Вы здесь

Классификация туберкулеза и вопросы построения патологоанатомического диагноза

На протяжении всей истории учения о туберкулезе в основе различных классификационных схем лежали представления о патогенезе этой болезни. Необходимость выработки единой клинико-анатомической классификации, построенной по патогенетическому принципу, выступала все более четко по мере развития представлений о закономерностях развития туберкулеза и достижений в его профилактике и терапии. Одна из первых классификаций туберкулеза, предложенная в 1819 г. Laennec, была основана на данных о структурных изменениях тканей при этом заболевании и стадийности их развития (очаговая и инфильтративная формы), стадии образования и скопления бугорков, их размягчения и образования каверн. Анатомический принцип главенствовал и в ряде последующих классификаций.

Была предложена классификация, согласно которой выделялись первичная и вторичная формы легочного процесса, характеризовавшиеся в зависимости от типа местной тканевой реакции. По сравнению с клиническими классификациями, авторы которых исходили из «цикличности» в течении болезни, особенностей топографии процесса или стремления к разделению туберкулеза по «возрастному» признаку, даже чисто описательный характер классификаций, построенных по анатомическому принципу, имел определенные преимущества. В то же время значение реактивности организма (Ranke), распространенность поражений (Turban, Gerhart) и характеристика уровня компенсации, необходимые для клинической оценки тяжести заболевания, впервые были учтены фтизиатрами. Длительное время в клинических классификациях не учитывались тип тканевой реакции, фаза процесса и такой существенный признак, как бацилловыделение. Отсутствие единой клинико-анатомической классификации мешало дальнейшему изучению туберкулеза. Для сближения представлений клиницистов и патологов о формах туберкулеза необходимо было учесть динамику развития заболевания, многообразие его легочных и внелегочных проявлений, а таюке пределы обратимости процесса. Этим требованиям отвечает анатомо-клиническая схема форм туберкулеза, предложенная А. И. Струковым (1948) на основе мпоголет-ней совместной работы с клиницистами и рентгенологами (Г. Р. Рубинштейн, К. В. Помельцов, А. Е. Рабухин), с одной стороны, и патологоанатомических разработок прозектора Московского института туберкулеза В. Т. Швайцар — с другой. Указанная классификация является одним из примеров неизменного стремления советских фтизиатров связать морфологические материалы с клиническими данными в отличие от характерной для зарубежных исследователей формально морфологической направленности.

Трудности диагностики современных форм туберкулеза и ошибки в его выявлении

Из всего изложенного следует, что любая клинико-анатомиче-ская классификация туберкулеза отражает уровень сложившихся представлений о патогенезе заболевания, а на современном этапе — и ряд терапевтических аспектов. Туберкулез рассматривается как общее полиморфное по совокупности своих проявлений заболевание независимо от его преимущественной локализации. Практически в частных проявлениях — это легочные и внелегочные формы. «Частные» проявления туберкулеза, с которыми встречаются клиницисты, представляют собой не только отдельные типовые формы, но и определенный этап развития болезни с характерными общими реакциями организма, направленными на сохранение гомеостаза. Нами неоднократно указывалось, что «нельзя говорить о туберкулезном заболевании вообще, а необходимо выделять отдельные формы, развитие которых определяется реактивной готовностью организма». Большой практический смысл и в настоящее время сохраняют выделение ранних форм туберкулеза и возможность установления предела обратимости для каждого из этапов развития болезни. Последнее уводит патологоанатомов от некогда традиционного изучения далеко зашедших и, как правило, необратимых проявлений болезни и приближает их «вплотную к проблеме выздоровления». В свете современных требований диагноз по этиологической принадлежности болезни недостаточен ни для клинициста, ни для морфолога. Оценка состояния процесса требует выделения анатомо-клипического типа туберкулеза, что определяет прогноз и очерчивает круг лечебных и профилактических мероприятий. При этом неизбежна параллельная разработка развернутых клинико-анатомических классификаций основных локализаций туберкулеза, поскольку излишняя детализация несовместима с практическим использованием единой классификации заболевания.

Последняя клиническая классификация туберкулеза принята на VIII съезде фтизиатров в 1973 г. Поскольку в журнале «Проблемы туберкулеза» (1974, № 9, с. 85) приводятся инструктивные указания по ее применению, мы остановимся здесь лишь на основных особенностях этой классификации по сравнению с анатомо-клинической схемой форм туберкулеза, предложенной нами и широко используемой в прозекторской практике. Наряду с клинической классификацией форм туберкулеза фтизиатры пользуются также таким методом, как группировка больных в целях диспансерного учета и медицинской статистики.

Клиническая классификация туберкулеза

В клиническую классификацию туберкулеза впервые в качестве самостоятельной рубрики внесены остаточные изменения после излеченного туберкулеза (п. Г), а в инструктивные указания к ней — положение об изменении диагноза в результате лечения В Международную классификацию болезней IX пересмотра также введена новая рубрика — «Отдаленные последствия туберкулеза». Она включает последствия перенесенного туберкулеза различных локализаций при достижении клинико-рентгенологиче-ской стабилизации процесса («залеченный, вылеченный, неактивный старый» туберкулез) после химиотерапии, хирургических вмешательств и спонтанного излечения туберкулеза. К ним принято относить фиброзные изменения на месте заживления каверны и других туберкулезных проявлений, инкапсулированные и кальцифицированные очаги, пневмосклероз и пневмоцирроз, бронхоэктазы и эмфизему. Достижения в лечении туберкулезного процесса меняют характер его проявлений и заставляют по окончании терапевтического курса пересматривать диагноз. Например, в связи с прекращением бацилловыделеиия или исчезновением полости распада, при ликвидации клинико-анатомических признаков активности процесса, после резекционных, коллапсохирурги-ческих и других вмешательств диагноз формулируется как «отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания», конкретизируются остаточные изменения легочной ткани, указываются характер и дата оперативного вмешательства, а также форма туберкулеза, явившаяся показанием к операции. Статистический учет при этом ведется соответственно по рубрике 137. Указанное положение, разумеется, не распространяется на случаи смерти после операций и других терапевтических воздействий, которые регистрируются по обусловившей их причине — осложнениям методов терапии, в соответствии с рубрикатами Международной классификации болезней (1975) — Е 870-879 и Е 930-949. Объем и элементы активности остаточных туберкулезных изменений после проведенной терапии иногда позволяют квалифицировать их как одну из «малых» форм заболевания.

Анатомо-клиническая схема форм туберкулеза

В действующей клинической классификации форм туберкулеза не выделены периоды его развития (первичный, гематогенный, вторичный), хотя последнее патогенетически оправдано. Понятие первичного туберкулеза подразделяется па туберкулезную интоксикацию, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (два последних входят в группу II — «Туберкулез органов дыхания»), Прогрессироваиие легочного первичного аффекта в некоторых случаях клиницисты относят к «туберкулемам», что едва ли оправдано. Внелегочные варианты течения первичного туберкулеза и специфические осложнения его также внелегочной локализации, согласно действующей клинической классификации, входят в группу III — «Туберкулез других органов и систем». «Органный» принцип построения клинической классификации привел к тому, что в ней не нашли отражения хроническое течение первичного туберкулеза и параспецифи-ческие процессы — частые спутники первичного туберкулеза, клинически нередко реализующиеся в форме «масок». В осложнения (п. В) туберкулезного процесса клиническая классификация включает набор в сущности неспецифических и разрозненных генетических состояний и синдромов: ателектаз, легочно-сердечную недостаточность, амилоидоз и др., в то время как специфические осложнения туберкулеза (туберкулез бронхов, кишечника и др.) при этом выделяются как самостоятельные клинические формы. Новые методы терапии туберкулеза обусловили появление самостоятельной группы осложнений, обозначенной в Международной классификации болезней вне зависимости от нозологии заболевания как «Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством» (см. рубрикаты 996—999, Е 870— 879, Е 990—949 и др.). Среди них заслуживают упоминания неблагоприятные реакции на введение медикаментозных средств, анафилактический шок, сывороточные и трансфузионные реакции и др.

Морфология туберкулеза в современных условиях

В свою очередь анатомо-клиническая классификация должна быть дополнена понятием об «Отдаленных последствиях туберкулеза», указанием на степень активности туберкулезного процесса (фазы) и, конечно, разделом «Осложнения методов лечения». Поэтому при формулировании патологоанатомического диагноза в качестве основы его допустимо использовать клиническую классификацию, официально регламентированную, используемую во всех противотуберкулезных учреждениях страны и понятную для фтизиатров, но с обязательным учетом терминологии рубрикатов Международной классификации болезней. Однако, взяв за основу последнюю, патологоанатом должен в своем развернутом диагнозе использовать формулировки, принятые в анатомо-клинической классификации и существующих к ней дополнениях. Подобный методологический подход нам кажется наиболее рациональным. Так, патологоанатомический диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза следует дополнить данными о фазе процесса, сегментарной локализации каверн, детальной характеристикой их величины (малые, средние, большие, округлые, щелевидные), особенностями специфических и неспецифических тканевых реакций легочной ткани (очаги-отсевы, пневмосклероз, бронхоэктазы и пр.).

Если основным, конкурирующим, или сочетанным страданием прозектор считает туберкулез, то после диагноза туберкулезного заболевания, поставленного в соответствии с классификацией, следует дать перечень осложнений туберкулеза (легочное сердце, амилоидоз и др.). На третьем месте в патологоанатомическом диагнозе указываются заболевания, не связанные патогенетически с туберкулезом (атеросклероз, язвенная болезнь желудка и др.). Следует учесть, что туберкулез все чаще встречается как «второе» заболевание при ишемической болезни сердца, злокачественном новообразовании, психических заболеваниях и алкогольной интоксикации. В условиях применения по поводу заболевания нетуберкулезной этиологии гормональных и иммуносупрессивных препаратов, цитостатиков и лучевой терапии ранее неактивный туберкулезный процесс может принять прогрессирующее течение и обозначаться как «лекарственный туберкулез» в дополнение к тем клинико-анатомическим признакам, которые он при этом приобретает.

Врачебное свидетельство о смерти при туберкулезных заболеваниях заполняется в соответствии с общими правилами. Если туберкулезное поражение расценено прозектором как основное, конкурирующее или сочетанное заболевание, то клинико-морфологическая форма его проставляется в соответствующей рубрике. При этом, если собственно туберкулезный процесс оказывается уже ликвидированным, основным заболеванием считаются последствия туберкулеза (например, посттуберкулезный пневмосклероз). Следует помнить, что очаговый и ипфильтратнвиый (исключая казеозную пневмонию) туберкулез, как и туберкулема легких, не является основным заболеванием — причиной смерти. При заполнении прозектором свидетельств о смерти произвольное исключение туберкулеза из спектра выявленной па секции патологии недопустимо, ибо следствием является статистическая дезинформация в отношении эпидемиологически опасного заболевания.

Изучение патологоанатомических диагнозов по протоколам вскрытий и свидетельствам о смерти больных туберкулезом выявляет грубые ошибки в их составлении. Так, патологоанатом у больного с отдаленными последствиями туберкулеза легких в форме бисегментарного посттуберкулезного цирроза, умершего от легочного кровотечения в условиях геморрагического синдрома после лечения салицилатами и перенесенного гриппа, па секции «выявил» 3 патогенетически самостоятельные формы туберкулеза в одном легком. В его диагноз вошли фиброзпо-очаговый (МКБ 011.1 — очаговый, фаза уплотнения и форма, от которой не умирают), инфильтративио-пыевмонический (МКБ 011 — инфильтративный) с распадом и цирротический туберкулез. Очевидно, что подобные, непрофессиональные заключения отрицательно сказываются па достоверности официальной статистики.



Литературный обзор по патоморфозу туберкулеза

В связи с изложенным мы приводим типовые примеры составления патологоанатомического диагноза при основных формах туберкулеза и его исходах и заполнения п. 8 врачебного свидетельства о смерти.

1.    Первичный туберкулез (фаза прогрессирования): первичный аффект в VIII сегменте правого легкого, казеозный лимфаденит с поражением бронхопульмональных, бифуркационных и паратрахеальных лимфатических узлов. Базилярный лептоменингит, гидроцефалия и отек головного мозга. Милиарные бугорки в легких, печени, селезенке, почках и. 8. I.

  • а) туберкулезный менингит
  • б) прогрессирующий первичный туберкулезный комплекс (010)

2.    Xронический гематогенно-диссеминированный туберкулез: множественные милиарные, ацинозные и казеозные очаги, кальцифицированные мелкие очаги и звездчатые рубчики, пневмосклероз, эмфизема. Левосторонний казеозный эпидидимит. Легочное сердце (масса, ЖИ). Амилоидный нефроз, амилоидоз печени и почек. Уремия (остаточный азот, креатинин) п. 8. I.

  • а)    уремия
  • б)    амилоидный нефроз
  • в)    диссеминированный туберкулез легких (018)

3.    Гематогенный внелегочный туберкулез — туберкулез мочевыделительной системы: поликаверноз левой почки, правосторонний посттуберкулезный гидронефроз, стеноз мочеточника и рубцово-сморщенный мочевой пузырь. Состояние после 3 операций: сигмоцитопластики, релапаратомии, наложения илеостомы (даты). Гнойный перитонит. п. 8. I.

  • а)    гнойный послеоперационный перитонит
  • б)    операции на мочевыводящих путях но поводу посттуберкулезных изменений
  • в)    туберкулез почек (016)

4.    Хроническая пневмония с абсцедированием, хронический бронхит, эмфизема, серозно-фибринозный плеврит. Очаговый туберкулез легких (фаза неполного уплотнения): инкапсулированные очаги казеоза (диаметром до 1 см) .в 1—2 легочных сегментах, с частичным расплавлением. Легочное сердце (масса, ЖИ) п. 8.

  • I.
    • а) легочное сердце
    • б) хроническая пневмония, хронический бронхит
  • II. Очаговый туберкулез легких (011.3)

5.    Отравление алкоголем (содержание алкоголя в сыворотке крови). Инфильтративный туберкулез правого легкого с переходом в кавернозную форму. Истощение п. 8.

  • I. а) отравление алкоголем
  • II. Инфильтративный туберкулез с распадом (011)

6.    Лекарственный туберкулез на фоне иммуносупрессивной терапии: сливная лобулярпая казеозпая пневмония с распадом. Хронический гломерулонефрит. Трансплантация труппой почки (дата). Состояние после иммуносупрессивной терапии преднизолоном и имураном (дозировка), атрофия коры надпочечников, ожирение по стероидному типу п. 8.

  • I. а) лекарственный туберкулез — казеозпая пневмония
  • II. Хронический гломерулонефрит, трансплантация трупной почки, иммуносунрессивная терапия

7.    Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (фаза прогрессирования): поликаверноз правого легкого и гигантская плотностепная каверпа верхней доли левого легкого, множественные апинозпые и лобудярные очаги казеозной пневмонии в базальных отделах легких, облитерация плевральных полостей. Язвенный туберкулез илеоцекалыюй области. Легочное сердце (масса, ЖИ). Сахарный диабет. Истощение п. 8. I.

  • а) казеозпая пневмония
  • б) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез (011.2)

8.    Состояние после операции левосторонней пульмонэктомии по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (дата, биопсия №) и торакопластики (дата). Множественные инкапсулированные очажкиказеоза в правом легком, иневмосклероз, эмфизема. Легочное сердце (масса, ЖИ). Левосторонний бронхоторакальный свищ и эмпиема остаточной полости, аррозия сосудов ее стенки, кровь (количество в мл) в полости плевры, бронхах, трахее, очаги геморрагической имбибиции в базальных отделах правого легкого. Раневое истощение п. 8. I.

  • а)    аспнрационпая асфиксия
  • б)    аррозионное кровотечение
  • в)    фиброзно-кавернозный туберкулез, пульмомэктомня и торакопластика

9.    Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания: посттуберкулезный пневмосклероз и мелкие кальцифпцированные очажки в исходе диссеминированного туберкулеза, эмфизема, бронхоэктазы. Легочное сердце (масса, ЖИ). Гидроторакс, гидроперикард, апасарка. п. 8. I.

  • а)    легочное сердце
  • б)    отдаленные последстнип туберкулеза органов дыхания — посттуберкулезный пневмосклероз (137.0)

10.    Генерализованная ВЦЖ-инфекция с поражением бифуркационных, поясничных, мезептериальных лимфатических узлов и селезенки. Гепатоспленомегалия. Жировая дистрофия печени. Гипоплазия вилочковой железы (масса). Тромбоцитопения. кровоизлияния в легкие, плевру, слизистую оболочку пищевода. Серозно-геморрагический экссудат в полостях тела п. 8.

  • I.
    • а) генерализованная БЦЖ-иифекция (Е 948.0)
    • б) —
    • в) —
  • II. Пенвичный иммунодефицит — гипоплазия вилочковой железы (279.2)

11.    Лекарственная болезнь (непереносимость к противотуберкулезным препаратам и ряду антибиотиков). Состояние после 3 гемосорбций. Септицемия: гиперплазия селезенки, субэндокардиальные кровоизлияния. геморрагические инфаркты и микроабсцессы в легких (гистологически — в сосудах множественные бактериальные эмболы). Дистрофия миокарда, печепи, ночек. Атипическая резекция легкого по поводу туберкулемы легких (дата), ограниченный пневмосклероз, свищевой ход в мягких тканях грудной клетки (отдаленные последствия туберкулеза) п. 8.

  • I.
    • а)    септицемия
    • б)    гемосорбции (3) по поводу лекарственной болезни
    • в)    лекарственная болезнь — непереносимость к противотуберкулезным препаратам
  • II. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания — резекция легкого но поводу туберкулемы легких (дата) (137.0)

Изложение материалов об особенностях проявлений и трудностях диагностики туберкулеза в современных условиях считаем уместным завершить ссылкой на оценку состояния изложенной проблемы по документам Всемирной организации здравоохранения: «Спустя 100 лет после открытия Робертом Кохом туберкулезной бациллы туберкулез все еще остается важной нерешенной проблемой глобального масштаба, несмотря на то, что эта болезнь поддается лечению и в конечном итоге может быть ликвидирована».