Вы здесь

Клиническая симптоматика конгломеративного силикотуберкулеза

В формировании конгломератов при силикозе наряду с туберкулезом может участвовать другая пневмотропная инфекция. Кроме того, и сам силикотический процесс может быть причиной формирования таких конгломератов вследствие слияния силикотических узелков при их оппозиционном росте, ателектазе и прорастании соединительной тканью (силикоз III стадии).

Когда при крупноузловом силикозе возникает немотивированная слабость и другие паранеспецифические признаки, оправданно заподозрить СТВ.

Рентгенологически узловые образования могут быть одно- или двусторонними, чаще на фоне силикотических узелков или интерстициального силикоза. Форма их округлая или неправильная, что зависит от причины их формирования и активности туберкулезного процесса. Контуры этих фокусов не совсем четкие за счет перифокального воспаления, плотность достаточная. Нередко в центре узлов определяются неправильной формы полости распада с секвестрацией в них. По величине узловых образований и занимаемой ими площади различают мелкоузловой процесс (А), при котором диаметр узлов не превышает 5 см, а общая площадь, занимаемая узлами, не более 1/3 легкого; крупноузловой (В), диаметр узлов при котором 5—10 см, а общая площадь их от 1/3 до 1/2 легкого; массивный силикотуберкулез (С), величина узлов при котором более 10 см в диаметре, а общая сумма их составляет 1/2 или превышает ее.

Клиническая симптоматика диссеминированного силикотуберкулеза

Длительное время конгломеративный СТБ протекает при относительно хорошем самочувствии больных, но в дальнейшем неизбежно наступает ухудшение. Конгломерат постепенно значительно увеличивается в размере, очертания становятся менее четкими, корень легкого деформируется и инфильтрируется. При динамическом наблюдении удается проследить, как тень конгломерата постепенно сливается с корнем легкого. Нередко появляется новое массивное образование. Отличием от силикоза II стадии являются локализация массивных теней в верхних легочных полях, признаки туберкулезной интоксикации. Морфологическим субстратом таких теней является массивный фиброз с очагами творожистого перерождения. Обозначить такой СТБ силикозом III стадии, осложненной той или другой клинической формой туберкулеза, не представляется возможным, так как клинико-рентгенологически в подобных случаях невозможно отдифференцировать силикотические образования от туберкулезных. Поэтому невозможно указать и стадию силикоза, а также характер и форму туберкулезного процесса. Именно это и диктует необходимость выделения сочетанной, но по своей сущности единои конгломеративной формы СТБ.

Термин «конгломеративный СТБ» получил широкое распространение в литературе и клинической практике. Наиболее близок к этой форме туберкулезный инфильтрат но между ними существует больше различии, чем сходства. Это различия в особенностях морфогенеза и в течении всего процесса.

Отдельно следует рассмотреть конгломеративныи СТБ, когда на фоне диссеминации или фиброза в верхних долях легких определялись крупные (от 1X2 до 3Х7 см), плотные, вытянутой формы конгломераты, образованные из множества сближенных очагов. Четкие вогнутые контуры с тяжами к апикальной и костальной плевре, эмфизематозные буллы на периферии легкого, отсутствие воспалительной реакции со стороны корней и плевры, медленный их рост позволили уже в процессе формирования такого конгломерата сделать вывод о склеротическом его происхождении и сравнительно доброкачественном течении. Распад в этих конгломератах рентгенологически не наблюдается, но нарастает легочносердечная недостаточность.

Из чисто практических соображений следует выделять из этой клинической формы СТБ одиночную силикотуберкулему, хирургическое лечение которой может существенно улучшить тяжкий прогноз.

По своей морфологии силикотуберкулема представляет собой очаг казеоза, как правило, без выраженной капсулы, импрегнированный пылью и пронизанный пучками коллагеновых волокон. В зависимости от степени выраженности фиброза, его характера — туберкулезного или силиюотического генеза, меняется ее структура, чем и объясняется клиническое своеобразие и двухфазность течения СТБ-процесса.

Одиночная силикотуберкулема на фоне начального силикотического пневмофиброза рентгенологически вырисовывается как изолированный конгломерат круглой, овальной или смешанной формы, размером 2—5 см (А) с повышенной интенсивностью тенеобразования. Обычно, он локализуется в переднем (III) или заднем (II) сегментах верхней доли правого легкого, реже — в других сегментах. Близость к периферии определяет характер реактивных проявлений со стороны плевры. Четкость контурных очертаний зависит от фазы процесса. Длительное время тень хорошо отграничивается от окружающей паренхимы, последняя имеет деформированный сосудисто-бронхиальный рисунок с единичными образованиями, уплотненными и расширенными корнями. Иначе говоря, силикотуберкулема, как правило, может развиваться, минуя стадию «снежной бури» (одиночная силикотуберкулема).

Длительно (4—8 и более лет) силикотуберкулема протекает при относительно хорошем самочувствии больных, нормальной температурой тела и неизменной картиной крови. Функциональное состояние легких и сердечно-сосудистой системы без особых отклонений.



Иногда рентгенологически регистрируются два или более круглых или овальных образования — множественные силикотуберкулемы.

В течении силикотуберкулемы может развиваться второй период — активация туберкулезного процесса, в клинической картине появляются симптомы интоксикации. Методом биологических прививок или медиастинобиопсии туберкулезная природа осложнения может выявляться задолго до того, когда клинически или рентгенологически может быть распознан ее туберкулезный генез.

Клиническая симптоматика инфильтративного силикотуберкулеза

Двухфазность течения, малосимптомность и олиго-бациллярность (в первом периоде), интенсивность и четкая очерченность тенеобразования, бесперспективность антибактериального лечения — все это в какой-то мере роднит описанную разновидность силикотуберкулемы с туберкулемой.

Однако имеются и существенные различия: наличие силикотической ткани и нередко преобладание ее над казеозом, блокада лимфатических путей сегмента, содержащего конгломерат, отсутствие специфического эндобронхита. Все это придает силикотуберкулеме клини-ко-рентгенологическую специфичность.

Наряду с такой разновидностью конгломеративнога СТБ может быть его типичная форма, приведенная выше. Нередко она бывает следствием конечной фазы описанных ранее форм.

Этот термин, как и сущность его содержания, до сих пор остается недостаточно очерченным, объединяя различные по генезу патологические процессы.

В течении конгломеративного СТБ можно выделить, два варианта:

  • 1)    конгломеративный СТБ с преобладанием силикотического процесса;
  • 2)    конгломеративный СТБ с преобладанием туберкулезного процесса.

Для обеих разновидностей характерно, что ни стадия силикоза, ни форма туберкулеза четко не определяются.

Первая разновидность СТБ возникает на фоне узелкового фиброза, в условиях воздействия значительного запыления обычно с высоким содержанием SiО2 при относительно позднем распознавании туберкулеза. Таким больным чаще устанавливается диагноз последней стадии силикоза или неоперабельного рака. Присоединившийся туберкулез обычно диагностируется лишь во втором периоде течения — фазе прогрессирования. При второй разновидности в клинической симптоматике сравнительно рано начинают доминировать признаки туберкулеза, что делает возможным назначение специфического лечения в более ранние сроки заболевания.

Таким образом, конгломеративный СТБ — своеобразная форма СТБ-процесса, не имеющая аналога при туберкулезе, развившемся на непылевом легком, чем и объясняется своеобразие его клинического проявления и течения.