Вы здесь

Химиотерапия при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза

Химиотерапия при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза

Значительное снижение эффективности лечения часто обусловливается развитием устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам. Быстрее всего устойчивость вырабатывается к фтивазиду, медленее — к стрептомицину, ПАСК и другим препаратам.

Клинические наблюдения подтверждают возможность наследственной передачи лекарственной устойчивости микобактерий. Таким образом, возможно заражение микобактериями туберкулеза, устойчивыми к туберкулостатическим средствам. Обнаружение устойчивых микобактерий туберкулеза у нелечившихся туберкулезных больных, т. е. первичная лекарственная устойчивость, наблюдается редко — у 3—6% бациллярных больных, но этот факт имеет большое значение для успеха лечения больных туберкулезом.

Приобретенная, или вторичная, устойчивость развивается во время лечения. Для правильного выбора препарата необходимо знать, к каким лекарствам микобактерии туберкулеза устойчивы.

Имеется зависимость развития устойчивости от клинических форм туберкулеза.

Стрептомициноустойчивость часто наблюдается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, реже — при диссеминированных формах и весьма редко — при инфильтративном и очаговом туберкулезе. Более быстрое развитие устойчивости наблюдается при повторном лечении после перерывов в химиотерапии. Устойчивость легче развивается при лечении малыми дозами препарата.

Устойчивость к фтивазиду развивается быстрее при низких концентрациях фтивазида в крови. Быстро появляется устойчивость к фтивазиду при его самостоятельном применении, без комбинации с другими препаратами.



Устойчивость к ПАСК появляется только после очень длительного лечения (6—10 мес).

Устойчивость к трем основным препаратам развивается лишь при хронических формах туберкулеза.

Никакое химиотерапевтическое средство не должно применяться одно (монотерапия), кроме проведения химиопрофилактики в течение 2—3 мес, так как это облегчает развитие устойчивости, которое ограничивает действие препарата и уменьшает возможность более позднего применения его в комбинации.

Развитие лекарственной устойчивости можно предотвратить комбинированной терапией, что представляет собой основной принцип современной химиотерапии туберкулеза. Рекомендуется при проведении химиотерапии принимать во внимание не только результаты лабораторных исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, но и клинические признаки эффективности лечения. Необходимо учитывать, что в организме больного могут быть одновременно как устойчивые, так и чувствительные микобактерии туберкулеза, поэтому клинические данные нередко указывают на целесообразность применения препаратов, несмотря на лабораторные данные об устойчивости к ним возбудителя.

Возникновение устойчивости микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам и снижение при этом эффективности лечения приводят к необходимости использования препаратов II ряда. Переходить к лечению препаратами II ряда следует только при показаниях и применять их в двойной — тройной комбинации друг с другом или с одним из препаратов I ряда.

При плохой переносимости какого-либо из препаратов I ряда, а также длительном лечении можно взамен ввести препарат II ряда, например вместо стрептомицина — циклосерин, рифампицин, ПАСК может быть заменена этамбутолом, изониазидом, этионамидом. У больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивые к какому-либо препарату, последний также должен быть заменен препаратом, к которому они чувствительны. Таким образом, возможно одновременное применение различных препаратов I или II ряда в рациональных комбинациях, в соответствии с данными о переносимости их больным и лекарственной чуствительности микобактерий туберкулеза.

Нерационально назначение одновременно двух препаратов группы ГИНК, например изониазида и метазида, или одновременное применение стрептомицина, виомицина, канамицина ввиду одинаковой направленности их бактериостатического действия, а также в связи с существованием перекрестной устойчивости микобактерий туберкулеза к этим препаратам. Перекрестная устойчивость развивается также к этионамиду, протионамиду и тибону; следовательно, если выявлена устойчивость к одному из этих препаратов, применение другого нерационально.