Вы здесь

Хирургия при туберкулезе

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Хирургическую помощь тяжелым больным туберкулезом пытались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал известный принцип Гиппократа — вскрытие и опорожнение гнойника. Однако крайняя примитивность методов диагностики туберкулеза и ограниченность хирургических методов лечения обусловливали неэффективность вскрытия туберкулезных каверн.

В начале XX в. в связи с широким распространением для лечения больных туберкулезом легких искусственного пневмоторакса задача хирургов заключалась в коррекции пневмоторакса путем разрушения сращений между париетальной и висцеральной плеврой. В 1910—1913 гг. шведский фтизиатр Якобеус (Н. Jacobaeus) сконструировал специальные инструменты — торакоскоп и торакокаутер. Первая торакокаустика произведена М. П. Уманским в 1929 г. За короткий срок торакокаустику освоили многие хирурги и фтизиатры нашей страны и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких.

Одновременно с первыми попытками лечения больных легочным туберкулезом искусственным пневмотораксом лечебный коллапс пораженного легкого пытались создать путем резекции ребер — торакопластики. Вначале хирурги ограничились резекцией ребер только над каверной. Однако, учитывая опыт лечения больных туберкулезом искусственным пневмотораксом, было выдвинуто положение о необходимости более обширной резекции ребер. Первая успешная подобная операция была сделана Фридрихом (Н. Friedrich) в 1907 г. Она заключалась в одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей и межреберными мышцами. Через 16 лет после торакопластики больной был в удовлетворительном состоянии и работал. С течением времени методика торакопластики была модифицирована, усовершенствована Зауэрбрухом (F. Sauerbruch) в Германии, Н. Г. Стойко и Л. К. Богушем у нас, в результате чего операция стала менее травматичной.



Из других операций относительно часто применялись экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом или пломбировкой полости, операции на диафрагмальном нерве и межреберных нервах, дренирование каверны и кавернотомия, перевязка легочных сосудов и бронхов, плев-рэктомия и декортикация легкого, удаление пораженных туберкулезом лимфатических узлов.

Современный период хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких. История этих операций тесно связана с развитием медицины и медицинской техники на протяжении последнего столетия. Резекция легких при туберкулезе стала применяться с 1946 г. после введения в практику стрептомицина. Открытие препаратов гидразида изоникотиновой кислоты позволило повысить эффективность резекции легких и расширить контингенты больных с показанием для хирургического лечения. В нашей стране первая успешная пневмонэктомия при туберкулезе была сделана Л. К. Богушем в 1947 г. Однако в последующие 3—4 года резекции легких производили редко.

С начала 50-х годов резекции легких при туберкулезе получили широкое распространение и постепенно стали основным методом хирургического лечения больных легочным туберкулезом. К этому времени была разработана техника пневмонэктомии и лобэктомии. Послеоперационная летальность в среднем равнялась 7—10%. Одновременно происходило постепенное уменьшение доли пневмонэктомии при туберкулезе за счет увеличения лобэктомии и еще более экономных резекций легких.

В последние 25—30 лет продолжалось дальнейшее расширение возможностей хирургического лечения больных туберкулезом легких. Изменились контингенты оперируемых больных. Эти изменения обусловлены патоморфозом туберкулеза, совершенствованием химиотерапии и других методов консервативного лечения, развитием хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Снизилась опасность и возросла эффективность хирургических вмешательств. Показания к различным операциям существенно изменились. Сформировался крупный и важный раздел легочной хирургии — фтизиохирургия, на которую в нашей стране приходится 40% всех операций на легких. Эффективность методов хирургического лечения больных туберкулезом легких приблизилась к 90%.

Показания к хирургическим вмешательствам возникают при различных формах туберкулеза легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов, а также при ряде посттуберкулезных осложнений и последствий перенесенного туберкулеза. Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулемы, одиночные каверны, поликавернозное или цирротическое поражение одного легкого. Реже хирургическое лечение применяют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозно-некротического поражения лимфатических узлов. Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть рубцовый стеноз главного или долевого бронха, бронхоэктазы, бронхиолит (камень бронха), пневмосклероз с кровохарканьем, панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения, лимфонодулярный свищ.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к хирургическому вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием процесса на фоне проводимой интенсивной химиотерапии, при повторяющихся легочных кровотечениях. Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях не имеет значение, в какой фазе туберкулезный процесс, так как речь идет о необходимости устранения непосредственной угрозы для жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких обусловлены двумя факторами. Это большая распространенность процесса и тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, печени и почек. При оценке этих нарушений необходимы тщательное обследование больных, консультации терапевтов и анестезиологов-реаниматологов. Следует иметь в виду, что у многих больных после удаления основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это бывает, например, в случаях казеозной пневмонии, легочных кровотечений, хронической эмпиемы плевры с широким бронхо-плевральным свищом.

При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют следующие хирургические вмешательства:

  • 1) резекцию легких;
  • 2) торакопластику;
  • 3) операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, каверно-пластика);
  • 4) торакотомию;
  • 5) плеврэктомию, декортикацию легкого;
  • 6) удаление лимфатических узлов;
  • 7) операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи).

Отдельно следует назвать эндоскопические операции (удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии), эндоваскулярные операции (рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочном кровотечении).

Пережигание превральных сращений (торакокаустика), экстраплевральный пневмолиз, операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производятся.

В процессе предоперационного обследования больных важно не допустить ошибок в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний — рака, доброкачественных опухолей, саркоидоза, паразитарных болезней. Потому в необходимых случаях следует шире прибегать к эндоскопическим исследованиям (бронхоскопия, торакоскопия) и биопсиям во время эндо-скопий, а также к трансторакальным игловым биопсиям.

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. При соответствующих показаниях применяют патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, а также гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции, как правило, больных направляют в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией легких.

Резекция легких. Показания к резекции легких при туберкулезе в последние годы расширены в двух направлениях.

Во-первых, больных с малыми формами туберкулеза в настоящее время значительно шире оперируют в процессе проведения первого курса химиотерапии, если в течение 4—6 мес не удалось добиться значительного улучшения. Среди впервые выявленных больных с активным туберкулезом показания к операциям выявляют у 15%. Особенно целесообразны ранние операции при туберкулемах. Они предупреждают обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, позволяют полностью реабилитировать больных с клинической, трудовой и социальной сторон, а также предупреждают нередкие ошибки в дифференциальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

Во-вторых, расширены показания к операциям при хронических распространенных формах туберкулеза в сочетании с другими заболеваниями (гнойные заболевания и опухоли легких, сахарный диабет, алкоголизм). Появилась возможность оперировать больных старшего возраста и даже в возрасте после 60 лет.

В условиях химиотерапии вопрос о показаниях к резекции легких и выбор времени для операции решается индивидуально. Обычно лечение продолжают до тех пор, пока отмечается положительная динамика процесса. Прекращение положительной динамики служит основанием для решения вопроса о хирургическом вмешательстве, который должен решаться с участием фтизиатра, рентгенолога, бронхолога, хирурга. После операции при туберкулезе в фазе вспышки часто возникают обострения заболевания. Поэтому в период подготовки к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Наиболее целесообразно операцию проводить в фазу ремиссии, которую устанавливают по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом следует учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции может осложниться очередной вспышкой туберкулезного процесса, развитием лекарственной устойчивости МБТ. Клинический опыт показывает, чем длительнее сроки лечения и выжидания операции, тем чаще больные отказываются от предложенного хирургического вмешательства.

Резекции легких представляют собой операции разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые экономные резекции с удалением менее одной доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной представляется разработанная в последние годы прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем неизмененной легочной ткани. Техническое выполнение большинства экономных резекций легких при туберкулезе значительно облегчается применением сшивающих аппаратов, с помощью которых на легкое накладывают линейный механический шов скобками из тантала. Прецизионную резекцию выполняют посредством разделения легочной ткани точечной электрокоагуляцией с изолированным наложением лигатур на относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви. Раневую поверхность легкого либо ушивают, либо оставляют открытой для последующего заживления. Все экономные резекции легких при очаговых процессах, туберкулемах стали операциями выбора. Они хорошо переносятся больными и высокоэффективны: от туберкулеза излечиваются свыше 90 % оперированных больных.

Удаление одной доли легкого (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных процессах. Обычно это кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозах доли легкого. Если оставшаяся часть легкого оказывается недостаточной для заполнения всей плевральной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда дополнительно резецируют 3—4 ребра для уменьшения объема соответствующей половины грудной клетки.

Удаление всего легкого (пневмонэктомия) — вынужденная операция, которая нередко является абсолютно показанной и может быть высокоэффективной.

Пневмонэктомию производят главным образом при односторонних поражениях — поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным бронхо-генным обсеменением, гигантской каверне. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.



Резекции легких, особенно экономные, возможны с обеих сторон. При этом различают последовательные операции с интервалом во времени (3—5 нед) и одномоментные вмешательства. Их можно производить как из отдельных оперативных доступов с обеих сторон, так и из одного доступа — срединной стерно-томии.

Летальность после экономных резекций легких по поводу туберкулеза — менее 1%, а число излеченных от туберкулеза достигает 93—95%. После лобэктомий летальность составляет 2—3%, после пневмонэктомий — 7—8%. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2—3 нед после экономных резекций до 2—3 мес после пневмонэктомии. Функциональные результаты после экономных резекций и лобэктомий, как правило, хорошие, и трудоспособность восстанавливается в течение 2—3 мес. После пневмонэктомий функциональные результаты хуже и физические нагрузки требуют ограничения.

Торакопластика. Механизм лечебного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Таким образом, наряду с оказанием механического эффекта торакопластика вызывает определенные биологические изменения, способствующие процессам репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посредством образования рубца или плотного инкапсулированного ка-зеозного очага. Чаще каверна превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может обусловливать обострение процесса и его прогрессирование через различные сроки после операции.

Ответственной задачей является определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом. Как правило, торакопластику производят в случаях каких-либо противопоказаний к резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперируют в фазе стабилизации процесса. Наиболее благоприятных результатов достигают при малых и средних размерах каверн, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) представляет незаменимую операцию при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями применяется для закрытия бронхиальных свищей. Если в легком на стороне предполагаемой операции рентгенологически определяются свежие очаговые или инфильтративные изменения, то больным необходимо провести полноценное предоперационное лечение. Больным со специфическими изменениями в бронхиальном дереве, выявляемыми бронхоскопически, целесообразно до операции назначить местное лечение.

В рассмотренных случаях частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон.

Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больного. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 50 лет показания к торакопластике ограничены.

Выбор метода торакопластики имеет важное значение. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер (рис. 97). Ребра удаляют на 1—2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5—2 мес накладывают давящую повязку.

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции больного после 5-реберной торакопластики

Из возможных послеоперационных осложнений наиболее тяжелым является ателектаз легкого на стороне операции.

Полная эффективность торакопластики при правильно определенных показаниях варьирует в пределах 75—85%. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительным.

Дренирование каверны. Операция заключается во введении в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой, периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует очищению стенок каверны.

В благоприятных случаях отмечают выраженное клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. МБТ в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Полного заживления каверны обычно не происходит. Поэтому дренирование чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед резекцией, торакопластикой или кавернопластикой для уменьшения размеров каверны и ее санации.

Кавернотомия. Вскрытие и последующее открытое лечение каверны производят в случаях, когда именно каверна служит основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза.

Кавернотомия может быть показана при больших гигантских кавернах с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или низких функциональных показателей дыхания и кровообращения.

Перед операцией необходима точная диагностика каверны, осуществляемая с помощью рентгенологического исследования. Через 4—5 Нед открытого лечения стенки каверны очищаются, прекращается бактериовыделение, снижаются явления интоксикации. На втором этапе хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика. При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная кавернопластика. Операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции, обработке антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием и полости в легком.



Иногда кавернопластика возможна и при двух близко расположенных кавернах, которые в процессе вмешательства соединяются между собой в единую полость. Одномоментная кавернопластика — органощадящая операция, хорошо переносимая больными и характеризуемая высокой клинической эффективностью.

Торакотомия. Торакотомия заключается в резекции отрезков 2—3 ребер с вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. Образованное таким образом в грудной стенке «окно» позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, облучения ее стенок лазером. Ранее торакотомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакотомии резко сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого. Плеврэктомию и декортикацию легкого при туберкулезе производят у больных с эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом. Операция заключается в удалении всего мешка с гноем, казеозными массами, фибрином. Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2—3 см. Иногда операцию называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее радикальный характер при эмпиеме плевры. После удаления мешка эмпиемы и снятия с легкого фиброзного панциря легкое хорошо расправляется и выполняет соответствующую половину грудной полости. Дыхательная функция легкого постепенно улучшается. В связи с этим плеврэктомия и декортикация легкого в противоположность торакопластике является восстановительной операцией. У ряда больных эмпиемой с одновременным поражением легкого (кавернозный процесс с бронхоплевральным свищом или без свища, цирроз, бронхоэктазы) удаление мешка эмпиемы сочетают с резекцией легкого. В некоторых случаях приходится одновременно удалять плевру и все легкое (плевропневмонэктомия).

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе у больных определяются в ряде случаев крупные казеозные лимфатические узлы в корне легкого и средостении, которые нередко служат источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Наблюдаются туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха, образование в бронхе камней.

В случаях отсутствия положительной динамики при консервативном лечении и появлении различных осложнений показано хирургическое удаление казеозных лимфатических узлов. При необходимости двустороннего вмешательства можно оперировать либо последовательно, либо одномоментно из срединной стернотомии.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение долевого бронха ведет к развитию обтурационного ателектаза пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения. Однако эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за реканализации бронха. Поэтому их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеют резекция и пластика бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции показаны больным с посттуберкулезным стенозом главных бронхов, бронхиолитами, лимфонодулярными свищами. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление путем наложения анастомоза бронхиальной проходимости позволяют сохранить у ряда больных все легкое или его часть.