Вы здесь

Исторический обзор

Туберкулез как заболевание, поражающее людей, известно с древних времен. «Фтизиологией» (от греческого слова «phthisis»— истощение) называл науку о туберкулезе Мортон (R. Morton) — автор первой монографии об этом заболевании «Фтизиология, или трактат о чахотке» (1689). В XVI в. французский анатом Сильвий (F. Sylvius de lе Воё) при описании поражений легких у больных, умерших от чахотки, употребил слово «бугорок» (tuberculum). Однако лишь в начале XIX в. во Франции патологи и терапевты Бейль (G. Bayle), а затем Лаэннек показали, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Лаэннек и немецкий терапевт Шенлейн (J. Schonlein) ввели термин «туберкулез».

Основные клинические проявления туберкулеза — кашель, мокрота, кровохарканье, истощение — описаны еще Гиппократом, Галеном, Абу Али Ибн Синой (Авиценной). Они, как и многие последующие поколения врачей, относили к туберкулезу и большинство других хронических заболеваний легких. Отчетливые следы костного туберкулеза, в частности туберкулезного спондилита, были найдены на скелете человека, жившего еще в каменном веке. Аналогичные изменения обнаруживались и в мумифицированных трупах египтян, умерших за 2000—3000 лет до н. э.

Еще задолго до открытия возбудителей инфекционных заболеваний предполагалось, что туберкулез — заразная болезнь. Почти за 2000 лет до н. э. в своде законов Вавилонии («Кодекс Хаммурапи») было закреплено право на развод с женой, больной, судя по симптомам, легочным туберкулезом. В Индии, Португалии, Венеции были законы, требующие сообщать о всех случаях заболеваний.



В середине XIX в. французский врач Вильмен (В. Villemin) наблюдал заражение туберкулезом матросов от заболевшего ранее. Чтобы доказать инфекционную природу туберкулеза, Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Животные умирали от туберкулеза. После дальнейших опытов, в которых Вильмен вызывал туберкулез у животных введением им в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулезом, он заключил, что туберкулез — заразная, «вирулентная» болезнь. Инфекционную природу туберкулеза подтвердил также патолог Конгейм (J. Cohnheim) в опытах на животных (1879). Кусочки органов больных туберкулезом он вводил в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование в глазу туберкулезных бугорков.

Роберт Кох

В 1882 г. произошло крупнейшее научное событие: немецкий бактериолог Роберт Кох (R. Koch) открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха (БК). Возбудителя туберкулеза Кох обнаружил при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после предварительной окраски препарата ве-зувином и метиленовым синим. Кох выделил возбудителя туберкулеза в виде чистой культуры и с ее помощью вызвал заболевание туберкулезом у подопытных животных.

На заседании Физиологического общества в Берлине 24 марта 1882 г. Кох сделал доклад «Этиология туберкулеза», в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза. За это открытие Кох в 1911 г. был удостоен Нобелевской премии. Среди причин, вызывающих заболевание туберкулезом, Кох подчеркивал роль социальных факторов. «Готовность к болезни, — писал он, — особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на Земле трущобы, куда не проникает луч солнца, чахотка будет и дальше существовать».

В 1982 г. по решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) широко отмечалось 100-летие со дня открытия Кохом возбудителя туберкулеза.

В 1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который он определил как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур». На конгрессе врачей в Берлине он сообщил об этом средстве, которое якобы может сделать неуязвимыми восприимчивых к туберкулезу животных и излечить, их от туберкулеза. «Возможно, — сказал Кох, — это средство окажется полезным и людям».

Сообщение Коха вызвало восторженные отклики ученых всего мира. Об этом красноречиво свидетельствуют слова А. С. Шкляревского, который писал: «Благодаря гению и труду одного человека 75 миллионов людей, обреченных на гибель, могут быть возвращены к жизни и полезной деятельности. Никому не было дано совершить такой подвиг. Да он едва возможен в будущем, так как в медицине нет объекта, который по своему распространению и роковому значению равнялся бы с туберкулезом».

Однако предполагавшаяся в связи с открытием туберкулина революция в лечении и профилактике туберкулеза оказалась мифом. Радостные надежды у тысяч больных туберкулезом, которые направились к Коху в Берлин, сменились чувством разочарования — туберкулин не оказывал лечебного эффекта, более того, вызывал прогрессирование заболевания. Кох был осужден медицинской общественностью.

Из патоморфологических исследований, опубликованных после сообщений Лаэннека, необходимо отметить работы Н. И. Пирогова, описавшего в 1852 г. гигантские клетки в туберкулезном бугорке. Чешский патологоанатом Гон (A. Ghon) в 1912 г. описал обызвествленный первичный туберкулезный очаг. В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А. И. Абрикосова, в которых приводилось детальное описание морфологических изменений в легких при начальных проявлениях легочного туберкулеза. А. И. Абрикосов — создатель отечественной школы патологоанатомов, изучавший туберкулез.

А. И. Абрикосов

В разработке методов диагностики туберкулеза историческими вехами стали предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускульта-ция легких и открытие в 1895 г. Рентгеном Х-лучей.

В 1907 г. детский врач из Вены Пирке (К. Pirquet) предложил кожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных МБТ людей. Он" ввел понятие об аллергии и явился основоположником туберкулинодиагностики.

В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен (A. Calmette, J. Guerin) создали вакцинный штамм МБТ для противотуберкулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных (230) последовательных пассажей МБТ бычьего вида. Вакцинный штамм был назван бациллы Кальметта — Герена (BCG — Bacilles Calmette, Guerin). Вакцина БЦЖ впервые была привита новорожденному ребенку в 1921 г.

Борьба с туберкулезом требовала объединенных усилий многих врачей. Первые врачебные конференции и съезды по вопросам борьбы с туберкулезом состоялись во Франции, Англии, Германии в конце XIX — начале XX в. В 1902 г. в Берлине была проведена первая Международная конференция по туберкулезу. В работе ряда западно-европейских конференции активное участие принимали и отечественные врачи.

В России противотуберкулезное движение началось также в конце XIX в. Основывалось оно на благотворительной деятельности, в которой участвовали различные организации и многочисленные представители всех сословий. Первыми общественными организациями по изучению мер борьбы с туберкулезом были комиссии при Пироговском обществе и при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия».

Пироговское общество вначале объединяло врачей Петербурга и Москвы. Однако уже 1 съезд, созванный обществом в 1885 г был фактически всероссийским. В дальнейшем общество было оформлено как Всероссийское. На IV съезде (1891 г.) программной являлась проблема изучения туберкулеза и мер борьбы с этим заболеванием.

В 1900 г. на VII Пироговском съезде врачей в Казани была создана постоянная комиссия по изучению туберкулеза. Комиссия разработала основу классификации туберкулеза, форму регистрационных карточек и подготовила материалы к созыву специального совещания по борьбе с туберкулезом в России. Важное значение имела разработка наглядных пособии для популяризации среди населения сведений о туберкулезе. Выставки этих пособий не только в России, но и в Германии привлекли большое внимание врачей.

В результате обсуждения вопросов организации противотуберкулезных мероприятий на съездах врачей Пироговского общества и Пироговской комиссии по туберкулезу в России стали возникать многочисленные общества по борьбе с ним. Общества подчеркивали большую роль социальных факторов в распространении туберкулеза, обращали внимание на необходимость улучшения питания и жилищных условий населения, повышения уровня грамотности, борьбы с алкоголизмом, отмены телесных наказаний, введения обязательного страхования рабочих организации доступной медицинской помощи.

Туберкулез — учебник для студентов медицинских институтов

Секция по борьбе с туберкулезом при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия» была организована в 1908 г. Просветительная и студенческая комиссии при секции занимались проведением лекций, оформлением плакатов, воззваний, выставок с целью профилактики туберкулеза. В 1911 г. секция поставила вопрос о строительстве первого санатория для больных туберкулезом.

Одним из широких мероприятий секции была организация, по предложению А.А.Владимирова, 20 апреля 1911 г. первого Туберкулезного дня, или Дня белой ромашки. В этот день в Москве на площадях, улицах, в магазинах, трамваях, учреждениях были расклеены 1000 плакатов, розданы 22 000 плакатов-летучек и 100 000 листовок, в которых содержались сведения о причинах туберкулеза, мерах его предупреждения. Для получения денежных средств была организована массовая продажа целлулоидного цветка — белой ромашки, которая стала эмблемой борьбы с туберкулезом. В Москве и Петербурге в этот день было собрано более 150 000 руб. Московская секция Пироговского общества финансировала проведение таких дней в Ярославле и Костроме, где были организованы местные общества по борьбе с туберкулезом.

Результатом деятельности Пироговского общества в 1910 г. стала Всероссийская лига по борьбе с туберкулезом — общественная организация, существовавшая в основном на благотворительные средства. Первым председателем правления лиги был В. А. Воробьев (1864—1951) — выдающийся терапевт и фтизиатр, один из организаторов Всесоюзного общества фтизиатров. Лига располагала 43 амбулаторными противотуберкулезными учреждениями и 18 стационарами на 308 коек. Она занималась сбором средств для борьбы с туберкулезом, регистрацией больных, организацией туберкулезных санаториев, амбулаторий и больниц, санитарным просвещением населения.

Для лечения больных туберкулезом в XIX в. использовались в основном санаторно-курортные факторы и гигиено-диетический режим.

В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый противотуберкулезный диспансер (от французского слова dispenser — избавлять, освобождать). Это новое учреждение оказывало больным не только медицинскую, но и социальную помощь. Затем диспансеры («эдинбургская система») были созданы и в других европейских странах.

В 1882 г. в Риме Форланини (С. Forlanini) предложил лечить больных легочным туберкулезом наложением искусственного пневмоторакса. Этот метод получил широкое распространение. В России А. Н. Рубель применил наложение искусственного пневмоторакса в 1910 г., а в 1912 г. опубликовал первую в мире монографию об этом методе лечения больных туберкулезом.

В 1909 г. в Москве была открыта первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных туберкулезом. В ней безвозмездно работали 16 врачей, которые проводили наряду с лечебной большую профилактическую и просветительную работу среди населения.



Вопросы лечения больных туберкулезом занимали большое место в исследованиях видных отечественных ученых-терапевтов Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. А. Манассеина.

Г. А. Захарьин

Г. А. Захарьин, детально разработавший анамнестический метод диагностики туберкулеза и других заболеваний, обосновал терапию больных туберкулезом как сочетание гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии и медикаментозного лечения.

В противотуберкулезных диспансерах, создаваемых в городах и сельской местности, сосредоточилась диагностическая, лечебная, социально-гигиеническая и санитарно-просветительная работа, решались вопросы раннего и своевременного выявления туберкулеза и экспертизы трудоспособности больных. Диспансеры становились центрами борьбы с туберкулезом, по инициативе которых создавались специализированные больницы, санатории, детские площадки, лесные школы.

После Великой Октябрьской социалистической революции наступил новый этап в развитии противотуберкулезной службы в нашей стране. В марте 1919 г. на VIII съезде РКП (б) в одном из пунктов резолюции съезда по предложению народного комиссара здравоохранения.

Н. А. Семашко определены задачи по борьбе с туберкулезом в стране. С этого времени организация борьбы с туберкулезом была переведена с благотворительной на государственную основу. Лига по борьбе с туберкулезом, фактически не работавшая в течение всей первой мировой войны, прекратила свое существование. При Наркомздраве РСФСР была утверждена секция по борьбе с туберкулезом. В ее работе активно участвовали нарком здравоохранения Н. А. Семашко и его заместитель 3. П. Соловьев. Первым руководителем секции был Е. Г. Мунблит. Постепенно получила развитие новая медицинская специальность — фтизиатрия, для формирования которой много сделали В. А. Воробьев, А. Я. Штернберг, А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев, В. Д. Маркузон.

Начальный период советской фтизиатрии совпал с внедрением в лечебную практику рентгеновской техники. Ее использование коренным образом изменило представления о возникновении и течении туберкулеза, поставило на качественно новый уровень диагностику и контроль за развитием заболевания.

В 1922 г. противотуберкулезные учреждения в стране были взяты на государственный бюджет. С целью выявления больных туберкулезом широко пропагандировалась необходимость обследования в диспансерах всех «кашляющих, худеющих, потеющих» людей. Однако оснащение диспансеров лабораторной и рентгеновской техникой было недостаточным, что приводило к гипердиагностике туберкулеза. Контингента больных туберкулезом быстро росли, а многие больные с запущенными формами туберкулеза оставались вне сферы наблюдения диспансерами. К концу 20-х годов работа диспансеров начала перестраиваться. От призывов к населению обращаться в диспансеры перешли к обучению врачей общей лечебной сети методам выявления туберкулеза. Общая лечебная сеть активно включилась в борьбу с туберкулезом. В диспансеры стали направлять больных только с подозрением на туберкулез. К противотуберкулезной работе были привлечены местные Советы рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов и общественные организации.

Массовыми противотуберкулезными мероприятиями в 20-х годах были ежегодные «туберкулезные трехдневники», на которых происходило обучение элементарным правилам профилактики туберкулеза и сбор средств для нужд диспансеров и лесных школ. Например, 12 июля 1927 г. газета «Труд» сообщала: «С утра 1400 комсомольцев и членов комиссии по улучшению труда и быта вышли для сбора пожертвований. На предприятиях, в кино, театрах, клубах будут выступать представители организаций, работающих по борьбе с туберкулезом, с отчетом о деятельности туберкулезных диспансеров. Намечено шествие школьников с плакатами, механизированными фигурками и т. д. Выпущена в большом количестве популярная литература по туберкулезу». Особое внимание уделялось борьбе с туберкулезом среди сельского населения. Н. А. Семашко в 1926 г. опубликовал брошюру «Туберкулез — бич крестьян».

Уже через год после Великой Октябрьской социалистической революции был организован первый Научно-исследовательский институт туберкулеза (теперь это Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РСФСР). Для института был выделен большой комплекс из двух зданий. Первое — бывший Александровский дворянский женский институт (теперь терапевтический корпус), второе — Мариинская больница для бедных (хирургический корпус). Оба здания, являющиеся памятниками архитектуры, были построены в начале XIX в. архитектором Жилярди. Перед терапевтическим корпусом установлен памятник доктору С. М. Швайцару — одному из организаторов борьбы с туберкулезом в Москве. У хирургического корпуса находится широко известный памятник Ф. М. Достоевскому. Отец Ф. М. Достоевского работал штаб-лекарем в Мариинской больнице и жил в расположенном рядом доме (ныне музей Ф. М. Достоевского). В 1921 г. в Москве был открыт Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза. Впоследствии научно-исследова-тельские институты туберкулеза были созданы и в других городах (Ленинград, Харьков, Краснодар, Одесса, Киев и др.).

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, зарегистрированный в нашей стране как БЦЖ-1. Возможность создания специфической защиты против туберкулезной инфекции с помощью вакцины БЦЖ представлялась важной. Начался период экспериментального и клинического изучения вакцины БЦЖ-1. Уже через 3 года анализировался первый опыт вакцинации детей, показавший, что вакцинация безвредна, а смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей, находящихся в окружении бактериовыделителей, меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 г. было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорожденных из очагов туберкулезной инфекции. С 1935 г. вакцинацию начали проводить в более широких масштабах и не только в городах, но и в сельской местности. Одновременно для активного выявления больных туберкулезом легких проводили флюорографические обледования населения.

В результате социальных преобразований и широкого проведения противотуберкулезных мероприятий к концу 30-х годов смертность от туберкулеза в стране стала в 2—2,5 раза ниже, чем до революции.

В годы Великой Отечественной войны заболеваемость туберкулезом возросла. Наркомздрав СССР определил меры по организации борьбы с туберкулезом в связи с массовой эвакуацией населения с оккупированных территорий и мобилизацией в армию врачей-фтизиатров. Эти меры предусматривали участие в противотуберкулезной деятельности врачей общей лечебной сети, расширение вакцинации новорожденных. В 1943 г. Совнаркомом СССР было принято постановление «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом». Это постановление обязывало развернуть новые туберкулезные больницы, ночные санатории на предприятиях, детские сады, лесные школы. Для больных туберкулезом, работающих в оборонной промышленности, вводились специальные продовольственные карточки на лечебное питание. ВЦСПС утвердил инструкцию по трудоустройству больных туберкулезом. В итоге уже во время войны, с 1943 г., смертность от туберкулеза среди населения постепенно снижалась и к концу войны была ниже, чем в довоенное время.

Причины возникновения, особенности течения, лечения и профилактики туберкулеза в Красной Армии во время войны были обобщены в специальном томе «Туберкулез легких» (1951) многотомного издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.». Редактором и одним из авторов этого тома был талантливый фтизиатр В. А. Равич-Щербо, возглавлявший противотуберкулезную службу Вооруженных Сил СССР.

Клиническое течение туберкулеза у военнослужащих было обычно тяжелым. В действующей армии осуществлялась выборочная диспансеризация личного состава войск, в том числе активное выявление туберкулеза с помощью рентгеноскопии. Во вторую половину войны получило развитие флюорографическое обследование.

В послевоенные годы противотуберкулезная служба в стране продолжала совершенствоваться. Дополнительно развертывались госпитали для больных туберкулезом инвалидов Великой Отечественной войны. Уже к началу 1948 г. число противотуберкулезных учреждений в СССР превысило довоенный уровень.

Больные туберкулезом получили не только право на длительное бесплатное лечение, но жилищные и другие льготы. В 70-х и 80-х годах были проведены объединение и укрупнение противотуберкулезных учреждений, а также их специализация. К 1987 г. в стране насчитывалось около 1100 противотуберкулезных    диспансеров. В настоящее время количество мест в туберкулезных стационарах и санаториях полностью обеспечивает госпитализацию всех нуждающихся в обследовании и лечении больных.

Большое внимание уделяется постоянному совершенствованию квалификации фтизиатров, а также знаний по фтизиатрии врачей общей лечебной сети (терапевтов, педиатров, урологов, ортопедов и др.).

С середины 50-х годов вакцинация новорожденных стала обязательной как в городах, так и в сельской местности. Вакцина БЦЖ обеспечила высокий уровень защиты детей от заболевания туберкулезом, особенно острым милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом. До 1962 г. применяли пероральный метод введения вакцины БЦЖ новорожденным и накожный при ревакцинации. С 1962 г. для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ. В 1985 г. для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М с меньшей антигенной нагрузкой.

Для выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулеза с 1947—1948 гг. используют флюорографию. С 1961 г. в стране проводят сплошные массовые флюорографические обследования населения с целью выявления туберкулеза и другой патологии органов грудной полости.

С. Я. Ваксман

В 1944 г. в США бактериолог Ваксман (S. Waksman) получил первый высокоэффективный противотуберкулезный препарат — стрептомицин, за что в 1952 г. ему была присуждена Нобелевская премия. Вскоре стрептомицин начали производить и в СССР. В первое время стрептомицин применяли для лечения больных с осложненными формами туберкулеза, туберкулезом гортани, туберкулезным менингитом. Вскоре стрептомицин получил широкое применение при лечении больных туберкулезом легких.



С 1954 г. в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты — парааминосалициловая кислота (ПАСК), тибон, препараты гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид). В конце 60-х годов для лечения больных туберкулезом был предложен еще один высокоэффективный препарат — рифампицин.

В качестве основного метода лечения больных туберкулезом в настоящее время используют комбинированную химиотерапию в комплексе с патогенетическими средствами и новыми хирургическими методами.

За научные и практические достижения во фтизиатрии Ленинской премии удостоены Л. К. Богуш (1961), П. Г. Корнев (1965), А. Е. Рабухин (1980), Государственной премии СССР — Т. П. Краснобаев (1949), Г. Р. Рубинштейн (1951), П. Г. Корнев (1952), А. Е. Рабухин (1976), А. Г. Хоменко с группой. ученых (1982).

История фтизиатрии в нашей стране тесно связана с организацией врачебных конференций и съездов, деятельностью научных медицинских обществ фтизиатрии. В 1922 г. в Петрограде состоялась конференция, которую позже стали считать I Всероссийским съездом по туберкулезу. В конференции приняли участие 113 врачей различных специальностей, представители общественных и профсоюзных организаций. Был рассмотрен широкий круг организационных и научных вопросов. Важным итогом конференции явилась выработка четких принципов борьбы с туберкулезом как государственной задачи.

На V Всесоюзном съезде фтизиатров в 1948 г. принято решение о создании Всесоюзного научного общества фтизиатров. Первым председателем правления нового общества был избран профессор В. Л. Эйнис. К настоящему времени состоялось 10 Всесоюзных съездов фтизиатров, которым принадлежит важная роль в совершенствовании противотуберкулезной работы и развитии фтизиатрии как медицинской специальности и науки. С 1956 г. Всесоюзное научное общество фтизиатров состоит в Международном противотуберкулезном союзе. Этот союз был создан по инициативе французских ученых в Париже в 1920 г. для координации усилий национальных противотуберкулезных ассоциаций и обществ. На международных конференциях, организованных по инициативе Международного противотуберкулезного союза, обсуждались важнейшие вопросы борьбы с туберкулезом.

Одна из таких конференций (XIX) состоялась в 1971 г. в Москве. Международный противотуберкулезный союз поддерживает связь и сотрудничает с Всемирной организацией здравоохранения.

Основными актуальными задачами фтизиатрии в настоящее время являются мероприятия по профилактике и дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом, своевременному выявлению и эффективному лечению больных туберкулезом. Эти задачи могут быть выполнены, если в проведении мероприятий по борьбе с туберкулезом будут активно участвовать все лечебно-профилактические и санитарно-эпидемиологические учреждения.