Вы здесь

Клиническое течение туберкулеза женских половых органов

В последние годы особое внимание обращается на внелегочные формы туберкулеза, среди которых туберкулез мочеполовых органов по заболеваемости занимает первое место. По данным Rodeck (1972), на долю туберкулеза мочеполовых органов приходится 30—40% всех случаев впелегочного туберкулеза.

По нашим наблюдениям, удельный вес туберкулеза женских половых органов по показателям заболеваемости составляет 25,21% случаев туберкулеза моче-половых органов у мужчин и женщин (Е. П. Колачевская)

Паши клинические наблюдения за 380 больными туберкулезом гениталий подтвердили значительную частоту поражения маточных труб при данном заболевании (у всех 380 больных). Кроме того, у 91 (24%) больной имел место туберкулез матки, у 22 (5,8%) — туберкулез яичников. У 3 (0,8%) больных, помимо специфического поражения придатков и матки, диагностирована язва на шейке матки туберкулезной этиологии. Среди обследованных нами больных не было женщин с поражением слизистой оболочки влагалища и вульвы. Это, по-видимому, связано с тем, что запущенные формы туберкулеза гениталий за последние годы наблюдаются все реже в связи с улучшением методов диагностики и терапии этого заболевания.



Для клинического течения генитального туберкулеза характерна скудная симптоматология. Заболевание чаще всего диагностировали у женщин в возрасте 20—40 лет (14 женщин были в возрасте от 16 до 20 лет, 151 — от 20 до 30 лет, 112 — от 30 до 40 лет, 72 — от 40 до 50 лет и 31 — старше 50 лет), т. е. в годы, когда проявляется большинство гинекологических заболеваний. На это обстоятельство указывали Paranjothy (1971) и многие другие авторы. Гораздо реже туберкулез половых органов выявляется у девушек 10—18 лет, больных туберкулезом легких: по Р. И. Малыхиной (1958) — у 9,6%, по Т. В. Борима и соавторам (1971) — у 4,3%, по А. И. Корниловой и соавторам (1968) — у 3,5% девушек.

Полученные данные являются основанием для рекомендации производить гинекологическое обследование всех девочек, страдающих экстрагенитальными формами туберкулеза.

Для туберкулеза половых органов характерно хроническое течение без повышения температуры или иногда с периодическими ее подъемами. Из 380 наблюдавшихся нами больных туберкулезом половых органов 378 поступили в Институт туберкулеза в хронической и только 2 в острой стадии заболевания. Мы, как и М. С. Ермина (1964), Kirchoff, Kraubig (1964), Aburel, Petrescov (1970) и другие авторы, полагаем, что острое течение болезни чаще всего указывает на наличие у больной смешанной инфекции.

Вследствие образования обширных спаек в брюшной полости при туберкулезе гениталий часто возникает болевой синдром. Иногда появление кратковременных болей внизу живота может приводить к диагностическим ошибкам. В этих случаях больных нередко подвергают оперативному вмешательству. Т. К. Орлов (1962) описал случай туберкулеза половых органов, симулировавший по клиническим проявлениям типичную внематочную беременность. По данным В. П. Козаченко (1961), Brux и Dupre-Froment (1965), в 1,9 — 5% случаев причиной внематочной беременности был туберкулез гениталий.

Патогенез, пути распространения и частота заболевания

Из 380 обследованных нами больных, страдавших туберкулезом половых органов, до поступления в институт были оперированы 48 (12,6%) женщин, причем 22 из них с диагнозом кисты яичника, 5 — внематочной беременности, 4 — аппендицита, 3 — новообразования придатков матки, 5 — неспецифического сальпингита, 2 — фибромиомы матки и 7 — перитонита. Только у одной из 48 больных туберкулезная этиология заболевания была заподозрена до операции. У 15 из 48 больных хирургическое вмешательство ограничилось пробной лапаро-томией, при которой был диагностирован туберкулез брюшины (у 9 больных диагноз подтвержден данными гистологического исследования, у 6 — это исследование не производилось). Остальные 33 женщины подверглись следующим оперативным вмешательствам: у 16 больных были удалены обе маточные трубы и один яичник (у 15 больных гистологически установлен диагноз туберкулеза, у одной — гистологическое исследование не производилось); у 2 — произведена надвлагалищная ампутация матки и удалены обе маточные трубы (гистологический диагноз: туберкулезный сальпингит, миома матки); у 10 больных были удалены обе маточные трубы (гистологический диагноз: туберкулез труб); у 2 — резецирован яичник и удалены придатки матки противоположной стороны (диагноз подтвержден гистологически); у 3 — удалены придатки матки одной стороны (диагностирован туберкулез).

Приведенные данные показывают, насколько разнообразными бывают клинические проявления генитального туберкулеза у женщин. Течение туберкулезного процесса может варьировать от хронических малосимптомных форм до острого процесса, который нередко приводит к диагностическим ошибкам. Таких больных с подозрением на внематочную беременность, острый аппендицит, сальпингоофорит неспецифической этиологии и др. подвергают оперативному вмешательству. Наши наблюдения подтверждают также необходимость осмотра при лапаротомии органов малого таза, особенно если имеется поражение туберкулезом брюшины. Следует обязательно производить гистологическое исследование органов, удаленных во время операции.

Обращает на себя внимание тот факт, что в анамнезе у таких больных часто имеются указания на перенесенный в прошлом туберкулез. Из 380 наблюдавшихся нами женщин с туберкулезом половых органов 287 (75,5%) перенесли ранее различные заболевания туберкулезной этиологии: перитонит — 95, экссудативный плеврит — 56, сухой плеврит — 30, туберкулез легких — 42, лимфаденит шейных лимфатических узлов — 27, бронхоаденит 14, туберкулезный спондилит — 8, узловатую эритему нижних конечностей — одна, туберкулезный увеит 2, мезоаденит — 12 больных.

Таким образом, в анамнезе больных туберкулезом гениталий чаще всего имело место указание на перенесенный ранее туберкулез серозных оболочек (перитонит, плеврит), что еще раз подтверждает патогенетическую связь ^поражения гениталий с предшествующими первичными заболеваниями туберкулезной этиологии.

Наши наблюдения совпадают с данными многих авторов. М. С. Ермина (1953, 1964), А. С. Толстых (1958), Г. А. Цагарели (1960), Benjamin (1962), Jager и Carol (1964) у 54 — 90% таких больных также находили в анамнезе указания на перенесенный ранее туберкулез.

К моменту обследования из 380 обследованных нами больных у 7 диагностирована активная форма очагового туберкулеза легких, у 2 — туберкулезный спондилит, у одной — туберкулезный увеит, у одной — шейный лимфаденит.

Сочетание туберкулеза мочевой системы со специфическим поражением гениталий обнаружено у 21 больной (5,5%). Таким формам патологии в литературе уделяется особое внимание. По данным Overbeck (1966), такие сочетанные формы заболевания имеют место у 9,6 %: больных, Л. Я. Волович и соавторов (1968) — у 8,25%, Б. М. Ковалиева и соавторов (1968) —у 4,5% больных.

Поражение туберкулезом половых органов в 33—77% случаев сочетается с туберкулезным перитонитом (Jedberg, 1950; Szontagh, 1963). Однако до настоящего времени в литературе нет единого мнения о путях распространения инфекции. Так, Ylimen (1961) считает, что брюшина может поражаться независимо от половых органов и быть источником инфицирования гениталий. В противоположность этому О. И. Барсукова, В. К. Ры-машевский (1960), Kardos и Szolga (1963) полагают, что туберкулез брюшины не может развиться без предшествующего поражения половых органов.

По нашим наблюдениям, туберкулез брюшины часто сопутствует процессу в гениталиях, но может развиться и без поражения половых органов. Из 380 больных туберкулезом половых органов у 269 (70,8%) в процесс была вовлечена и брюшина.

Изменения в картине периферической крови при туберкулезе гениталий, как указывают В. А. Покровский (1947), П. В. Пономарева (1963), A. Л. Озерянская (1964), нетипичны, особенно при его продуктивных формах. При остро и подостро протекающем туберкулезе придатков матки наблюдаются повышенные лейкоцитоз и СОЭ, лимфопения и повышение количества палочкоядерных нейтрофилов (Р. И. Малыхина, 1958; М. С. Ермина, Е. Н. Колачевская, 1968). Высокий лейкоцитоз и повышенная СОЭ дают основание думать о смешанной инфекции (Jedberg, 1950; Kreibich, 1958).

Исходная гемограмма у наших больных чаще всего не выходила за пределы физиологических колебаний. У 31 больной СОЭ достигала 15—25 мм в час, у одной — 55 мм в час. У 68 больных наблюдались различные сдвиги лейкоцитарной формулы (уменьшение или увеличение количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, палочкоядерных нейтрофилов). Эти изменения гемограммы чаще всего были одним из проявлений туберкулезной интоксикации.

Признаки туберкулезной интоксикации (повышение температуры, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, похудание, ночной пот, повышенная возбудимость нервной системы) мы наблюдали у 87 (22,9%) больных туберкулезом гениталий. У 14 из них имел место активный экстрагенитальный туберкулез. Туберкулез женских половых органов не всегда протекает на фоне туберкулезной интоксикации. Это, повидимому, связано с тем, что за последние годы в связи с повышением материального уровня населения, специфической профилактикой, наличием достаточно эффективных противотуберкулезных средств генитальный туберкулез чаще всего носит очаговый характер, имеет тенденцию к ограничению и инкапсуляции, т. е. не имеет тенденции к прогрессивному течению.



Нарушение менструального цикла при туберкулезе половых органов встречается у 25—69% больных (В. А. Покровский, 1947; М. С. Ермина, 1964; Е. П. Май-зель, Н. И. Кузавова, 1968; Behrens, Noack, 1957). Однако эти нарушения наблюдаются и при других гинекологических заболеваниях (Р. И. Малыхина, 1968; С. К. Лесной и соавт., 1961, и др.).

По нашим наблюдениям, одним из косвенных признаков туберкулеза гениталий является позднее начало менструаций: из 380 больных у 274 (72%) менструации начались в возрасте старше 15 лет. Приведенные данные совпадают с наблюдениями Р. И. Малыхиной (1958), Н. И. Пановой (1964) и др. Malakani, и Rojani (1959), сравнивая частоту нарушений менструального цикла у женщин при туберкулезной и нетуберкулезной этиологии процесса, обнаружили, что в первом случае нарушения менструальной функции наблюдались у 49—69% больных, а во втором — только у 5,93% больных.

Данные о менструальном цикле у обследованных нами больных туберкулезом гениталий приведены в табл. 2.

Менструальная функция у больных генитальным туберкулезом

Нарушения менструального цикла чаще наблюдались при туберкулезном эндометрите и сальпингоофорите, чем при изолированном поражении придатков матки. Первичная аменорея имелась у 7 больных с поражением придатков и матки. Аменорея у этих больных явилась следствием необратимых изменений слизистой оболочки матки, которая заместилась соединительной тканью в результате перенесенного в детстве туберкулезного эндометрита. У больных туберкулезом придатков матки без поражения эндометрия первичная аменорея не возникала. Вторичной аменореей страдали 11 женщин с туберкулезным поражением эндометрия и 3 женщины с туберкулезом придатков. Из 3 последних больных у 2 отсутствие менструации было связано с перенесенной в прошлом операцией (удаление матки по поводу фибромиомы), у третьей — с наступившим кламактерическим периодом.

Нарушение менструальной функции при туберкулезе гениталий (как и при экстрагенитальном туберкулезе) может быть связано как с местными изменениями в половых органах (поражение эндометрия или придатков матки), так и с туберкулезной интоксикацией. На это указывают С. А. Адинцова и соавторы (1968), И, И. Бенедиктов и М. Н. Скорнякова (1968), П. В. Пономарева (1968).

Туберкулез женских половых органов

Г. С. Шахмурадьян (1966) изучала функциональное состояние яичников у 83 больных туберкулезом половых органов. Экскреция эстрогенов у 74% больных оказалась пониженной. Автор отметил нарушение цикличности выделения эстрогенов. Экскреция прегнандиола также была снижена. Под влиянием специфического лечения менструальная функция нормализовалась в течение 3-13 мес. В связи с этими данными автор рекомендует проводить гормональную терапию наряду со специфической только в тех случаях, когда противотуберкулезное лечение не приводит к нормализации функции яичников.

Большой интерес вызывают сообщения о функции надпочечников при туберкулезе половых органов у женщин. М. Вихляева (1966) отмечает проявление дисфункции надпочечников но типу гиперкортицизма с вирильным синдромом или синдромом Кущинга, М. С. Ермина (1953) и Г. С. Шахмурадьян (1966) указывают на понижение экскреции 17-кетостероидов при остром течении заболевания.

М. Н. Кузнецова и В. А. Захарова (1969), проанализировав клиническое течение болезни у 350 женщин с туберкулезом половых органов, выявили у 15%, помимо основного заболевания, наличие предменструального синдрома, который выражался в раздражительности, плаксивости, депрессии, нагрубании молочных желез, головных болях, отеках, тошноте, общем зуде и бессоннице. Симптомы предменструального синдрома обычно появлялись за 2—14 дней до менструации и исчезали или сразу после ее наступления или же в первые дни. Ангоры рекомендуют проводить таким больным сочетан-пое антибактериальное лечение и терапию предменструального синдрома.

М. Н. Кузнецова (1973) разработала схему лечения предменструального синдрома с использованием психотерапии и различных медикаментозных средств, в том числе и гормональных препаратов.

Следует подчеркнуть, что назначение (по показаниям) гормонального лечения при активных формах генитального туберкулеза возможно, но только под прикрытием достаточно эффективной антибактериальной терапии.

Поражение половых органов у женщин туберкулезным процессом, как правило, ведет к бесплодию. Чаще встречается первичное бесплодие. По данным М. С. Ерминой (1964), первичное бесплодие было у 87,4%, вторичное — у 12,6% больных туберкулезом гениталий. Overbeck и Keller (1963) наблюдали первичное бесплодие у 68%, Poland (1965) — у 62,8%, Aburel, Petrescov (1970) — у 79 % больных.



Из 373 обследованных нами больных, живших половой жизнью, бесплодием страдали 372 женщины (97,8%); при этом первичное бесплодие имелось у 308 (81%), вторичное — у 64 (16,8%). Частая локализация патологического процесса в маточных трубах объясняет высокий процент бесплодия при данной патологии.

Многие авторы подчеркивают как дифференциально-диагностический признак наступление обострения специфического воспалительного процесса в гениталиях после грязелечения. Однако мы наблюдали больных туберкулезом придатков матки, гистологически подтвержденным туберкулезом эндометрия, которые до установления туберкулезной этиологии процесса многократно принимали курсы грязелечения без последующего обострения. По-видимому, указанный симптом является частым, но не обязательным при данном заболевании.

Таким образом, общие признаки туберкулеза гениталий клинически мало отличаются от симптоматики заболеваний другой этиологии. Не удивительно, что из наблюдавшихся нами больных 66,8% женщин ранее продолжительное время лечились по поводу неспецифического воспалительного процесса.

Классификация клинических форм туберкулеза придатков матки была принята на съезде фтизиатров в 1957 г. Предложены следующие морфологические формы туберкулезного поражения маточных труб: очаговые, инфильтративные (инфильтративно-экссудативные), казеозные, рубцово-спаечные. В клинике придерживаются этой классификации, однако в повседневной лечебной практике не всегда можно отнести патологический процесс в половых органах к одной из патоморфологических форм, принимая во внимание только особенности клинического течения болезни (и данные объективного обследования). Мы наблюдали немало больных с нормальной температурой и нормальной гемограммой, значительно увеличенными в размерах придатками матки. Они предъявляли жалобы только на бесплодие. На основании комплексного обследования был установлен диагноз туберкулеза придатков матки инфильтративно-экссудативной формы. Во время операции обнаружены значительных размеров тубоовариальные образования, состоящие из кистозно измененных яичников и спаянных с ними утолщенных и гиперемированных маточных труб. Гистологическое исследование позволило выявить фолликулярные кисты яичников без признаков специфического воспаления, в стенке маточных труб имелись единичные продуктивные туберкулезные бугорки и иыражениые явления склероза тканей. Таким Обра юм, предоперационный диагноз инфильтративно-экссудативного туберкулезного сальпингоофорита оказался ошибочным.

Если учесть, что не каждая женщина, страдающая туберкулезом гениталий, подвергается оперативному лечению и, следовательно, не у каждой можно выяснить морфологические изменения в тканях, то становится понятной частота ошибочных диагнозов, когда врачи относят воспалительный процесс к очаговому, инфильтративному, инфильтративно-экссудативному и т. д., основываясь на результатах клинического обследования.

Нами предложена новая классификация туберкулеза половых органов. При этом учитываются как клинические данные, так и разнообразие морфологической картины заболевания, когда в одном органе можно наблюдать продуктивные, казеозные и посттуберкулезные изменения. Разработка данной классификации стала возможной после детального изучения патогистологической картины удаленных органов и ее сопоставления с предоперационными клиническими данными (Е. Н. Колачевская, В. И. Брауде).

Ниже приведена классификация генитального туберкулеза и посттуберкулезных изменений.