретинальный очаг в центральном отделе глаза кролика

Морфологическое исследование: вблизи зрительного нерва обширная туберкулема хориоидеи и с выраженными явлениями казеозного распада. Сетчатка над ней деструктивно изменена, слои ее не дифференцируются. Соответственно гранулеме определяются расслоение внутренних отделов склеры с проникновением в них воспалительных элементов и инфильтрация прилежащей орбитальной клетчатки с периваскулитами сосудов эписклеры (рис. 29).

Туберкулезная гранулема собственно сосудистой оболочки

В переднем отделе специфический процесс возникал тем быстрее, чем ближе к ресничному телу вводилась разрешающая доза сыворотки (рис. 30).

Туберкулезная гранулема цилиарного тела

По данным литературы, в контрольных глазах, в которые сыворотка не вводилась, также развиваются специфические туберкулезные изменения (преимущественно в центральных отделах), которые нередко выявляются только при гистологическом исследовании.

М. С. Дубровина изучила клинически и морфологически контрольные глаза кроликов, в которые сыворотка не вводилась. Только у 2 животных ей удалось клинически обнаружить специфический воспалительный процесс. При морфологическом исследовании почти во всех контрольных глазах отмечены туберкулезные изменения с преобладанием продуктивных явлений.

Остаточные изменения при лечении больных туберкулезом глаз

Таким образом, при бациллемии специфический процесс может развиться в том органе, куда не вводилась разрешающая доза сыворотки. Он развивается без клинически видимых проявлений до тех пор, пока травма или другая причина не изменит иммунобиологическое состояние организма и тканей глаза.

Клинически мы наблюдали развитие туберкулезного процесса в 29% контрольных глаз, в которые сыворотку не инъецировали. Очаги возникали не ранее 3 мес после заражения (в большинстве наблюдений через 4—5 мес). В эти сроки на глазном дне появлялись свежие хориоретинальные очаги.

Чувствительность к туберкулину (реакция Манту) изучалась у животных до заражения (контрольное исследование) при активном процессе в различных отделах глаза и в периоде рубцевания остаточных изменений. Туберкулин вводили внутрикожно в дозе в разведении 0,2 мл — 1 : 103. До заражения у всех животных реакция Манту была отрицательной. После заражения у 1/3 животных наблюдалась резко положительная реакция Манту, у 1/3 — слабоположительная, у остальных — положительная. После антибактериального лечения (в течение 6 мес) у 1/3 кроликов реакция Манту стала отрицательной. При внутрикожном введении туберкулина в дозе 0,2 мл в разведении 1 : 102 ни в одном случае не возникла очаговая реакция в глазу в ответ даже на такую большую дозу туберкулина. Эти эксперименты, как и проведенные нами клинические исследования, показывают, что при туберкулезе глаз внутрикожное введение туберкулина с диагностической целью малоинформативно.

Мы провели клинико-морфологические параллели при туберкулезе глаз для более углубленного изучения тех клинических критериев, которыми пользуются клиницисты при решении вопроса о выздоровлении. Из клинической практики известно, что нередко при туберкулезе глаз воспалительный процесс быстро стихает под влиянием лечения. Однако при таком видимом прекращении воспаления в дальнейшем часто наблюдаются обострения и рецидивы заболевания. Это позволяет ставить под сомнение объективность некоторых критериев, которыми пользуются клиницисты при решении вопроса о прекращении лечения.

Н. С. Азарова указывает, что в эксперименте органный туберкулез у кроликов имеет сравнительно благоприятное течение и тенденцию к самопроизвольному успокоению и излечению. Даже при интенсивном воспалительном процессе через 3—4 Мес после заражения автор наблюдал излечение процесса.



По нашим данным, при различных формах поражения видимое прекращение воспаления наступало в разные сроки: при поражении переднего отдела стихание воспалительных изменений (перикорнеальная инъекция, инфильтрация роговицы, экссудат в передней камере и стекловидном теле, гиперемии и затушованность рисунка радужки и др.) наблюдалось через 2—4 мес.

При поражении заднего отдела инфильтрация сетчатки и хориоидеи держалась значительно дольше (5—6 мес).

Морфологические исследования остаточных изменений. При сопоставлении клинических признаков отсутствия активности остаточных туберкулезных изменений с морфологическими данными отмечаются значительные расхождения между этими показателями.

При клинически неактивных изменениях морфологически нами выявлены активные туберкулезные гранулемы в различных отделах сосудистого тракта глаза. Расхождения клинико-морфологических показателей остаточных изменений наблюдались преимущественно у животных, не подвергшихся лечению или леченных антибактериальными препаратами кратковременно, о чем свидетельствуют приведенные ниже примеры.

В опыте на кроликах получена модель туберкулезного кератои-рита. Лечение не проводилось. Через 14 мес клинические признак» активности отсутствовали. При морфологическом исследовании выявлена туберкулезная гранулема цилиарного тела с наличием некроза, эпителиоидными и единичными гигантскими клетками (рис. 31).

Туберкулезная гранулема цилиарного тела

В эксперименте на другом кролике получена модель кератоирита с наличием туберкулов радужки. Лечение препаратами I группы проводилось 3 мес. Клинически признаков активности процесса после лечения не выявлено. Через 10 мес в области ресничного тела и переднем отделе морфологически обнаружена обширная туберкулезная гранулема с кровоизлиянием и некрозом и ограниченной инфильтрацией склеры (рис. 32).

Туберкулезная гранулема цилиарного тела и переднего отдела

Изучая характер морфологических изменений туберкулезных поражений глаз после кратковременных курсов антибактериального лечения (2—3 мес) у 83% животных, подвергшихся кратковременному лечению (до 3 мес), мы выявили морфологически активные туберкулезные гранулемы в сосудистой оболочке глазного яблока. После продолжительного непрерывного антибактериального лечения (9 мес) у 80% животных констатирован неактивный рубцовый процесс в сосудистом тракте с обызвествлением и развитием костной ткани (рис. 33).

Хориоидальный очаг с развитием соединительной ткани и участками обызвествления

В опыте на кролике получена модель кератоувеита. Через 9 мес лечения морфологически установлено, что вблизи зрительного нерва в области хориоретинального очага сетчатка и собственно сосудистая оболочка утратили характерное строение и представляют собой конгломерат соединительной ткани (рис. 34).

Рубцевание хориоидального туберкулезного очага

Однако у 20% животных после длительного лечения сохранялись остаточные элементы туберкулезного воспаления (рис. 35, 36).

Хориоидальный туберкулезный очаг с развитием соединительной ткани и остаточной лимфойдной инфильтрацией

С целью определения активности процесса мы вводили туберкулин подкожно в разведении 1 : 102 в различные сроки формирования остаточных изменений. Характер очаговых реакций изучали биомикроскопически и офтальмоскопически. У нелеченых животных очаговые пробы проводили через 2—14 мес после клинического выявления процесса.

Туберкулезный хориоретинальный очаг, остаточные явления инфильтрации

Очаговые реакции, возникающие в глазу после подкожного введения туберкулина, закономерно отражали активность остаточных изменений как в начальном периоде их формирования, так и при малоактивных изменениях в случае излечения процесса.

После трехмесячного лечения у 87,5% животных отмечалась положительная очаговая туберкулиновая проба и морфологически выявлены не потерявшие активности туберкулезные изменения. После продолжительного антибактериального лечения (9 мес) у 88% больных очаговая реакция на подкожное введение туберкулина была отрицательной. Морфологически у них обнаружен неактивный туберкулезный процесс в стадии рубцевания (рис. 37).



Туберкулезный хориоретинальный очаг, окруженный соединительной и остеоидной тканью - инкапсуляция очага

Очаговые реакции в глазу, наблюдаемые у животных в различные сроки формирования остаточных изменений, не были резко выражены даже при таком большом разведении туберкулина, как 1 : 102. Возможно, специфический воспалительный процесс в глазу кроликов менее чувствителен к туберкулину, чем у человека. Кроме того, у большинства животных характер очаговых реакций изучался после лечения при заживлении процесса.

В эксперименте при заживлении клиническая картина туберкулезного процесса не соответствовала морфологической.

В отсутствие признаков воспаления морфологически выявлялись активные специфические изменения как в переднем, так и в заднем отделе сосудистой оболочки глазного яблока.

После антибактериального лечения двумя препаратами в течение 3 мес у большинства животных определялись активные туберкулезные изменения в различных отделах глаза. После девятимесячного лечения по той же методике преобладали неактивные воспалительные специфические изменения с развитием соединительной ткани, кальцинатов и образованием кости. Клинико-морфологические данные показывают, что лечение туберкулезных поражений глаз должно проводиться непрерывно не менее 9 мес.

Подкожное введение туберкулина в разведении 1 : 102 вызывало закономерное появление очаговых реакций при не утратившем активности туберкулезном процессе в различных отделах глаза. Чем меньше был интервал между заражением животных и подкожным введением туберкулина, тем чаще возникали более выраженные общие реакции на туберкулин. Следовательно, в клинической практике при активном процессе нецелесообразно применять туберкулин в больших концентрациях.

При клинически неактивном туберкулезном процессе подкожное введение туберкулина позволяло выявить не полностью излеченные специфические изменения в различных отделах глаза. Эти данные подтверждены морфологическими исследованиями. Мы не наблюдали резко выраженных очаговых и общих реакций после подкожного введения туберкулина в разведении 1 : 102. Полученные результаты позволяют рекомендовать подкожное введение туберкулина для определения активности остаточных изменений.