Вы здесь

Клиническая симптоматика диссеминированного силикотуберкулеза

Своеобразие клииико-рентгенологических проявлений диссеминированного СТБ, трудность разграничения туберкулезных очагов на фоне фиброза и силикотических узелков создают существенные затруднения в диагностировании этой формы СТБ, чем и объясняется разноречивость литературных данных о его частоте. И. И. Мошковский (1960) считает, что силикоз весьма редко осложняется диссеминированным туберкулезом, также на низкий процент диссеминированного СТБ указывают A. Г. Шумаков и В. В. Малов (1966) (4,6 %). Однако B. П. Дубинина (1976), наблюдая 165 больных с различными формами СТБ, в 9,1% случаев отмечала диссеми-нированный СТБ.

По нашим данным, среди весьма значительной группы больных СТБ, большинство которых наблюдалось на протяжении более трех десятилетий, диссеминированный СТБ был диагностирован в 8,4% случаев. При этом примерно такая же частота диссеминированного СТБ (8,8%) сохраняется и в современных условиях у работающих при воздействии сниженных концентраций кварцсодержащей пыли (Рассохина, 1984). С данными о необычно высоком удельном весе диссеминированного СТБ (41%) выступила А. В. Шелковкина в 1976 г. Наиболее вероятной причиной столь различных данных о частоте диссеминированного СТБ является тот факт, что легочные диссеминации различной этиологии существенно возросли, вследствие чего весьма затруднена дифференциальная диагностика.

Клиническая симптоматика инфильтративного силикотуберкулеза

Д. Д. Яблоков (1962) среди наблюдаемых им больных СТБ внелегочный туберкулез отметил в 5 % случаев. В то же время И. И. Мошковский (1960) из 140 обследованных СТБ-больных только у двух отмечал туберкулезные очаги в позвоночнике и перикарде.

По сведениям зарубежных авторов (Gernez-Rieux et al., 1960), из 3801 случая диссеминированного СТБ туберкулез в других органах находили в 9,5%.

На своем обширном материале внелегочную локализацию СТБ мы не наблюдали. Лишь в одном случае был обнаружен шейный лимфаденит и рубцы, как следствие его свищевой формы.

Однако при тщательном расспросе больной выяснилось, что туберкулез лимфатических узлов был перенесен за 20 лет до поступления на силикозоопасное предприятие. Следует отметить, что указание на повышенную частоту внелегочной локализации туберкулеза при диссеминированной форме СТБ находится в существенном противоречии с основными положениями патогенеза силикоза. Кварцевая пыль, как известно, обладая выраженным фиброзным действием, приводит к развитию периваскулярного, периальвеолярного склероза и склероза интерстициальной основы легких.

Именно это обстоятельство и привело П. П. Движкова (1965) к выводу о том, что такая распространенность фиброза не создает условий для внелегочной локализации СТБ.

Клиника диссеминированного СТБ зависит от периода его течения. Кроме того, клиническая симптоматика может быть различной в тех случаях, когда диссеминация возникает на фоне интерстициального фиброза или при его узелковой форме, особенно если она сочетается с СТБ-бронхоаденитом.

В первом торпидном периоде клиника обычно малосимптомна. Физически может быть незначительное укорочение перкуторного тона в верхних отделах паравертебральных пространств, здесь же жесткое дыхание. Изредка могут выслушиваться хрипы, преимущественно сухие, на ограниченном участке. Довольно часто определяется шум трения плевры, нередко с обеих сторон, чаще по задней акселярной линии. Реакция Манту положительная, чаще всего уколочная. МБТ обычно в мокроте не выявляются, даже при использовании метода посева.

Рентгенологически при диссеминированном СТБ определяется диссеминация, характер которой мало меняется в течение длительного периода наблюдения. При этом узелковые тени размером 2,5—5 мм, с нечеткими контурами, значительной интенсивности тенеобразования в большом количестве (2—3) симметрично располагаются преимущественно в средних и верхних легочных полях обоих легких. Корни легких плотные, бесструктурные, широкие с единичными мелкими кальцинатами в лимфоузлах. Типичное для СТБ обызвествление в виде «яичной скорлупы» наблюдается лишь у единичных больных. Эмфизема легких в той или иной степени выраженности фиксируется у всех больных, особенно с применением пробы по Соколову.

Таким образом, в отличие от диссеминированного туберкулеза на фоне интактного легкого, для характеристики СТБ-очагов в I торпидном периоде могут служить следующие признаки: отсутствие динамики на протяжении длительного времени, локализация в верхних и средних полях легких, меньшая величина СТБ-очагов, повышенная их плотность с четкими контурами, а иногда нарастание обызвествления в корнях вплоть до «яичной скорлупы».

Такая клинико-рентгенологическая картина торпидного периода характерна для диссеминированного СТБ, развившегося на фоне интерстициального силикоза, при котором длительное время (12—15 лет) не наблюдается прогрессирования.

Этот период несколько укорачивается при диссеминированном СТБ, развившемся на фоне узелкового силикоза. В подобных случаях создаются существенные диагностические трудности. В первую очередь они относятся к разграничению силикотического узелка и туберкулезного очага. В этом отношении особое значение приобретает тщательный анализ в динамике всей рентгеновской документации — рентгенограмм, томограмм, первично увеличенных снимков, зонограмм, где выявляются особенности, о которых выше уже упоминалось. Во II, прогрессирующем, периоде диссеминированного СТБ клиническая картина дополняется рядом признаков, свойственных туберкулезной интоксикации. Больные жалуются на слабость, потерю в весе, субфебрильную температуру с колебаниями в 1° и более, сниженный аппетит, быструю утомляемость, ночные поты и другие признаки.



Определяется притупление перкуторного тона в верхних отделах грудной клетки, преимущественно сзади, а также над и под ключичными областями. Дыхание в верхних отделах жесткое, в средних и нижних — жестковато-ослабленное. Иногда в верхних отделах выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. По акселярным линиям может выслушиваться довольно распространенный шум трения плевры.

На обзорной рентгенограмме в этом периоде определяется нарастание нечеткости контуров очагов, меняются их размеры и плотность, происходит слияние очагов, отсутствует симметричность, увеличивается полиморфизм, регистрируются новые очаги отсевов, вплоть до формирования конгломератов. Распад в очагах или во вновь формирующихся конгломератах встречается редко.

Реакция Манту довольно часто имеет гиперэргиче-ский характер. Проба Коха, как уколочная, так и общая, обычно положительная.

В мокроте, особенно методом посева, чаще выявляются МБТ, хотя диссеминированному СТБ, подобно другим формам СТБ, свойственна олигобациллярность. В единичных случаях в гемограмме может быть обнаружен палочкоядерный сдвиг, нарастание СОЭ (20—25 мм), лейкоцитоз.

При определении белкового зеркала крови может отмечаться увеличение содержания α2- и β-глобулинов и снижение уровня альбуминов.

Иногда при трахеобронхоскопии могут быть обнаружены в бронхах рубцы от заживших свищей, что дает основание заподозрить развитие по генезу диссеминированного СТБ как отсев в легочную паренхиму из СТБ-бронхоаденита.

При исследовании иммунологической реактивности отмечается снижение Г-лимфоцитов и нарастание В-фракции с обнаружением в сыворотке крови иммунокомплексов GyA, GyM.

Течение диссеминированного СТБ находится в прямой зависимости от прогрессирования силикотического фиброза или туберкулезной диссеминации.

Узелковые тени с нечеткими контурами размером2,5-5 мм значительной интенсивности тенеобразования, симметрично расположенные корни легких четкие, бесструктурные

В первом случае патологический процесс определяется прогрессированием пневмофиброза и эмфиземы с последующим развитием вторичной легочной гипертензии и, в конечном счете, легочного сердца. Именно это обстоятельство определяет всю последующую клиническую картину и тяжесть заболевания. По нашим данным, такое течение имело место у 26,3 % больных.

Нарастание нечеткости контуров очагов, увеличения их количества, слияние, новые очаги

В тех случаях, где в течении диссеминированного СТБ превалировала активность туберкулезного процесса, особенно если он сочетался с СТБ-бронхоаденитом или являлся следствием отсевов из него, на первый план выступали признаки активного туберкулеза, что и определяло последующее течение и исход заболевания. Именно при таком варианте дальнейшее течение СТБ-процесса могло привести к конгломеративному СТБ (рис.28—30).

Новые очаги отсевов, формирование конгломератов

В современных условиях силикозоопасных производств при развитии у рабочих диссеминированного СТБ прогрессирующее его течение с формированием конгломератов наблюдается крайне редко.