Вы здесь

Избавление от туберкулеза

Профилактика туберкулеза включает мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни. Оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания и жилищно-бытовых условий, развитие массовой физическом культуры и спорта, общегосударственная борьба с алкоголизмом и другими вредными привычками рассматриваются как социальная профилактика различных заболеваний, в том числе туберкулеза. Большое социальное значение имели постановления по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в стране. Постановление Совета Министров СССР «О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом» (1960 г.) позволило впервые выявленным больным туберкулезом лечиться длительно получая оплачиваемый листок временной нетрудоспособности. В соответствии с этим постановлением лечение детей и подростков, страдающих туберкулезом, проводится в стационарных условиях до полного излечения. Лечение больных туберкулезом в стационарах санаториях и амбулаториях осуществляется бесплатно. Больным активными формами туберкулеза с бактериовыделением при наличии показаний предоставляется изолированная жилая площадь.

Современная профилактика туберкулеза включает санитарную профилактику, специфическую профилактику и химио-профилактику.

Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий.



Основная задача санитарной профилактики — ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом, в первую очередь бактериовыделителя, с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах.

Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение социальных противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т. е. в жилище больного туберкулезом — бактериовыделителя.

Критериями эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции являются: массивность и постоянство выделения больным МБТ, семейно-бытовые условия больного, поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и его окружения. На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции делят на 3 группы.

  • 1-я    группа — наиболее неблагоприятные очаги. Больной хроническими деструктивными формами туберкулеза постоянно выделяет МБТ, проживает в коммунальной квартире или общежитии. В семье больного имеются дети, подростки, беременные. К этой группе относятся также очаги, где больные и окружающие их лица не выполняют гигиенических правил поведения.
  • 2-я    группа — относительно неблагополучные очаги. У больного менее массивное бактериовыделение, стабильный туберкулезный процесс, проживает в коммунальной квартире со взрослыми лицами. При этом, несмотря на удовлетворительные жилищные условия, гигиенические правила в семье не выполняются. При наличии в квартире детей очаг относят к 1-й группе.
  • 3-я    группа — благополучные очаги. Больной — условный бак-териовыделитель, туберкулезный процесс регрессирующий или стабильный. Семья больного имеет отдельную квартиру, больной и окружающие его лица выполняют все необходимые гигиенические меры профилактики. При наличии в квартире детей очаг относят ко 2-й группе.

Проведение комплекса профилактических мероприятий в очаге начинается с его посещения участковым фтизиатром совместно с эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера в первые 3 дня с момента выявления у больного туберкулезом МБТ или обнаружения у него в легких деструктивного туберкулеза. Изучаются эпидемиологические особенности очага инфекции и намечается план его оздоровления. Результаты первого посещения очага туберкулезной инфекции сестра заносит в «Карту участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера». В дальнейшем фтизиатр посещает очаг с целью контроля выполнения оздоровительных мероприятий в нем. Эпидемиолог и фтизиатр посещают очаги 1-й группы 1 раз в 3 мес, 2-й группы — 1 раз в 6 мес и 3-й группы — 1 раз в год. Участковая сестра посещает очаг инфекции не реже 1 раза в месяц.

Среди членов семьи больного проводится систематическая санитарно-просветительная работа. Больной должен быть обучен правилам личной гигиены — пользоваться индивидуальной плевательницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Больному необходимо пользоваться отдельным полотенцем, хранить отдельно свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания.

Больной должен иметь две индивидуальные карманные плевательницы с плотно прилегающими крышками. Одной плевательницей он пользуется, а во второй дезинфицируется мокрота 5 % раствором хлорамина. Плевательницу обеззараживают путем кипячения в 2 % растворе бикарбоната натрия или путем погружения на 6 ч в 5 % раствор хлорамина или 2 % раствор хлорной извести. После этого плевательницу обрабатывают 2 % раствором бикарбоната натрия или теплой водой. Хлорамин выдает больным диспансер. После дезинфекции мокрота сливается в канализацию.

Посуду больного лучше кипятить в воде или в 2 % растворе соды 20 мин с момента закипания или заливать 2 % раствором хлорамина на 4 ч. Для дезинфекции белье больного замачивают в стиральном порошке и кипятят 15—20 мин. Если нет возможности белье кипятить, его дезинфицируют 5 % раствором хлорамина в течении 4 ч.

В помещении больного ежедневно проводится влажная уборка.

При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция. Участковая сестра диспансера следит за ее проведением. После заключительной дезинфекции целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску.

Специфическая профилактика. Наиболее действенным методом профилактики туберкулеза является вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ.

В 1921 г. Кальметт и Герен впервые применили вакцину БЦЖ новорожденному ребенку из бациллярного окружения. В 1923 г. Гигиенический комитет Лиги Наций принял решение о ее широком применении во всех странах мира для прививок против туберкулеза.

В настоящее время для специфической профилактики применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно длительно сохранять требуемое число живых МБТ.

Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета определяется характером иммуноморфологических изменений и сроком вегетации вакцинного штамма БЦЖ в организме привитого. Экспериментальными исследованиями установлено, что штамм БЦЖ приживается в организме животного, вегетирует в нем, стимулируя противотуберкулезный иммунитет.

Установлено, что в сроки до 2 нед после противотуберкулезной прививки штамм БЦЖ начинает трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут сохраняться в организме длительно, поддерживая достаточный иммунологический эффект вакцинации.

Эффективность противотуберкулезных прививок проявляется в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом в 4 раза, а смертность от него в 9 раз ниже, чем среди невакцинирован-ных.

Клинические наблюдения свидетельствуют и о благоприятном влиянии активной иммунизации на течение туберкулеза у привитых. С введением в широкую практику вакцинации БЦЖ значительно уменьшилась заболеваемость тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией, которые почти исчезли у больных туберкулезом детей. В случаях заболевания у привитых детей отмечается развитие малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а у непривитых — более распространенных форм туберкулеза.

Несмотря на улучшение общей эпидемиологической обстановки по туберкулезу, противотуберкулезная вакцинация по-прежнему занимает ведущее место среди профилактических мероприятий. Вакцинация продолжает оказывать влияние на темпы снижения заболеваемости даже в благоприятных эпидемиологических условиях.

Повсеместно используется внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ как наиболее эффективный и экономичный.

Вакцина БЦЖ представляет собой живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % растворе глю-тамината натрия. Она имеет вид белой порошкообразной массы, запаянной под вакуумом в ампулу. Одна ампула содержит 1 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата. Вакцина хранится в холодильнике под замком при температуре не выше +8 °С.

Перед употреблением вакцину БЦЖ разводят 2 мл стерильного 0,9 % изотонического раствора хлорида натрия, который прилагается к вакцине в ампулах. Разведенную вакцину применяют сразу или в исключительных случаях при соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного света она может быть использована в течение 2—3 ч, после чего неиспользованная вакцина уничтожается.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг, содержащейся в 0,1 мл суспензии (рис. 21).

Техника внутрикожного введения вакцины БЦЖ

Предварительно перемешав с помощью шприца разведенную вакцину БЦЖ, набирают в стерильный однограммовый шприц О 2 мл вакцины и выпускают через иглу половину раствора, чтобы вытеснить воздух, оставляя в шприце 0,1 мл. Вакцина БЦЖ вводится в наружную поверхность на границе верхней и средней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70° этиловым спиртом. При этом срез иглы должен быть обращен кверху. После того, как отверстие иглы скроется в толще кожи, вводят строго внутрикожно 0,1 мл раствора вакцины БЦЖ- Введение большего количества не допускается. При правильной технике в месте введения вакцины образуется папула беловатого цвета диаметром 5—6 мм. Образующаяся после введения вакцины папула обычно исчезает через 15—20 мин. После введения вакцины запрещается обработка места укола дезинфицирующими средствами и наложение повязки. Для каждого прививаемого должны быть использованы индивидуальные игла и шприц. Введение вакцины под кожу недопустимо, так как может развиться холодный абсцесс.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде инфильтрата 5—10 мм в диаметре или пустулы с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4—6 нед и подвергается обратному развитию в течение 2—4 мес, реже — в более длительные сроки. При правильно выполненной вакцинации должен образоваться (в 90—95 %) поверхностный рубец диаметром 2—10 мм (рис. 22).

Развитие местной поствакцинальной реакции

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированны-ми детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 12 мес после введения вакцины должны проверить местную прививочную реакцию с регистрацией размера и характера ее в соответствующей документации.

Осложнениями вакцинации БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы диаметром 10 мм и более, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, надключичных) с увеличением их до 1,5 см и более, келоидные рубцы диаметром 10 мм и более.



Во всех случаях развития осложнений после вакцинации БЦЖ детей, подростков и взрослых направляют для обследования в противотуберкулезный диспансер.

Туберкулиновые пробы — диагностический тест

Вакцинацию новорожденных проводят на 4—7-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцину вводят в утренние часы в палате после осмотра детей педиатром. В истории развития новорожденного указывают дату вакцинации и серию вакцины БЦЖ.

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ новорожденных являются гнойно-септические заболевания, внутриутробная инфекция, генерализованные кожные поражения, гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы), острые заболевания, тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой, генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; недоношенность — масса тела при рождении менее 2000 г.

В последние годы в связи с увеличением числа новорожденных детей, у которых имеются медицинские противопоказания к вакцинации, разработана и рекомендована к применению вакцина БЦЖ-М с уменьшенной вдвое антигенной нагрузкой. Препарат представляет собой живые МБТ вакционного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Одна ампула содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Вакцину БЦЖ-М разводят так же, как и вакцину БЦЖ, и применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл раствора. В родильном доме вакциной БЦЖ-М прививают недоношенных с массой тела при рождении 2000 г и более; в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (II этап выхаживания) — детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой; в детских поликлиниках — детей, не получивших прививку в родильном доме по медицинским показаниям, через 1—6 мес после выздоровления. Детям в возрасте 2 мес и старше предварительно ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

В регионах с благоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакциной БЦЖ-М могут прививаться все новорожденные.

Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время выработки иммунитета (на 6—8 нед). В связи с этим беременные женщины, проживающие в очагах туберкулезной инфекции, находятся на учете в противотуберкулезном диспансере. Фтизиатр, участковый акушер-гинеколог и врач поликлиники должны заблаговременно знать, что ребенка, который родится, необходимо изолировать.

При наличии в семье больного туберкулезом выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна только после госпитализации больного в стационар или санаторий на срок 1,5—2 мес. Только после изоляции больного и проведения дома заключительной дезинфекции с последующей уборкой квартиры, противотуберкулезный диспансер дает разрешение на выписку матери и ребенка из родильного дома.

Имеются специальные родильные дома или туберкулезные отделения при родильных домах для больных туберкулезом рожениц. Там родившегося ребенка сразу можно изолировать от больной матери, направив его в Дом ребенка.

У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5—7 лет. После этого срока возникает необходимость ревакцинации.

Ревакцинацию, или повторную прививку против туберкулеза, проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

1-ю ревакцинацию выполняют в возрасте 7 лет, 2-ю— в 11 — 12 лет, 3-ю— 16—17 лет. Последующие ревакцинации проводят с интервалом 5—7 лет до 30-летнего возраста. Техника проведения ревакцинации та же, что и при вакцинации.

Противопоказаниями к ревакцинации детей, подростков и взрослых являются: инфицированность МБТ или ранее перенесенный туберкулез; положительная или сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ПГ1Д-Л; осложненные реакции на предыдущие прививки БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и другие осложнения); острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции; хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации; аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения; злокачественные болезни крови и новообразования; иммунодефицит-ные состояния, лечение иммунодепрессантами; беременность (все сроки).

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после выздоровления и снятия противопоказаний. В каждом отдельном случае заболевания, не указанном в представленном перечне, вакцинацию и ревакцинацию проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

После выполнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки могут проводиться не раньше, чем через 2 мес. Этот срок необходим для выработки поствакцинального иммунитета.

У повторно привитых БЦЖ прививочная реакция в виде инфильтрата размером 5—10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре появляется раньше, чем у впервые привитых, и отмечается уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте прививки происходит в течение 2—4 мес, после чего остается поверхностный рубец.

При гистологическом исследовании кожи в зоне введения вакцины БЦЖ, а также в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются мелкие очаги специфического туберкулезного воспаления.

При качественно проведенных противотуберкулезных прививках число положительно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л детей и подростков колеблется от 55 до 65%. Лица с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 87— 90 % положительно реагируют на пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.

Вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ проводит специально обученный медицинский персонал учреждений общей лечебной сети. Однако организующая и методическая роль фтизиатра в этом важнейшем разделе профилактической работы очень велика.

Противотуберкулезный диспансер совместно с СЭС и поликлиникой составляет ежегодный план прививок, который рассчитывается по данным рождаемости детей, числу подростков и взрослых, подлежащих вакцинации и ревакцинации.

Химиопрофилактика. Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания.

Первичная химиопрофилактика предусматривает применение противотуберкулезных препаратов неинфицированным МБТ лицам с отрицательной реакцией на туберкулин. Первичная химиопрофилактика применяется как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции в особо неблагоприятной ситуации. Основными профилактическими мероприятиями для неинфицированных лиц остаются вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ.



Вторичная химиопрофилактика применяется у инфицированных лиц, т. е. положительно реагирующих на туберкулин, у которых клинико-рентгенологические проявления туберкулеза отсутствуют.

Вторичную химиопрофилактику проводят для предупреждения заболевания туберкулезом у следующих групп населения:

  • —    дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом, представляющими эпидемиологическую опасность;
  • —    клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возраста до 30 лет, впервые инфицированные МБТ;
  • —    лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин;
  • —    новорожденные, привитые в родильном доме вакцинои БЦЖ, родившиеся от больных туберкулезом матерей, у которых он не был своевременно выявлен и которые вскармливали детей молоком;
  • —    лица с виражом туберкулиновых реакций;
  • —    лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение туберкулеза, а также лица, ранее леченные от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящиеся в опасном эпидемиологическом окружении;
  • —    лица со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или их лечение различными препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, могут вызвать обострение туберкулеза (больные диабетом, коллагенозом, силикозом, саркоидозом, язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, оперированные на желудке и др.).

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилак-тика может быть назначена и другим неблагополучным по туберкулезу группам населения.

Среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболеваний туберкулезом в 5—7 раз меньше по сравнению с соответствующими группами лиц, не получавших ее.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить одним препаратом — изониазидом или фтивазидом — в течение 3 мес, а при сохранении эпидемиологической опасности ее повторяют 2 раза в год, по 2—3 мес. Регулярность приема препарата является непременным условием эффективности химиопрофилактики. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей — 8—10 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям — 20—30 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины В6 и С.

Наиболее оправдано применение химиопрофилактики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2—3 мес 2 раза в год. Сезонность не принимается во внимание при проведении первого курса химиопрофилактики, так как он назначается в связи с первым выявлением эпидемиологической опасности.

У детей и подростков, взрослых до 30 лет при установлении первичного инфицирования химиопрофилактику проводят однократно в течение 3—6 мес.