Вы здесь

Химиопрофилактика с учетом возрастных особенностей

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Химиопрепараты применяются не только для лечения больных туберкулезом, но также с целью профилактики этого заболевания у практически здоровых людей. Фтизиатры убедительно доказали эффективность этого метода. Так, по данным С. И. Ковалевой и соавт. (1986), в результате правильного применения химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом лиц из контакта уменьшается в 4—9 раз, лиц с виражем туберкулиновых проб в 4—8 раз, психически больных в 12 раз, больных силикозом в 8 раз; эффективность химиопрофилактики сохраняется в течение 3—5 лет.

Согласно решению XV Международной конференции фтизиатров, принято различать первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза. Первичная химиопро-филактика имеет целью предупредить заболевание у неинфицированных людей (с отрицательной реакцией на туберкулин). При вторичной химиопрофилактике препараты вводят инфицированным, у которых клинико-рентгенологические симптомы активного процесса отсутствуют, но имеется повышенный риск заболевания.

Химиопрофилактика применяется по определенным строго ограниченным показаниям. Нет основания рассматривать первичную химиопрофилактику как широкое мероприятие по предупреждению инфицированности. Только вакцинация БЦЖ является надежным методом профилактики туберкулеза у неинфицированных. Назначение химиопрофилактики неинфицированному допустимо на ограниченный срок, если проведение вакцинации по-чему-либо невозможно или при наличии большого риска заражения.

Ревакцинация взрослых

Существенными условиями достижения эффективности химиопрофилактики являются правильный и обоснованный отбор соответствующего контингента и тщательный контроль за ежедневным приемом препаратов в течение всего курса химиопрофилактики.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В современных эпидемиологических условиях наиболее угрожаемыми в отношении риска заболевания туберкулезом и показанными к химиопрофилактике являются следующие группы детей и подростков:

  • 1) находящиеся в контакте с больными активной формой туберкулеза (в первую очередь с бактериовыделителями);
  • 2) впервые инфицированные туберкулезом («виражные»);
  • 3) лица с высокой чувствительностью к туберкулину.

В связи с тем что химиопрофилактика показана только практически здоровым детям и подросткам, перед решением вопроса о ее назначении необходимо обследование для исключения активного туберкулеза. Химиопрофилактику следует назначать в наиболее угрожаемые в отношении заболевания туберкулезом периоды жизни ребенка (подростка). При этом применяется один из препаратов производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), в основном изониазид. При плохой его переносимости возможно применение фтивазида. Рекомендуемая суточная доза фтива-зида 20—30 мг, изониазида 8—10 мг на 1 кг массы тела. Суточную дозу препарата следует принимать ежедневно утром перед едой. Через 20—30 мин после приема препарата ребенок получает комплекс витаминов, обязательно содержащий витамины В6 (30—50 мг в день) и С. Перед назначением курса химиопрофилактики проводится беседа с родителями в присутствии ребенка (подростка), о важности точного выполнения гигиенического режима и регулярного приема препарата.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить в учреждениях для детей и подростков, где они постоянно находятся или обучаются, и в этом случае весь курс проводится персоналом общей медицинской сети, который проходит специальную подготовку. При назначении химиопрофилактики фтизиатр-педиатр заполняет на ребенка (подростка) процедурный лист с указанием препарата, дозировки и длительности применения, а затем процедурный лист направляют в то учреждение, где ребенок (подросток) находится. По этим указаниям медицинская сестра соответствующего учреждения выполняет назначение и ведет ежедневный контроль за приемом препарата. В этот период ребенку (подростку) бесплатно выдается молоко. По окончании курса процедурный лист возвращают в детское отделение диспансера, где лечащий врач вносит его в историю развития ребенка. Эта система позволяет проводить контролируемый прием препарата и следить за его переносимостью. При каком-либо побочном действии ребенка (подростка) немедленно направляют в диспансер.

Если курс химиопрофилактики проводится в домашних условиях, препараты (изониазид или фтивазид) выдают на 5—7 дней. Для контроля за их приемом заполняют «Карту антибактериального лечения больного туберкулезом» (форма 81-а). Участковая медицинская сестра следит за регулярным приемом препарата, контролирует обращение за повторной дозой, за доставкой мочи на контрольный анализ. Если родители не являются в назначенное время, она вызывает ребенка на прием, посещает его на дому. Непрерывный курс химиопрофилактики должен длиться не меньше 2 мес. После окончания курса проводится проверка общего состояния ребенка и его чувствительности к туберкулину. Во время приема препарата необходимо следить за состоянием кожи: на руках и ногах может появиться сыпь и зуд, а в крови — умеренная эозинофилия. В этих случаях прием препарата следует отменить. Если в домашних условиях нарушается регулярность приема, рекомендуется направить ребенка в учреждение санаторного типа.

У детей и подростков из вновь выявленных очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят следующим образом. Все дети и подростки, проживающие в таком очаге, проходят полное обследование в диспансере. При этом необходимо установить инфицированы ли дети и по возможности уточнить (путем сопоставления результатов туберкулиновых проб в динамике со временем проведения ревакцинации) время первичного инфицирования. Инфицированным детям и подросткам назначают химиопрофилактику курсами по 2—3 мес 2 раза в год. В дальнейшем необходимость повторного курса химиопрофилактики возникает в наиболее напряженные периоды жизни ребенка (подростка). Сюда относятся нарастание чувствительности к туберкулину, усиление учебной или физической нагрузки, перенесенные заболевания, травмы или оперативные вмешательства, а также усиление опасности контакта с больным, которая может возникнуть при прогрессировании туберкулеза у последнего.



В большинстве случаев инфицирование и заболевание детей и подростков, контактирующих с бактериовыдели-телем, возникает в период ухудшения эпидемиологической обстановки в очаге (в основном в местах проживания больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, а также больных алкоголизмом) или при ослаблении иммунитета у контактирующих. При наличии особенно отягощающих условий (контакт с матерью, больной открытой формой туберкулеза, двойной контакт, пребывание в очаге постоянного бактериовыделителя с лекарственной устойчивостью) может возникнуть необходимость химиопрофилактики у детей раннего возраста. Инфицированным детям из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят в течение первых 2—3 лет. В последующие годы химиопрофилактику назначают лишь при симптомах неблагополучия (усиление чувствительности к туберкулину и особенно появление гиперергических реакций на туберкулин, острые, длительные заболевания, травмы, хирургическое вмешательство, прогрессирование процесса у бактериовыделителя). При проведении химиопрофилактики детям и подросткам, имеющим контакт с бактериовыделителем, следует широко использовать направление их в детские санаторные учреждения. Этим осуществляется их изоляция от источника инфекции и контроль медицинского персонала за приемом препаратов.

Одним из важнейших показаний к проведению химиопрофилактики является вираж туберкулиновой реакции или резкое нарастание туберкулиновой чувствительности в отдаленный срок (1—3 года) после ревакцинации, которые представляют собой проявление первичного инфицирования у детей и подростков. В настоящее время заболевания туберкулезом у детей возникают преимущественно у вновь инфицированных в первые 1—2 года после изменения туберкулиновой чувствительности. Своевременное проведение у таких детей химиопрофилактики на фоне комплекса оздоровительных мероприятий охраняет от развития заболевания не только в ближайшие, но и в последующие годы, а также препятствует образованию кальцинатов.

При появлении подозрения на первичное инфицирование ребенок (подросток) должен быть направлен в детское отделение диспансера, где он проходит подробное клинико-рентгенологическое обследование. Проводят также повторную туберкулинодиагностику и сопоставление туберкулиновой чувствительности в динамике со сроками предшествующих прививок БЦЖ. Если заболевание туберкулезом исключается, ребенку (подростку) назначается курс химиопрофилактики сроком на 3 мес. Этот курс рекомендуют проводить в санаторном учреждении, где обеспечены регулярный прием препаратов, своевременное обнаружение побочных явлений и их устранение, а также гигиенический режим. После окончания курса химиопрофилактики в преобладающем большинстве случаев отмечается снижение интенсивности туберкулиновой реакции.

Во всех случаях важное значение имеет обследование семьи на туберкулез. Выявление источника инфицирования уменьшает опасность повторной инфекции после проведения курса химиопрофилактики.

Химиопрофилактика также показана детям и подросткам с повышенной (гиперергической) чувствительностью к туберкулину. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ при размере папулы 17 мм и более или при меньшем размере инфильтрата, но при наличии везикуло-некротической реакции либо лимфангита считается гиперергической. При других методах туберкулинодиагностики, применявшихся ранее, гиперергическими признаются реакции на пробу Манту с 5 ТЕ при размере папулы в 20 мм и более, на пробу Пирке — 12 мм и более. Гиперергическая чувствительность к туберкулину выявляется в основном у ранее инфицированных детей старшего возраста и подростков.

Дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин направляются в диспансер для подробного обследования. При выявлении у них следов перенесенного туберкулеза рекомендуется проводить дальнейшее обследование в стационарных условиях. При отсутствии явлений активного туберкулеза детям (подросткам) с гиперергическими реакциями на туберкулин назначают 3-месячный курс химиопрофилактики (изониазидом). Снижение чувствительности к туберкулину указывает на положительный эффект химиопрофилактики. В случае устойчивого характера гиперергии или при усилении реакции курс химиопрофилактики следует повторить через 6 мес. Повторный курс следует проводить во избежание развития устойчивости путем сочетания препаратов групп ГИНК и этамбутола.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА У ВЗРОСЛЫХ

Химиопрофилактику проводят в следующих группах взрослого населения:

  • 1)    у контактирующих с бактериовыделителями. Эффективность химиопрофилактики у контактирующих доказана многими экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями, которые были проведены в последние годы. Если имеются основания предполагать ослабление защитных сил организма контактирующего или возможность частого и массивного заражения, рекомендуется либо продление 2—3-месячного срока или проведение курсов 2 раза в год по 3 мес (с двумя перерывами по 3 мес). При продолжающемся контакте с бактериовыделителем курсы химио-профилактики следует проводить в течение 2—3 лет. В дальнейшем, особенно при контакте с больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, курс химио-профилактики иногда целесообразно повторить (при обострении процесса у больного или после перенесенного заболевания, ослабляющего иммунитет у контактирующего) ;
  • 2)    у лиц с большими остаточными изменениями в легких, выявленными при профилактических обследованиях (подгруппа VIIB). При этом амбулаторные курсы химиопрофилактики рекомендуется проводить при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма или при обострении сопутствующих хронических заболеваний;
  • 3)    у больных силикозом. В группах риска они занимают важное место, так как заболеваемость туберкулезом у них наблюдается значительно чаще. По данным некоторых исследователей, с помощью химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом у больных силикозом снижалась в 14 раз. И. С. Ковалева и соавт. (1977) отмечают, что за 9 лет наблюдения за больными силикозом (Ростовский угольный бассейн), проходившими курс химиопрофилактики, заболеваемость туберкулезом у них была в 9,4 раза ниже, чем в контрольной группе. Столь благоприятные результаты химиопрофилактики наблюдались в основном при I и II стадиях силикоза. Эти исследователи рекомендуют проводить химиопрофилактику у больных силикозом 1 раз в год в течение 3—4 мес в осен-не-зимнее время в течение 3 лет подряд с последующим 2-летним перерывом. Химиопрофилактику у больных силикозом надо проводить под контролем на здравпункте (для работающих) или в процедурном кабинете поликлиники (для неработающих). Общий контроль за химио-профилактикой осуществляет участковый фтизиатр;
  • 4)    у лиц, у которых нормергическая туберкулиновая реакция переходит в резко выраженную, что вызывает подозрение на происшедшую реинфекцию или переход инфицирования в заболевание;
  • 5)    при установлении виража туберкулиновой чувствительности;
  • 6)    у лиц, состоящих в III и VIIA группах диспансерного учета. Сезонные амбулаторные противорсцидивные курсы химиотерапии показаны при наличии больших остаточных изменений или хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь, психические заболевания), хронического алкоголизма или наркомании, а также при угрозе рецидива в связи с появлением других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма (перенесенные острые заболевания, переутомление, ухудшение условий жизни);
  • 7)    у лиц, относящихся к группам повышенного риска (проходящие курс иммунодепрессивной терапии, которая включает кортикостероиды; страдающие ретикулоэндоте-лиозами, сахарным диабетом и др.), а также у лиц после гастрэктомии.

Химиопрофилактику у взрослых проводят, как правило, одним из препаратов первого ряда, чаще всего изо-ниазидом. Некоторые фтизиатры опасались, что прием только одного препарата может вызвать к нему лекарственную устойчивость. Однако клинические наблюдения показали, что эффективность изониазида сохраняется и после проведения курса химиопрофилактики. В случае возникновения побочных явлений изониазид отменяют на 3 дня. После перерыва они обычно не возобновляются. При непереносимости всех препаратов группы ГИНК следует назначить другой препарат (ПАСК, этионамид или протионамид). Для лучшей переносимости химиопрепаратов рекомендуется одновременное назначение пиридоксина (витамин В6) и тиамина (витамин B1).

Для организации систематического контроля за регулярным приемом химиопрепаратов желательно проведение химиопрофилактики в процедурном кабинете диспансера или в медсанчасти (здравпункте) по месту работы. Но если это почему-либо невозможно, препарат выдают на руки больному в количестве, необходимом не больше, чем на 7 дней.

Имеются наблюдения о преимуществе применения интермиттирующего метода химиопрофилактики, благодаря которому заболеваемость у контактирующих в очагах туберкулезной инфекции снизилась до 0,7% против 3,4% при ежедневном неконтролируемом и 12,8% в контрольной группе.