Вы здесь

Клиническая симптоматика инфильтративного силикотуберкулеза

Частота инфильтративного СТБ по материалам разных авторов колеблется от 8,9 до 30%. Следует отметить, что на фоне интактного легкого инфильтратив-ный туберкулез является второй по частоте клинической формой, встречаясь в 25—40% случаев у впервые выявленных больных туберкулезом, т. е. значительно чаще, чем при СТБ. Кроме того, если при туберкулезе регистрируется бронхолобулярный, округлый, овальный, облаковидный инфильтрат, перисдиссурит или лобит, то при СТБ доминирующим является лишь округлый или овальный его тип.

Чем выраженнее силикотический пневмофиброз, тем реже встречается сочетание его с инфильтративным туберкулезом. У рабочих в современных условиях силикозоопасных производств его частота, по нашим данным, была более редкой и не превышала 1,9%. Туберкулезные инфильтраты сочетаются чаще всего с начальным силикозом I—II стадии на фоне его интерстициальной формы. Больные с такой формой СТБ предъявляют жалобы, характерные для осложненного силикоза. Однако островоспалительный период, свойственный туберкулезу, при СТБ не регистрируется.

Клиническая симптоматика очагового силикотуберкулеза

Физически может определяться укорочение перкуторного тона на стороне локализации инфильтрата, обычно по задней поверхности, в верхних отделах грудной клетки. В этих же участках выслушивается измененное дыхание в виде жесткого с удлиненным выдохом. Влажные хрипы обычно не выслушиваются.

Рентгенологически представляется возможным уже в этом периоде обнаружить признаки развивающегося инфильтрата. На обзорной рентгенограмме инфильтрат вырисовывается в виде тени малой интенсивности, чаще однородной структуры с нечеткими контурами. По мере развития фибротического процесса нарастает интенсивность затемнения, контуры его становятся более четкими, формируется конгломерат инфильтративного типа. Нередко может развиваться распад такого конгломерата.

В течение инфильтративного СТБ менее отчетливо выявляются описанные выше два периода. При этом первый период торпидного течения может быть довольно длительным, патологический процесс при нем нарастает медленно, иногда может стабилизироваться на продолжительный срок в своем течении. Этим и объясняется относительно удовлетворительное самочувствие больных. Данному периоду присуща бедность клинических проявлений СТБ, малоизмененная картина крови и отсутствие МБТ в мокроте. Однако такой торпидный период течения обычно сменяется вторым, прогрессирующим, особенно в тех случаях, когда он сочетается с СТБ-бронхоаденитом.

Появляются жалобы на кашель с мокротой, боли в груди. Нарастают симптомы интоксикации, кровохарканье, как правило, отсутствует, туберкулиновые пробы Манту положительные, но со слабой общей реакцией. И лишь при пробе Коха с 20—40 ТЕ регистрируется выраженная реакция не только уколочная, но и общая.

Существенных изменений в красной крови не отмечается, количество эритроцитов и процент гемоглобина обычно в пределах нормы, лишь в единичных случаях обнаруживается некоторая тенденция к сдвигу к нижней границе физиологической нормы. СОЭ может быть незначительной или умеренно увеличенной. Со стороны белой крови лишь в единичных случаях отмечается лейкоцитарный сдвиг влево. МБТ в этом периоде выявляются преимущественно лишь методом многократных посевов мокроты или промывных вод бронхов. Рентгенологически во втором периоде увеличивается тенеобразо-вание, контуры инфильтрата нечеткие, снижается его интенсивность, может регистрироваться полость распада, нередко с обсеменением паренхимы легких. Корни легких также становятся нечеткими, инфильтрированными, создаются условия, способствующие отсеву очагов в легкие.



По нашим даным (Гольдельман, 1967), при первичной диагностике инфильтративного СТБ распад выявляется в 12,6%, но при динамическом наблюдении этот процент повышается до 25,7. Полость обычно имеет неправильную форму, располагаясь эксцентрично.

В латеральном отделе 1-2 сегментов локальный легочный рисунок усилен

Выше уже отмечалось влияние на клинические проявления СТБ и туберкулеза патоморфоза. В связи с этим сближается симптоматика этих двух форм заболевания. При инфильтративном туберкулезе на фоне интактного легкого субъективная симптоматика становится менее убедительной. Так, если острое начало отмечалось ранее у 60% больных, то в последние годы оно наблюдается только у 18% больных инфильтративным туберкулезом. То же относится и к СТБ. Однако, несмотря на это обстоятельство, при СТБ сохраняется ряд существенных особенностей, отличных от туберкулеза на непылевом легком. Отмечается весьма длительное благополучие в течении болезни, и, как правило, даже в этом периоде больные не обращаются за медицинской помощью. В то же время при динамическом наблюдении с использованием рентгенотомографии уже могут регистрироваться контуры инфильтрата (рис. 24, 25).

В латеральном отделе подключично зоны начало формирования инфильтрата, видны сливающиеся очаговоподобные тени

Уместно отметить, что в современных условиях, при сниженных концентрациях кварцсодержащей пыли, у больных силикозоопасных предприятий течение инфильтративного СТБ стало более благоприятным.

Таким образом, при СТБ-инфильтрате, как правило, отсутствует острое начало, сохраняется малая выраженность физикальных данных, но отмечается положительная туберкулиновая проба Коха с 20—40 ТЕ, сохраняется олигобациллярность даже при многократном использовании метода посева, длительное время наблюдается четкая отграниченность СТБ-инфильтрата от окружающей легочной ткани, отсутствует лимфангоит, не регистрируются инфильтраты типа облаковидных, перисциссуриты и др. Таковы особенности клиники инфильтративного СТБ.

Для иллюстрации приведем краткие данные из истории болезни.

Клиническая симптоматика силикоза, осложненного различными формами туберкулеза

Больной Ш., 41 года, подземный стаж в условиях высокой запыленности кварцсодержащей пыли 11 лет, из них 9 лет работал забойщиком медной шахты и 2 года каталем.

Поступил в клинику после периодического медицинского осмотра, когда был диагностирован силикоз II стадии, правосторонний инфильтративный СТБ.

Жалобы выявляются лишь при целенаправленном опросе. Беспокоит одышка при ходьбе, изредка кашель с небольшим количеством мокроты, слабость. Приведенные жалобы отмечает последние 5 лет но они не снижали трудоспособности, и больной продолжал свою трудовую деятельность вне воздействия пыли. При физикальном исследовании существенных отклонений не выявлено^: температура тела нормальная, формула крови без отклонении, СОЭ — 8 мм/ч МБТ в мокроте бактериоскопически и посевом не выявлены.

На рентгенограмме грудной клетки определяется ячеистый фиброз во всех полях легких. На фоне фиброза мелкие узелковые образования Справа в первом-втором межреберье в наружной зоне выявляется затемнение размером 2x3 см значительной интенсивности. Контуры неровные, но четкие. Характер затемнения гомогенный, связь с корнем легкого не определяется. Корни легких уплотнены, имеют обрубленный вид. Уплотнение междолевой плевры справа. Диафрагма на уровне 6-го ребра. Сердце и аорта без патологических отклонений.

Проведено лечение противотуберкулезными препаратами оез существенного эффекта. Больной выписался из клиники с диагнозом: силикотуберкулез; силикоз II стадии, узелковая форма, инфильтративный туберкулез легких (I—II сегмент), МБТ —, ДН — I, торпид-ный период (3 р, hi, pq). Оформлена II группа профессиональной инвалидности.

Повторно больной Ш. поступил в клинику через год. Отмечается ухудшение самочувствия, усилилась одышка, слабость, снизился вес тела Выявлено отчетливое укорочение перкуторного тона грудной клетки справа в верхнем отделе до верхней трети межлопаточного пространства, в местах укорочения грубое жесткое с удлиненным выдохом дыхание. По подмышечной линии справа шум трения плевры. Со стороны формулы крови выраженный палочко-ядерныи сдвиг (10%), СОЭ — 32 мм/ч.

На рентгенограмме заметно отчетливое прогрессирование процесса. Тень инфильтрата справа увеличилась в размере, стала менее интенсивной и отграниченной от окружающей легочной ткани.

Фиброз во всех полях легких и узелковые образования. Уплотнение междолевой плевры справа

В клинике продолжено противотуберкулезное лечение. Однако оно не предупредило прогрессирования СТБ-процесса и перехода I торпидного периода во II прогрессирующий. При повторной рентгенографии справа в центре массивного затемнения выявилась полость распада размером 2X1,5 см неправильной формы с неровными четкими краями (рис. 26, 27).

Прогрессирование силикотуберкулезного процесса

Анализ мокроты: бактериоскопически МБТ+.

Особенность случая: относительно малый I торпидныи период, несмотря на прекращение контакта с кварцсодержащеи пылью и дальнейшее энергичное антибактериальное противотуберкулезное лечение. Переход во II прогрессирующий период - каверна в инфильтрате и диссеминация.